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FORMULARIO ÚNICO DE TRÁMITE (FUT)

R.M. Nº 445-2012-ED

I.- RESUMEN DEL PEDIDO (Asunto): SOLICITO LICENCIA CON GOCE DE HABER POR FALLECIMIENTO DE MI PADRE

II.- DEPENDENCIA O AUTORIDAD A QUE SE DIRIGE: Sr. Director de la Institución Educativa Nº 88188
III.- DATOS DEL SOLICITANTE:
Persona Natural :

Apellido Paterno : SALINAS Apellido Materno: CUEVA Nombres: MATEO


Persona Jurídica :
Razón Social:

Tipo de Documento

DNI: 19415832 RUC: I.E. Nº 88188


IV.- DIRECCIÓN

TIPO DE VÍA: Avenida: X Jirón: Calle: Pasaje: Carretera: Prolongación:


Tipo de Zona:
Urbanización: Pueblo Joven: Unidad Vecina: Asentamiento Humano:

Cooperativa Residencia: Zona Industrial: Caserío X


Asociación: Grupo: Fundo:

Nombre de la Zona: HUATAULLO


Referencia:

Departamento: ANCASH Provincia: PALLASCA Distrito: CONCHUCOS


Autorizo se me notifique

Teléfonos: 986527076 al siguiente correo electrónic

DECLARO que los datos presentados en el presente formulario los realizo con carácter de DECLARACIÓN JURADA

V.- FUNDAMENTO DEL PEDIDO :


Que, por motivo del fallecimiento de mi señor padre don Alfonso Esteban
Salinas Alcántara, el día 15 de agosto de 2017, en la ciudad de Chimbote. Solicito me conceda Licencia con
goce de haber de acuerdo a Ley y en concordancia con el Artículo 188 del D. S. Nº 004-2013-ED tengo el
derecho de gozar de 15 días de licencia por este motivo.

Por lo expuesto a usted señor Director, acceder a mi pedido por ser justo.

ANEXOS:
COPIA DEL ACTA DE DEFUNCIÓN.

Huataullo, 21 de agosto de 2017


LUGAR Y FECHA FIRMA DEL USUARIO