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BERREBI
Aventis
Internat 75 DIARRHÉE CHRONIQUE DE L’ADULTE Service de Gastro-entérologie
Hôpital Cochin, Paris
AV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G É PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U
DIARRHÉE CHRONIQUE
JUIN 1999
Orientation diagnostique devant une
Dr W. BERREBI
Aventis
Internat 76a HÉMORRAGIE DIGESTIVE - HÉMATÉMÈSE et/ou MÉLÉNA
et conduite à tenir en situation d’urgence
Service de Gastro-entérologie
Hôpital Cochin, Paris
AV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G É PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U
ÉVALUER L’IMPORTANCE
DE L’HÉMORRAGIE : SI HÉMORRAGIE IMPORTANTE :
- PA, fréquence cardiaque, vigilance • 2 voies veineuses périphériques
- NFS, microhématocrite • Solutés de remplissage
- ECG • Culots globulaires
• Oxygène nasal
ÉLIMINER UNE URGENCE
• Sonde gastrique (lavage à l’eau)
CHIRURGICALE
• Monitoring (scope, oxymètre)
- ASP → pneumopéritoire ?
• Interrogatoire
• Examen physique
• Fibroscopie œso-gastro-
duodénale (FOGD) +++
DIAGNOSTIC LÉSIONNEL
POSITIF NÉGATIF
(95 % des cas) (5 % des cas)
• Ulcère(s) œsophagien(s)
• Ulcère gastrique ou bulbaire 2ème FOGD
• Ulcérations gastro-duodénales médicamenteuses
(aspirine, AINS)
• Varices œsophagiennes et/ou cardiotubérositaires
• Syndrome de MALLORY-WEISS ENTÉROSCOPIE HAUTE
• Angiodysplasie du grêle
JUIN 1999
Orientation diagnostique devant une
Dr W. BERREBI
Aventis
Internat 76b HÉMORRAGIE DIGESTIVE - RECTORRAGIE
et conduite à tenir en situation d’urgence
Service de Gastro-entérologie
Hôpital Cochin, Paris
AV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G É PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U
76a RECTORRAGIE
ÉVALUER L’IMPORTANCE DE L’HÉMORRAGIE
DIAGNOSTIC LÉSIONNEL
JUIN 1999
Orientation diagnostique devant une Dr W. BERREBI
Aventis
Internat 77 ASCITE Service de Gastro-entérologie
Hôpital Cochin, Paris
AV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G É PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U
JUIN 1999
Orientation diagnostique devant un Dr P. LAURENT-PUIG
Aventis
Internat 78 ICTÈRE À BILIRUBINE CONJUGUÉE DE L’ADULTE
Service de Hépato-gastro-entérologie
Hôpital de Bicêtre,
Le Kremlin Bicêtre
AV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G É PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U
Voies Biliaires Intra-Hépatiques dilatées Voies Biliaires Intra-Hépatiques et Voies Biliaires Intra-Hépatiques et
Voie Biliaire Principale non dilatée Voie Biliaire Principale dilatées Voie Biliaire Principale non dilatées
Obstacle au niveau Obstacle du bas cholédoque SANS anomalies focales du AVEC anomalies focales du
du hile hépatique parenchyme hépatique parenchyme hépatique
• Tomodensitométrie abdominale
• Tomodensitométrie abdominale • Echoendoscopie bilio-pancréatique AVEC CONTEXTE ÉVOCATEUR • TDM hépatique
• Echoendoscopie liliaire • Cholangiopancréatographie rétrograde (CPRE) • Hépatite • IRM hépatique
• Cholangio-IRM . Empierrement du bas cholédoque - médicamenteuse • Ponction biopsie hépatique
. Cholangiocarcinome . Ampullome vatérien - alcoolique aiguë grave • αfœtoprotéine, ACE
. Cancer du hile primitif . Cancer de la tête du pancréas, faux kyste - virale A, B, D, E . Tumeur hépatique, maligne,
. Adénopathies métastatiques . Cholangiocarcinome • Cirrhose hépatique primitive ou secondaire
compressives . Compression extrinsèque de la voie biliaire • Cholestase récurrente bénigne . Abcès amibien ou bactérien
principale PAS D’ÉLÉMENT D’ORIENTATION . Kyste hydatique rompu dans
. Sténose cicatricielle post-chirurgicale les voies biliaires
⇒ Ponction-Biopsie Hépatique ± CPRE
. Parasitoses : ascaridiose, distomatose . Amylose
• Cholangiocarcinome
• Cholangite sclérosante
• Cirrhose biliaire primitive
JUIN 1999
CANCER DE L’ŒSOPHAGE Dr P. LAURENT-PUIG
Aventis
Internat 345 Épidémiologie, étiologie, diagnostic
Service de Hépato-gastro-entérologie
Hôpital de Bicêtre,
Le Kremlin Bicêtre
AV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G É PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U
• Cancer de l’œsophage : 5/100 000 cas DYSPHAGIE +++ ODYNOPHAGIE AMAIGRISSEMENT ADÉNOPATHIE
en France sus-claviculaire gauche ++
• Régions à forte incidence : Chine,
Afrique du Sud, Iran, Bretagne -
Facteurs alimentaires très probables FIBROSCOPIE ŒSO-GASTRIQUE
• Tumeur de l’œsophage de topographie variable
TERRAIN • Biopsies : carcinome malpighien (80 %) ou
adénocarcinome (20 % endobrachyœsophage)
• Alcoolo-tabagisme +++
• Endobrachyœsophage
• Achalasie CANCER DE L’ŒSOPHAGE
• Syndrome de PLUMMER-VINSON
• Maladie cœliaque
• Hyperacanthose palmo-plantaire BILAN D’EXTENSION
• Ingestion de caustique
LOCO-RÉGIONALE À DISTANCE
• Echo-endoscopie : précise l’envahissement • Echographie abdominale
de la paroi œsophagienne en profondeur • Bilan ORL : recherche d’un 2ème cancer
• Scanner thoracique (terrain identique)
• Fibroscopie bronchique (envahissement • Radiographie de thorax
bronchique ± fistule : 20 % des cas)
PRONOSTIC
• Taille de la tumeur
• Degré d’extension dans la paroi
• Présence d’adénopathies TRAITEMENT
⇒ survie à 5 ans < 5 % tous stades confondus
(Après bilan d’opérabilité : EFR +++)
JUIN 1999
REFLUX GASTRO-ŒSOPHAGIEN Dr W. BERREBI
Aventis
Internat 346 Physiopathologie, diagnostic, évolution, traitement
Service de Gastro-entérologie
Hôpital Cochin, Paris
AV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G É PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U
PHYSIOPATHOLOGIE
• Déficience de la barrière anti-reflux :
- hernie hyatale RELUX GASTRO-ŒSOPHAGIEN
- hypotonie du sphincter inférieur de l’œsophage PATHOLOGIQUE ?
• Diminution du péristaltisme œsophagien
• Ralentissement de la vidange gastrique
• Liquide de reflux riche en ions H+ EXAMENS DE CONFIRMATION
MÉDICAL CHIRURGICAL
• Mesures hygiéno-diététiques = intervention antireflux par
• Médicaments : - Alginates hémi-valve postérieure (TOUPET)
- Prokinétiques
- Antisécrétoires (anti H2, inhibiteurs
de la pompe à protons +++)
JUIN 1999
ULCÈRE GASTRIQUE ET ULCÈRE DUODÉNAL Dr W. BERREBI
Aventis
Internat 347 (SYNDROME DE ZOLLINGER-ELLISON EXCLU)
Épidémiologie, physiopathologie, diagnostic, évolution, traitement
Service de Gastro-entérologie
Hôpital Cochin, Paris
AV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G É PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U
TRAITEMENT
JUIN 1999
CANCER DE L’ESTOMAC Dr W. BERREBI
Aventis
Internat 348a Diagnostic, évolution, principes du traitement
Service de Gastro-entérologie
Hôpital Cochin, Paris
AV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G É PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U
348b
ÉPIGASTRALGIES ALTÉRATION DE L'ÉTAT NAUSÉES et VOMISSEMENTS DYSPHAGIE HÉMORRAGIE DIGESTIVE
GÉNÉRAL (cancer de l'antre) (cancer du cardia) ANÉMIE FÉRRIPRIVE
BILAN D'EXTENSION
CLINIQUE PARACLINIQUE
• Adénopathie sus-claviculaire gauche (Troisier) • Echographie hépatique et pelvienne (Krukenberg)
• Foie métastatique • Scanner de l'abdomen
• Ascite et/ou masse dans le cul-de-sac de Douglas • Echoendoscopie gastrique (extension tumorale en
carcinose péritonéale profondeur, adénopathies métastatiques)
• Cliché de thorax
JUIN 1999
LYMPHOME GASTRIQUE PRIMITIF Dr W. BERREBI
Aventis
Internat 348b Diagnostic, évolution, principes du traitement
Service de Gastro-entérologie
Hôpital Cochin, Paris
AV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G É PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U
348a
ÉPIGASTRALGIES ALTÉRATION DE L'ÉTAT NAUSÉES et PERFORATION MASSE HÉMORRAGIE
GÉNÉRAL VOMISSEMENTS GASTRIQUE (rare) ÉPIGASTRIQUE DIGESTIVE
TUMEUR GASTRIQUE ?
FIBROSCOPIE
OESO-GASTRO-DUODÉNALE
avec BIOPSIES MULTIPLES
BILAN D'EXTENSION
• Echographie et scanner de l’abdomen
• Echo-endoscopie gastrique
• Radiographie de thorax
• Coloscopie totale et transit du grêle
TRAITEMENT PRONOSTIC
• Lymphomes diffus : polychimiothérapie +++ = fonction de l'envahissement des ganglions
• Lymphomes localisés : gastrectomie totale ou subtotale périgastriques
(± chimiothérapie avant chirurgie) - ganglions non envahis : 85 % de survie à 5 ans
- ganglions envahis : 45 % de survie à 5 ans
JUIN 1999
TROUBLES FONCTIONNELS INTESTINAUX Dr W. BERREBI
Aventis
Internat 349 Diagnostic, principes du traitement
Service de Gastro-entérologie
Hôpital Cochin, Paris
AV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G É PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U
TRAITEMENT
JUIN 1999
DIVERTICULOSE COLIQUE Dr P. LAURENT-PUIG
Aventis
Internat 350 Épidémiologie, diagnostic, évolution, principes du traitement
Service de Hépato-gastro-entérologie
Hôpital de Bicêtre,
Le Kremlin Bicêtre
AV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G É PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U
TRAITEMENT
MÉDICAL CHIRURGICAL
• De la diverticulose : régime riche en fibres alimentaires • “A froid” : si diverticulite récidivante (sigmoïdectomie)
• De la sigmoïdite : • “A chaud” : péritonite
- diète • Hémorragie : embolisation et chirurgie
- antibiothérapie (AUGMENTIN®, FLAGYL®) • Abcès : chirurgie ou drainage après ponction de l’abcès sous contrôle
- au décours : cures discontinues d’antibiotiques échographique ou scannographique associé à antibiothérapie IV
JUIN 1999
CANCER DU CÔLON Dr W. BERREBI
Aventis
Internat 351 Épidémiologie, anatomie pathologique, stades de D UKES, physiopathologie,
diagnostic, évolution, principes du traitement et prévention
Service de Gastro-entérologie
Hôpital Cochin, Paris
AV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G É PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U
• Cancer digestif le plus fréquent : RECTORRAGIES TROUBLES DU TRANSIT DOULEURS ABDOMINALES AMAIGRISSEMENT
- 21 500 nouveaux cas/an en France ANÉMIE FERRIPRIVE
- 15 000 décés par an (cancer du SYNDROME INFLAMMATOIRE
côlon et du rectum) BIOLOGIQUE
COLOSCOPIE TOTALE
SUJETS À RISQUE • Permet des biopsies multiples
• Polypose adénomateuse familiale : maladie autosomique • Affirme le diagnostic de cancer
dominante, 1 % des cancers colorectaux • Permet l’exérèse de polypes rectocoliques (polypectomie)
• Syndrome des cancers familiaux = syndrome de LINCH :
- plusieurs cancers colo-rectaux dans les ATCD familiaux
- plusieurs autres cancers : côlon, sein, utérus, ovaire, CANCER DU CÔLON
rein, vessie
• Patients dont un des parents au 1er degré est porteur
d’un adénome ou d’un cancer colique
BILAN D’EXTENSION
• Patients atteints de RCH ou de maladie de CROHN
PARACLINIQUE CLINIQUE
• Echographie hépatique (recherche de métastases • Ganglion sus-claviculaire gauche (ganglion de TROISIER)
hépatiques) • Ascite clinique
• TDM abdominal (carcinose péritonéale) • Nodules de carcinose péritonéale au toucher rectal
• Radiographie du thorax
• ACE (pronostic) CLASSIFICATION DE DUKES
- mauvais pronostic si élevé en pré-opératoire
- une normalisation complète en post-opératoire • Stade A : tumeur limitée à la paroi n’atteignant pas la séreuse
est de bon pronostic • Stade B : tumeur atteignant la séreuse, sans extension
ganglionnaire
• Stade C : tumeur avec envahissement ganglionnaire
• Stade D : métastases à distance, en particulier hépatiques
JUIN 1999
CANCER DU RECTUM Dr W. BERREBI
Aventis
Internat 352 Épidémiologie, anatomie pathologique, diagnostic, évolution,
principes du traitement et prévention
Service de Gastro-entérologie
Hôpital Cochin, Paris
AV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G É PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U
CLASSIFICATION ANATOMO-PATHOLOGIQUE
(ASLER et COLLER)
• Stade A:
cancer limité à la muqueuse
• Stade B1 :
cancer envahissant la musculeuse sans la traverser
• Stade B2 :
cancer dépassant la musculeuse
• Stade C1 :
tumeur n’ayant pas envahi toute la paroi mais avec
envahissement ganglionnaire
• Stade C2 : tumeur envahissant toute la paroi avec
envahissement ganglionnaire
PRINCIPES DU TRAITEMENT
JUIN 1999
PÉRITONITE AIGUË DIFFUSE Dr D. BLAZQUEZ
Aventis
Internat 353 Physiopathologie, étiologie, diagnostic, évolution, traitement
Unité de Chirurgie Infantile
Hôpital Jean Verdier, Bondy
AV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G É PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U
SIGNES FONCTIONNELS SYNDROME INFECTIEUX SIGNES PHYSIQUES ANOMALIES RADIOLOGIQUES ANOMALIES BIOLOGIQUES
• Douleurs abdominales • Fièvre variable, parfois • Défense puis contracture ASP (Face debout et face en rapport avec :
• Vomissements retardée (topographie selon l'origine) couché + coupoles) • Hypovolémie
• Troubles du transit avec arrêt • TR : douleur du Douglas Rechercher : • Infection
des matières et des gaz • Signes de choc • Pneumopéritoine (PNP) • Insuffisance rénale
secondaire • Signes d'iléus • Insuffisance respiratoire
• Epanchement liquidien
PERITONITE
PHYSIOPATHOLOGIE
TRAITEMENT COMMUN
• Réanimation pré-opératoire : correction du choc, des Insuffisance Péritonite Choc
respiratoire
désordres hydro-électrolytiques, de l'insuffisance rénale
• Antibiothérapie parentérale Iléus
• Laparotomie : abord large, exploration complète, lavage
Bactériémie Insuffisance rénale
JUIN 1999
OCCLUSION INTESTINALE DU GRÊLE Dr D. BLAZQUEZ
Aventis
Internat 354 Physiopathologie, étiologie, diagnostic, traitement
Unité de Chirurgie Infantile
Hôpital Jean Verdier, Bondy
AV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G É PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U
SIGNES FONCTIONNELS SIGNES GENERAUX SIGNES PHYSIQUES SIGNES RADIOLOGIQUES EXAMENS BIOLOGIQUES
• Douleurs violentes, par crises • Variables (pauvres au début) • Ondulations péristaltiques ASP : face debout + couché • Urée, créatininémie
• Vomissements précoces • Météorisme variable • Ionogramme sanguin
• Arrêt du transit (gaz +++), • Niveaux hydro-aériques :
parfois retardé centraux et plus larges que
hauts
• Rechercher :
pneumopéritoine et aérobilie
PHYSIOPATHOLOGIE
OCCLUSION DU GRELE
cf. 355
O. MECANIQUES O. INFLAMMATOIRES
TRAITEMENT = URGENCE
JUIN 1999
OCCLUSION INTESTINALE DU CÔLON Dr D. BLAZQUEZ
Aventis
Internat 355 Physiopathologie, étiologie, diagnostic, traitement
Unité de Chirurgie Infantile
Hôpital Jean Verdier, Bondy
AV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G É PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U
PHYSIOPATHOLOGIE EXAMENS
SIGNES SIGNES PHYSIQUES RADIOLOGIE
BIOLOGIQUES
OBSTACLE FONCTIONNELS
• Douleurs abdominales • Météorisme important ASP face debout • Troubles hydro-
Troubles de Hyperpéristaltisme • Vomissements tardifs avec tympanisme et face couché électrolytiques
l'absorption • Arrêt du transit précoce • Touchers pelviens et • Niveaux hydro-aériques • Fonction rénale (urée
et de la sécrétion • Signes généraux, palpation des orifices périphériques plus sanguine, ionogramme
DISTENSION modérés au début herniaires hauts que larges sanguin)
Anoxie Perforation Pullulation Libération O. PAR OBSTRUCTION O. PAR STRANGULATION AUTRES CAUSES
viscérale microbienne de • Cancer colique +++ • Volvulus du sigmoïde • Syndrome d'Ogilvie
produits toxiques • Compression par tumeur • Volvulus du cæcum • Iléus sur foyer
extrinsèque inflammatoire (sigmoïdite)
• Fécalome (sujet âgé)
CHOC
Diagnostic précis par
LAVEMENT OPAQUE
(en l'absence de CI +++ : pneumopéritoine,
signes de souffrance péritonéale)
TRAITEMENT = URGENCE
JUIN 1999
APPENDICITE AIGUË Dr D. BLAZQUEZ
Aventis
Internat 356a Diagnostic, traitement
Unité de Chirurgie Infantile
Hôpital Jean Verdier, Bondy
AV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G É PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U
356b
DIAGNOSTIC FACILE DIAGNOSTIC DIFFICILE
• Douleur spontanée et provoquée de la FID • Formes atténuées
• Défense de la FID FREQUENCE • Formes graves d'emblée (péritonite, formes
• Douleur aux touchers pelviens URGENCE toxiques)
ANATOMO-PATHOLOGIE
LE DOUTE IMPOSE L'APPENDICECTOMIE +++
= URGENCE • Atteinte de gravité croissante :
- A. catarrhale
• Examen anatomo-pathologique systématique de l'appendice
- A. purulente
(et examen bactériologique)
- A. gangréneuse
• Toilette péritonéale
- A. perforée
• Recherche systématique d'un diverticule de Meckel
• Mais : pas de parallélisme anatomo-clinique
JUIN 1999
COMPLICATIONS DE L’APPENDICITE AIGUË Dr D. BLAZQUEZ
Aventis
Internat 356b Diagnostic, traitement
Unité de Chirurgie Infantile
Hôpital Jean Verdier, Bondy
AV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G É PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U
356a
COMPLICATIONS INAUGURALES COMPLICATIONS EVOLUTIVES COMPLICATIONS POST-OPERATOIRES
PERITONITE GENERALISEE PERITONITE SECONDAIRE GENERALISEE COMPLICATIONS PRECOCES
• Douleur abdominale intense PERITONITE SECONDAIRE LOCALISEE • Hémopéritoine (lachage de suture vasculaire)
• Douleur au TR (Douglas) • Syndrome septique sévère • Péritonite (lachage du moignon)
• Contracture +++ • Plastron appendiculaire dans la FID ++ • Abcès de paroi
• Vomissements • Abcès du Douglas
• Fièvre élevée SEPTICEMIE (associée aux péritonites) • Abcès sous-phrénique
• ASP : pas de pneumopéritoine • Syndrome du 5ème jour (diffusion péritonéale)
• NFS : hyperleucocytose à PN • Occlusion
FORME TOXIQUE COMPLICATIONS TARDIVES
• Sévérité des signes généraux (choc) • Occlusion intestinale aiguë du grêle = volvulus
• Pauvreté de l'examen clinique sur bride post-opératoire
JUIN 1999
HERNIES INGUINALE, CRURALE ET OMBILICALE Dr D. BLAZQUEZ
Aventis
Internat 357 Physiopathologie, diagnostic, complications, traitement
Unité de Chirurgie Infantile
Hôpital Jean Verdier, Bondy
AV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G É PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U
TRAITEMENT
Toujours chirurgical (abstention exceptionnelle)
JUIN 1999
THROMBOSE HÉMORROÏDAIRE Dr W. BERREBI
Aventis
Internat 358a Diagnostic et traitement
Service de Gastro-entérologie
Hôpital Cochin, Paris
AV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G É PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U
358b
DOULEUR ANALE TUMEFACTIONS DE LA MARGE ANALE
Dures, de couleur bleu-violacée, avec œdème
TRAITEMENT
MEDICAL THROMBECTOMIE
pas de suppo • Avant le 10 jour (au-delà : thrombus organisé et peu
e
JUIN 1999
FISSURE ANALE Dr W. BERREBI
Aventis
Internat 358b Diagnostic et traitement
Service de Gastro-entérologie
Hôpital Cochin, Paris
AV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G É PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U
358a
DOULEUR ANALE PRURIT ANAL ANORRAGIES
Rythmée par les défécations Lésions de grattage
Suintement anal
EXAMEN PROCTOLOGIQUE
FISSURE ANALE
TRAITEMENT
JUIN 1999
PANCRÉATITE AIGUË Dr W. BERREBI
Aventis
Internat 359 Étiologie, diagnostic, évolution
Service de Gastro-entérologie
Hôpital Cochin, Paris
AV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G É PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U
JUIN 1999
PANCRÉATITE CHRONIQUE ALCOOLIQUE Dr P. LAURENT-PUIG
Aventis
Internat 360 Diagnostic, évolution
Service de Hépato-gastro-entérologie
Hôpital de Bicêtre,
Le Kremlin Bicêtre
AV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G É PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U
DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE
• Alcool +++
• Hyperparathyroïdie
• Mucoviscidose
• Pancréas divisum, obstacle pancréatique, traumatisme
TRAITEMENT
• Arrêt de l’alcool et restriction lipidique
• Correction du déficit exocrine (CRÉON® 25 000, EUROBIOL® 25 000)
• Correction du déficit endocrine si nécessaire (hypoglycémiants oraux, insuline)
• Antalgiques si douleurs
JUIN 1999
HÉPATITES VIRALE AIGUËS A, B, C, D, E Dr W. BERREBI
Aventis
Internat 361 Epidémiologie, étiologie, diagnostic, évolution, prévention
Service de Gastro-entérologie
Hôpital Cochin, Paris
AV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G É PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U
JUIN 1999
HÉPATITES VIRALES CHRONIQUES B et C Dr W. BERREBI
Aventis
Internat 362 Epidémiologie, diagnostic, évolution, prévention
Service de Gastro-entérologie
Hôpital Cochin, Paris
AV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G É PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U
PBH PBH
Risque d'hépatocarcinome
JUIN 1999
HÉPATOPATHIE ALCOOLIQUE NON CIRRHOTIQUE Dr P. LAURENT-PUIG
Aventis
Internat 363 Anatomie pathologique, diagnostic, évolution, traitement
Service d’Hépato-gastro-entérologie
Hôpital de Bicêtre
AV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G É PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U
BIOLOGIE HISTOLOGIE
• Gamma GT élevée • Stéatose macrovésiculaire
• ± élévation discrète des transaminases • Stéatose microvésiculaire
BIOLOGIE ÉCHOGRAPHIE HISTOLOGIE
et des phosphatases alcalines
• Elévation des gamma GT • Elimine une cause extra- anomalies de la région
• Transaminases peu élevées hépatique d'ictère centro-lobulaire
ÉLIMINER avec SGOT/SGPT > 2 • Recherche de signes • Hépatocytes : ballonisation,
SI STEATOSE MACROVESICULAIRE : • Hyperleucocytose à PN d'HTP, stéatose, cirrhose nécrose acidophile, corps de
• Macrocytose Mallory ++ (non
• Obésité, diabète, corticoïdes • Augmentation des IgA pathognomoniques)
• Dénutrition • Infiltrats inflammatoires à PN
SI STEATOSE MICROVESICULAIRE : • Fibrose péri-cellulaire
• Tétracyclines, acide valproïque
• Syndrome de Reye
• Stéatose aiguë gravidique
TRAITEMENT
TRAITEMENT • Sevrage
• Sevrage • Vitaminothérapie B1 B6 PP
• Vitaminothérapie B1 B6 PP • Corticoïdes si forme grave
ÉVOLUTION
ÉVOLUTION
• Parfois mortelle
Favorable si arrêt de l'intoxication • Si récidive : évolution vers la cirrhose
JUIN 1999
Dr P. LAURENT-PUIG
CIRRHOSE ALCOOLIQUE
Aventis
Internat 364 Anatomie pathologique, diagnostic, complications et leur physiopatologie, traitement
Service de Hépato-gastro-entérologie
Hôpital de Bicêtre,
Le Kremlin Bicêtre
AV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G É PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U
CIRRHOSE ALCOOLIQUE ?
CARCINOME
HÉMORRAGIE DIGESTIVE ENCÉPHALOPATHIE HÉPATIQUE ASCITE ICTERE HÉPATO-CELLULAIRE INSUFFISANCE RÉNALE
(cf 76a) (cf 77)
• Stade I = troubles du comportement + astérixis • Hépatite alcoolique • Syndrome hépato-rénal
• Par HTP : bloc intra-hépatique • Stade II = syndrome confusionnel + rigidité aiguë • Néphropathie glomérulaire
post-sinusoïdal - compression des extra-pyramidale • Hémolyse à dépôts mésangiaux d’IgA
veines sus-hépatiques par nodules • Stade III = coma sans signes de localisation • Hépatocarcinome
de régénération • Recherche du facteur déclenchant = • Insuffisance hépato-
• Par varices œsophagiennes : hémorragie digestive, infection, troubles cellulaire terminale
consécutives à la circulation métaboliques, hépatocarcinome, prise
portocave, si gradient > 12 mm Hg médicamenteuse, hépatite alcoolique aiguë,
anastomose porto-cave
JUIN 1999
LITHIASE VÉSICULAIRE Dr W. BERREBI
Aventis
Internat 365 Épidémiologie, physiopathologie, diagnostic, traitement
Service de Gastro-entérologie
Hôpital Cochin, Paris
AV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G É PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U
ECHOGRAPHIE HÉPATO-BILIAIRE
• Formations hyperéchogènes avec cône d’ombre postérieur
• Épaisseur de la paroi vésiculaire (augmentée si cholécystite
• Diamètre des voies biliaires (dilatation en cas de lithiase de la VBP)
FACTEURS DE RISQUE PHYSIOPATHOLOGIE
Calculs cholestéroliques Calculs cholestéroliques LITHIASE VÉSICULAIRE
(80 % des cas) → Sursaturation de la bile en cholestérol :
• Âge > 50 ans, sexe féminin - par augmentation de la sécrétion biliaire
• ATCD familiaux de cholestérol Echo-endoscopie bilio-pancréatique
• Obésité - ou par diminution de la sécrétion d’acides rarement indiquée
• Hypertriglycéridémie biliaires
• Grossesse Calculs pigmentaires
• Maladies et résections iléales • Noirs :
• Mucoviscidose → Formation de polymères de sels de
Calculs pigmentaires bilirubine par augmentation du passage
(20 % des cas) biliaire de bilirubine non conjuguée
• Noirs : • Bruns :
- hyperhémolyse → Formation de bilirubine de calcium par
- cirrhose hydrolyse de la bilirubine conjuguée dans
• Bruns : stase et infections la bile sous l’effet de certaines bactéries
des voies biliaires TRAITEMENT
LV ASYMPTOMATIQUE LV SYMPTOMATIQUE
→ Abstention thérapeutique
(⇒ pas de dépistage systématique)
CŒLIO-CHIRURGIE +++ ACIDES BILIAIRES
→ Cholecystectomie rarement utlisés et seulement si :
• Calculs non calcifiés
(radiotransparents à l’ASP)
• Vésicule fonctionnelle
JUIN 1999
COMPLICATIONS DE LA LITHIASE BILIAIRE Dr P. LAURENT-PUIG
Aventis
Internat 366 Étiologie, diagnostic, traitement
Service de Hépato-gastro-entérologie
Hôpital de Bicêtre,
Le Kremlin Bicêtre
AV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G É PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U
LITHIASE VÉSICULAIRE
PANCRÉATITE ICTÈRE PAR OBSTRUCTION LITHIASE DE LA VOIE CHOLÉCYSTITE AIGUË ILÉUS BILIAIRE CALCULO-CANCER
AIGUË • = Migration cholédocienne BILIAIRE PRINCIPALE • Douleur de l’hypochondre droit + • Complique une • Complique les cholécystites
⇒ cf 359 • Ictère parfois progressif, ET ANGIOCHOLITE fièvre cholécystite vieillie chroniques en particulier les
simulant un cancer du pancréas • Douleur + fièvre + ictère • Signe de MURPHY • Vésicule gangréneuse vésicules dites “porcelaines”
• Echographie hépatobiliaire avec perforation du grêle (30 % de dégénérescence)
• Echographie : empierrement • Echographie : paroi vésiculaire
du cholédoque → dilatation de la VBP épaissie ++ et douleur au et passage du calcul • La cholécystectomie est
et/ou des VBIH passage de la sonde • Syndrome occlusif généralement suffisante.
• Traitement par
sphinctérotomie • Antibiothérapie IV • Antibiothérapie (48 h) puis ± tableau de péritonite • Certains préconisent un
endoscopique (sujet âgé ++) • Traitement = chirurgie ou cholécystectomie (éventuellement localisée curage ganglionnaire et
extraction du calcul par per-cœlioscopique) • Chirurgie résection des segments
sphinctérotomie IV et V.
endoscopique (sujet âgé)
JUIN 1999