UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS

HOSPITAL UNIVERSITÁRIO GETÚLIO VARGAS

INTERNATO DE CLÍNICA MÉDICA- REUMATOLOGIA

CASO CLÍNICO
• Preceptores: Residentes:
• Dra. Anne Cristinne Dra. Juliana Freitas;
• Dr. Domingos Sávio; Dra. Karla Queiroz;
• Dra. Helena Lúcia; Dra. Juliana XXXXXX;
• Dr. Luís Fernando Passos; Dr. Bruno Meireles;
• Dra. Rosana Barros; Dra. Daniele Dal Bosco
• Dra. Sandra Euzébio;

Internas: Sheila Serpa e Thaís Raposo

 Queixa Principal

“Perdendo muita proteína na urina”

 Diagnósticos
Lúpus Eritematoso Sistêmico
Rash malar
Alopécia
Artrite (QUAIS ARTICULAÇÕES?)
Nefrite – Prot 24h 3,1 (AGO/17)
Serosite – Derrame pleural (ABR/17)
Hematológico – AHAI
Linfopenia (630)
C3 baixo (68,83/12,783)(VR 90-180/10-40)
FAN 1:1.280 NPG
 História da doença atual
Prednisona---------
40mg 20 mg
Sulfato Ferroso 40mg
Astenia Internado 12d: derrame Ácido Fólico Anemia
5mg
HEMATO:
intensa, dores pleuralCOXIP
E + febre + Atenolol 25mg
hemolítica autoimune +
abdominais, icterícia dispneia. Não realizou CaCO3TB+ VitD
pleural
em esclera biópsia de pleura. Naproxeno 550mg 2x/d
COXIP

Set/15 Abr/17 Mai/17

HEMOAM: Sat. Transferrina; Fe sérico;
Anemia Hemolítica Autoimune Ferritina; Transferrina
Hemotransfusão 05 bolsas RX tórax + fácies cushingoide
 História da doença atual
-------- 10mg
Prednisona 20mg Hidroxicloroquina 400mg
Sulfato Ferroso 40mg 2x/d Prednisona 80 mg
Ácido Fólico em
Artralgia 5mgombros Hemato: Astenia Ácido Fólico 5mgpor 12
INTERNAÇÃO
Atenolol 25mg(COXIP)
e punhos leve, artralgia em punhos CaCO3 + VitD
dias LES + opacificação
CaCO3 + VitD e joelhos Sulfatopulmonar
ferroso 80mg
AE
Naproxeno 550mg SN Paracetamol 500mg SN
COXIP COXIP (6o mês)

Jun/17 Jul/17 Set/17

Artralgia em mãos , punhos, ombros
Fotossensibilidade Linfócitos 633; FAN HEP2 1:1280 e joelhos, rigidez matinal > 2h, urina
Aguardando FAN / Nova solicitação NPG; RX tórax: velamento seios escurecida, dor lombar, disúria, febre
Enc. REUMATOLOGIA costofrênicos 38oC, < 45kg – 2anos
 Internação Set/2017 – Resumo de alta
-HPP: Varicela na infância
-Hfam: tia materna com AR
-Exame físico: MV diminuído em bases bilateralmente; FR 18irpm; Sinal de Giordano positivo bilateralmente.
Dor à palpação de punhos, ombros e joelhos. Articulações sem sinais de artrite. Melanoníquia em unha de 3o
quirodáctilo D.
-Laboratoriais:
-11/07/17: C3 68,83 (VR 90-180)/ C4 12,783 (VR 10-40)/ FAN HEP2 Reativo (1:1280). Padrão NPG. Hb 11,6
/ Ht 34,6 / VCM 73,6 / HCM 24,4
-19/09/17: C3 80,01/ C4 17,498/ Hb 9,7 / Ht 30,6 / VCM 69,7 / HCM22,1
-19/09/17: Proteínas totais urinárias 2g/24h
 Internação Set/2017 – Resumo de alta
-RX tórax 03/07/17: opacidade não homogênea em base pulmonar E, apagamento de seio costofrênico E.
-Rx mãos 14/09/17 – Sem alterações
-Pulsoterapia com Metilprednisona dias 02/10, 03/10 e 04/10.
-Episódios de cefaleia e picos hipertensivos. (AINDA TEM HIPERTENSÃO????)
-Urina espumosa e artralgia em joelhos bilateralmente
-Sorologias 25/09/17
-Proteinúria de 24h (25/09/17): 3,1g
-EAS (26/09//17): Glicose +, incontáveis piócitos, nitrito negativo.
-Urocultura (28/09/17): sem crescimento de patógenos
-USG aparelho urinário (02/10/17): leve alteração de textura do parênquima renal.
-Biópsia renal (04/10/17) sem intercorrências.
-EAS (04/10/17): Glicose -, hemoglobina +++, proteínas +++, incontáveis piócitos/campo; 15 hemácias;
bacteriúria moderada (EAS pós-biópsia renal)
-PPD 11/04/17: Não reator
 Internação Set/2017 – Resumo de alta
-PRESCRIÇÃO:
-Sulfa + Trimetoprima 3x/semana
-Prednisona 30mg/dia
-Atenolol 50mg 12/12h
-Omeprazol
-Ac fólico 5mg
-Losartana 50mg 12/12h
-CaCO3 + VitD
-HCT 25mg 1x/dia
-Anlodipino 10mg/dia
-Hidroxicloroquina 400mg/dia
-Rifampicina 150mg + Isoniazida 75mg

-Encaminhamentos: Pneumo + Dermato + Nefro

-Retornar ao ambulatório de Reumato
-Agendar pulso com Ciclofosfamida
 Internação Set/2017 – Resumo de alta
-Exames durante internação:
-USG vias urinárias : leve alteração do parênquima renal
 Biópsia renal (30/10/17)
-“Padrão de nefrite lúpica classe III (Glomerulonefrite proliferativa
segmentar com esclerose em 6 dos 16 glomérulos amostrados. Discretas
alterações esclero-atróficas túbulo intersticiais de cronicidade. Alterações
degenerativas tubulares.”

-ÍNDICE ATIVIDADE: 3/24

-ÍNDICE CRONICIDADE: 3/12
 Ambulatório de Reumatologia

COXIPCYC
Manter atéeout (0760mg
Pred m) CYC 0360mg
Prednisona pulsos
 40mg
Rubor/calor em
Marcar CYC PULSO CYC25mg
Amitriptilina 14/11/17 Cãibra MMII, redução
face, insônia Furosemida 3x/semana
Tontura, insônia, urina
Reuquinol força MMSS e
inicial, nega urina
pouco espumosa MMII, dor lombar
espumosa
(mecânica)

17/10/17 21/11/17 20/02/17

MV abolido bilateral; diminuição Fácies cushingoide, Raynaud,
da expansibilidade torácica; dor VHS 05; PCR neg; Ur 25; Cr 0,9; artralgia joelhos e pés, força global
esternal à inspiração profunda PTN 24h 1006 diminuída grau II; C3 109; C4 26; PTN
C3 87,3/C4 18,9 FO 13/11/17 normal 24h 641; 1720
Exames Complementares
EXAMES 02/05/17 05/06/17 14/06/17 11/07/17
HEMOGLOBINA 12,3 12,6 11,6 11,6
HEMATÓCRITO 38,9 37,8 34,6 34,6
VCM 79,2 74,1 73,6 73,6
HCM 25,1 24,7 - 24,4
CHCM 31,6 - 33,5
RDW 17,9 - - 16,1
LEUCÓCITOS 7.670 11.300 9.450 9.450
LINFÓCITOS - 9.670 633 633
SEGMENTADOS - 610 7.720
PLAQUETAS 272.000 298.000 276.000 276.000
FERRO 41,1 (65 – 175)
SAT. TRANSFERR. 18% (10-50)
TRANSFERRINA 180,28 (200-300)
FERRITINA 301,07 (90-400)
EXAMES 19/09/17 25/09/17 28/09/17 30/09/17
HEMOGLOBINA 9,7 10,7 10,8 11,7
HEMATÓCRITO 30,6 33,8 34,4 36,7
VCM 69,7 69,5 71,1 70,6
HCM 22,1 22 22,3 22,5
CHCM 31,7 31,4 31,9
RDW 17,7 19,9 18,1 19,3
LEUCÓCITOS 8.160 8.640 11.140 10.270
LINFÓCITOS 326 673 1.258 2.054
SEGMENTADOS 7.507 7.439 8.477 7.702
PLAQUETAS 315.000 412.000 440.000 437.000
FERRO
SAT. TRANSFERR.
TRANSFERRINA
FERRITINA
EXAMES 02/10/17 04/10/17 01/11/17 04/01/18 07/02/18 27/02/18 04/03/18
HEMOGLOBINA 11,4 10,8 16,1 15,8 13,7 14,4
HEMATÓCRITO 36,1 34,7 47,8 47,2 40,2 41,9
VCM 76,1 72,7 86,8 87,3
HCM 27,6 22,6 29,6 30
CHCM 31,6 31,1 34,1 34,4
RDW 17,8 20 16,4 16,7
LEUCÓCITOS 9.436 8.000 12.370 9.930 5.490 8.280
LINFÓCITOS 14% 17% 2.474 1.484 10,7/587 24,9/2.061
SEGMENTADOS 73,1% 67,8% 82%/4.507 60,4/5.001
PLAQUETAS 348.000 251.000 257.000 209.000 157.000 220.000
FERRO
SAT. TRANSFERR.
TRANSFERRINA
FERRITINA
EXAMES 02/05/17 05/06/17 14/06/17 11/07/17
UREIA 24 18 18 18
CREATININA 0,57 0,67 0,72 0,72
ÁC ÚRICO - - 7,49 7,49
SÓDIO 141 137
POTÁSSIO 4,7 4,1
FÓSFORO - 3,0
MAGNÉSIO - 2,1
PCR/VHS - -
TGO/TGP 12/23 11/10 9/8 9/8
ALBUMINA 3,93 3,88
TAP/INR - 77,3/1,19
BT/BD/BI 0,3/0,2/0,1 0,36/0,17/0,19 0,36/0,21/0,15
FAN 1:1280 NPG
C3 68,83/C4 12,783
EXAMES 19/09/17 25/09/17 28/09/17 30/09/17
UREIA 22 17 51
CREATININA 0,75 0,76 1,1
ÁC ÚRICO 2,65
SÓDIO 129 133
POTÁSSIO 4,8
FÓSFORO 5,2
MAGNÉSIO 2,0
PCR/VHS 10,803/90 4,1/83 -/24 1,378/26
TGO/TGP 15/08 19/13 17/27
ALBUMINA 3,34
TAP/INR
BT/BD/BI 0,64/0,4/0,24 0,32/0,16/0,16

C3 80,01/C4 17,498 C3 87,33/C4 18,976

EXAMES 02/10/17 04/10/ 01/11/17 04/01/18 07/02/18 27/02/18 04/03/18
17
UREIA 16 25 48 44 36 41
CREATININA 0,99 0,9 2,75 0,92 0,83 0,88
ÁC ÚRICO 2,34
SÓDIO 133 135
POTÁSSIO 3,8 4,7
FÓSFORO 3,6
MAGNÉSIO
PCR/VHS -/19 -/05 0,037/01 0,019/01 2,78/15
TGO/TGP 16/22 20/19 42 28/107 32/79 17/40
ALBUMINA 3,53 4,12
TAP/INR
BT/BD/BI 0,17/0,11/0 0,34/0,15/0,1
,06 9
C3 109/C4 26 C3 123/C4 28 C3 126,87/C4
43,88
História patológica pregressa
LES e HAS desde 2011
Varicela e Dengue na infância
Herniorrafia inguinal à E em 2010
Curetagem pós-abortamento em nov/17
Hemotransfusão na infância e em nov/17
Internações (2011; 2012;2013; 2017)
Alergia à ranitidina
Negou traumas
História fisiológica
Nascida de parto normal a termo, sem
intercorrências durante a gravidez
DNPM adequado para a idade sentou aos 7m
andou aos 9m; falou com 18m
História ginecológica
Telarca e pubarca aos 9 anos; Menarca aos 13
anos
Sexarca aos 16 anos; G1P0A1 (tri)
Ciclo menstrual regular com duração de 6d
Uso de condon
 História familiar
Mãe com quadro clínico semelhante (artralgia,
edema, anemia e rubor), porém sem
acompanhamento médico
Pai hígido
Irmãos hígidos
Nega doenças específicas na família
História psicossocial
Nega tabagismo; Nega etilismo; Reside em casa
de alvenaria
História farmacológica
Realizou 21 pulsos com ciclofosfamida, de
janeiro de 2012 a novembro de
2012, reiniciando em 2015 até novembro de
2016
Já fez uso de Aza e micofenolato de mofetil 3g/d
sem resposta
 Exame Físico (admissão)
REG, LOTE, hemodinamicamente estável, anictérica,
Somatoscopia acianótica, afebril ao toque, eupneica em ar ambiente,
hipocorada 2+/4+.

AC: RCR 2T, BNF, S/S FC 82 bpm

ACV e AR
AR: MV audível universalmente sem ruídos adventícios

Oroscopia Orofaringe e mucosa oral sem hiperemia, sinais

supurativos ou úlceras orais
 Exame Físico (admissão)
Plano, flácido, simétrico, cicatriz umbilical centrada e
Abdome retraída, sem abaulamentos ou retrações. RHA +.
Timpânico. Doloroso a palpação superficial e profunda
em hipogástrio e FI (D) sem sinais de irritação peritoneal.
Panturilhas livres. Pulsos periféricos cheios e
Extremidades simétricos. Edema em mão e punho D. Edema em
mmii +/4+ TEC<2s
Edema em mão e punho D, sem sinais de artrite. Ausência
Osteoarticular de edemas, limitação de movimento e assimetrias em MCF,
IFPs, cotovelos, joelhos e demais articulações;
Ausência de deformidades articulares, musculares, ósseas e
tendinosas;
 Evolução na enfermaria
Paciente evoluindo com 2 episódios de vômitos acompanhados de náuseas em
17/12. Assintomática nos dias 18 e 19/12.

Acompanhamento com exames laboratoriais diários, COOMBS, VHS, PCR, C3 e

C4, anticardiolipina, anti β2 glicoproteína,EAS,Proteinúria 24 h, Raiox- de
tórax, ECG,culturas de entrada (13/12/17) + parecer da nefrologia

10/11/7 Ago/2017
Vontade de evasão hospitalar

Sem acompanhamento de familiares (solicitado parecer do serviço social)

 Exames complementares
Exames 18/12/17
C3 37,87
Exames C4 2,324
EAS INCONTÁVEIS PIÓCITOS; HEMOGLOBINA DHL 263
(14/12/17) NEG; PROTEÍNAS ++ Coombs Indireto Positivo ++

Urocultura Não houve crescimento de patógenos

(15/12/17) Exames 17/12/17
BT 0,41
BD 0,25
BI 0,16
13/12/2017
Raio-x de Tórax (admissão)
 Ritmo sinusal
13/12/2017 ECG (admissão) FC=75bpm
 2000
PROTEINÚRIA DE 24H X CREATININA 1800
1800

1600 1529 TOTAL DE 12 PULSOS COM CICLO

1500
1400
APENAS
1200 MMF
Título do Eixo

1000

800 AZA
800
+MMF
600 632
AZA
ERRO
400
205
26
200
12 0,54
0,4 0,63 0,51 0,56 0,67 0,51 0,36 0,91
0 12

Proteinúria/mg Creatinina
4500 SEM PROTEINÚRIA X CREATININA
RESPOSTA
AO MMF
4000
SOLIC RTX 3970
3800
3500 3600

3000
ÚLTIMA
2800 PULSO COM
2500 CICLO EM
17.11.16
(TOTAL DE
2000 2000 21)

1500 1600

Prednisona + Cloroquina+ MMF

1000
892
500
411
0 1 0,43 0,4 0,68 0,52 0,61 0,49 2,24
out/14

dez/14

abr/15

out/15

dez/15

out/16

dez/16

out/17

dez/17
mar/16
abr/16

mar/17
abr/17
jul/16
jun/14

mar/15

jun/15

jun/16

jun/17
jul/14

jul/15

jul/17
nov/15

nov/16
nov/14

nov/17
mai/14

mai/15

mai/16

mai/17
ago/14

jan/15

ago/15

jan/16

ago/16

jan/17

ago/17
set/14

fev/15

set/15

fev/16

set/16

fev/17

set/17
Mai/14 Ago/14 Dez/14 Maio/15 Mar/16 Ago/16 Nov/16 Dez/17
Proteinúria Creatinina
 Parecer da Nefrologia
1. Balanço hídrico rigoroso;
2. Tratamento conservador por ora;
3. Dieta (1mg/kg/d proteína, 50% de alto valor biológico +2kg de K + 2kg de Na)
4. Otimizar controle pressórico ( sugerido anlodipino de 5mg 12/12h) + manter
diurético;
5. Sugerido pulsoterapia com metilprednisolona e posteriormente
ciclofosfamida;
6. Se alta suspeita de MAT, sugiro solicitar pesquisa de ac. ADAMTS-13;
 Prescrição atual
Dieta (1mg/kg/d proteína, 50% de alto valor
biológico +2kg de K + 2kg de Na)
Ondansetrona
4mg EV de
Metilprednisolona 1g EV 1x/d D3
8/8h ACM

Anlodipino 5mg VO 12/12h

Furosemida 40mg VO 12/12h Dipirona 500

mg VO de 6/6
h ACM
Omeprazol 40mg VO 24/24h
 Resumo do caso clínico
Jovem de 17 anos

Diagnóstico de LES desde 2011, com a última consulta no

ambulatório em dezembro de 2016

Piora do quadro concomitantemente a gravidez, resultando

em aborto espontâneo no 1º trimestre
Internada no Instituto da Mulher para curetagem
e, posteriormente, internada no PSC com quadro edemigênico +
poliartrite simétrica de pequenas e grandes articulações + cefaléia.
Transferida para o HUGV no dia 13/12/17 para investigação e
compensação clínica
 Hipóteses sindrômicas

Síndrome Síndrome Lesão Renal

Colagenose SAAF
anêmica edemigênica Aguda
 Hipóteses etiológicas

Colagenose LES Sd. Síndrome

Edemigênica Nefrótica

Nefrite lúpica
LRA
grau IV? AHAI 2ª ou
Sd. anêmica Anemia de
dç crônica
Abortamen
SAAF
to (1º tri)
 Critérios Diagnósticos para LES

FAN 1:320 Pontilhado

fino denso
Anti-DNAds>600
Anti-Ro/SSA> 600

Fonte: http://www.scielo.br/img/revistas/abd/v79n3/3a11t01.gif
Critérios Diagnósticos para LES

TOTAL 9
Avaliação de atividade
da doença
Total: 10 (atividade moderada)

Aguardando resultados de
autoanticorpos específicos
 Critérios Diagnósticos para SAF

Fonte: http://www.scielo.br/img/revistas/rbr/v47n4/a07tab01.gif
 Programação
1) Pulsoterapia com metilprednisolona 1 G EV (D3).

2) Aguardando resultados de autoanticorpos específicos +

pesquisa de esquisócitos em sangue periférico.
OBRIGADA!
 Internação

Herpes Zoster (após pulso com Ciclofosfamida)