PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIJAGRA LAMA
Jl. Buah Batu No. 275, Ds. Turangga, Kec. Lengkong, Kota Bandung
Telp : (022) 7302748, email: cijagralamapkm275@gmail.com
`
NO. RM
FORM PENGKAJIAN AWAL KLINIS

NAMA : ......................................... L/ P BPJS PBI NO. KARTU BPJS

NAMA KK : ................................................
TTL : ................................................ BPJS NON PBI
AGAMA : ................................................
PEKERJAAN : ................................................ UMUM RIWAYAT ALERGI :
ALAMAT : ................................................
TELP/NO HP : ................................................ LAIN

RIWAYAT PENYAKIT
a. Riwayat Penyakit Pribadi
 DM
 Hipertensi
 Kolesterol Tinngi
 Penyakit Ginjal
 Asam Urat Tinggi
 Stroke  Katarak
 Penyakit jantung koroner
 Perdarahan
 Penyakit Hati/ Liver
 Lain-lain.......................................................

b. Riwayat Penyakit Keluarga  DM  Hipertensi

 Penyakit Ginjal  Penyakit Jantung Koroner
 Depresi  Gangguan Kejiwaan
 Lain-lain.......................................................

c. Riwayat Alergi Obat  Tidak Ada  Ada

Jika Ada, sebutkan ............................................

KAJIAN BIOPSIKOSOSIAL
a. Riwayat Sosial  Merokok  Minum alkohol
 Lain-lain.......................................................

b. Riwayat Pekerjaan Apakah pasien berhubungan dengan zat berbahaya? (gas, kimia, dll)
 Ya, Sebutkan .........................................................................................
 Tidak

c. Lain –Lain : ...................................................................................................................

PEMERIKSAAN UMUM
b. Keadaan umum Pemeriksaan Fisik
 Baik TD : mmHg RR : x/menit BB : Kg

 Sedang N : x/menit S : C TB : cm
 Lemah IMT : .............................
 Jelek
Sistem Pernafasan
c. Gizi a. Keluhan : Sesak / Nyeri / Batuk
 Kurang b. Irama Nafas : Teratur / Tidak
 Baik c. Suara Nafas : Ronkhi / Wheezing
 Lebih d. Terpasang O2 :-/+

d. Resiko Jatuh (LANSIA) Sistem Kardiovaskular

Skor Morse a. Keluhan Nyeri dada : Ya / Tidak
 Tidak Beresiko b. Suara Jantung : Reguler / Ireguler
 Resiko Rendah
 Resiko Tinggi

Bandung, ...........................................
Ttd & Nama Petugas