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FUNDACION PAULA JARAQUEMADA ALQUIZAR

PROGRAMA PREVENCION FOCALIZADA
“CHAURACAHUIN”

FICHA DE DERIVACIÓN
(Para ser completado por institución que deriva)

I. INSTITUCIÓN QUE DERIVA

Nombre institución
Fecha
Dirección
Nombre y cargo del
profesional de referencia
Teléfono/s
E-mail

II. ANTECEDENTES DEL NIÑO/A O JOVEN
Nombre
Rut
Fecha de nacimiento
Domicilio
Teléfono/s
Escolaridad
Adulto responsable
Domicilio del adulto

III. MOTIVO POR EL CUAL SE DERIVA A PPF (Marcar las que sean necesarias)
A. ÁMBITO PERSONAL (REFERIDO A LOS NIÑOS, NIÑAS Y ADOLESCENTES).

Repitencia o pre-deserción escolar
Interacción conflictiva en el contexto escolar
Interacción conflictiva con el grupo familiar
Conducta recurrente de agresión verbal y física hacia otros/as (bullyng)
Consumo no problemático de drogas
Conductas transgresoras, referidas principalmente a faltas no constitutivas de delito
Trabajo infantil y/o otras actividades que dificulten el desarrollo del NNA

OBSERVACIONES:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
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Programa de Prevención Focalizada Chauracahuin
Antofagasta 315 - Rahue Bajo, Osorno | Chile
ppf.chauracahuin@gmail.com
  64 2 236042 

) Programa de Prevención Focalizada Chauracahuin Antofagasta 315 .) Otros: (señalar) OBSERVACIONES: ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________ IV. tráfico de drogas y violencia. DENUNCIAS. ÁMBITO SOCIOCOMUNITARIO Sectores caracterizados por la presencia de grupos con conductas infractoras. municipio. ÁMBITO FAMILIAR (REFERIDO A LAS FAMILIAS Y/O ADULTOS/AS B. Adulto a cargo presenta conductas negligentes en los cuidados básicos de los NNA OBSERVACIONES: ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________ C. Exclusión y/o escaso acceso a instituciones de su comunidad (salud. ACCIONES REALIZADAS POR LA INSTITUCIÓN QUE DERIVA (ORIENTACIONES. Testigos o víctimas de violencia Intrafamiliar (leve o moderada) Presencia de adultos/as con consumo de drogas.chauracahuin@gmail. tales como: consumo de alcohol y drogas. ETC. SIGNIFICATIVOS DE LOS NIÑOS/AS Y JÓVENES). Osorno | Chile ppf. alcohol y conducta transgresora. educación. etc. Familia presente con incumplimiento parcial de roles o con conductas negligentes.com   64 2 236042  .Rahue Bajo. Débil tejido de apoyo social.

V. ¿SE ADJUNTA DOCUMENTACION EXTRA? ____ NO ____ SI ¿CUÁL? ___________________________________________________ _____________________ _____________________ Nombre y firma del NNA Nombre y firma del adulto responsable _____________________ Nombre y firma del profesional Programa de Prevención Focalizada Chauracahuin Antofagasta 315 . PROFUNDIZAR MOTIVO DE DERIVACION (ADJUNTAR ANTECEDENTES ESCOLARES.Rahue Bajo. Osorno | Chile ppf. SALUD U OTROS DEL NIÑO Y/O GRUPO FAMILIAR) VI.chauracahuin@gmail.com   64 2 236042  .