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os dados foram atualizados pelos autores até a data da entrega dos originais à editora. Entretanto, tendo em conta a evolução
das ciências da saúde, as mudanças regulamentares governamentais e o constante fluxo de novas informações sobre terapêutica
medicamentosa e reações adversas a fármacos, recomendamos enfaticamente que os leitores consultem sempre outras fontes
fidedignas, de modo a se certificarem de que as informações contidas neste livro estão corretas e de que não houve alterações
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■ Capa: Editorial Saúde
Produção digital: Geethik

■ Ficha catalográfica

S957
Suplementação alimentar na prática clínica / Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia; autores Alexandre Hohl
... [et. al.] – 1. ed. – Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2016.
         184p.: il.; 23cm
Inclui bibliografia
ISBN 978­85­277­2930­7
1. Endocrinologia. 2. Medicina. I. Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia. II. Hohl, Alexandre.
16­30553 CDD: 610.8
CDU: 610.8
Alexandre Hohl
Presidente  da  Sociedade  Brasileira  de  Endocrinologia  e  Metabologia  (SBEM).  Professor  de  Endocrinologia  da
Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Doutor em Ciências Médicas e Mestre em Neurociências pela UFSC.

Fábio Moura
Médico do Departamento de Endocrinologia da Universidade de Pernambuco (UPE). Especialista em Endocrinologia pela
Sociedade  Brasileira  de  Endocrinologia  e  Metabologia  (SBEM).  Presidente  da  Comissão  Temporária  para  o  Estudo  da
Endocrinologia, Exercício e Esporte (CTEEE) da SBEM no biênio 2015­2016. Mestre em Ciências da Saúde pela UPE.

Felipe Gaia
Pós­doutorado e Doutor em Endocrinologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP). Especialista
em Endocrinologia e Metabologia pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM).

Fulvio C.S. Thomazelli
Professor  da  disciplina  de  Endocrinologia  e  Metabologia  do  curso  de  Medicina  da  Universidade  Regional  de  Blumenau
(FURB),  SC.  Mestre  em  Ciências  Médicas  pela  Universidade  Federal  do  Rio  Grande  do  Sul  (UFRGS).  Residência
Médica  em  Endocrinologia  e  Metabologia  pela  Fundação  Faculdade  Federal  de  Ciências  Médicas  de  Porto  Alegre,  RS.
Residência Médica em Medicina Interna pelo Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná (UFPR). Graduado
em Medicina pela UFPR.

Josivan Lima
Professor­assistente de Endocrinologia do Hospital Universitário Onofre Lopes (HUOL) da Universidade Federal do Rio
Grande do Norte (UFRN).

Luciana Grazziotin Rossato Grando
Farmacêutica.  Membro  da  Sociedade  Brasileira  de  Toxicologia  (SBTOx).  Professora  do  Instituto  de  Ciências  Biológicas
da  Universidade  de  Passo  Fundo  (UPF),  RS.  Doutora  em  Ciências  Farmacêuticas  (Toxicologia)  pela  Universidade  do
Porto, Portugal.

Mauro Scharf
Pediatra e Endocrinologista. Chefe do Serviço de Endocrinologia Pediátrica do Hospital Nossa Senhora das Graças. Vice­
presidente da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD).

Ricardo Oliveira
Professor­assistente do Departamento de Clínica Médica da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Mestre em
Nutrologia  pela  Universidade  Federal  do  Rio  de  Janeiro  (UFRJ).  Título  de  Especialista  pela  Sociedade  Brasileira  de
Endocrinologia e Metabologia (SBEM).

Roberto Zagury
Endocrinologista do Instituto Estadual de Diabetes e Endocrinologia (IEDE) e do Hospital Federal da Lagoa, RJ. Mestre
em Nutrologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Rodrigo O. Moreira
Membro  da  Diretoria  da  Sociedade  Brasileira  de  Endocrinologia  e  Metabologia  (SBEM)  no  biênio  2015­2016.  Médico­
colaborador  do  Instituto  Estadual  de  Diabetes  e  Endocrinologia  (IEDE),  RJ.  Professor  da  Faculdade  de  Medicina  da
Universidade Presidente Antônio Carlos (FAME/Unipac), MG e da Faculdade de Medicina de Valença (FMV), RJ. Doutor
em Endocrinologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Rodrigo Lamounier
Endocrinologista. Professor visitante da Faculdade de Medicina da Universidade da Pensilvânia, Filadélfia, EUA. Diretor­
clínico do Centro de Diabetes de Belo Horizonte (CDBH), MG. Endocrinologista do Hospital Mater Dei, Belo Horizonte,
MG. Coordenador do Departamento de Atividades Físicas da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) 2014­2017. Doutor
em Endocrinologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP).

Victoria Borba
Professora  de  Endocrinologia  da  Universidade  Federal  do  Paraná  (UFPR).  Diretora  do  Departamento  de  Metabolismo
Ósseo da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM). Médica da Unidade de Metabolismo Ósseo do
Serviço de Endocrinologia e Metabologia do Paraná (SEMPR).

Yuri Galeno
Endocrinologista  pela  Sociedade  Brasileira  de  Endocrinologia  e  Metabologia  (SBEM).  Pós­graduando  em  Medicina  do
Exercício  e  do  Esporte  pela  Sociedade  Brasileira  de  Medicina  do  Exercício  e  do  Esporte  (SBMEE).  Especialista  em
Clínica Médica pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN). Especialista em Endocrinologia pela UFRN.
Especialista em Bases Nutricionais para o Esporte pela Universidade Estácio de Sá (Unesa).
Caros leitores,
A Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM) tem estimulado a discussão científica dos assuntos
relacionados  ao  exercício,  ao  esporte  e  à  suplementação  alimentar  há  vários  anos.  Sempre  estivemos  próximos  das
complicações causadas pelo uso inadequado de esteroides anabolizantes, seja por atletas ou por pessoas cujos objetivos são
simplesmente estéticos. Da mesma maneira, a SBEM realiza, continuamente, campanhas de divulgação sobre o perigo do
uso inadequado desses hormônios.
Logo após o Congresso Brasileiro de Atualização em Endocrinologia e Metabologia (CBAEM) de 2013, na gestão da
Dra.  Nina  Rosa  de  Castro  Musolino,  foi  criada  a  Comissão  Temporária  para  o  Estudo  da  Endocrinologia,  Exercício  e
Esporte  (CTEEE).  O  objetivo  principal  era  agregar  um  grupo  de  médicos  com  interesse  e  conhecimento  nesta  área  e
prover  a  sociedade  de  informações  científicas  de  alta  qualidade  em  diferentes  temas:  exercício,  esporte,  suplementação
alimentar, anabolizantes, sarcopenia, entre outros.
Estes  temas  já  vinham  sendo  abordados  nos  diferentes  congressos  nacionais  e  regionais  da  SBEM  ao  longo  dos
últimos  10  anos,  com  um  público  de  endocrinologistas  cada  vez  mais  ávido  por  informações  de  qualidade.  Era  evidente
que  os  pacientes  que  chegavam  aos  consultórios  médicos  tinham  dúvidas  e  solicitavam  informações  científicas  de
qualidade  nesta  área:  O  que  é  suplemento  alimentar?  O  que  é  termogênico?  O  que  é  pré­treino?  Entretanto,  faltava  uma
fonte científica de qualidade que partisse da sociedade.
Neste sentido, Suplementação Alimentar na Prática Clínica  foi  criado  para  ampliar  a  discussão  sobre  suplementação
alimentar  aplicada  à  pessoa  saudável  e  ao  paciente  com  alguma  alteração  endocrinológica,  como  diabetes  melito  ou
obesidade. Além disso, são abordados temas como os efeitos dos diferentes tipos de anabolizantes, tanto positivos quanto
negativos, salientando que a SBEM posiciona­se contra o uso estético dessas substâncias.
Situações  de  perda  muscular  que  levam  à  sarcopenia  e  vários  tópicos  sobre  o  tema  também  são  aprofundados  nesta
obra. Por fim, mas não menos importante, o tema da atividade física é trabalhado em diferentes cenários do dia a dia do
endocrinologista e de outros profissionais da área da saúde.
Cabe  um  agradecimento  a  cada  membro  da  CTEEE  que  tem  trabalhado  nestes  três  anos  ativamente  no  fomento  de
ciência nesta área. Agradecemos também a cada um dos autores participantes desta obra, que dedicaram o seu tempo para
que a sociedade apresentasse um manual de qualidade.
Esta  é  uma  área  que  apresenta  muitas  informações  conflitantes,  e,  portanto,  aprofundar  o  conhecimento  se  faz
necessário.  Este  livro  propõe  uma  leitura  básica  inicial  sobre  os  temas  da  CTEEE,  e  estamos  certos  de  que  isso  pode
trazer muito benefício para os pacientes.

Dr. Alexandre Hohl
Presidente da Sociedade Brasileira de
Endocrinologia e Metabologia (SBEM)
1 Conceitos Básicos sobre Exercício Físico
Fábio Moura | Fulvio C.S. Thomazelli

2 Nutrientes, Equilíbrio Hidreletrolítico e Recomendações Dietéticas para Praticantes de
Exercício Físico
Roberto Zagury | Felipe Gaia | Ricardo Oliveira | Yuri Galeno | Josivan Lima

3 Prescrição de Suplementos na Prática Clínica: para Quem? Quando? Como?
Roberto Zagury | Felipe Gaia | Ricardo Oliveira | Yuri Galeno | Josivan Lima

4 Termogênicos
Rodrigo O. Moreira | Luciana Grazziotin Rossato Grando

5 Uso Inadequado de Hormônios para Aumentar o Desempenho
Alexandre Hohl | Fábio Moura

6 Sarcopenia
Victoria Borba | Mauro Scharf | Fábio Moura

7 Princípios Básicos da Avaliação da Composição Corporal
Fábio Moura | Felipe Gaia

8 O Papel do Exercício Físico na Prevenção e no Tratamento de Obesidade e Síndrome
Metabólica
Fulvio C.S. Thomazelli | Fábio Moura

9 Exercício Físico no Tratamento de Diabetes Melito
Rodrigo Lamounier | Fábio Moura
Fábio Moura | Fulvio C.S. Thomazelli

Introdução
Para obter pleno aproveitamento deste livro, é imprescindível que o leitor entenda alguns conceitos básicos sobre atividade
física,  exercício  físico  e  prática  de  esportes.  Por  esse  motivo,  esta  obra  se  inicia  com  uma  revisão  dos  conceitos
apresentados a seguir.

A጗vidade 뒴낏sica
Define­se  atividade  física  como  qualquer  movimento  corporal  produzido  pela  contração  da  musculatura  esquelética  que
leve a um aumento do gasto energético.1,2

Exercício 뒴낏sico
Consiste  em  atividade  física  planejada,  estruturada,  com  movimentos  deliberados  e  repetitivos,  e  com  o  propósito  de
melhorar o desempenho físico.1,2
Observação:  nos  textos  sobre  o  tema,  existe  certa  sobreposição  das  expressões  atividade  física  e  exercício  físico.  No
entanto, nossa impressão é que, quanto mais estruturada for a atividade física, mais ela irá se tornar exercício físico. Não
vemos,  portanto,  grandes  problemas  com  a  sobreposição  das  expressões,  desde  que  esteja  claro  se  a  atividade  foi
estruturada ou não.

Exercício aeróbico
Trata­se  do  exercício  físico  em  que  há  predomínio  da  utilização  da  via  metabólica  oxidativa  como  fonte  de  energia.
Envolve grandes grupos musculares em atividades dinâmicas, rítmicas, contínuas, que resultam em aumento da frequência
cardíaca (FC) e do gasto energético.1,2

Exercício anaeróbico
Consiste  no  exercício  físico  de  intensidade  muito  alta  e  curta  duração,  que  utiliza  os  estoques  de  fosfocreatina  e  de
glicogênio como fontes primárias de energia.1,2
Exercício resis጗do
É o tipo de exercício anaeróbico em que se utiliza a força muscular contra uma carga (resistência), ou para movimentar um
peso. Tem como intuito principal aumentar a força, a potência e a resistência muscular.1,2

Esporte
Pode­se  definir  esporte  como  uma  atividade  física  com  finalidades  específicas,  sujeita  a  determinados  regulamentos
previamente estabelecidos e que, em geral, implica certo grau de competição entre os praticantes.1,2

Capacidade cardiorrespiratória
É a capacidade dos sistemas cardiovascular e respiratório de fornecer oxigênio durante a prática de atividade física. É mais
bem avaliada por meio do volume máximo de oxigênio (VO2).1,2

Intensidade do exercício 뒴낏sico
O conceito de intensidade do exercício físico varia em função do tipo de exercício ao qual nos referimos.
Em relação ao exercício aeróbico. A intensidade do exercício físico pode ser definida como a medida da intensidade do
aumento do gasto energético necessária para a realização de determinada atividade. Esse gasto energético reflete o aumento
da  necessidade  de  captação  de  oxigênio  pelo  músculo  e  pode  ser  mensurado  por  meio  do  VO2  ou  da  FC.  Portanto,  o
exercício aeróbico é considerado moderado quando é realizado com um VO2 correspondente a 40 a 60% do VO2 máximo,
o  que  corresponde  a  aproximadamente  50  a  70%  da  FC  máxima.  Obviamente,  abaixo  desses  limites,  o  exercício  é
considerado  leve.  O  exercício  aeróbico  é  considerado  intenso  quando  é  realizado  com  um  VO2  superior  a  60%  do  VO2
máximo, o que corresponde a uma frequência cardíaca superior a 70% da FC máxima.1,2
Em  relação  ao  exercício  resistido.  A  intensidade  pode  ser  definida  como  o  montante  de  força  gerado  pela  contração
muscular, ou seja, a quantidade de força necessária para se deslocar determinado peso. O exercício resistido é considerado
moderado  quando  se  utilizam  50  a  74%da  carga  máxima  empregada  em  uma  única  repetição.  O  exercício  resistido  é
considerado  intenso  quando  se  utiliza  uma  carga  igual  ou  superior  a  75%  da  carga  máxima  empregada  em  uma  única
repetição.1,2

Equivalente metabólico
Equivalente  metabólico,  também  conhecido  como  MET,  é  uma  unidade  que  utilizamos  para  quantificar  a  intensidade  da
atividade física realizada. Um MET equivale ao número de calorias que o organismo de um indivíduo consome enquanto
está em repouso. Também é uma medida da intensidade do exercício.1,2

Exercício intervalado de alta intensidade
O  treinamento  intervalado  de  alta  intensidade,  como  a  própria  denominação  sugere,  é  uma  maneira  de  praticar  exercício
físico  que  implica  a  realização  de  séries  de  exercícios  com  alta  intensidade,  sendo  a  FC  igual  ou  superior  a  90%  da  FC
máxima por um período curto, de 15 segundos a 4 minutos, seguida de um período de recuperação, sendo a FC equivalente
a  45  a  50%  da  FC  máxima.  Logo,  o  exercício  é  realizado  com  alternância  de  períodos  de  alta  intensidade  e  períodos  de
baixa intensidade. Vale a pena ressaltar que o período de recuperação deve ter duração igual ou discretamente superior ao
período de alta intensidade, sempre com o consumo máximo de oxigênio em torno de 44 a 50%. Esse período também é
chamado de recuperação passiva.1,2
Os exercícios físicos para melhora da flexibilidade são aqueles que visam aumentar a amplitude de movimento de uma
ou de várias articulações.1,2

Recursos ergogênicos
Recursos  ergogênicos  são  quaisquer  técnicas  de  treinamento,  dispositivos  mecânicos,  práticas  nutricionais,  métodos
farmacológicos ou técnicas psicológicas que possam melhorar o desempenho do indivíduo durante o exercício físico e/ou
melhorar as adaptações de treinamento.3

Suplementos alimentares
Suplementos alimentares são produtos constituídos por fontes concentradas de substâncias, tais como vitaminas, minerais,
fibras,  proteínas,  aminoácidos,  ácidos  graxos  (ômega  3),  ervas  e  extratos  de  ervas,  probióticos,  bem  como  outras
substâncias,  como  enzimas,  carotenoides,  fitosteróis,  entre  outras.  A  partir  de  sua  composição,  os  suplementos  podem
surtir  efeitos  nutricionais,  metabólicos  e/ou  fisiológicos  que  se  destinam  a  complementar  a  alimentação  normal,  em
circunstâncias em que a ingestão desses componentes seja insuficiente para as demandas do indivíduo. O produto pode ser
apresentado em forma sólida, semissólida, líquida e em aerossol, em tabletes, drágeas, pós, cápsulas, granulados, pastilhas
mastigáveis, líquidos e suspensões.4
Especificamente  em  relação  ao  uso  de  suplementos  alimentares,  alguns  especialistas  em  nutrição  esportiva  só
consideram  que  um  suplemento  é  um  recurso  ergogênico  se  existirem  estudos  que  mostrem  que  o  suplemento  melhora
significativamente o desempenho durante o exercício (p. ex., ajuda o paciente a correr mais rápido, levantar mais peso e/ou
realizar mais trabalho durante determinado exercício). Por outro lado, há quem considere que, se ajuda a preparar um atleta
para executar um exercício ou aumenta a recuperação após o exercício, o suplemento alimentar tem o potencial de melhorar
as adaptações de treinamento e, portanto, deve ser considerado ergogênico.3,4

Referências bibliográficas
1. Sigal RJ, Kenny GP, Wasserman D, Castaneda­Sceppa C. Physical activity/exercise and type 2 diabetes. Diabetes Care. 2004; 27(10).
2. Balducci S, Sacchetti M, Haxhi J, Orlando G, D’Errico V, Falluca S et al. Physical exercise as therapy for type 2 diabetes mellitus.
Diabetes Metab Res Rev. 2014; 30(Suppl 1):13­23.
3. Kreider RB, Wilborn CD, Taylor L, Campbell B, Almada AL, Collins R et al. ISSN exercise & sport nutrition review: research &
recommendations. J Inte Soc Sports Nutrition. 2010.
4. Food and Drug Administration (FDA). Dietary supplements. 2003. Disponível em: www.cfsan.fda.gov/~dms/ds­faq.html. Acesso em:
dezembro de 2015.
Roberto Zagury | Felipe Gaia | Ricardo Oliveira | Yuri Galeno | Josivan
Lima

Introdução
Na relação entre terapia nutricional, melhora do desempenho atlético e melhora da composição corporal, o ponto de partida
para  que  se  alcancem  os  objetivos  propostos  a  um  paciente  é  adequar  a  dieta  do  indivíduo  às  suas  demandas,  tanto  em
termos  de  quantidade  (quota  calórica)  quanto  de  qualidade,  ou  seja,  em  termos  de  distribuição  de  macronutrientes,
hidratação, vitaminas e minerais.1­3 A estimativa dessas necessidades deve levar em conta vários fatores, como:
• Objetivo  principal  de  cada  paciente:  ganho  de  massa  magra,  perda  de  massa  gorda  ou  melhora  do  desempenho  na
modalidade praticada
• Preferências pessoais: por alimentos naturais ou por suplementos
• Fatores culturais e socioeconômicos: deve­se levar em conta o custo dos alimentos e dos suplementos
• Estágio  atual  de  capacidade  física:  atletas  de  maior  desempenho  necessitam  de  quantidades  maiores  de  nutrientes,  as
quais podem não ser obtidas facilmente somente com a alimentação.
É  importante  destacar  que  a  ingestão  tanto  de  uma  quantidade  insuficiente  de  calorias  quanto  do  tipo  inadequado  de
macronutrientes pode dificultar adaptações essenciais ao treinamento de um atleta, ao passo que uma dieta equilibrada, que
atenda  às  necessidades  de  hidratação,  energia,  proteínas,  vitaminas  e  sais  minerais,  pode  facilitar  esse  processo.1­3  Além
disso,  a  manutenção  de  uma  dieta  deficiente  em  energia  durante  o  treinamento  pode  levar  a  perda  de  massa  e  força
musculares, aumento da suscetibilidade a doenças (especialmente infecções) e aumento da prevalência de overreaching e/ou
overtraining.4
Após uma avaliação nutricional, será definida a necessidade de uso de suplementos alimentares, evitando­se, assim, a
prescrição  desnecessária  e/ou  inadequada  de  suplementos.  Para  um  grande  número  de  indivíduos,  o  uso  de  suplementos
alimentares não trará benefícios, sendo necessário apenas o ajuste da dieta e do plano de atividade física.5 A ausência de
benefícios advém do fato de que a maioria dos atletas amadores exercita­se em um nível para o qual apenas a alimentação
provê  a  quantidade  necessária  de  calorias  e  de  macronutrientes.  Em  outras  palavras,  a  maioria  das  pessoas  não  tem
necessidade  de  utilizar  suplementos  alimentares,  mesmo  que  não  existam  contraindicações  absolutas  ao  uso  desses
produtos.
Cabe à equipe multidisciplinar, que decide as estratégias de treinamento e nutrição, em especial ao médico, adotar um
comportamento  ético  nesse  tipo  de  situação,  evitando  exageros  em  termos  de  prescrição.  É  salutar,  na  elaboração  e  na
execução  desse  projeto,  o  trabalho  conjunto  do  médico,  do  nutricionista  e  do  educador  físico,  ou  seja,  uma  equipe
multiprofissional.
Na prática, a avaliação inicial tem como objetivo fazer um diagnóstico do estado nutricional e dos padrões alimentares
do  indivíduo.  Por  meio  de  um  bom  recordatório  alimentar,  é  possível  entender  o  que  vem  sendo  feito  pelo  paciente.  Em
seguida, deve­se checar qual é o seu nível atual de capacidade física, para que seja possível reorganizar seu plano alimentar
de modo a atender suas necessidades específicas. Para atletas amadores, na maioria dos casos é necessário apenas acertar a
alimentação e o treinamento, a fim de que seja alcançado o resultado desejado.
O  descanso  adequado  entre  as  sessões  de  exercício  físico,  muitas  vezes  subestimado,  é  outro  elemento  fundamental
para  otimizar  o  desempenho  atlético  e  maximizar  o  ganho  de  massa  magra.  Frequentemente  se  observam  atletas  que
treinam demais e não respeitam o tempo mínimo necessário de recuperação entre as sessões de atividade física.
Outro  ponto  relevante  para  a  obtenção  de  resultados  atléticos  é  a  necessidade  de  reajustes  contínuos  na  estratégia
escolhida, de acordo com a resposta individual obtida. A dieta e a rotina de treinos inicialmente prescritas devem sempre
ser modificadas de acordo com a resposta observada.
Por fim, além da quantidade e do tipo de nutriente utilizado, a escolha do momento mais adequado para a ingestão de
cada  nutriente  também  parece  influir  nos  resultados  alcançados.  O  ajustamento  (timming)  da  ingestão  de  cada  nutriente
específico, independentemente de ser consumido em alimentos in natura ou em suplementos alimentares, deve sempre ser
determinado; esse aspecto receberá tratamento mais aprofundado no tópico referente a cada nutriente.6
A Tabela 2.1 mostra de maneira resumida a relação entre o nível de atividade física, a quota calórica e a disposição de
macronutrientes.

Tabela 2.1 Necessidades calóricas de macronutrientes e suplementos alimentares de acordo com o nível de atividade física
(volume e intensidade do treinamento).

Volume e Quota calórica Macronutrientes Macronutrientes Macronutrientes Recomendação


intensidade do (carboidratos) (proteínas) (lipídios) sobre o uso de
treinamento suplementos
alimentares

3 vezes/semana 25 a 35 kcal/kg/dia 45 a 55% do VET (3 a 5 0,8 a 1,1 g/kg/dia 25% do VET Dieta habitual (o
durante 30 a 45 min g/kg/dia) uso de suplementos
por sessão é opcional)

5 a 6 vezes/semana 50 a 80 kcal/kg/dia 55 a 65% do VET (5 a 8 1,0 a 1,5 g/kg/dia ou Até 35% do VET (se Dieta habitual +
durante 1 h a 1 h 30 g/kg/dia) 1,5 a 2,0 g/kg/dia (se muito intenso) suplementação
min por sessão ou muito intenso) alimentar (o uso de
programas de suplementos será
treinamento de alta necessário para
intensidade atingir as
recomendações)

VET: valor energético total da dieta.

Cálculo do valor energé섖뿿co total/plano dieté섖뿿co
O desempenho físico durante o exercício depende de vários fatores, entre os quais merece destaque o valor energético total
(VET), definido como a quantidade total de calorias a ser consumida em 1 dia por um indivíduo. Portanto, o primeiro alvo
a ser atingido é o consumo de uma quota calórica adequada. Obviamente, a necessidade de ganho, perda ou manutenção do
peso deve ser sempre considerada nesse cálculo, além do volume e da intensidade do exercício físico. Estima­se que um
programa de exercício físico que envolva 30 a 45 minutos diários, fracionados para 3 sessões ao longo da semana, possa
ser  cumprido  com  uma  dieta  habitual  (1.800  a  2.400  kcal/dia  ou  25  a  30  kcal/kg/dia),  uma  vez  que  a  demanda  oriunda
desse tipo de programa em geral não ultrapassa 200 a 400 kcal por sessão. Entretanto, programas mais intensos, como 2 a
3  horas  por  dia,  5  a  6  vezes  por  semana,  podem  exigir  até  600  a  1.200  kcal  ou  mais  por  hora  de  exercício  (50  a  80
kcal/kg/dia).7
Nesse contexto, os suplementos alimentares passam a ser um recurso necessário, uma vez que se torna extremamente
difícil  atingir  as  necessidades  diárias  apenas  com  uma  dieta  “convencional”,  principalmente  para  atletas  mais  pesados  ou
para aqueles engajados em treinamento de volume e/ou intensidade muito altos.7 Sempre que ocorre esse desencontro entre
a quantidade de calorias necessária e a quantidade de calorias ingerida, o atleta pode sofrer perda de peso indesejada, perda
de massa muscular, deterioração do desempenho físico e síndrome de overtraining.

Carboidratos
Entre  os  macronutrientes,  os  carboidratos  (CHOs)  merecem  destaque.  O  desempenho  durante  o  exercício  físico  guarda
relação  direta  com  a  capacidade  de  mobilizar  os  estoques  musculares  e  hepáticos  de  glicogênio.  Obviamente,  para  se
alcançar um bom desempenho, é necessário ter estoques adequados de glicogênio antes de se iniciar o exercício físico. O
exercício  prolongado  promove  consumo  exagerado  e,  eventualmente,  depleção  dos  níveis  musculares  desse  nutriente.
Sendo  assim,  é  preciso  repor  adequadamente  as  reservas  corporais  a  fim  de  manter  seu  efeito  ergogênico  e  preparar  o
organismo para um próximo estímulo.1 É importante salientar que, para o praticante médio interessado principalmente em
perder  peso  ou  em  melhorar  sua  qualidade  muscular,  a  suplementação  com  CHO  não  é  importante.  Por  outro  lado,  para
aqueles  que  atingem  níveis  de  treinamento  compatíveis  com  os  de  atletas  de  alto  rendimento  ou  para  os  praticantes  de
atividade física tipo “endurance”, o uso de suplementos que contenham CHO adquire suma importância.
Em geral, indivíduos envolvidos em programas de treinamento com 3 a 4 sessões por semana, com duração de 30 a 60
minutos,  atendem  suas  necessidades  de  CHO  consumindo  3  a  5  g/kg/dia  deste  macronutriente  (45  a  55%  do  VET).  Os
programas mais intensos demandam 55 a 65% do VET em CHO, o que pode ser atingido com 5 a 8 g/kg/dia de CHO. Isso
ocorre em indivíduos que treinam 5 a 6 vezes por semana, 2 a 3 horas por sessão. Nesses casos, para fornecer a quantidade
adequada de carboidratos, frequentemente é necessário lançar mão de suplementos alimentares. Para um homem de 95 kg,
praticante  de  musculação  6  vezes  por  semana,  1  h  30  min  por  sessão,  por  exemplo,  seriam  necessários  475  a  760  g  de
CHO por dia, o equivalente à ingestão diária de cerca de 8 a 12 pratos rasos de macarrão –tarefa difícil de ser realizada na
prática.7
O momento da ingestão também é importante. Considerando­se esse aspecto, foram desenvolvidas várias estratégias. A
chamada “supercompensação de CHO” talvez seja a mais clássica das tentativas de se obter aumento de desempenho físico
por  meio  da  manipulação  da  ingestão  desse  nutriente.  Preconizada  desde  os  anos  1960  e  1970,  era  inicialmente  realizada
em duas fases: uma inicial, em que se induzia uma depleção dos estoques de glicogênio por meio de uma restrição dietética
grave,  seguida  de  uma  fase  de  “carregamento”,  induzida  por  aumento  da  ingestão  de  CHO  associada  a  diminuição  da
atividade física. Atualmente, a fase inicial (depleção) tem caído em desuso devido aos inconvenientes que traz aos atletas
(alterações  de  humor,  aumento  do  risco  de  lesões  e  diminuição  da  imunidade).  Os  protocolos  mais  utilizados  atualmente
sugerem um aumento do consumo de CHO nos 3 dias que antecedem a prova (10 g/kg/dia), concomitantemente à redução
de 50% nos níveis de atividade física em relação ao nível habitual.
Outro modo de fazer uma supercompensação de CHO é consumir 10 a 12 g/kg/dia de CHO durante 1 a 3 dias antes da
prova,  o  que  também  seria  suficiente  para  maximizar  os  estoques  de  glicogênio.4,5,8,9  O  momento  da  ingestão  também
parece  contribuir  para  acelerar  a  recuperação  muscular  após  exercício  físico.  Em  um  estudo  comparativo,  atletas  que
ingeriram 1,5 g/kg de CHO até 30 minutos após o exercício apresentaram taxa de síntese do glicogênio muscular superior
àquela observada em atletas cuja suplementação foi retardada em 2 horas, em grande parte devido a maior sensibilidade do
músculo à insulina, o que resultou em melhor recuperação muscular. O consumo de 0,6 a 1 g/kg de CHO nesses primeiros
30 minutos repetidos a cada 2 horas, por um período de 4 a 6 horas, pode repor adequadamente os estoques de glicogênio.
Outros  trabalhos  mostram  que  o  consumo  de  8  g/kg  de  CHO  nas  24  horas  após  a  prova  pôde  restaurar  os  estoques  de
glicogênio, desde que não houvesse uma depleção muito grave. Nesses casos a recomendação seria de uma dose maior, de
9 a 10 g/kg.10
A Tabela 2.2 apresenta um resumo do conceito de momento oportuno (timing) para a ingestão de CHO, sugerindo as
quantidades  adequadas  para  antes,  durante  e  logo  após  o  exercício.  A  Tabela  2.3  mostra  a  relação  entre  a  duração  e  a
intensidade do exercício físico com a indicação, ou não, do uso de CHO, além das doses sugeridas.
A associação de proteínas aos suplementos de CHO melhora a adaptação física, aumentando os estoques de glicogênio
e  diminuindo  o  dano  muscular,  principalmente  em  exercícios  de  resistência.  As  recomendações  gerais  da  International
Society  of  Sports  Nutrition  indicam  uma  ingestão  de  1  a  2  g  de  CHO/kg  e  0,15  a  0,25  g  de  proteína  por  quilo  de  peso
corporal  até  3  a  4  horas  antes  da  competição,  podendo­se  ingerir  tanto  aminoácidos  essenciais  como  diversas  fontes  de
proteínas  concentradas.  Durante  exercícios  de  endurance,  a  associação  de  CHO  com  proteína  (na  proporção  de  3  a  4:1)
parece  conferir  discreto  aumento  do  rendimento,  devido  ao  aporte  extra  de  energia  fornecido  pela  proteína.13  Após  a
atividade física, a suplementação com proteínas e CHO (na mesma proporção usada para exercício de endurance) melhora
a recuperação do glicogênio muscular e promove balanço proteico positivo e melhor adaptação aos estímulos provocados
pelos exercícios contra resistência.6,13

Tabela 2.2 Momento oportuno (timing) para ingestão e dosagem dos carboidratos.

Antes do exercício Uma refeição ou lanche devem: fornecer líquido su ciente para manter a hidratação; ter um teor
relativamente baixo de gorduras e bras, para facilitar o esvaziamento gástrico e minimizar o
sofrimento gastrintestinal; apresentar um teor relativamente elevado de carboidratos, para
maximizar a manutenção da glicemia; ter um teor moderado de proteínas; e ser compostos de
alimentos conhecidos, para ser bem tolerados pelo atleta

Durante o exercício Os objetivos primários para consumo de nutrientes são repor as perdas de líquidos e fornecer
carboidratos (aproximadamente 30 a 60 g/h) para manutenção dos níveis de glicose no sangue.
Essas orientações nutricionais são especialmente importantes para provas de resistência que
durem mais de 1 h, ou quando o atleta não tenha consumido alimentos e/ou líquidos
adequadamente antes do exercício, ou quando o atleta estiver se exercitando em um ambiente
de condições extremas (calor, frio ou de alta altitude)

Após o exercício As metas são fornecer quantidade adequada de líquidos, eletrólitos, energia e carboidratos para
repor o glicogênio muscular e assegurar uma recuperação rápida. A ingestão de carboidratos –
cerca de 1 a 1,5 g/kg de peso corporal durante os primeiros 30 min e novamente a cada 2 h, até 4
a 6 h após o exercício – será adequada para substituir as reservas de glicogênio

Fonte: adaptada de Rodriguez et al., 2009.11

Tabela 2.3 Necessidades do uso de carboidratos de acordo com a duração e a intensidade do exercício físico.

Exercício físico (duração e intensidade) Indicação e quantidade recomendada de Tipo de carboidrato


carboidratos

Duração até 45 min VO2 < 70% Não é necessário –

Duração de 45 a 60 min Menos de 30 g Glicose, sacarose, frutose, maltodextrina, galactose

Duração até 90 min stop and go ou VO2 > 70% Até 50 g Glicose, sacarose, frutose, maltodextrina, galactose

Duração de 120 min VO2 > 70 % Até 60 g Glicose, sacarose, frutose, maltodextrina, galactose

Duração superior a 120 min VO2 > 70% 50 a 70 g Glicose, sacarose, frutose, maltodextrina, galactose

Triatlo, Ironman, Tour de France 60 a 90 g Obrigatoriamente, vários tipos de carboidrato

Fonte: adaptada de Jeukendrup, 2007.12

Outro aspecto que deve ser considerado antes de se prescrever CHO é a capacidade máxima de oxidação. Em média, o
organismo humano consegue oxidar o máximo de 1 g de CHO por minuto, ou seja, aproximadamente 60 g/h. Desse modo,
não há vantagem em oferecer quantidades superiores a essas, pois o organismo não conseguirá utilizá­las.
Devido  ao  risco  representado  pela  depleção  de  glicogênio  e  visando  manter  os  estoques  musculares,  o  American
College  of  Sports  Medicine  (ACSM)  recomenda,  para  casos  de  exercícios  prolongados  (com  duração  superior  a  60
minutos), a ingestão de 0,7 g/kg/h de CHO durante o exercício, de preferência em forma de uma solução que contenha 6 a
8%  de  CHO,  ou  seja,  6  a  8  g  em  cada  100  m ℓ   de  líquido.  Outra  opção  seria  o  uso,  na  dosagem  de  0,6  g/kg/h,  de
maltodextrina (CHO de alto índice glicêmico), que também mostrou potencial de otimizar a utilização de CHO.
O tipo de CHO utilizado também interfere na sua capacidade de oxidação, sendo as taxas de oxidação da sacarose, da
maltose  e  da  maltodextrina  (CHOs  de  alta  absorção)  mais  altas  quando  comparadas  com  as  da  frutose  e  da  galactose
(CHOs de absorção mais lenta). A ingestão de combinações de CHO com diferentes taxas de oxidação (com alta e baixa
taxa  de  oxidação)  provavelmente  otimiza  o  processo  metabólico.  Assim,  sugere­se  que  o  uso  de  suplementos  que
contenham maltodextrina e frutose proporcione maior taxa de oxidação de CHO exógeno, em comparação ao uso de outras
misturas de CHO. Há na literatura recomendação de que se dê preferência a produtos que mantenham uma relação de 1 a
1,2  de  maltodextrina  para  cada  0,8  a  1  de  frutose.  Deve­se  atentar  para  o  fato  de  que  CHOs  de  elevado  índice  glicêmico
podem  provocar  uma  resposta  mais  pronunciada  em  termos  de  secreção  de  insulina,  o  que  não  é  desejado  durante  o
exercício, pois pode causar sensação de fadiga, sendo mais adequado para o período pós­prova ou pós­treino.
Ainda  com  relação  ao  tipo  de  CHO  oferecido,  deve­se  ter  cuidado  com  a  ingestão  isolada  e  em  quantidades  mais
elevadas de frutose, devido ao risco de desconforto gastrintestinal (náuseas, vômitos e diarreia) e modificação no padrão
de absorção. No mercado brasileiro, existem à disposição suplementos de CHO em forma de gel,shakes e barras. Cabe à
equipe, juntamente com o praticante, escolher a opção mais adequada, sempre individualizando o manejo.

Proteínas
A oferta de proteínas (PTNs) em quantidades apropriadas é fundamental para o desenvolvimento e a manutenção da massa
muscular, uma vez que um balanço nitrogenado negativo, caracterizado por ingestão insuficiente de proteína, pode provocar
catabolismo  muscular,  intolerância  ao  treinamento  e  retardo  do  processo  de  recuperação.7  O  aumento  da  necessidade  de
proteína  nos  atletas  ocorre  devido  a  elevação  da  taxa  de  oxidação  endógena  de  aminoácidos  durante  o  exercício,  maior
necessidade desse substrato para reparar o tecido muscular danificado durante o treinamento e aumento da massa muscular
total.11  O  aumento  na  ingestão  de  proteína  promove  melhoras  em  relação  aos  índices  de  força  e  ao  aumento  da  massa
magra  total,  mesmo  quando  todas  as  outras  variáveis  permanecem  constantes  (efeito  ergogênico  das  proteínas).14  As
necessidades  basais  de  proteína  para  praticantes  de  atividades  físicas  dependerão  do  peso  do  indivíduo  e  do  tipo,  do
volume e da intensidade do exercício praticado.
Praticantes de exercícios leves devem utilizar 0,8 a 1,0 g de PTN/kg/dia, ou seja, a mesma quota recomendada para a
população  em  geral.  Para  atletas  de  endurance  (maratonistas),  esse  valor  sobe  para  1,2  a  1,4  g/kg/dia,  e  para  atletas  de
exercícios  resistidos  intensos  (halterofilistas)  pode  atingir  até  2,0  g/kg/dia  (Tabela 2.4).9  Vale  ressaltar  que  um  discreto
aumento  na  quota  proteica  pode  ser  útil  em  casos  específicos,  como,  por  exemplo,  na  população  idosa,  em  que  o  maior
consumo de proteínas (1,0 a 1,2 g de PTN/kg/dia) parece favorecer a prevenção e o tratamento de sarcopenia.15
Além da quantidade certa de PTNs na dieta, é fundamental assegurar que elas ofereçam alto valor biológico, ou seja,
contenham todos os aminoácidos essenciais, sejam de fácil absorção e fácil digestão, além de terem baixo teor de gordura
saturada associada. Assim, recomenda­se:16
• Peito de frango, peixe grelhado, clara de ovo e leite desnatado como fontes alimentares primárias
• Whey protein, caseína e proteína do ovo, quando se fala em suplementação alimentar.
A “sobrecarga” de aminoácidos pós­exercício, causada por aumento da ingestão de PTN associada a exercício resistido,
é  um  dos  pilares  da  hipertrofia  muscular.  A  ingestão  imediatamente  antes  ou  após  o  exercício  físico  resistido  favorece  o
aumento  da  síntese  proteica  e,  em  consequência,  da  massa  muscular.  O  momento  em  que  a  PTN  é  consumida  também
influi  diretamente  na  recuperação  muscular,  sendo  observadas  menores  elevações  nos  níveis  de  creatinofosfoquinase
(CPK),  proteína  utilizada  como  marcador  de  lesão  dos  miócitos,  quando  a  ingestão  proteica  é  realizada  logo  após  o
exercício  físico.  Nesse  contexto,  a  PTN  do  soro  do  leite  (whey  protein),  quando  consumida  imediatamente  após  o
exercício,  mostrou­se  superior  em  comparação  a  outros  tipos  de  PTNs  isoladas,  devido  à  sua  rápida  absorção  e  alta
digestibilidade, além do seu grande teor de leucina, o que potencializa a liberação de insulina.11 Caso se associe a PTN do
soro do leite a algum CHO, ocorre uma elevação ainda mais acentuada desse pico de insulina pós­treino, favorecendo ainda
mais a recuperação muscular, a reposição dos estoques de glicogênio e a síntese proteica.9,11,17,18

Tabela 2.4 Recomendações de ingestão diária de proteínas de acordo com a intensidade do treino.
Intensidade do treino Necessidade proteica (g/kg/dia)

Leve 0,8 a 1,0

Moderado 1,0 a 1,5

Intenso 1,5 a 2,0

O fracionamento da quota proteica em várias porções ao longo do dia é outro ponto extremamente importante, pois o
sistema  digestório  só  consegue  absorver  cerca  de  30  a  40  g  de  PTN  (ou  20  g  de  aminoácidos  essenciais)  por  refeição.14
Além disso, o estímulo máximo para a síntese proteica no músculo é obtido com a ingestão dessas quantidades de PTNs.
Portanto, a ingestão proteica total deve ser sempre fracionada em várias porções.
Como exemplo prático, para um indivíduo de 80 kg que vise a hipertrofia muscular por meio de um treinamento que
envolva 5 a 6 sessões semanais de exercício resistido (p. ex., musculação), seria necessária a ingestão diária de 120 a 160
g de PTN, o equivalente a 4 a 6 porções de peito de frango cozido ou, ainda, 6 a 8 porções de filé mignon sem gordura.
Esse  nível  de  ingestão  pode  ser  inviável  na  vida  real,  em  especial  para  praticantes  mais  pesados,  sendo  a  suplementação
alimentar uma ferramenta essencial.
É importante ressaltar que as recomendações anteriormente descritas destinam­se apenas a adultos sem comorbidades,
não  sendo  aplicáveis  a  subgrupos  específicos,  tais  como  pessoas  com  doença  renal  crônica  e  gestantes.  O  aumento  do
consumo  de  PTNs  associado  a  restrição  calórica  também  pode  ser  recomendado  para  atletas  que  estejam  em  programas
para  perda  de  peso,  visando  à  preservação  da  massa  magra.19,20  Nesse  contexto,  os  suplementos  proteicos  podem  ser
utilizados como substitutos de refeição.

Lipídios
Com relação ao conteúdo lipídico da dieta em praticantes de atividade física, mais uma vez as recomendações devem levar
em conta o nível de treinamento, bem como os objetivos do indivíduo. Sendo assim, para indivíduos que praticam volumes
de exercícios leves ou moderados, a ingestão de lipídios na dieta pode ser igual àquela recomendada para a população em
geral, ou seja, 25 a 30% da ingestão calórica diária (ICD).7 Durante períodos de treinamento mais intenso, parece razoável
aumentar tal ingestão para até 50% da ICD.2
Além  disso,  proporções  maiores  de  lipídios  na  dieta  parecem  auxiliar  em  situações  de  overtraining  induzidas  por
volume de treinamento. Isso porque, nessa condição, ocorre uma diminuição na concentração de testosterona circulante, a
qual  pode  ser  revertida  em  parte  por  meio  de  maior  oferta  de  lipídios.3,21  Por  outro  lado,  para  indivíduos  que  objetivam
redução da gordura corporal, usar quantidades menores de gordura na dieta é o mais recomendado. Vale lembrar que o tipo
de  gordura  deve  ser  também  levado  em  consideração,  devendo­se  sempre  evitar  fontes  alimentares  ricas  em  gordura
saturada.  As  gorduras  mono  e  poli­insaturadas  devem  sempre  ser  as  preferidas.  Um  último  ponto  a  ser  comentado  diz
respeito  à  melhora  na  palatabilidade  dos  suplementos  alimentares  quando  se  aumenta  a  quantidade  de  gordura  em  sua
composição. Isso vale para shakes e barras de PTN, entre outros.

Água e eletrólitos
Vários  artigos  de  revisão  e  consensos  de  sociedades  científicas  têm  mostrado  o  impacto  negativo  da  desidratação  no
desempenho físico, especialmente durante a atividade física sustentada praticada em ambientes de clima quente e úmido.22
Durante o exercício físico, a perda de água no suor pode variar de 400 mℓ/h a 2.000 mℓ/h.23O consenso científico é que
situações  em  que  ocorra  uma  desidratação  igual  ou  superior  a  2%  do  peso  corporal  podem  ter  impacto  negativo  no
desempenho  da  atividade  física.24  Uma  perda  superior  a  4%  do  peso  corporal  representa  um  sério  risco  à  saúde,  pois  a
desidratação  nesse  nível  promove  uma  deterioração  tanto  da  função  cardiovascular  quanto  da  termorregulação,  podendo
cursar com colapso cardiovascular.25
Existem  divergências  quanto  às  recomendações  sobre  a  reposição  de  líquidos.  Enquanto  alguns  autores  recomendam
que  os  atletas  se  hidratem  levando  em  conta  as  perdas  estimadas  de  líquidos,  independentemente  da  sede  e  visando
minimizar os efeitos da desidratação, outros advogam em favor do consumo de líquidos tendo a sede como parâmetro (ad
libitum),  tomando  como  referência  os  resultados  expressivos  observados  entre  campeões  de  algumas  das  principais
maratonas ao redor do mundo, nos anos de 2004 e 2009, que adotaram essa estratégia. Foi demonstrado que, entre esses
atletas,  houve  uma  perda  média  de  6,6  a  11,7%  do  peso  corporal  ao  final  da  maratona,  sem  repercussão  sobre  o
desempenho  durante  a  prova,  o  que  sugere  que  nesse  grupo  de  elite  a  perda  de  peso  no  final  da  prova  confere  uma
vantagem adaptativa que favorece melhor desempenho.26,27
A  perda  concomitante  de  sais  minerais  é  um  ponto  muito  relevante  e  deve  ser  sempre  considerada  por  ocasião  do
cálculo da reposição de líquidos. Isso porque, em atletas submetidos a exercícios prolongados, com duração superior a 90
minutos, há o risco de desenvolvimento de hiponatremia quando a reposição de líquidos é feita apenas com água, sem sais
minerais.25  Portanto,  nesse  contexto,  o  uso  de  soluções  que  contenham  eletrólitos  e  água  é  mandatório  para  evitar
hiponatremia.22,25 Devido ao risco aumentado de distúrbios eletrolíticos e à sua ineficiência a longo prazo, as técnicas de
perda  de  peso  induzidas  pela  desidratação,  tais  como  exercitar­se  vestindo  roupas  que  contribuam  para  o  aumento  da
temperatura  corporal  e  consequentemente,  perda  eletrolítica;  permanecer  em  sauna  por  período  prolongado  e  dietas  com
consumo de água destilada, também são desaconselhadas fazer.28

Ferro
Os níveis de ferro afetam diretamente o desempenho esportivo,29 e a deficiência desse mineral é uma das mais frequentes
em todo o mundo. A principal causa da deficiência de ferro em atletas é a mesma que se observa na comunidade em geral:
ingestão  diária  inferior  às  necessidades  basais.  Não  se  deve  esquecer  que  a  deficiência  de  ferro  é  um  processo  contínuo,
que  consiste  em  três  estágios.  A  apresentação  mais  comum  de  deficiência  de  ferro  em  atletas  saudáveis  é  o  esgotamento
das  reservas  (estágio  1,  caracterizado  por  redução  da  ferritina  sérica),  seguido  de  deficiência  de  ferro  funcional  precoce
(estágio  2,  caracterizado  por  aumento  nos  receptores  de  transferrina  séricos  e  redução  na  saturação  de  transferrina).  A
presença  de  anemia  franca  (estágio  3)  é  caracterizada  por  redução  na  concentração  de  hemoglobina  abaixo  dos  intervalos
laboratoriais  de  referência  e  exerce  importante  efeito  negativo  sobre  o  desempenho  esportivo.  Há  evidências  de  que,
mesmo  na  fase  inicial  (ferritina  baixa),  a  depleção  de  ferro  pode  prejudicar  o  desempenho  esportivo,  principalmente  em
atletas do sexo feminino.
A suplementação de ferro é feita de acordo com a gravidade do caso. Habitualmente, é possível a correção por via oral,
usando­se 100 mg de ferro elementar por dia, durante 3 meses. O uso concomitante de vitamina C potencializa a absorção
do  ferro.30,31  A  necessidade  de  reposição  de  ferro  por  via  parenteral  é  rara  e,  nesses  casos,  faz­se  necessária  uma
investigação mais minuciosa sobre a causa do déficit de ferro.

Vitamina D e cálcio
A vitamina D é classificada como uma vitamina lipossolúvel, mas funcionalmente desempenha papel de hormônio, tendo
estrutura semelhante aos hormônios esteroides. Existem duas isoformas diferentes da vitamina D:
• D3 (colecalciferol): é o isômero mais importante formado na pele humana
• D2 (ergocalciferol): é o equivalente derivado de plantas.
A vitamina D3 é biologicamente inerte e precisa ser convertida, no fígado, em 25(OH)D e, no rim, em 1,25(OH)D.32 A
principal fonte de vitamina D é a exposição à radiação ultravioleta B (UVB) da luz solar. A vitamina D desempenha papel
importante na homeostase de cálcio e fósforo (saúde óssea), na expressão genética e no crescimento celular. A existência
de  receptores  de  vitamina  D  na  maioria  dos  tecidos  do  corpo  indica  um  papel  importante  na  manutenção  das  funções
orgânicas e na saúde.32,33 A vitamina D também desempenha importante papel no funcionamento adequado da musculatura.
A recomendação diária, considerando­se falta de exposição aos raios solares, é de 800 a 4.000 UI/dia. Os pontos de corte
utilizados para caracterizar deficiência de vitamina D são:32,34
• Deficiência: < 20 ng/mℓ
• Insuficiência: < 30 ng/mℓ.
A  deficiência  de  vitamina  D  pode  ocasionar  aumento  do  risco  de  lesões  ósseas,  dor  musculoesquelética  crônica  e
infecções virais do trato respiratório.35 Existem também evidências de que a suplementação de vitamina D em atletas com
deficiência  dessa  vitamina  pode  ter  efeitos  benéficos  sobre  o  desempenho  físico,  principalmente  em  relação  a  força,
potência,  tempo  de  reação  e  equilíbrio.36  Vários  estudos  recentes  têm  mostrado  níveis  baixos  de  vitamina  D  entre  os
atletas, especialmente nos atletas negros e naqueles com baixa exposição à luz solar.37
O  cálcio  é  o  mineral  mais  abundante  no  nosso  organismo.  Apesar  do  importante  papel  que  desempenha  na  contração
muscular  e  na  formação  óssea,  sua  reposição  não  visa  ao  aumento  de  desempenho.  Existem  situações  específicas  no
esporte  em  que  ocorre  a  necessidade  de  reposição  desse  mineral  para  evitar  piora  na  qualidade  óssea  e  surgimento  de
fraturas  de  estresse.  Esse  grupo  de  risco  inclui  atletas  do  sexo  feminino  com  distúrbios  menstruais,  atletas  de  ambos  os
sexos  com  algum  tipo  de  síndrome  de  má  absorção  e  que  apresentem  elevada  necessidade  energética  diária,  com  baixa
ingestão dietética de cálcio, ou que estejam participando de algum programa de restrição calórica para redução do peso. A
necessidade diária de cálcio varia de acordo com o sexo e a faixa etária. Valores entre 1.000 e 1.500 mg/dia são suficientes
para a maioria dos atletas.

Polivitamínicos
Vitaminas  e  minerais  são  necessários  para  uma  ampla  gama  de  reações  químicas  essenciais  ao  corpo,  inclusive  aquelas
envolvidas no metabolismo energético, no crescimento e na reparação celular, na proteção contra danos dos radicais livres
e na função nervosa e muscular. A ingestão inadequada de vitaminas e minerais irá prejudicar a saúde e o desempenho do
atleta.  Em  atletas  submetidos  a  programas  de  restrição  calórica  ou  naqueles  com  falta  de  variedade  alimentar,  ocorre  um
aumento do risco de deficiências. Não há evidência de que a suplementação sistemática com vitaminas e minerais melhore
o desempenho esportivo, exceto nos casos em que haja uma deficiência prévia comprovada.38

Exercício 䊌詢sico, sistema imunológico e suplementação
A relação entre exercício físico e o sistema imunológico é alvo de grande interesse. Sabe­se que, enquanto o treinamento
crônico  e  moderado  melhora  a  capacidade  imunológica,  o  exercício  extremo  aumenta  temporariamente  a  suscetibilidade  a
infecções,  especialmente  do  trato  respiratório  superior.  Tal  fato  decorre  de  vários  mecanismos,  tais  como  aumento  do
cortisol e da epinefrina circulantes, indução de linfocitopenia (por aumento da apoptose dos linfócitos) e desregulação da
produção  de  citocinas.39  Xiang  et  al.  (2014)40  demonstraram  que  maratonistas  apresentam  diminuição  de  linfócitos  T  e
aumento  da  produção  de  citocinas  inflamatórias  que  persistem  por  até  7  dias  após  a  realização  da  prova.  Os  principais
fatores  para  o  aumento  do  risco  de  infecções  associado  à  prática  de  exercício  seriam:  duração  de  sessão  superior  a  90
minutos, manutenção de um VO2 acima de 60% para o indivíduo durante a atividade e ausência de ingestão de nutrientes
durante a realização do exercício.41 A nutrição é um fator que tanto pode agravar quanto minimizar a influência negativa do
esforço  físico  extenuante  em  condições  de  imunocompetência.42,43  Por  exemplo,  um  atleta  em  estado  de  esgotamento  de
CHOs  experimenta  maiores  aumentos  dos  níveis  séricos  dos  hormônios  do  estresse  e  maior  diminuição  na  função  das
células  do  sistema  imunológico  circulantes,  em  comparação  a  um  atleta  adequadamente  suprido.  O  consumo  de  CHOs
durante  o  exercício  físico  extremo  diminui  o  cortisol  sérico  e  os  outros  hormônios  de  estresse,  e  parece  ser  a  medida
nutricional  mais  importante  para  limitar  o  grau  de  imunossupressão  induzida  pelo  exercício.  O  mesmo  ocorre  para  as
deficiências  nutricionais  de  proteína,  vitaminas  e  micronutrientes  específicos:  uma  ingestão  adequada  de  ferro,  zinco,
vitamina  C  e  vitaminas  do  complexo  B  é  particularmente  importante.  Vale  a  pena  ressaltar  que,  além  dos  cuidados
nutricionais,  descanso  adequado,  espaçamento  entre  as  sessões  de  treinamento  muito  intensas  e/ou  prolongadas,  e
imunização adequada (vacinação) podem reduzir o risco de infecção.43

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43. Walsh NP, Gleeson M, Pyne DB, Nieman DC, Dhabhar FS, Shephard RJ et al. Position statement. Part two: Maintaining immune
health. Exerc Immunol Rev. 2011; 17:64­103.
Roberto Zagury | Felipe Gaia | Ricardo Oliveira | Yuri Galeno | Josivan
Lima

Introdução
De início, é necessário estabelecer bem a seguinte premissa: uma alimentação saudável vem sempre em primeiro lugar. Os
suplementos, como o próprio termo diz, são compostos cujo propósito é completar ou otimizar algo que a alimentação não
pode  fornecer  isoladamente.  Nesse  sentido,  deve­se  ressaltar  a  importância  de  se  começar  a  abordagem  do  paciente  por
uma  avaliação  nutricional,  realizada  por  um  nutricionista,  para  que  se  estabeleça  um  acerto  da  alimentação  do  indivíduo.
Sem  essa  etapa,  é  grande  a  probabilidade  de  que  o  uso  de  suplementos  seja  completamente  ineficaz,  significando  um
desperdício de recursos.
Para  uma  grande  parcela  dos  atletas  iniciantes  ou  amadores  que  realizam  exercícios  poucas  vezes  na  semana  e  com
intensidade  leve,  é  pouco  provável  que  qualquer  tipo  de  suplemento  alimentar  seja  útil  e  dê  resultados.  No  entanto,  para
aqueles  que  realizam  atividade  física  diariamente,  com  duração  prolongada  (p.  ex.,  atletas  semiprofissionais  ou
profissionais), a suplementação alimentar pode ter papel decisivo em termos de aprimoramento do desempenho.
Existe no mercado uma gama de suplementos com objetivos diversos, tais como:
• Hipercalórios e carboidratos: fornecem basicamente energia para a realização de atividade física e/ou para aumentar o
aporte de calorias durante o dia para ganho de peso em geral
• Hiperproteicos: visam fornecer aminoácidos, polipeptídios e proteínas para suplementar a demanda diária e, com isso,
otimizar o processo de formação muscular ou reduzir o processo de quebra do músculo (catabolismo)
• Suplementos específicos para desempenho, a exemplo da creatina, usada para melhorar o rendimento em exercícios de
explosão e ganho de força; ou o bicarbonato, para redução da sensação de fadiga em treinos prolongados, como provas
de longa distância.
Como citado anteriormente, cada grupo de suplementos, ou suplemento específico, tem uma finalidade, devendo o seu
uso  ser  focado  no  objetivo  cujo  alcance  o  produto  pode  favorecer.  A  seguir  serão  apresentados  em  mais  detalhe  os
principais grupos de suplementos com benefícios comprovados.
Suplementos hipercalóricos e carboidratos
Como  vimos  no  Capítulo 2, Nutrientes, Equilíbrio  Hidreletrolítico  e  Recomendações  Dietéticas  para  Praticantes  de
Exercício  Físico,  os  carboidratos  desempenham  papel  primordial  no  desempenho  esportivo,  tanto  como  substrato
energético como na regulação do sistema imunológico.
Os  suplementos  mais  comuns  para  fornecimento  de  carboidratos  são  as  massas  hipercalóricas,  as  bebidas  para
desportistas,  os  géis  para  desportistas,  a  maltodextrina,  o  waxy maze,  a  dextrose  e  a  palatinose.  A  diferença  entre  esses
produtos pode estar:
• Na forma de apresentação (sólido em barras, ou em pó, líquido ou gel)
• Nos componentes associados ao produto (vitamina, minerais, aminoácidos e outros ergogênicos)
• Na velocidade de absorção e no índice glicêmico.
Essas  diferenças  irão  determinar  em  quais  modalidades  esportivas  os  suplementos  de  carboidrato  são  mais  bem
indicados. Como abordamos no Capítulo 2, a necessidade de carboidratos varia conforme o tipo de exercício, a intensidade
com que é praticado e o momento em que o atleta se encontra (antes, durante ou após a atividade física).
As  massas  hipercalóricas  são  predominantemente  compostas  por  carboidratos,  mas  também  têm  em  sua  composição
proteínas, lipídios, vitaminas e minerais. São utilizadas por desportistas que visam ao aumento da massa muscular, como
fisiculturistas,  ou  por  praticantes  de  modalidades  esportivas  que  requerem  grande  demanda  energética  para  a  manutenção
do peso corporal e devido à dificuldade de se alcançarem as metas calóricas pela rotina de treinamentos muito extenuantes
(p. ex., maratonistas, atletas olímpicos, levantadores de peso etc.).
Já  as  bebidas  para  desportistas,  as  barras  e  os  géis  de  carboidratos  são  mais  utilizados  para  fornecimento  de  energia
durante  a  prática  esportiva  do  tipo  endurance,  para  evitar  diminuição  dos  estoques  de  glicogênio  muscular  e,  em
consequência,  perda  de  rendimento.  Existem  vários  tipos  de  carboidratos  isolados.  Aqui,  serão  discutidos  mais
detalhadamente quatro tipos: dextrose, maltodextrina, waxy maize e palatinose.

 Dextrose (ou glicose)
Trata­se de um glicosídeo simples derivado do amido. Tem elevado índice glicêmico (138) e, por isso, promove aumentos
expressivos dos níveis de insulina no sangue. Deve­se evitar o uso desse suplemento no período pré­treino imediato, pois
o pico de insulina gerado pode causar fadiga e perda de rendimento.

 Maltodextrina
Carboidrato derivado da quebra do amido, mas, ao contrário da dextrose, é composto por várias moléculas de glicose (5 a
10 moléculas). Tem índice glicêmico elevado (95 a 105), mas menor que o da dextrose. Pode ser usada tanto durante como
após o treino, pois suas características intermediárias permitem a rápida recuperação dos estoques de glicogênio, além de
evitarem queda desses níveis no período do treino, com picos de insulina mais baixos do que os promovidos pela dextrose.

 Waxy maize
Trata­se  de  um  carboidrato  complexo,  composto  por  70%  de  amilopectina  e  30%  de  amilose,  derivado  do  amido  de  um
tipo  especial  de  milho  chamado  milho  ceroso.  É  composto  por  milhares  de  moléculas  de  glicose  dispostas  em  uma
conformação  peculiar,  que  o  tornam  um  suplemento  para  desportistas  com  características  diferenciadas,  pois  sua
degradação  (e  posterior  conversão  em  glicose)  ocorre  em  diversos  pontos  ao  mesmo  tempo,  facilitando  a  digestão.  Sua
velocidade  de  absorção  é  mais  lenta  que  a  da  maltodextrina;  portanto,  seu  índice  glicêmico  também  é  mais  baixo  (85),  o
que o torna ideal para uso antes e durante o treino.

 Pala쁻ᦙnose ou isomaltulose
Isômero  da  sacarose,  muito  encontrado  em  frutas  e  em  raízes  como  a  beterraba.  Ocorre  um  rearranjo  enzimático  das
ligações  1,2­alfa  com  a  1,6­alfa  que  combina  a  molécula  de  glicose  com  a  de  frutose.  Hoje,  a  palatinose  é  fabricada  em
larga  escala  a  partir  da  beterraba,  o  que  só  é  possível  graças  a  uma  enzima  natural  que  consegue  modificar  a  estrutura
molecular da sacarose. Na natureza, o microrganismo responsável por fabricar essa enzima é o Protaminobacter rubrum,
que  produz  ele  próprio  a  sua  fonte  de  energia.  Essa  bactéria  consegue  reorganizar  as  moléculas  de  frutose,  sacarose  e
glicose  de  tal  modo  que  sintetiza  um  novo  carboidrato  de  maior  estabilidade,  o  qual  recebe  o  nome  de  palatinose.  Esse
rearranjo  nas  moléculas  de  palatinose  aumenta  muito  sua  estabilidade,  acarretando  um  baixíssimo  índice  glicêmico  (32);
isso faz desse carboidrato um suplemento extremamente interessante para os períodos de treinamento e também para o pré­
treino. Por não causar elevações significativas na glicemia, pode ser usada também como uma opção de suplementação por
atletas portadores de diabetes melito.1

Suplementos proteicos e aminoácidos
A ingestão de proteína após o exercício, seja de força ou de resistência, estimula a síntese proteica e inibe o catabolismo
muscular.  Quando  realizada  durante  ou  imediatamente  após  o  treinamento,  facilita  a  resposta  adaptativa  do  músculo
esquelético a cada sessão de exercício, resultando em um recondicionamento muscular mais eficiente.2,3
Sabe­se que a ingestão de 1,2 a 2,0 g/kg de proteína costuma ser adotada por fisiculturistas com o objetivo de ganho de
massa  muscular.  Em  geral,  a  suplementação  proteica  pré  e  pós­treino  aumenta  o  desempenho  físico,  a  massa  e  a  força
musculares,  além  de  encurtar  o  tempo  de  recuperação.  No  entanto,  ganhos  específicos  diferem  quanto  ao  tipo  e  à
quantidade de proteína empregada.
Hoje,  existem  no  mercado  vários  tipos  de  suplementos  de  proteína,  nos  quais  o  suplemento  pode  vir  isolado,
parcialmente digerido (hidrolisado) ou associado a carboidratos. Os principais tipos de suplemento à base de aminoácidos,
polipeptídios e proteínas são: whey protein (proteína do soro de leite), caseína, proteína de soja, albumina e aminoácidos.
A seguir, serão comentados os principais tipos de suplemento dessa linha.

 Whey protein
Um dos suplementos proteicos mais populares no mundo, whey protein é originário do leite de vaca e extraído durante o
processo  de  produção  do  queijo,  por  meio  da  precipitação  da  caseína.  A  proteína  do  leite  é  composta  pelas  proteínas  do
soro e pela caseína, respectivamente cerca de 20 e 80% de cada.4,5
A  whey  protein  é  um  suplemento  de  elevado  valor  nutricional  que,  além  de  proteínas,  contém  os  aminoácidos
essenciais,  incluindo  os  de  cadeia  ramificada  (BCAA)  –  leucina,  isoleucina  e  valina.  A  maioria  das  marcas  de  boa
procedência  no  mercado  contém  cerca  de  25%  desses  aminoácidos  em  sua  composição,  além  de  betalactoglobulina,
alfalactalbumina, imunoglobulinas, albumina, lactoferrina, latoperoxidase, fosfolipoproteína e enzimas em abundância.4
Alguns  estudos  indicam  que  o  consumo  de  whey  protein  no  período  pós­treino  imediato  é  eficaz  em  promover
hipertrofia muscular, além de possibilitar maior redução da gordura corporal.5 Um dos fatores mais importantes, senão o
mais  importante,  para  otimizar  síntese  proteica  muscular  é  a  quantidade  elevada  de  leucina,  o  principal  BCAA.  Estudos
citam que a whey protein contém cerca de 50 a 75% a mais de leucina do que outras fontes de proteína.6 Nesse contexto,
parece  ser  a  fonte  proteica  mais  eficaz  para  ganho  muscular  devido  à  sua  rápida  digestão,  sua  rápida  absorção  e  sua
composição específica de aminoácidos.
Para  indivíduos  que  treinam  força  e  resistência,  a  fonte  proteica  ideal  a  ser  utilizada  após  o  treino  deve  ser  de  rápida
absorção e conter ao menos 3 g de leucina. A ingestão de 20 g de whey protein durante e/ou imediatamente após o treino é
suficiente  para  que  se  otimizem  as  taxas  de  síntese  proteica,  e  para  quem  busca  hipertrofia  muscular  talvez  sejam
desnecessárias quantidades superiores.3,6
Existe ainda um fundamento teórico para o uso combinado da whey protein com um carboidrato de rápida absorção (p.
ex., a maltodextrina), uma vez que a leucina modula a síntese proteica de um modo mais eficaz na presença de insulina.
Adicionalmente,  os  demais  componentes  da  whey  protein  parecem  promover  ação  antioxidante,  regulação  do
metabolismo lipídico e redução da fadiga, além de ter propriedades antidiabéticas. Os efeitos da suplementação com whey
protein sobre o metabolismo da glicose são alvo de grande interesse. Em 2005, Frid et al.7 demonstraram que o consumo
de 28 g de whey protein acompanhado de uma refeição de alta carga glicêmica (75 g de carboidrato) aumentava em 31% a
secreção  de  insulina,  dobrava  a  secreção  de  peptídio  insulinotrópico  dependente  de  glicose  (GIP)  e  diminuía  em  21%  a
glicemia pós­prandial. Jakubowicz et al. (2014),8 utilizando uma dose de 50 g de whey protein antes da refeição (café da
manhã),  observaram  aumento  na  secreção  de  insulina  (105%),  peptídio  C  (43%)  e  peptídio  similar  ao  glucagon  tipo  1
(GLP­1)  (141%),  além  de  diminuição  de  28%  na  glicemia  pós­prandial.8  Estudando  modelos  animais,  Morato  et  al.
(2013)9 observaram aumento na concentração do transportador de glicose tipo 4 (GLUT­4), independente da insulina, em
ratos  submetidos  a  suplementação  com  whey protein,  o  que  não  aconteceu  com  o  uso  de  placebo  ou  suplementação  com
caseína.  Além  do  estímulo  à  secreção  de  incretinas,  foram  propostos  outros  mecanismos  para  explicar  essas  atuações  da
whey protein:
• Manutenção de massa muscular
• Favorecimento da perda de peso
• Estímulo de outros hormônios anorexígenos, como colecistoquinina e leptina
• Diminuição da secreção de grelina.

 Caseína
A  caseína  é  uma  proteína  encontrada  principalmente  no  leite  de  mamíferos.  No  leite  de  vaca  fresco  é  possível  encontrar
cerca  de  80%  de  caseína,  e  no  leite  humano  esse  valor  varia  de  20  a  45%.  Trata­se  de  uma  proteína  conjugada  (do  tipo
fosfoproteína). A função da caseína do leite é manter unidas as moléculas de água e de gordura, atuando como um agente
emulsificante.  A  caseína  tem  uma  composição  extremamente  favorável  em  termos  de  aminoácidos  essenciais,  sendo  uma
boa  opção  para  montagem  do  cardápio  de  um  atleta  que  esteja  com  dificuldades  de  bater  as  metas  de  consumo  diário  de
proteína exigido por suas demandas esportivas. No entanto, como fonte proteica, a caseína tem o potencial de desencadear
quadros alérgicos e autoimunes e, apesar do excelente perfil de aminoácidos, não seria a primeira opção na escolha de um
suplemento proteico.
A whey protein  promove  uma  elevação  rápida  e  intensa  nos  níveis  plasmáticos  de  aminoácidos  após  a  ingestão.  Já  o
consumo  de  caseína  induz  uma  elevação  moderada  mas  prolongada  nos  níveis  plasmáticos  de  aminoácidos,  que
permanecem elevados por 7 horas após o período pós­prandial. A caseína reage ao pH estomacal formando coágulos que
dificultam sua digestão, o que aumenta o tempo de trânsito intestinal. Apesar dessa diferença na cinética de absorção, os
dados são ambíguos em relação a qual tipo de proteína promove um aumento mais intenso na massa muscular, e os dados
são muito semelhantes em termos de síntese proteica pós­exercício tanto para a whey protein como para a caseína.

 Soja
A  soja  é  outra  fonte  de  proteínas  com  uma  excelente  taxa  de  eficiência  proteica  (PER)  e  um  excelente  escore  de
aminoácidos  corrigidos  para  a  digestibilidade  proteica  (PDCAAS).  Essas  características  fazem  desse  suplemento  o  mais
completo  entre  os  suplementos  proteicos  de  origem  vegetal.  A  soja  é,  portanto,  uma  excelente  opção  para  pacientes
vegetarianos e veganos, que têm restrições ao consumo de proteínas de origem animal.

 Aminoácidos essenciais
Os  aminoácidos  essenciais  fazem  parte  do  grupo  de  suplementos  que  podem  ser  eficazes  no  que  diz  respeito  a  ganho  de
massa  muscular  e  melhora  do  desempenho.  Estudos  indicam  que  a  ingestão  de  3  a  6  g  de  aminoácidos  essenciais  antes
e/ou  logo  após  o  exercício  físico  estimula  a  síntese  proteica,  o  que  não  ocorre  com  a  ingestão  de  aminoácidos  não
essenciais.10­13  Acredita­se  que  os  aminoácidos  essenciais  o  façam  em  razão  do  conteúdo  de  BCAA  (leucina,  valina  e
isoleucina).14,15 Há evidências de que a suplementação com BCAA, em combinação com carboidrato, estimula agudamente
a  síntese  proteica  e  a  recuperação  dos  estoques  de  glicogênio,  além  de  promover  um  aumento  no  limiar  de  fadiga  e
favorecer a manutenção da função mental durante exercícios aeróbicos mais intensos.16 A hipótese da “fadiga cerebral ou
central” parte do pressuposto de que, durante exercícios prolongados, a depleção do glicogênio muscular e hepático leva a
aumento da produção e da utilização de ácidos graxos como fonte de energia. Esses ácidos graxos ligam­se à albumina e
aumentam a disponibilidade de triptofano circulante. Por sua vez, esse aminoácido atravessaria a barreira hematencefálica e
serviria como substrato para o aumento da produção de serotonina, associada à sensação de fadiga. Os BCAAs atuariam
bloqueando  o  transporte  do  triptofano  através  da  barreira  hematencefálica,  assim  diminuindo  a  sensação  de  fadiga.  As
doses eficazes seriam de 3 a 25 g por dia. Existe uma relação entre a ingestão de BCCA e a resistência à insulina que não
está bem esclarecida. Estudos epidemiológicos sugerem que a ingestão de BCAA é um fator de proteção contra sobrepeso
e obesidade e contra o risco de se desenvolver diabetes melito tipo 2, principalmente em mulheres.16­18
Em  estudos­piloto,  o  uso  de  leucina  melhorou  a  síntese  proteica  e  aumentou  a  massa  magra  de  idosos  com  diabetes
melito tipo 2 e sarcopenia.19 Em tese, a quantidade ideal de BCAA deve corresponder a 2,5 a 3% da quota calórica.
No entanto, como citamos anteriormente, a maioria dos suplementos de whey protein contém valores significativos de
aminoácidos essenciais e de BCAA, e por isso pode não haver razão em recomendar esse tipo isolado de suplemento para
indivíduos que já utilizem doses adequadas de whey protein.

 Arginina
Em  tese,  a  suplementação  com  arginina  teria  um  efeito  ergogênico  porque  esse  aminoácido  é  substrato  para  síntese  de
óxido  nítrico  (NO),  um  potente  vasodilatador  endógeno  que  pode  aumentar  o  fluxo  sanguíneo  e,  em  consequência,  a
capacidade  de  resistência  para  exercícios  de  endurance.  No  entanto,  pesquisas  acerca  dos  efeitos  da  suplementação  com
arginina  sobre  a  capacidade  de  resistência  aeróbia  em  atletas  saudáveis  não  mostram  melhora  do  desempenho.  Infusões
venosas  de  arginina  promovem  aumento  na  secreção  de  hormônio  de  crescimento  (GH).  Tendo  por  base  esse  conceito,
foram  criados  vários  suplementos  à  base  de  arginina,  supostamente  com  a  finalidade  de  incrementar  a  secreção  de  GH
mediada  por  exercício  resistido.  Contudo,  a  suplementação  oral  com  arginina  não  resulta  em  elevações  significativas  nos
níveis  de  GH  e  fator  de  crescimento  semelhante  à  insulina  tipo  1  (IGF­1)  em  praticantes  de  musculação  quando
administrada por via oral.20

Suplementos específicos

 Crea쁻ᦙna
Desde a descoberta da creatina em 1800 pelo químico francês Chevreul até os dias atuais, uma quantidade significativa de
estudos envolvendo esse composto fizeram dele o suplemento mais estudado e, por isso, o mais utilizado.21
A creatina é sintetizada no fígado e no pâncreas a partir dos aminoácidos arginina, glicina e metionina. Está presente
em  nossa  alimentação  na  carne  bovina,  no  atum  e  no  salmão.  Aproximadamente  95%  da  creatina  são  estocados  nos
músculos esqueléticos, e no organismo de um indivíduo que pese cerca de 70 kg existem cerca de 120 g de creatina. Uma
vez sintetizada, ela associa­se a uma molécula de fósforo, sendo chamada de fosfocreatina, servindo de reservatório para a
produção rápida de energia (sistema de ressíntese de trifosfato de adenosina [ATP]) durante exercícios de alta intensidade
por um período curto.22
Suas principais funções fisiológicas no organismo humano são:23
• Proteção  contra  variações  abruptas  na  concentração  de  ATP  durante  o  exercício,  uma  vez  que  funciona  como  um
sistema de ressíntese de ATP em curto prazo
• Prevenção de acidose intracelular induzida pelo exercício por meio do consumo de H+
• Transporte  e  controle  dos  estoques  de  energia  dentro  da  célula,  sendo  capaz  de  aumentar  a  concentração  de  ATP  na
miofibrila  ao  mesmo  tempo  em  que  eleva  o  nível  de  difosfato  de  adenosina  (ADP)  dentro  da  mitocôndria
(balanceamento da relação entre ATP e ADP intracelulares).
Como  suplemento  ergogênico  esportivo,  a  creatina  demonstrou  potencial  de  aumentar  a  potência  e  o  rendimento  em
atividades  de  explosão  anaeróbica  (<  30  segundos),  aumentando  a  capacidade  do  indivíduo  para  realizar  treinos  mais
intensos.  Em  alguns  trabalhos,  ela  mostrou­se  capaz  de  reduzir  a  incidência  de  lesão  durante  o  período  de  treinamento.
Também foi demonstrado aumento da massa muscular da ordem de 1 kg a 2,5 kg após 4 a 12 semanas de uso.22
Em  atletas,  o  uso  de  creatina  levou  a  aumento  de  até  15%  no  desempenho,  dependendo  da  atividade  a  ser  executada.
Foram  demonstrados  benefícios  em  exercícios  que  exigiam  esforço  muscular  máximo  (5  a  15%),  desempenho  em  sprint
isolado (1 a 5%) e repetido (5 a 15%).
O Position Stand da International Society of Sports Nutrition sugere que a creatina seja administrada em duas fases:22
Fase  de  carregamento  do  estoque  (loading  phase).  Recomenda­se  uma  fase  inicial,  dita  de  sobrecarga,  na  qual  se
utilizam  doses  mais  elevadas  (0,3  g/kg/dia  durante  3  a  5  dias  ou  simplesmente  20  g  por  dia  durante  3  a  5  dias)  com  o
objetivo  de  aumentar  o  estoque  intramuscular  de  creatina  em  15  a  30%.  Pode­se  fracionar  a  dose  para  quatro  tomadas
diárias (p. ex., 5 mg, 4 vezes ao dia).
Fase de manutenção. Após a loading phase, recomenda­se a ingestão de cerca de 3 a 5 g por dia.
O período de uso de creatina ainda é motivo de controvérsia; alguns protocolos sugerem seu uso cíclico, administrada
por 4 a 12 semanas, seguindo­se um período sem uso e posterior reintrodução. É necessário frisar que, após a interrupção
da suplementação, os valores de creatina voltam aos níveis originais em cerca de 4 semanas.24
O  uso  de  creatina  tem­se  mostrado  bastante  seguro  até  o  presente,  com  raros  efeitos  gastrintestinais  relatados,
especialmente  com  doses  acima  das  recomendadas.  Quanto  aos  efeitos  sobre  os  rins,  que  constituem  uma  das  maiores
preocupações, vários trabalhos com duração de até 5 anos mostraram a segurança do suplemento.22 Um deles, que avaliou
a  taxa  de  filtração  glomerular  em  mulheres  na  menopausa  que  faziam  uso  de  creatinina  marcada,  não  observou  alteração
com o uso de creatina.25 Contudo, a ela é um precursor da síntese de creatinina; sendo assim, seu consumo pode elevar os
valores  de  creatinina  em  até  30%,  sem  acarretar  alterações  na  função  renal  ou  na  pressão  arterial.26  Desse  modo,  para
evitar  vieses  na  análise  da  função  renal,  sugere­se  não  usar  creatina  em  pacientes  com  lesão  renal  aguda  ou  crônica,  em
quem  a  creatinina  esteja  sendo  utilizada  para  monitoramento  da  evolução.  Outra  questão  relacionada  com  o  possível
aumento dos níveis de creatinina seria a ocorrência de reatividade cruzada de alguns métodos laboratoriais, além do fato de
o aumento da reserva de creatina muscular se refletir em acentuada elevação do nível de creatinina no soro.26

 Beta‐hidroxibetame쁻ᦙlbu쁻ᦙrato
O  beta­hidroxibetametilbutirato  (HMB)  é  um  metabólito  da  leucina  sintetizado  a  partir  do  ácido  alfa­cetoisocaproato
(KIC),  principalmente  no  fígado  e  também  nos  músculos.  Aproximadamente  5%  da  leucina  são  convertidos  em  HMB.27
Trata­se de um suplemento possivelmente eficaz para ganho de massa muscular. A suplementação com HMB, combinada
ao  treinamento  de  força,  diminui  a  proteólise  ao  melhorar  o  balanço  nitrogenado,  o  que  parece  resultar  em  aumento  da
força  e  da  massa  musculares  e  menor  sensação  de  dor  muscular  pós­treino.  Acredita­se  que  o  HMB  atue  acelerando  a
recuperação  muscular  após  atividades  físicas  de  alta  intensidade  ou  exercícios  prolongados,  por  meio  de  estímulo  à
formação  de  colesterol  para  reparo  da  membrana  celular,  inibição  da  via  proteolítica  da  ubiquinona  e  estimulação  da  via
anabólica da mTOR.28
A suplementação com HMB parece ser mais eficiente quando iniciada 2 semanas antes do início do treinamento ou da
mudança do tipo de treino. A dose recomendada é de 3 g cerca de 1 hora antes do treino mais intenso. Se consumido com
glicose, deve ser tomado cerca de 2 a 3 horas antes. Para otimizar os efeitos crônicos do HMB, sugere­se que, nos dias em
que  não  houver  treinos  mais  intensos,  seja  utilizada  a  dose  de  1  g,  3  vezes  ao  dia.  Com  relação  ao  tempo  de  uso,  os
principais estudos avaliaram a suplementação por até 3 meses, não havendo dados sólidos sobre benefício do uso crônico
por  mais  tempo.29  A  título  de  informação,  caso  houvesse  a  intenção  de  obter  essas  doses  por  meio  da  dieta,  seria
necessário,  para  obtenção  de  3  g  de  HMB,  o  aporte  de  60  g  de  leucina;  isso  demandaria  a  ingestão  de  600  g  de  proteína
pura de alta qualidade,28 o que torna pouco exequível sua obtenção por meio da alimentação.
A suplementação com HMB na dose de até 3 g/dia, durante períodos de treinamento, parece aumentar a força e a massa
musculares, especialmente em indivíduos que estejam iniciando o treinamento de força.28,30 Os idosos também parecem se
beneficiar desse suplemento.31 O ganho de massa magra nessa população foi de 0,5 a 1,0 kg, significativamente superior
àquele observado em indivíduos que fizeram uso de placebo, em um período de treinamento de 3 a 6 semanas. Seu efeito
parece ser aditivo ao da creatina quando usado em combinação.32 Classicamente, tais benefícios são vistos nos indivíduos
em início de programas de treinamento de força muscular, não sendo tão evidentes em atletas ou pessoas já engajadas em
treinamento de força (p. ex., praticantes assíduos de musculação). Sendo assim, postula­se que a suplementação com HMB
facilita  e  ajuda  na  resposta  adaptativa  inicial  do  indivíduo  ao  treinamento,  acelerando  a  recuperação  do  dano  muscular
induzido pelo exercício.28  No  entanto,  novos  dados  sugerem  que,  mesmo  em  indivíduos  treinados,  a  suplementação  com
HMB, na presença de um protocolo de treinamento periódico, com intensidade progressiva e variação do treinamento, pode
resultar também em aumento da força e hipertrofia musculares, sendo seguro tanto em jovens quanto em idosos.29,33 Outra
possibilidade de uso do HMB seria em indivíduos em programa de perda de peso com restrição calórica e exercícios. Em
um  estudo  realizado  com  judocas  antes  de  competição,  comprovou­se  que  aqueles  que  fizeram  uso  desse  suplemento
apresentaram  maior  perda  de  peso  e  percentual  de  gordura  associado  a  menor  perda  de  massa  muscular,  comparados  aos
que fizeram uso de placebo.29

 Beta‐alanina
A beta­alanina é um dipeptídio não proteogênico (não utilizado para formar as principais proteínas ou enzimas) produzido
pelo fígado, mas que pode ser obtido por meio da ingestão de carne. Esse suplemento é um precursor limitante da síntese
da  carnosina,  outro  dipeptídio  que  é  formado  a  partir  dos  aminoácidos  beta­alanina  e  L­histidina  com  a  participação  da
enzima  carnosil  sintetase.  A  suplementação  com  beta­alanina  tem  como  objetivo  elevar  as  concentrações  intramusculares
de carnosina. Apesar de ser um suplemento relativamente novo, tendo sido a primeira publicação em humanos realizada em
2006, atualmente a maioria das fórmulas de suplemento pré­treino apresenta esse item em sua composição.34
A  carnosina  desempenha  o  papel  de  tampão  intracelular,  reduzindo  a  concentração  de  prótons  produzidos  durante  o
processo de produção de energia nos treinamentos, atenuando a queda do pH e reduzindo a acidose muscular.35 Supõe­se,
além  disso,  uma  ação  antioxidante  da  carnosina,  que  levaria  à  redução  da  concentração  das  espécies  reativas  de  oxigênio
(ROS), associada à sensação de fadiga e ao dano muscular causado pelo exercício.36,37
Vários  estudos  indicam  que  a  suplementação  com  beta­alanina  eleva  em  até  80%  os  níveis  intramusculares  de
carnosina, levando a melhora do rendimento em velocistas, promovendo aumento da resistência e do limiar anaeróbico até
exaustão,  e  sendo  eficaz  em  termos  de  melhora  do  rendimento  em  esforços  que  duram  60  a  240  segundos.38­40  A
suplementação direta com carnosina não se mostrou efetiva, uma vez que esse dipeptídio é digerido no tubo digestivo e não
se evidenciou aumento das concentrações intramusculares.
A dose recomendada é de 4 a 6 g de beta­alanina por dia, fracionados para pelo menos 4 doses de 2 g ou menos. Os
dados atuais relatam que é necessária uma fase de carga de pelo menos 14 dias para se alcançar uma elevação de 20 a 30%
das concentrações de carnosina, sendo os melhores resultados obtidos com o uso mais prolongado.34 O uso de beta­alanina
acompanhado das refeições durante a fase de carga parece favorecer melhor resultado.41 O uso de doses elevadas (6 g) em
uma única dose antes do treino parece não ser efetivo e pode levar a rápida redução do pH, com o surgimento de parestesia
transitória.
Vários estudos apontam a segurança da beta­alanina, mas seu uso em doses acima de 10 mg/kg pode causar parestesia
transitória (devido ao pico de absorção). Quando surgem, os sintomas tendem a desaparecer cerca de 60 a 90 minutos após
a suplementação.42 Ao se indicar este suplemento, deve­se sugerir o uso de formas de liberação lenta, com o objetivo de
contornar  esse  fenômeno.43  Um  segundo  potencial  efeito  adverso  seria  a  redução  das  concentrações  intramusculares  de
taurina,  pelo  fato  de  a  beta­alanina  utilizar  o  mesmo  transportador  no  músculo  esquelético.  No  entanto,  até  o  momento,
essa  redução  só  foi  evidenciada  em  modelos  animais.  Nenhum  outro  efeito  colateral  foi  evidenciado  com  as  doses
recomendadas, sendo a beta­alanina considerada um suplemento seguro.34

 Bicarbonato de sódio
O  bicarbonato  de  sódio  (NaHCO3)  é  um  ânion  extracelular  responsável  pela  manutenção  do  pH.  Sua  utilização  como
suplemento  esportivo  neutraliza  o  excesso  de  ácido  láctico  produzido  durante  a  atividade  física,  no  processo  conhecido
como glicólise anaeróbia. Nesse processo, ocorre, dentro da célula muscular, diminuição do pH, que pode chegar a níveis
tão  baixos  quanto  7,0.44  O  aumento  na  acidez  (redução  do  pH)  é  um  fator  importante  na  produção  de  fadiga,  mas  o
mecanismo exato pelo qual a fadiga é gerada não é plenamente conhecido.45 O NaHCO3 é o principal tampão extracelular
existente,  e  o  consumo  em  grandes  quantidades  na  dieta  pode  temporariamente  elevar  suas  concentrações  no  sangue,
aumentando  a  capacidade  de  tampão  do  meio  extracelular.  A  utilização  como  agente  de  melhora  do  desempenho  é
amplamente divulgada nos meios profissionais há pelo menos três décadas.
Três tipos de bases podem ser utilizadas com o objetivo de reduzir o pH plasmático e celular: o já citado NaHCO3, o
citrato de sódio e o fosfato de sódio. O citrato de sódio apresenta menos efeitos colaterais que o NaHCO3, mas os estudos
não mostram os mesmos benefícios em relação ao desempenho. O bicarbonato é a forma que mereceu o maior número de
estudos.
Esse  tipo  de  suplemento  pode  ser  apresentado  em  três  formas:  em  pó,  em  cápsulas  e  em  pó  efervescente  com  sabor
artificial, sendo a primeira forma a menos palatável.
Há um bom nível de evidência do uso seguro desse suplemento em competições de alta intensidade, com duração de 1 a
7 minutos.46 Também há evidências de aumento do rendimento em esportes com maior duração, em que o atleta tenha que
realizar vários sprints ao longo da competição, e em esportes de combate como judô e jiu­jítsu, inclusive em combinação
com beta­alanina.47  Os  principais  protocolos  de  uso  recomendam  uma  dose  de  300  mg/kg,  de  preferência  em  cápsulas,
associada a líquidos e refeições ricas em carboidratos, começando­se 120 a 150 minutos antes e fracionando­se a dose ao
longo  desse  período,  até  o  início  da  prova.  Um  protocolo  alternativo  utilizaria  a  mesma  dose  ao  longo  de  3  a  5  dias,
fracionada para duas tomadas, suspendendo­se o uso 12 a 24 horas antes da prova.46,48 O principal efeito (advertência) é
intolerância gastrintestinal, e alguns atletas podem apresentar cólicas, gases e diarreia.

Termogênicos
São consideradas substâncias termogênicas aquelas com capacidade de aumentar o metabolismo basal, independentemente
da  realização  de  atividade  física.  Efedrina  e  cafeína  fazem  parte  desse  grupo,  sendo  os  representantes  mais  notórios  e
estudados.  Embora  se  tenha  mostrado  eficaz  em  relação  à  perda  de  peso,  a  efedrina  foi  retirada  do  mercado  em  razão  de
seu  perfil  de  segurança  (sintomas  neuropsiquiátricos,  autonômicos,  gastrintestinais,  assim  como  cardiovasculares).
Milhares  de  pessoas  consomem  bebidas  energéticas  que  contêm  substâncias  termogênicas  em  busca  de  mais  energia  e
concentração. No entanto, a maioria desconhece quais são as substâncias que estão sendo ingeridas e em quais dosagens.5

 Cafeína e outros
A  cafeína  é  uma  trimetilxantina  que  atua  como  inibidor  da  fosfodiesterase,  ao  estimular  o  sistema  nervoso  central,
diminuir  a  percepção  de  fadiga  e  aumentar  o  estado  de  alerta  e  a  sensação  de  energia,  sendo  usada  para  melhorar  o
desempenho aeróbio.49­52 Também tem ação termogênica, favorecendo a redução do tecido adiposo e, em consequência, o
aumento  da  massa  corporal  magra.44,49,51  Em  combinação  com  as  catequinas  (polifenóis  encontrados  em  larga  escala  no
chá­preto e no chá­verde), tem o potencial de promover redução do percentual de gordura e da circunferência abdominal em
pacientes com sobrepeso. O aumento da utilização de gordura como fonte de energia é outro possível benefício do consumo
e  da  suplementação  com  cafeína.  Uma  revisão  sistemática  concluiu  que  a  ingestão  de  cafeína  promove  aumento  do
metabolismo basal, mas tal atuação só implicou aumento da utilização de gordura como fonte de energia quando a ingestão
foi concomitante à ingestão de catequinas.53 Esse é o possível mecanismo que explica a ação termogênica dos derivados da
Camellia simenses  (planta  da  qual  se  originam  o  chá­branco,  o  chá­verde  e  o  chá­preto),  também  associados  a  discreta
perda  de  peso  e  diminuição  de  gordura  corporal  quando  utilizados  em  doses  de  270  a  1.200  mg/dia,  mas  sem  qualquer
efeito comprovado sobre o desempenho atlético.54
A dosagem para se obterem os benefícios ergogênicos da cafeína é de 3 a 7 mg/kg/dia, consumidos preferencialmente 1
hora  antes  da  atividade  física.52,55  Apesar  de  liberada  pelas  agências  reguladoras,  doses  superiores  a  7  mg/kg  podem
ultrapassar os limites permitidos pela World Antidoping Agency (WADA).56 Entre os atletas que podem se beneficiar com
o uso desse suplemento estão aqueles que praticam provas de endurance, esportes do tipo stop and go (futebol) e esportes
de  alta  intensidade  sustentada  com  duração  de  1  a  60  minutos.44,56  No  entanto,  sabe­se  que  a  ingestão  crônica  de  cafeína
pode levar ao fenômeno de tolerância, o que pode ocorrer com doses tão pequenas como 150 mg/dia durante alguns dias.
A cafeína é bem absorvida, atingindo pico dentro de 15 a 45 minutos após a sua ingestão, e rapidamente metabolizada
pelo  fígado.  Álcool  e  algumas  outras  substâncias  podem  aumentar  a  meia­vida  da  cafeína,  potencializando  seus  efeitos
tóxicos.53,57 Níveis séricos de cafeína acima de 80 mg/mℓ são considerados tóxicos, de modo que a ingestão aguda de 3 a
10  g  pode  ser  letal.  A  maioria  das  bebidas  energéticas  contém  cerca  de  100  mg  de  cafeína  por  unidade,  e  umas  poucas
contêm até 250 mg. Para atingir a dose letal de 3 g de cafeína, uma pessoa teria, então, que ingerir cerca de 12 unidades de
uma bebida energética.57  Os  efeitos  adversos  da  cafeína  incluem  ansiedade,  nervosismo,  aumento  da  frequência  cardíaca,
problemas gastrintestinais, aumento do risco de lesões musculares e insônia.44
Suplementos  comercializados  como  termogênicos  e  que  contêm  sinefrina,  fosfato  de  sódio,  fosfato  de  cálcio,  L­
tirosina, pimenta, chá­verde, entre outros, usados com intuito de melhorar o desempenho atlético, precisam ter sua eficácia
e segurança mais bem estudadas.5,53 Em relação ao uso para perda de peso, a sinefrina, um alcaloide da mesma família da
efedrina, presente no Citrus aurantium (extrato de laranja­amarga), vem sendo proposta como substituta da efedrina desde
que esta foi retirada do comércio nos EUA em 1999, porque, apesar de ter uma estrutura química parecida, apresenta maior
seletividade  para  os  receptores  beta­3  adrenérgicos  presentes  no  tecido  adiposo,  o  que  implicaria  menor  risco
cardiovascular.58,59  Em  pequenos  estudos,  o  uso  de  Citrus aurantium  na  dosagem  de  200  a  600  mg/dia  (5  a  20  mg  de
sinefrina) resultou em maior perda de peso em comparação ao uso de placebo, sem aumento no risco de eventos adversos
sérios.58,59 No entanto, faltam estudos controlados de longa duração e com um número adequado de pacientes.
Portanto, indivíduos que contemplem o uso de substâncias ditas termogênicas devem discutir com seu médico sobre os
possíveis  riscos  e  benefícios  do  uso  de  tais  substâncias  e,  sobretudo,  quando  utilizá­las,  não  exceder  as  doses
preconizadas.
O tema Termogênicos será mais bem debatido no Capítulo 4.

Subs쁻ᦙtutos de refeição
São  denominados  substitutos  de  refeição  (meal  replacements)  produtos  com  quantidade  de  calorias  bem  definida,
fortificados com vitaminas e minerais, utilizados para substituir uma ou mais refeições por dia, permitindo que o indivíduo
mantenha  uma  dieta  adequada.60  Esses  produtos  estão  disponíveis  em  três  formas:  barras,  líquidos  e  pós.  Sua  principal
vantagem  é  a  praticidade  do  uso,  o  que  contribui  para  aumento  da  adesão  ao  plano  dietético.60 Geralmente são utilizados
para  perda  de  peso.  A  combinação  do  uso  de  substitutos  de  refeição  com  uma  dieta  convencional  é  chamada  terapia  de
substituição  parcial  de  refeições  (partial  meal  replacement  therapy).61  No  estudo  multicêntrico  realizado  nos  EUA,  com
aproximadamente  5.400  pacientes  com  sobrepeso  e  diabetes  melito  tipo  2,  com  duração  de  13  anos,  o  uso  regular  de
substitutos de refeição foi um dos principais fatores associados à perda de peso.62
Existem substitutos de refeição elaborados para pacientes com distúrbios metabólicos, especialmente a glicemia, sendo
denominados  alimentos  especializados  para  terapia  nutricional  (GTSN),  indicados  para  diabéticos.  Esses  produtos
apresentam  maior  versatilidade,  ou  podem  ser  utilizados  tanto  para  perda  quanto  para  manutenção  ou  até  para  ganho  de
peso,  de  acordo  com  um  protocolo  internacional  denominado  algoritmo  transcultural  para  o  tratamento  do  diabetes
(tDNA).63

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Rodrigo O. Moreira | Luciana Grazziotin Rossato Grando

Introdução
Hoje,  a  utilização  de  suplementos  alimentares  por  pessoas  que  praticam  exercícios  físicos  ou  que  querem  perder  peso  é,
sem  dúvida,  uma  realidade  trazida  para  dentro  do  consultório  do  endocrinologista.  A  utilização  desses  suplementos,  com
ou sem orientação médica adequada, pode ter, em geral, três finalidades básicas: perda de peso, melhora da aptidão física
e/ou ganho de massa muscular.
Diversos  estudos  realizados  no  Brasil  observaram  que  24  a  61%  dos  frequentadores  de  academias  de  musculação
fazem  uso  de  suplementação;  entretanto,  acredita­se  que  esses  percentuais  são,  pelo  menos  na  maioria  das  vezes,
subestimados. Nos EUA, a população que faz uso de suplementos pode chegar a 85% dos frequentadores de academias.1,2
Entre  os  suplementos  utilizados  para  perda  de  peso  e  para  melhorar  o  desempenho  atlético,  os  termogênicos  são,
provavelmente,  os  mais  usados.  O  objetivo  deste  capítulo  é  rever  alguns  dos  principais  tipos  de  termogênicos  (cafeína,
sinefrina,  chá­verde  e  ioimbina),  seus  mecanismos  de  ação,  o  nível  de  evidência  de  sua  utilização  e  os  principais  efeitos
colaterais.

Cafeína
A cafeína é um dos principais termogênicos encontrados no mercado e utilizados para potencializar a perda de peso.3 Trata­
se  de  uma  xantina  metilada  ou  metilxantina,  estruturalmente  similar  à  teofilina.  A  cafeína  é  rapidamente  absorvida  pelo
corpo quando consumida no café ou em cápsulas, aparecendo no sangue em 5 a 15 minutos e atingindo seu pico em 40 a
80 minutos.4 Apresenta meia­vida longa (2 a 12 horas), com elevada variabilidade entre os indivíduos, o que permite sua
interação com diversos tecidos do corpo humano.5 A principal via de metabolização da cafeína é a hepática, por meio do
citocromo P450 1A2 (CYP1A2), que é responsável por 95% da depuração da cafeína. Se a dose ingerida for elevada, essa
meia­vida pode ser ainda maior, devido a uma diminuição no metabolismo hepático e a um acúmulo de paraxantina e outras
xantinas.  De  fato,  a  cafeína  sofre  um  processo  chamado  demetilação,  resultando  na  liberação  de  paraxantina  (84%),
teobromina  (12%)  e  teofilina  (4%).  Esses  metabólitos  são  posteriormente  transformados  no  fígado  por  demetilação  e
oxidação, resultando na produção de uratos. Apenas 0,5 a 2% da cafeína ingerida são excretados na urina, já que ela sofre
reabsorção tubular quase completa.6
É  importante  ressaltar  que  diversos  suplementos  hoje  disponíveis  no  mercado  podem  conter,  além  da  cafeína,  seus
metabólitos (paraxantina, teobromina e teofilina), que desempenham atuações semelhantes (principalmente no coração e no
sistema nervoso central [SNC]), assim como efeitos colaterais.
Os  efeitos  da  cafeína  podem  ser  divididos  em  quatro  principais.  Em  doses  moderadas,  tem  efeito  antagonista  dos
receptores da adenosina; em doses elevadas, tem efeito tanto na inibição da fosfodiesterase como nas prostaglandinas.7 A
seguir, serão apresentados os principais efeitos.
Antagonismo da adenosina. A adenosina é um nucleosídio formado pela união de uma adenina com uma ribose. É uma
purina  endógena,  sintetizada  a  partir  da  quebra  de  alguns  aminoácidos,  que  participa  da  modulação  de  vários  processos
biológicos.  Exerce  sua  função  ao  ligar­se  a  quatro  receptores  específicos  (A1,  A2A,  A2B  e  A3),8  atuando  como
neuromodulador. Seus efeitos incluem indução de sono e também importante função na circulação, principalmente por ter
efeito vasodilatador.
A cafeína bloqueia os receptores da adenosina, principalmente os subtipos A1 e A2A, competitivamente antagonizando
sua  ação  e  causando  aumento  na  secreção  de  dopamina,  glutamato  e  norepinefrina,  o  que  gera  hiperativação  do  sistema
nervoso  simpático  (SNS).  Ressalte­se  que  esse  bloqueio  ocorre  mesmo  com  doses  baixas  de  cafeína,  como  aquelas
presentes em uma simples xícara de café. A combinação desses efeitos com os efeitos no SNC parece contribuir para uma
pequena elevação da taxa metabólica basal.9
Mobilização  do  cálcio  intracelular.  A  cafeína  pode  induzir  a  liberação  de  cálcio  pelo  retículo  sarcoplasmático  e  pode
também inibir sua recaptação, levando a aumento da concentração intracelular no músculo. Por meio desses mecanismos,
parece  existir  um  aumento  da  contratilidade  muscular  durante  contrações  submáximas.  Além  disso,  a  presença  de  cálcio
intracelular  pode  aumentar  a  produção  da  óxido  nítrico  sintetase  endotelial  (eNOS),  com  a  produção  de  óxido  nítrico  e,
consequentemente, vasodilatação. Esse efeito, entretanto, só parece ocorrer com doses elevadas de cafeína.
Inibição das fosfodiesterases. A cafeína atua como inibidor competitivo não seletivo das fosfodiesterases. Essas enzimas
são responsáveis pela hidrólise do monofosfato de adenosina cíclico (AMPc) intracelular, que tem como efeito aumentar a
taxa de oxidação de ácidos graxos livres e, com isso, elevar a taxa metabólica basal (termogênese). Além disso, o AMPc é
um  estimulador  da  lipólise  por  ativar  a  enzima  lipase  sensível  a  hormônio  (LHS).  Dessa  maneira,  a  inibição  das
fosfodiesterases levaria a um aumento do AMPc e da lipólise. Esses mecanismos, no entanto, parecem ocorrer apenas com
a ingestão de doses elevadas de cafeína.
Aumento  na  oxidação  de  ácidos  graxos.  O  aumento  da  lipólise  determina  uma  mudança  na  utilização  das  fontes  de
energia  do  corpo,  diminuindo  a  utilização  do  glicogênio  e  aumentando  a  oxidação  de  ácidos  graxos.  Há  estudos  que
mostram aumento na concentração de ácidos graxos livres após a ingestão tanto de cafeína como de paraxantina (o mesmo
estudo também mostrou aumento da pressão arterial diastólica e dos níveis de norepinefrina no plasma).10

 Efeitos da cafeína no sistema cardiovascular
Para  entendermos  os  efeitos  da  cafeína  no  sistema  cardiovascular  (SCV),  precisamos  primeiro  entender  os  efeitos  da
adenosina.  A  ativação  dos  receptores  de  adenosina  no  SCV,  particularmente  no  coração,  leva  a  efeito  inotrópico  e
cronotrópico negativo (diminuição da força e da frequência cardíacas, respectivamente).
Como descrito anteriormente, a cafeína, sobretudo em doses elevadas, induz bloqueio dos receptores de adenosina e a
inibição  da  fosfodiesterase,  o  que  interage  com  o  SNS,  levando  a  uma  ativação  dos  receptores  beta­1  adrenérgicos.  Isso
provoca um efeito inotrópico e cronotrópico positivo, causando aumento na força e na contratilidade cardíacas. Vale a pena
ressaltar  que  os  efeitos  inotrópicos  da  cafeína  são  reforçados  pelos  efeitos  cronotrópicos  do  guaraná,  frequentemente
utilizados em associação.11
Além  dos  efeitos  descritos  anteriormente,  já  foram  demonstrados  os  efeitos  da  cafeína  no  ritmo  cardíaco.  Em
concentrações  elevadas,  observa­se  um  aumento  do  AMPc  e  do  monofosfato  de  guanosina  cíclico  (GMPc)  intracelular,
mediados  por  uma  inibição  não  específica  das  fosfodiesterases.  Esse  aumento  alteraria  a  contratilidade  mediada  pela
liberação de cálcio e aumentaria a suscetibilidade a arritmias. Outro possível efeito seria o aumento da atividade da bomba
de  sódio­potássio  (Na+/K+/ATPase),  o  que  também  aumentaria  o  risco  de  arritmias  ventriculares.  Com  a  ocorrência  de
todos os mecanismos citados, tem sido proposto que os episódios de arritmia seriam responsáveis pela morte em casos de
intoxicação letal. A cafeína, especialmente em doses elevadas, leva a palpitação e arritmias, principalmente fibrilação atrial
e batimentos ectópicos ventriculares e supraventriculares.
Além  dos  efeitos  no  coração,  a  cafeína  também  parece  ter  efeitos  nos  vasos.  O  aumento  da  concentração  de  cálcio
intracelular  pode  levar  a  vasoconstrição  arterial,  inclusive  nas  coronárias.  Dessa  maneira,  a  cafeína  pode  aumentar  a
pressão  arterial  tanto  em  indivíduos  normotensos  como  em  hipertensos,  seja  pelo  mecanismo  anteriormente  citado,  seja
por inibição da adenosina, levando à liberação de norepinefrina e vasoconstrição.12,13 Por outro lado, o estímulo à produção
de  eNOS  leva  a  uma  potencialização  da  vasodilatação  dependente  de  endotélio,  principalmente  em  indivíduos  jovens.14
Assim, parece existir um equilíbrio entre os efeitos vasodilatadores (dependente de endotélio) e vasoconstritores (inibição
dos  receptores  de  adenosina)  da  cafeína.  Entretanto,  deve­se  enfatizar  que  altas  doses  de  cafeína  podem  levar  também  a
hipotensão grave secundária a vasodilatação, com risco de fibrilação ventricular.
Outros efeitos colaterais relacionados com intoxicação aguda incluem náuseas, vômitos, opistótono, crises convulsivas
e  edema  cerebral.  As  anormalidades  eletrolíticas  mais  comuns  são  hipopotassemia,  hipocalcemia  e  hiperglicemia.7,15
Finalmente,  já  existem  vários  relatos  de  óbito  após  ingestão  de  doses  elevadas  de  cafeína,  geralmente  secundário  a
arritmias ventriculares.16 Esses efeitos tóxicos podem ser observados com doses acima de 15 mg/kg.

 Cafeína em baixas doses para melhorar o desempenho espor��vo
Embora  não  exista  qualquer  indicação  para  utilização  de  cafeína  como  tratamento  da  obesidade,  sua  utilização  em  doses
baixas pode ter alguns benefícios sobre o desempenho de atletas. A seguir, há um pequeno resumo dos estudos realizados.
Para detalhes sobre o assunto, recomendamos a leitura da excelente revisão publicada por Lawrence L. Spriet.4
• Corrida: existem alguns estudos que sugerem que a ingestão de 150 a 200 mg de cafeína ou 3 mg/kg 1 hora antes do
exercício pode melhorar os resultados dos corredores
• Ciclismo/triatlo: um pequeno estudo mostrou que a ingestão de cápsulas contendo 4,5 mg/kg (20% antes do exercício e
o restante durante o exercício) levou a melhora no desempenho
• Esportes  individuais:  estudos  realizados  com  jogadores  de  vôlei,  futebol,  rúgbi,  tênis  e  golfe  sugerem  pequenas
melhoras  no  desempenho  com  a  ingestão  de  3  a  4  mg/kg  de  cafeína  (em  forma  de  café  ou  bebida  energética  1  hora
antes da atividade)
• Exercícios de longa duração: os estudos citados foram realizados, em sua maioria, com a ingestão de cafeína antes do
início do exercício físico. Dois estudos, um com corredores e outro com ciclistas, avaliaram os efeitos da ingestão de
baixas doses de cafeína durante um exercício de resistência de longa duração (2 mg/kg de cafeína para os corredores e
1,5 mg/kg para os ciclistas). Ambos os estudos demonstraram melhora no desempenho dos atletas.
De maneira geral, a utilização de baixas doses de cafeína (dose máxima de 5 mg/kg) pode ter algum efeito ao melhorar
o desempenho de atletas e a resposta à prática de exercícios físicos. Vale a pena ressaltar dois pontos:
• A cafeína não é considerada doping e pode ser utilizada mesmo por atletas profissionais
• A  utilização  de  baixas  doses  de  cafeína  parece  ser  segura,  e  nas  doses  apresentadas  anteriormente,  ela  não  provoca
efeitos colaterais.
Entretanto,  os  médicos  que  acompanham  esses  indivíduos  devem  estar  atentos  para  evitar  a  automedicação  e  a
utilização  de  doses  mais  altas,  devido  tanto  ao  maior  risco  de  efeitos  colaterais  como  ao  risco  de  uso  abusivo  e
dependência.

 Uso abusivo, dependência e intoxicação por cafeína
Como  foi  descrito  anteriormente,  a  utilização  de  baixas  doses  de  cafeína  pode  levar  a  uso  abusivo,  principalmente  por
indivíduos  que  desejam  melhorar  a  concentração,  a  memória  e  o  desempenho  na  prática  de  exercícios.  O  uso  passa  a  ser
abusivo  quando  existe  uma  necessidade  incontrolável  de  consumir  a  cafeína;  torna­se  dependência  quando  aparecem
mecanismos de tolerância e abstinência associados a alguns hábitos de uso crônico. Indivíduos com dependência da cafeína
começam  a  consumir  doses  cada  vez  maiores,  ignorando  os  efeitos  colaterais  e  os  riscos  já  descritos.  Em  alguns  casos,
pode  haver  a  ingestão  de  mais  de  um  produto  contendo  cafeína,  na  tentativa  de  obter  doses  mais  elevadas.6 Finalmente,
indivíduos  que  consomem  altas  doses  de  cafeína  frequentemente  apresentam  sintomas  psiquiátricos,  principalmente
transtornos de humor e ansiedade, além de alterações de comportamento.
A  intoxicação  por  cafeína  é  reconhecida  como  uma  síndrome  clínica  incluída  no  Manual  Diagnóstico  e  Estatístico  de
Transtornos  Mentais  –  5a  edição  (DSM­5)17  e  na  Classificação  Internacional  de  Doenças  (CID­10)18  da  Organização
Mundial da Saúde (OMS). A intoxicação é definida por sintomas específicos relacionados diretamente com o consumo de
cafeína: ansiedade, agitação, insônia, distúrbios gastrintestinais, tremores, taquicardia, agitação psicomotora e até morte.8
A ingestão de cafeína nas doses de 500 a 600 mg pode levar a quadros de ansiedade, tremor e taquicardia. Entretanto,
ainda não se sabe exatamente qual é a dose tóxica de cafeína, embora os casos relatados tenham ocorrido com doses bem
mais elevadas. A maioria dos casos de superdosagem de cafeína foi relacionado com ingestão de produtos que continham
cafeína, principalmente suplementos alimentares.7

Sinefrina (Citrus auran um)
A sinefrina é o principal princípio ativo encontrado no Citrus aurantium, além de ser encontrada também em outras Citrus
sp. (C. reticulata, C. sinensis, C. deliciosa, C. limon, C. limonia e C. unshiu). Também pode ser encontrada com o nome
de  laranja­amarga  (bitter orange).  A  sinefrina  pode  existir  em  três  diferentes  isômeros:  ortho  o­,  meta  m­,  e  para  p­.19
Como se pode ver na Figura 4.1, a sinefrina e suas isoformas têm estrutura similar à de diversos agonistas adrenérgicos, o
que explica tanto seu principal mecanismo de ação como seus efeitos colaterais. A p­sinefrina, devido à sua afinidade com
receptores  alfa­adrenérgicos,  pode  ser  encontrada  comercialmente  em  alguns  países  para  tratamento  de  hipotensão
(oxedrine  ou  sympatol).  A  m­sinefrina,  também  conhecida  como  fenilefrina,  é  amplamente  utilizada  em  vários
descongestionantes nasais. Essas duas formas estão entre as encontradas nos principais suplementos para perda de peso.20

 Mecanismo de ação proposto para a sinefrina
Assim  como  a  cafeína,  o  principal  efeito  da  sinefrina  envolve  uma  estimulação  não  seletiva  dos  receptores  adrenérgicos.
Entre  esses  receptores,  a  estimulação  do  receptor  beta­3  levaria  a  lipólise  e  também  a  aumento  da  termogênese  pelo
aumento  da  biossíntese  de  AMPc.  É  importante  ressaltar  que  existem  estudos  em  modelos  animais  que  sugerem  que  a
sinefrina  pode  também  ter  um  efeito  indireto  por  estimular  receptores  serotoninérgicos.  Entretanto,  o  impacto  sobre  a
obesidade é ainda especulativo.

Figura 4.1 Estrutura química da sinefrina e suas isoformas.
A  sinefrina  é  absorvida  pelo  trato  gastrintestinal  e  atinge  o  pico  de  concentração  no  plasma  em  1  a  2  horas.  A  meia­
vida  no  plasma  é  de  cerca  de  2  a  3  horas,  e  a  sinefrina  é  degradada  pela  monoaminoxidase  (MAO),  o  que  tem  grande
importância clínica, principalmente devido à interação medicamentosa.
A  maioria  dos  suplementos  disponíveis  no  mercado  que  contêm  Citrus  aurantium  geralmente  contém  4  a  6%  de
sinefrina. Entretanto, existem relatos de produtos com 0% de conteúdo (mesmo sendo descrito no rótulo) em até 95% dos
suplementos.  Dessa  maneira,  a  utilização  desses  suplementos  implica  um  enorme  risco,  principalmente  porque  a
concentração de sinefrina pode ser maior do que a relatada no rótulo (quando isso ocorre, já que na maioria dos rótulos a
real  quantidade  de  sinefrina  não  é  descrita)  e  devido  à  utilização  concomitante  com  cafeína,  o  que  pode  potencializar  os
efeitos adrenérgicos.20

 Eficácia da sinefrina para perda de peso
Poucos estudos avaliaram a eficácia da sinefrina para perda de peso ou seus efeitos na taxa metabólica basal. Assim como
o chá­verde, em geral os estudos são de má qualidade metodológica, realizados com um pequeno número de indivíduos e
por  curto  período.  Em  uma  revisão  não  sistemática  publicada  em  2012,  foram  identificados  16  estudos  que  avaliaram  a
eficácia da sinefrina. O número de participantes nos estudos variou de 9 a 40 no máximo, sendo que o estudo mais longo
durou 56 dias.21
Em uma revisão sistemática publicada por Bent et al., que considerou os estudos em humanos publicados entre 1996 e
2004, os autores concluíram que a sinefrina não é efetiva para induzir perda de peso.22 Além disso, uma segunda revisão,
publicada  em  2004,  chegou  à  mesma  conclusão:  nas  concentrações  descritas  no  rótulo  dos  suplementos  alimentares,  a
sinefrina não traz benefício significativo em termos de perda de peso.23

 Efeitos colaterais da sinefrina
Devido  à  sua  afinidade  não  seletiva  com  os  receptores  adrenérgicos,  a  maioria  dos  efeitos  colaterais  da  sinefrina  é
relacionada  com  hiperatividade  simpática.  Há  relatos  de  efeitos  deletérios  no  trato  gastrintestinal  (colite  isquêmica,
possivelmente  relacionada  com  os  efeitos  vasoconstritores)  e  no  SNC  (agitação,  ansiedade,  insônia  e  até  mesmo  crise
convulsiva).
O maior risco relacionado com o consumo de sinefrina envolve o sistema cardiovascular. Em modelos animais, já foi
demonstrado  que  ocorre  um  aumento  das  taxas  de  mortalidade  e  de  anormalidades  no  eletrocardiograma  (arritmias
ventriculares).  Vale  a  pena  ressaltar  que  parte  das  anormalidades  persistiu  até  15  dias  após  a  suspensão  do  uso  da
medicação.  Estudos  em  humanos  já  mostraram  que  ocorre  tanto  um  aumento  da  resistência  vascular  periférica  como  da
pressão arterial em seguida à administração oral de sinefrina. Casos isolados de acidente vascular encefálico, infarto agudo
do miocárdio e de fibrilação ventricular também podem ser encontrados na literatura. É importante frisar que vários efeitos
colaterais  cardiovasculares  graves  foram  descritos  também  em  indivíduos  que  utilizaram  formulações  contendo  a
associação de sinefrina com cafeína, extremamente comum no mercado.
Um dos poucos países a normatizar a utilização de sinefrina como suplemento alimentar é o Canadá. Entre janeiro de
1998  e  fevereiro  de  2004,  16  casos  de  sintomas  cardiovasculares  graves  foram  associados  a  produtos  que  continham
Citrus aurantium ou sinefrina. Esses relatos determinaram a suspensão da comercialização de suplementos em 2004. Em
2010,  o  Serviço  de  Saúde  Canadense  (Health Canada)  publicou  novas  diretrizes  normatizando  a  quantidade  máxima  de
ingestão  de  sinefrina  por  dia.  Nessa  mesma  orientação,  foi  proibida  a  comercialização  de  produtos  que  contivessem
associação de sinefrina com cafeína.20

Chá‐verde
O  chá­verde  é  outro  suplemento  amplamente  utilizado  como  termogênico  para  o  tratamento  de  obesidade.  Como  já  foi
descrito, seu mecanismo de ação envolve uma hiperativação do SNS.

 Mecanismo de ação proposto para o chá‐verde
Como  descrito  anteriormente,  o  aumento  do  AMPc  está  entre  os  principais  mecanismos  de  elevação  da  taxa  metabólica
basal. Uma das maneiras pelas quais a cafeína leva a esse aumento é a inibição das fosfodiesterases, enzimas responsáveis
pela inativação do AMPc. Parece que o chá­verde também aumenta o AMPc, mas por mecanismos diferentes daqueles da
cafeína.
O chá­verde é rico em polifenóis. Parte dos efeitos desses polifenóis envolve a inibição da degradação de substâncias
que  ativam  os  receptores  beta­adrenérgicos  pela  enzima  catecol­O­metiltransferase  (COMT),  principalmente  a
norepinefrina.24  A  ligação  da  norepinefrina  ao  seu  receptor  modula  a  síntese  de  AMPc;  assim,  pode­se  supor  que  o
mecanismo de termogênese do chá­verde é semelhante ao da cafeína e da sinefrina, ou seja, envolve uma hiperativação do
SNS.9

 Efeitos do chá‐verde sobre o peso corporal
Inúmeros  estudos  avaliaram  os  efeitos  do  chá­verde  sobre  o  peso  corporal.  Esses  estudos  foram  analisados  em  uma
metanálise e revisão sistemática publicada por Baladia et al. (2014).25 O primeiro dado que chama atenção na revisão é a
quantidade  de  trabalhos  já  publicados,  154  no  total.  Entretanto,  se  adotarmos  os  critérios  de  inclusão  definidos,  apenas
cinco  artigos  apresentavam  metodologia  e  resultados  com  qualidade  adequada  para  a  análise.  O  resultado  da  metanálise
mostrou que a ingestão de chá­verde não se associou a redução significativa do peso corporal, do índice de massa corporal
(IMC), da circunferência da cintura ou do percentual de gordura corporal. Os autores concluíram que:25
Existe pouca evidência de alta qualidade (ensaios controlados e randomizados, duplo­cegos, com duração mínima de 12 semanas) e
aplicação de metodologia homogênea. Não se pode estabelecer, com base na evidência científica avaliada, uma recomendação em
prol do consumo de chá­verde para diminuição ou modificação da composição corporal.
Outra excelente revisão foi publicada em 2012, no The Cochrane Database of Systematic Reviews. Essa revisão levou
a conclusões semelhantes às da metanálise descrita antes:26
Preparações de chá­verde parecem induzir uma pequena perda de peso, estatisticamente não significativa, em adultos com sobrepeso
e  obesidade.  Como  a  perda  de  peso  é  pequena,  é  improvável  que  seja  clinicamente  significativa.  O  chá­verde  também  não  teve
efeito em termos de manutenção do peso perdido.

 Segurança do chá‐verde
O perfil de segurança cardiovascular do chá­verde parece ser melhor do que o da cafeína, da sinefrina e da ioimbina. Nos
estudos  clínicos  descritos  anteriormente,  apenas  dois  eventos  adversos  levaram  a  hospitalização,  e  a  maioria  foi  de
intensidade  leve  a  moderada.  Entretanto,  existem  inúmeros  casos  de  hepatotoxicidade  com  o  chá­verde,  incluindo  óbitos.
Uma revisão dos casos publicados entre 1999 e 2008 identificou 34 casos de hepatite relacionados com o consumo de chá­
verde.  Os  autores  concluem  que  parece  existir  uma  relação  causal  entre  o  consumo  de  chá­verde  e  a  ocorrência  de  lesão
hepática, provavelmente mediada por uma das substâncias presentes no chá (epigalocatequina galato).27

Ioimbina
É interessante observar como a ioimbina está contida em inúmeros suplementos para atletas, principalmente termogênicos.
Embora  seja  uma  medicação  antiga,  indicada  principalmente  para  disfunção  erétil,  é  amplamente  utilizada  por  homens  e
mulheres que pretendem perder peso.
A  ioimbina  é  o  principal  alcaloide  encontrado  na  casca  de  paude­cabinda  (Pausinystalia  yohimbe),  da  família
Rubiaceae. Trata­se de um antagonista seletivo dos receptores alfa­2 adrenérgicos, tendo também moderada afinidade com
os  receptores  alfa­1.  Ao  promover  o  bloqueio  alfa­1,  existe  uma  hiper­resposta  adrenérgica,  levando  a  aumento  das
concentrações de norepinefrina no plasma. Na Figura 4.2, pode­se visualizar um esquema com os mecanismos de ação das
principais  substâncias  termogênicas.  Após  absorção  pelo  trato  gastrintestinal,  a  ioimbina  é  rapidamente  distribuída  pelo
corpo e tem meia­vida extremamente curta. Uma dose oral atinge o pico em cerca de 1 a 2 horas e permanece ativa por até
4 horas.28,29

 Efeitos metabólicos da ioimbina
A utilização da ioimbina para perda de peso e/ou ganho de massa muscular é baseada em pequenos estudos com resultados
discretos.  Até  2011,  existiam  exatos  oito  artigos  publicados  que  avaliaram  os  efeitos  da  ioimbina  em  146  atletas.  Esses
artigos sugerem que pode existir um aumento da concentração de ácidos graxos livres, o que indicaria um possível efeito
lipolítico  secundário  da  ioimbina  à  hiperativação  simpática.  Entretanto,  os  resultados  são  altamente  inconsistentes,  sendo
que  nem  mesmo  perda  de  peso  foi  encontrada  em  alguns  desses  artigos.  É  importante  assinalar  que  cinco  artigos
utilizaram, concomitantemente ao uso de ioimbina, dietas hipocalóricas, o que pode justificar parte dos resultados.30
Figura 4.2 Esquema com os mecanismos de ação das principais substâncias termogênicas. ATP: trifosfato de adenosina;
AMPc: monofosfato de adenosina cíclico.

 Toxicidade da ioimbina
Assim  como  a  cafeína  e  a  sinefrina,  a  toxicidade  da  ioimbina  está  relacionada  com  hiperativação  simpática.  Em  grande
parte dos relatos, a toxicidade tem relação com a ingestão isolada de ioimbina. Como descrito anteriormente, é necessário
considerar  que  um  número  muito  grande  de  suplementos  disponíveis  combina  cafeína  +  sinefrina  +  ioimbina  em
quantidades  indeterminadas.  Os  efeitos  mais  conhecidos  envolvem  o  SNC,  podendo  levar  a  excitação  ou  agitação
exageradas do indivíduo, insônia e até mesmo ansiedade e crises de pânico. O quadro de ansiedade pode manifestar­se com
doses de 30 a 60 mg. Além disso, há evidências de aumento da pressão arterial e também de taquicardia. Também foram
descritos casos de crise convulsiva e até mesmo morte após a ingestão de altas doses de ioimbina.30

Outras substâncias
Inúmeras  outras  substâncias  estão  presentes  nos  suplementos  ditos  termogênicos.  Não  é  possível  descrever  todas  neste
capítulo,  já  que  grande  parte  não  apresenta  qualquer  nível  de  evidência.  Entretanto,  duas  substâncias  merecem  ser
mencionadas.  Primeiro,  o  ácido  acetilsalicílico,  pois  alguns  termogênicos  incluem  salicilatos  em  sua  composição.  O
objetivo  dos  salicilatos  é  promover  inibição  de  prostaglandinas  responsáveis  pela  degradação  da  norepinefrina.  Outras
substâncias  que  têm  comprovada  ação  termogênica  são  os  hormônios  tireoidianos.  Tanto  a  tiroxina  (T4)  como  a  tri­
iodotironina  (T3)  são  frequentemente  incluídas  em  fórmulas,  graças  à  sua  atuação  de  aumentar  a  taxa  metabólica  basal.
Não  é  preciso  comentar  aqui  todos  os  malefícios  que  o  uso  indiscriminado  dos  hormônios  tireoidianos  provoca,
principalmente do ponto de vista cardiovascular.

Considerações finais
Após  uma  leitura  detalhada  deste  capítulo,  podemos  tentar  organizar  as  conclusões  por  meio  de  algumas  perguntas  e
respostas:
1. Existem evidências de que cafeína, sinefrina (Citrus aurantium), chá­verde e ioimbina aumentam a taxa metabólica
por aumento da termogênese?
Sim.  Existem  evidências  de  que  essas  substâncias  promovem  aumento  da  termogênese  por  diferentes  mecanismos,
principalmente por hiperestimulação adrenérgica.
2. O aumento da termogênese induzido por cafeína, sinefrina, chá­verde ou ioimbina pode promover perda de peso?
Não.  Embora  existam  poucos  estudos  que  demonstrem  uma  pequena  perda  de  peso,  essa  perda  não  é  clinicamente
significativa.
3. Existem riscos associados ao uso de cafeína, sinefrina, chá­verde ou ioimbina?
Sim.  A  hiperativação  do  sistema  nervoso  simpático  pode  levar  a  efeitos  colaterais  graves,  principalmente  no  sistema
cardiovascular e no sistema nervoso central. No caso do chá­verde, existem evidências de hepatite relacionada com um dos
componentes desse chá.
4.  Suplementos  nutricionais  que  contenham  cafeína,  sinefrina,  chá­verde  ou  ioimbina  podem  ser  utilizados  para
promover perda de peso?
Não.  Esses  produtos  não  devem  ser  utilizados  para  perda  de  peso,  devido  à  falta  de  eficácia  e  ao  risco  de  efeitos
colaterais.

Referências bibliográficas
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Alexandre Hohl | Fábio Moura

Introdução
Substâncias  que  melhoram  o  desempenho  (PED)  são  aquelas  utilizadas  pelos  indivíduos  em  busca  de  melhorar  seu
desempenho  atlético  ou  a  aparência  física.1  No  grupo  dessas  substâncias  estão  os  esteroides  androgênicos  anabólicos
(EAAs), vulgarmente conhecidos como anabolizantes. Esses esteroides fazem parte de um grupo de derivados sintéticos da
testosterona  cujo  uso  resulta  em  fortalecimento  da  musculatura  esquelética  (ação  anabolizante)  e  efeito  masculinizante
(androgênico).2
Também são consideradas PEDs o hormônio do crescimento (GH), a insulina e a eritropoetina, entre outros.

Histórico
Em  1889,  o  fisiologista  franco­americano  Charles  Brown­Séquard  relatou  melhora  em  uma  variedade  de  suas  funções
corporais (força física, inteligência e força do jato urinário) após receber a injeção de um extrato de testículos de cachorro
e cobaia.
A  testosterona  é  o  hormônio  masculino  primário  e  foi  isolada  pela  primeira  vez,  a  partir  de  testículos  de  touros,  em
1935  por  Karoly  David  et  al.  No  mesmo  ano,  os  químicos  Adolf  Butenandt  e  Lavoslav  Ruzicka  sintetizaram  de  modo
independente a testosterona, e ambos receberam o Prêmio Nobel em 1939 por seus trabalhos. A maior parte dos EAAs foi
desenvolvida  durante  os  anos  1950,  quando  os  químicos  tentaram  sem  sucesso  separar  as  propriedades  anabólicas  e
androgênicas desses derivados de testosterona.3
A  nandrolona,  um  análogo  19­nor  da  testosterona,  foi  o  primeiro  esteroide  anabólico  com  dissociação  suficiente  das
propriedades  androgênicas  e  anabólicas  para  justificar  a  introdução  na  prática  clínica  durante  os  anos  1950.4  O  Dr.  John
Ziegler,  médico  e  halterofilista  norte­americano,  administrou  EAAs  a  três  futuros  campeões  de  levantamento  de  peso
norte­americanos depois de saber do sucesso do uso desses esteroides em halterofilistas russos no Campeonato Mundial
de 1954.5
Em  1958,  a  Food  and  Drug  Administration  (FDA),  agência  reguladora  norte­americana,  aprovou  o  uso  de
metandrostenolona  (Dianabol®)  para  tratamento  de  hipogonadismo,  resultando  em  aumento  da  disponibilidade  desse
esteroide.  Em  meados  dos  anos  1960,  propagou­se  o  uso  de  esteroides  para  melhorar  o  desempenho  nos  esportes,
particularmente entre os levantadores de peso e outros atletas de força. Estima­se que um terço dos atletas de atletismo dos
EUA no campo de treinamento pré­olímpico de 1968 estava usando EAAs. De 1966 até a reunificação da Alemanha, em
1990,  centenas  de  médicos  e  cientistas  da  Alemanha  Oriental  realizaram  pesquisas  com  esteroides  e  preparações  de
substâncias experimentais não aprovadas em atletas adultos e adolescentes de ambos os sexos.6

Tipos de esteroides anabolizantes
Os hormônios esteroides têm em comum o núcleo ciclopentano­per­hidrofenantreno. É formado por quatro anéis, rotulados
de A a D, conforme se vê na Figura 5.1.7
Na  Tabela  5.1  são  apresentadas  as  estruturas  químicas  de  alguns  compostos  derivados  da  testosterona  (a  partir  do
núcleo  ciclopentano­per­hidrofenantreno)  que  são  de  administração  parenteral,  e  a  Figura  5.2  mostra  seis  compostos
derivados da testosterona de utilização oral.

Figura 5.1 Estrutura do ciclopentano­per­hidrofenantreno.

Tabela 5.1 Estruturas químicas de compostos derivados da testosterona.

Composto Radical (R)

Testosterona — OH

Propionato de testosterona — O — OCOCH2CH3

Enantato de testosterona — O — CO(CH2)5CH3

Cipionato de testosterona
— O — COCH2CH2

Decanoato de nandrolona — O — CO(CH2)8CH3


(sem grupo metil na posição 19)

Fempropionato de nandrolona
— O — CO(CH2)2

(sem grupo metil na posição 19)


Figura 5.2 Compostos derivados da testosterona de utilização oral.

A Tabela 5.2 lista os EAAs mais comuns (formulações orais e injetáveis).

Tabela 5.2 Esteroides androgênicos anabólicos mais comuns.

Oral Injetável

• Etilestrenol • Undecilenato de boldenona

• Fluoximesterona • Clostebol

• Mesterolona • Propionato de drostanolona

• Metandienona • Enantato de metanolona

• Metenolona • Decanoato de nandrolona

• Metandrostenolona • Fempropionato de nandrolona

• Metiltestosterona • Cipionato de testosterona


• Acetato de metenolona • Enantato de testosterona

• Mibolerona • Propionato de testosterona

• Noretandrolona • Trembolona*

• Oxandrolona • Acetato de trembolona**

• Oximetolona • Undecilato de testosterona

• Estanozolol** •  

*Esteroide de uso veterinário; **uso intramuscular: menos comum.

Uso clínico dos derivados de testosterona
No  Brasil,  alguns  derivados  de  testosterona  são  utilizados  clinicamente  no  tratamento  do  hipogonadismo  masculino.8 Os
medicamentos injetáveis existentes no mercado são formulações oleosas que permitem o alargamento do intervalo entre as
doses e o prolongamento da ação do derivado da testosterona. Atualmente, no Brasil, existem disponíveis no comércio três
formulações injetáveis e duas transdérmicas (solução e gel) para tratamento de hipogonadismo.9
Cipionato de testosterona (ampolas de 200 mg). Formulação oleosa de uso seguro, administrada por via intramuscular.
Eleva  rapidamente  os  níveis  de  testosterona  no  sangue,  atingindo  pico  sérico  por  volta  dos  primeiros  2  a  5  dias  e  com
nadir  médio  ocorrendo  por  volta  do  15o  ao  20o  dia,  o  que  permite  que  sejam  administradas  doses  com  intervalos  que
podem variar de 2 a 4 semanas, dependendo da resposta clínica de cada paciente. Como vantagem, cita­se o menor número
de  aplicações,  mas  destaca­se  como  desvantagens  a  não  mimetização  do  ciclo  fisiológico  hormonal  e  os  níveis
suprafisiológicos atingidos nos primeiros dias após a aplicação. A reposição é barata e de fácil acesso.
Ésteres  de  testosterona  (ampolas  de  250  mg  contendo  quatro  ésteres:  propionato,  fenilpropionato,  isocaproato  e
decanoato de testosterona). Nessa formulação, também oleosa e também administrada por via intramuscular, encontra­se
uma  mistura  de  quatro  tipos  de  ésteres  de  testosterona  com  proporções  e  picos  de  ação  diferentes,  o  que  confere  a  tais
medicamentos picos hormonais em diferentes momentos, na tentativa de evitar um pico suprafisiológico inicial e promover
um ciclo mais próximo ao normal. As vantagens e desvantagens assemelham­se às do cipionato de testosterona.
Na  prática,  apenas  esses  dois  primeiros  produtos  farmacêuticos  usados  no  tratamento  de  hipogonadismo  também  são
usados como “anabolizantes” por atletas. Isso se explica por seu baixo custo e pela possibilidade de causar um “pico” nos
níveis séricos de testosterona.
Undecilato  (ou  undecanoato)  de  testosterona  (ampolas  de  1.000  mg).  Formulação  oleosa,  de  administração  por  via
intramuscular,  cujo  veículo  é  o  óleo  de  castor;  tem  como  principais  diferenças  quanto  aos  outros  andrógenos  injetáveis  a
não apresentação de pico de ação e a ação mais prolongada, mantendo níveis próximos aos fisiológicos por um período de
10  a  14  semanas.  A  partir  do  momento  da  primeira  aplicação,  o  intervalo  para  a  segunda  dose  deve  ser  de  6  semanas,  e
depois  já  se  estabelece  um  intervalo  médio  entre  as  doses  de  12  semanas,  ajustado  conforme  a  resposta  clínica  e
laboratorial do indivíduo. Como principais vantagens citam­se o mimetismo do ciclo hormonal normal e o maior tempo de
aplicação.  Como  desvantagem  cita­se  o  custo,  consideravelmente  mais  alto  que  o  das  formulações  anteriores.  Apresenta
poucos efeitos adversos, na maioria dos casos, limitados ao local de aplicação.
Solução  hidroalcoólica  de  testosterona  a  2%.  Chegou  recentemente  ao  mercado  brasileiro.  A  solução  é  aplicada  na
região axilar masculina, em doses de 30 a 120 mg/dia. Prática e com boa tolerabilidade, permite flexibilidade na dose e tem
poucos  efeitos  adversos,  na  maioria  das  vezes  limitada  a  irritações  locais.  As  desvantagens  são  pequeno  potencial  de
transferência da solução para outra pessoa (mulher ou criança) por contato direto com a pele.
Gel de testosterona a 1%. É a formulação de testosterona introduzida mais recentemente no mercado nacional. O gel vem
em sachês e é aplicado na pele, na região dos membros superiores, em doses de 50 a 75 mg/dia. Também é prático e com
boa  tolerabilidade,  permite  ajustes  na  dose  e  tem  poucos  efeitos  adversos,  na  maioria  das  vezes  limitados  a  irritações
locais.  As  desvantagens  são  potencial  transferência  da  solução  para  outra  pessoa  (mulher  ou  criança)  por  contato  direto
com a pele.
A  nandrolona  é  comercializada  no  Brasil  nas  doses  de  25  e  50  mg.O  uso  está  indicado  em  casos  de  caquexia,  como
adjuvante  em  terapias  específicas  e  medidas  dietéticas  em  condições  patológicas  caracterizadas  por  balanço  negativo  de
nitrogênio  (p.  ex.,  durante  doenças  debilitantes  crônicas,  durante  terapias  prolongadas  com  glicocorticosteroides  e  após
grande cirurgia ou traumatismo). Também pode ser usada por pacientes com sarcopenia e osteoporose. A dose preconizada
para adultos é 25 a 50 mg a cada 3 semanas. Para indivíduos com osteoporose, a dose de nandrolona é de 50 mg a cada 2 a
3 semanas. Para tratamento paliativo de casos selecionados de carcinoma mamário disseminado em mulheres, a dose é de
50 mg a cada 2 a 3 semanas. Recomenda­se administrar doses adequadas de vitaminas, minerais e proteínas, em uma rica
dieta calórica, para obtenção de um efeito terapêutico favorável.
Na  prática,  a  nandrolona  é  muito  utilizada  por  atletas  e  desportistas  como  “anabolizante”.  Como  é  mais  anabólica  e
menos androgênica, os indivíduos que a utilizam acreditam ter ela menor hepatotoxicidade e mínimos efeitos colaterais em
doses  abusivas.  Entretanto,  isso  não  é  verdade,  visto  que  o  uso  abusivo  é  muito  comum,  e  a  nandrolona  chega  a  ser
utilizada em doses 20 vezes acima da dose terapêutica.
A  oxandrolona  é  estudada  clinicamente  para  recuperação  de  grandes  queimados.  Não  é  comercializada  atualmente  em
farmácias alopáticas no Brasil, sendo adquirida por atletas em farmácias de manipulação.
O  estanozolol  é  outro  esteroide  androgênico  anabólico  muito  utilizado  por  atletas  e  desportistas.  Entretanto,  não  está
padronizado no Brasil e toda forma de aquisição no nosso meio ocorre de maneira ilegal.
A Lei 11.343, de 23 de agosto de 2006, instituiu o Sistema Nacional de Políticas Públicas sobre Drogas (Sisnad). Essa
lei  prescreve  medidas  para  prevenção  de  uso  indevido,  atenção  e  reinserção  social  de  usuários  e  dependentes;  estabelece
normas  para  repressão  à  produção  não  autorizada  e  ao  tráfico  ilícito  de  drogas;  define  crimes  e  dá  outras  providências.
Comercialização, distribuição e uso ilegal de vários anabolizantes podem ser enquadrados nessa lei.

Uso abusivo de esteroides anabolizantes
O  uso  estético  de  EAAs  é  sempre  feito  com  doses  muito  elevadas  e  não  testadas  clinicamente  em  seres  humanos,  e
também existe a possibilidade de mistura de diferentes substâncias e suas interações. Isso faz com que os efeitos colaterais
sejam perigosos, tanto físicos como psicológicos, e variam entre homens e mulheres.10 Isso pode ser ainda mais perigoso
em  jovens,  que  estão  em  fase  de  desenvolvimento,  podendo  interromper  o  crescimento  e  o  desenvolvimento  sexual
adequado.
De maneira geral, os efeitos adversos do uso abusivo de EAAs por mulheres são:
• Engrossamento da voz
• Irregularidade menstrual
• Amenorreia
• Infertilidade
• Aumento do apetite
• Crescimento do clitóris
• Diminuição das mamas
• Aumento de pelos na face e no corpo (hirsutismo).
Nos homens, os principais eventos adversos são:
• Ginecomastia
• Diminuição ou atrofia testicular
• Disfunção erétil
• Queda da libido (após o uso dos esteroides)
• Oligozoospermia, azoospermia e/ou infertilidade
• Artralgias.
Como efeitos adversos que podem ocorrer em ambos os sexos, podem ser citados:
• Acne e oleosidade na pele
• Queda de cabelo
• Alteração de enzimas hepáticas, hepatite medicamentosa e tumores hepáticos
• Irritabilidade ou comportamento agressivo
• Transtornos psiquiátricos: paranoia, alucinações, psicoses
• Hipercoagulabilidade e risco de trombose
• Retenção de líquidos
• Hipertensão arterial sistêmica
• Risco de adquirir doenças transmissíveis por compartilhamento de agulhas (p. ex., AIDS e hepatites B e C).
A duração dos efeitos adversos do uso indevido de EAAs dependerá da dose de cada substância, do tempo de uso e do
número de vezes em que foram utilizados (ciclos). Muitos efeitos adversos podem ser reversíveis com a suspensão do uso
dos  esteroides;  entretanto,  na  medida  em  que  o  uso  dessas  substâncias  torna­se  repetitivo,  o  risco  de  irreversibilidade
aumenta consideravelmente.

Principais substâncias uကlizadas para melhorar o desempenho
 Hormônio do crescimento
O  GH,  além  da  sua  ação  clássica  sobre  o  crescimento  somático,  também  apresenta  ações  metabólicas,  que  podem  influir
tanto na composição corporal quanto no desempenho atlético.
Em  adultos  saudáveis,  o  GH,  atuando  via  fator  de  crescimento  semelhante  à  insulina  tipo  1  (IGF­1),  promove
anabolismo  proteico,  o  que  contribui  para  a  aquisição  de  massa  corporal  magra  e,  por  ação  direta  no  adipócito,  aumenta
tanto a lipólise quanto a oxidação dos ácidos graxos, fornecendo energia para as células.11­13
Adultos com deficiência de GH apresentam perda desse estímulo anabólico e lipolítico, o que resulta em diminuição da
massa magra corporal e aumento da massa gorda, com elevação do percentual de gordura corporal, obesidade abdominal,
diminuição da força muscular e da capacidade aeróbica (consumo máximo de oxigênio [VO2 máx]), levando a uma redução
do desempenho físico e da qualidade de vida, além de aumento do risco de doenças crônicas.11­13 A maioria desses efeitos
da deficiência de GH é revertida, ao menos em parte, por reposição com GH recombinante, em doses adequadas e por um
período variável.11
Confiantes nessas propriedades, indivíduos sem déficit de GH fazem uso desse hormônio para fins estéticos e/ou para
melhora  do  desempenho  atlético,  embora  haja  pouca  evidência  de  que  o  uso  isolado  de  GH  em  doses  suprafisiológicas
melhore  as  capacidades  físicas.12,13  Uma  revisão  sistemática  de  ensaios  clínicos  randomizados  mostrou  que,  apesar  de  o
GH  aumentar  a  massa  corporal  magra,  não  foi  observado  aumento  significativo  na  força  muscular.13  Mesmo  em  adultos
com  déficit  comprovado  de  GH,  a  reposição  do  hormônio  por  3  anos  não  restaurou  completamente  a  força  muscular,
embora tenha sido observado um aumento considerável desse parâmetro nesse conteto.12,13 Em outra análise, Pipe (2011)14
encontrou  evidência  de  melhora  da  capacidade  anaeróbica  com  o  uso  de  GH,  o  que  pode  causar  pequena  diminuição  no
tempo  para  se  completar  um  sprint,  diferença  que  pode  ser  crucial  em  atletas  de  elite.  Questiona­se  ainda  uma  suposta
aceleração da recuperação muscular, o que permitiria uma rotina de treinos mais vigorosa.13
Em relação à questão estética, o GH pode causar aumento de massa magra e diminuição da massa de gordura, mas o
uso crônico implica vários riscos à saúde.
Não  existem  estudos  sistemáticos  sobre  os  efeitos  adversos  decorrentes  do  uso  do  GH  em  adultos  sem  deficiência
desse  hormônio  (uso  para  fins  estéticos  ou  desempenho  atlético).  Portanto,  a  maior  parte  das  informações  é  anedótica,
inferidas de estudos com pacientes acromegálicos, ou seja, expostos a concentrações séricas suprafisiológicas de GH por
alguns  anos.11,15  Nesses  casos,  o  excesso  de  GH  causa  alargamento  acral,  transpiração  excessiva,  hipertensão  arterial
sistêmica,  insuficiência  cardíaca  congestiva,  cardiomiopatia,  apneia  do  sono,  artropatia,  síndrome  do  túnel  do  carpo,
aumento da resistência à insulina, neuropatia, diabetes melito e aumento da mortalidade em geral.11 Análises retrospectivas
de  pacientes  com  acromegalia  também  sugeriram  um  aumento  da  frequência  de  tumores  benignos  e  malignos,  como
nódulos  na  tireoide,  pólipos  e  cânceres  de  cólon,  endométrio  e  colo  do  útero.11,15  Em  um  estudo  de  caso­controle  com
15.000 pacientes diagnosticados com pan­hipopituitarismo e déficit de GH confirmado, a terapia de reposição de GH por
aproximadamente 4,8 anos não resultou em aumento do risco de câncer.16 Logo, quando utilizado de maneira adequada, em
pacientes que realmente apresentam essa indicação, o uso de GH não parece aumentar esses riscos.
O diagnóstico de uso ilícito de GH é feito por detecção, no plasma, da presença de isoformas de GH não existentes na
natureza ou pela detecção de níveis muitos elevados de IGF­1 no soro.11

 Insulina
Por  ser  um  hormônio  com  propriedades  anabólicas,  a  insulina  pode  ser  utilizada  como  substância  para  aumentar  o
desempenho atlético.11
A aplicação de insulina, conjugada com a ingestão de uma refeição rica em carboidratos e proteínas, aumenta a síntese
proteica muscular. Em um estudo mecanístico, em que se avaliou a infusão de insulina juntamente com isótopos estáveis
de  glucose  e  aminoácidos  para  o  músculo  humano  (quadríceps),  Biolo  et  al.  (1995)17  demonstraram  um  aumento  de
aproximadamente  70%  na  taxa  de  síntese  proteica  muscular.  Além  disso,  o  uso  de  insulina  também  acelera  a  lipogênese,
inibindo  a  liberação  de  ácidos  graxos  livres,  que  servem  de  combustível  para  os  músculos,  e  pode  ser  importante  para
atletas  de  endurance.11  No  entanto,  um  potencial  efeito  colateral  dessa  maneira  de  utilizar  a  insulina  é  ganho  de  peso
adicional  à  custa  de  tecido  adiposo,  o  que  pode  ser  prejudicial  para  o  desempenho  em  muitos  esportes,  especialmente
aqueles separados por classes de peso.11
Apesar  de  todas  essas  possíveis  atuações,  a  discussão  é  especulativa,  pois  a  literatura  científica  atual  sobre  essa  área
ainda é inconsistente.

 Eritropoeကna
A  eritropoetina  é  um  hormônio  que  estimula  a  produção  de  glóbulos  vermelhos.  É  produzida  pelos  fibroblastos
intersticiais  peritubulares  dos  rins  e,  em  pequena  proporção,  pelas  células  perissinusoidais  no  fígado.18  Além  de  seus
efeitos  sobre  a  eritropoese,  a  eritropoetina  também  desempenha  um  papel  na  cicatrização  de  feridas,  angiogênese,  e  na
resposta  do  cérebro  à  lesão  hipóxica.18  O  uso  de  eritropoetina  recombinante  é  recomendado  para  tratamento  de  anemia
associada a doença renal crônica, mielodisplasia, câncer e quimioterapia. Em relação ao desempenho físico, a eritropoetina
atua  aumentando  a  massa  de  glóbulos  vermelhos  e  a  entrega  líquida  de  oxigênio  ao  músculo  (VO2  máx),  melhorando  a
capacidade  de  endurance.  Portanto,  seu  uso,  assim  como  o  de  outros  estimulantes  da  produção  eritrocitária,  é  mais
prevalente em praticantes de esportes de resistência, como corrida de longa distância, ciclismo, corrida, caminhada, esqui
cross­country, biatlos e triatlos.11,18
No  entanto,  apesar  da  melhora  no  desempenho  atlético,  o  aumento  da  massa  de  células  vermelhas  pode  aumentar  a
viscosidade do plasma e, consequentemente, o risco de trombose, eventos cardiovasculares e acidente vascular encefálico.
O uso de eritropoetina também está associado a aumento no risco de hipertensão arterial sistêmica.11,18

 Gonadotrofina coriônica humana
A gonadotrofina coriônica (HCG) é produzida pela placenta durante a gravidez e apresenta uma estrutura molecular muito
parecida  com  a  do  hormônio  luteinizante  (LH).  Por  isso,  tem  o  potencial  de  estimular  diretamente  as  células  de  Leydig
(testículos) a produzir testosterona.
O  uso  de  injeções  intramusculares  todos  os  dias,  ou  em  dias  alternados,  de  HCG  em  doses  variáveis  (250  a  2.500
UI/dia), por várias semanas (4 a 12 semanas), tem sido recomendado com o objetivo de aumentar a produção androgênica,
principalmente  para  “reverter”  o  hipogonadismo  decorrente  do  uso  de  esteroides  androgênicos  anabólicos.  No  entanto,
além de perpetuar o hipogonadismo central, uma vez que estimula diretamente o testículo, o que faz com que o hipotálamo
e  a  hipófise  continuem  bloqueados,  o  uso  contínuo  de  HCG  está  associado  à  diminuição  progressiva  da  resposta  das
células de Leydig ao hormônio luteinizante. Assim, a longo prazo, sua utilização pode causar hipogonadismo permanente.
Além disso, o uso do HCG está associado a maior risco de eventos tromboembólicos.19

 Outras substâncias uကlizadas para melhorar o desempenho
Entre as substâncias que atuam sobre os hormônios e podem ser utilizadas para fins estéticos ou melhora do desempenho
atlético, constam ainda na lista de substâncias proibidas da World Anti Dopping Agency (WADA):20
• LH injetável e vários fatores de liberação do LH, como buserelina, triptorelina e gonadorelina
• Corticotropina e seus fatores de liberação (como a corticorelina)
• Inibidores de aromatase, incluindo aminoglutetimida, anastrozol, exemestano, formestano, letrozol e testolactona
• Moduladores seletivos do receptor de estrogênio (SERM), incluindo raloxifeno, tamoxifeno e toremifeno
• Substâncias antiestrogênicas, incluindo clomifeno, ciclofenila e fulvestranto
• Agentes modificadores da(s) função(ões) da miostatina.

Referências bibliográficas
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20. World Anti­Doping Agency (WADA). Prohibed list 2015. Disponível em: https://www.wada­ama.org. Acesso em: dezembro de 2015.
Victoria Borba | Mauro Scharf | Fábio Moura

Introdução
Sarcopenia é uma síndrome caracterizada por perda progressiva e generalizada de massa musculoesquelética, acompanhada
de  perda  da  força  muscular  e  do  desempenho  físico,  com  consequente  aumento  do  risco  de  efeitos  indesejáveis,  como
incapacidade física, perda da autonomia, perda da qualidade de vida e morte.1,2 A possibilidade de ocorrência de sarcopenia
deve  ser  considerada  diante  de  todos  os  pacientes  idosos  e  daqueles  com  doença  crônica  debilitante  que  apresentem
declínio  da  função  física,  da  força  ou  da  saúde  em  geral.3­5  Deve­se  aventar  a  presença  de  sarcopenia  especialmente  em
pacientes  acamados,  que  não  conseguem  levantar­se  da  cadeira  de  forma  independente  ou  que  tenham  a  velocidade  de
marcha reduzida.

Diagnós��co
O critério diagnóstico para sarcopenia é baseado na ocorrência de baixa massa muscular associada a pelo menos um ou a
ambos os critérios de perda da função dos músculos: força muscular ou perda de desempenho muscular (Tabela 6.1).6

Tabela 6.1 Critérios diagnósticos para sarcopenia.

Critério 1 + um dos dois ou ambos:


1. Baixa massa muscular (obrigatório)
2. Perda de força muscular
3. Perda de desempenho físico

E��ologia e classificação
A  sarcopenia  é  uma  condição  que  pode  ter  várias  causas  e  diversas  consequências.  Apesar  de  ser  comum  em  idosos,
também pode estar presente em adultos mais jovens. Em alguns pacientes, é possível identificar uma causa nítida e única
da sarcopenia. Na maior parte dos casos, a causa não é evidente e é difícil de ser identificada.
• Sarcopenia  primária:  é  a  sarcopenia  relacionada  com  a  idade,  em  que  não  se  identifica  outra  causa  que  não  o  próprio
envelhecimento
Sarcopenia  secundária:  considerada  secundária  quando  associada  a  uma  ou  mais  causas  identificáveis.  Em  muitos

pacientes  idosos  a  sarcopenia  secundária  é  multifatorial.  Podemos  dividir  didaticamente  a  sarcopenia  secundária  em
três subcategorias:
º Relacionada com inatividade, como resultado de estar acamado, de um estilo de vida sedentário, da imobilidade ou
de condições relacionadas com gravidade zero
º Relacionada com doenças, associada a falência de órgãos ou sistemas (coração, pulmão, fígado, rins, cérebro); na
presença de doenças inflamatórias, câncer ou malignidade e doenças endócrinas
º Relacionada  com  má  nutrição,  resultante  de  ingestão  inadequada  de  energia  e/ou  proteínas  ou  de  má  absorção  de
nutrientes, como nas síndromes de má absorção.

Mecanismos moleculares da sarcopenia
A perda de massa muscular da sarcopenia decorre de vários mecanismos que incluem aumento da apoptose dos miócitos;
aumento  da  proteólise  muscular  que  ocorre  por  autofagia;  aumento  da  ação  das  proteases  ativadas  pelo  cálcio,  como  a
calpaína,  e  atuação  exacerbada  e  desordenada  do  sistema  ubiquitina­proteossomo,  responsável  por  processar  e  degradar
proteínas celulares essenciais para a regulação de desenvolvimento, diferenciação e proliferação; e diminuição das células­
satélite  (CS)  musculares,  precursores  miogênicos  quiescentes  encontrados  no  músculo  adulto  entre  a  lâmina  basal  e  o
sarcolema, que são ativadas em resposta a estímulos de crescimento, remodelamento ou reparação de lesões musculares.5

 Estágios da sarcopenia
A  European  Working  Group  on  Sarcopenia  in  Older  People  (EWGSO)  apresentou  um  estadiamento  da  sarcopenia  como
um conceito para auxiliar clinicamente no manejo desta condição, dividindo­a em pré­sarcopenia, sarcopenia e sarcopenia
grave.6
A  pré­sarcopenia  caracteriza­se  por  baixa  massa  muscular  sem  impacto  na  força  muscular  ou  no  desempenho  físico.
Esse estágio só pode ser identificado por meio de técnicas de aferição precisas, em comparação com referências ou padrões
populacionais.  O  estágio  de  sarcopenia  é  caracterizado  por  baixa  massa  muscular  associada  a  baixa  força  muscular  ou
baixo  desempenho  físico.  Por  fim,  a  sarcopenia  grave  é  o  estágio  em  que  se  observam  todos  os  três  critérios  associados
(Tabela 6.2).

Tabela 6.2 Estágios da sarcopenia.

Estágio Massa muscular Força muscular Desempenho

Pré-sarcopenia ↓ Normal Normal

Sarcopenia ↓+ ↓ ou normal ↓

Sarcopenia grave ↓+ ↓+ ↓

Impacto da sarcopenia na vida dos pacientes
A  perda  de  massa  muscular,  da  força  e  da  qualidade  do  músculo  esquelético  tem  um  impacto  significativo  na  saúde  da
população, decorrente de suas bem reconhecidas consequências funcionais no andar e no equilíbrio, que aumentam o risco
de perda da independência funcional, de quedas e, consequência, de traumatismos e fraturas. A sarcopenia também parece
contribuir  para  aumento  do  risco  de  doenças  crônicas,  como  diabetes  e  osteoporose.  Além  disso,  as  limitações  da
mobilidade  e  para  a  realização  de  tarefas  do  cotidiano  afetam  negativamente  a  qualidade  de  vida  e  o  humor  dos  idosos,
comprometendo ainda mais a participação em sociedade e o bem­estar dessa população.7 Há uma correlação linear entre o
nível  de  qualidade  muscular  e  o  declínio  de  funções  físicas  que  têm  impacto  na  qualidade  de  vida,  como  velocidade  de
condução nervosa motora e velocidade e desempenho da memória.8

Relação entre sarcopenia e doenças primariamente endócrinas
O envelhecimento populacional, fenômeno que atingiu países desenvolvidos no final do século 19 e ao longo do século 20,
está  sendo  observado  também  em  países  em  desenvolvimento  como  o  Brasil,  onde  esse  processo  ocorre  em  ritmo
acelerado.9  Com  o  aumento  da  expectativa  de  vida  e  do  número  de  idosos,  observa­se  um  aumento  das  doenças  e
comorbidades  relacionadas.  A  função  muscular  está  entre  as  diversas  funções  prejudicadas  pelo  avanço  da  idade  e  afeta
significativamente  a  qualidade  de  vida,  por  causar  dificuldade  na  realização  das  atividades  cotidianas.10­14  Estilo  de  vida
inapropriado aumenta a ineficiência metabólica, o que contribui para o desequilíbrio da homeostase corporal.15­17 Observa­
se maior suscetibilidade ao desencadeamento de doenças associadas ao envelhecimento, as chamadas doenças crônicas não
transmissíveis (DCNT), como é o caso da sarcopenia.17­19 Obviamente, todos os profissionais de saúde serão obrigados a
ampliar seu conhecimento sobre a doença. Diversos fatores, além do envelhecimento, contribuem para a sarcopenia, como
distúrbios de inervação; redução da atividade física; anormalidades metabólicas, tais como hipogonadismo; deficiência de
IGF­1,  vitamina  D,  cálcio  e  magnésio;  ou  aumento  de  citoquinas  interleucina  6  (IL­6)  e  fator  de  necrose  tumoral  alfa
(TNF­alfa).12­14  Várias  doenças  endócrinas,  como  a  obesidade,  a  sindrome  metabólica,  o  diabetes  melito  tipo  2,  a
osteoporose e o hipogonadismo, estão intimamente relacionadas com a sarcopenia, seja como causa ou como consequência,
e  indiscutivelmente  alimentando  um  ciclo  vicioso.  A  prevalência  de  sarcopenia  é  nitidamente  maior  nos  pacientes
portadores  dessas  endocrinopatias.  Outras  situações  clínicas,  como  hipertireoidismo  podem  agravar  um  quadro  de
sarcopenia preexistente.18,19

 Diabetes e sarcopenia
A diminuição da massa muscular apendicular tem sido descrita em indivíduos idosos diabéticos em populações asiáticas e
ocidentais,  em  ambos  os  sexos.19,20  Idosos  diabéticos  têm  maior  risco  de  apresentar  incapacidades.  Em  um  estudo
realizado com 485 idosos diabéticos, comparados a 2.133 controles não diabéticos, os controles apresentaram menor força
e  qualidade  musculares,  apesar  de  os  diabéticos  apresentarem  maior  massa  muscular  em  braços  e  pernas.  Valores  de
hemoglobina  glicada  superiores  a  8%  e  diabetes  presente  há  mais  de  6  anos  foram  relacionados  com  pior  qualidade
muscular.20 Quando acompanhados por 3 anos, os diabéticos apresentaram perda mais acentuada da qualidade muscular em
comparação aos não diabéticos.21 Em um grupo de homens idosos orientais, os diabéticos apresentaram risco 2 a 4 vezes
maior  de  baixa  massa  muscular  em  comparação  aos  não  diabéticos,  mesmo  após  ajustes  para  índice  de  massa  corporal
(IMC), idade, tabagismo e outros fatores de risco.19

 Obesidade e sarcopenia
Define­se  obesidade  sarcopênica  como  o  aumento  de  massa  gorda  em  um  indivíduo  idoso  sem  o  adequado  crescimento
paralelo da massa muscular e da força. Por isso, o indivíduo torna­se desproporcionalmente fraco em relação ao seu peso
corporal. A maneira de estimar em um idoso a normalidade entre a proporção de gordura e músculo é uma questão a ser
definida. Define­se obesidade por IMC ≥ 30 kg/altura2 (m), e obesidade central quando a circunferência é maior que 102
cm nos homens e 88 cm nas mulheres.22 A faixa da normalidade do IMC seria de 22 a 27 kg/altura2 (m) para idosos e de
18,5 a 25 kg/altura2  (m)  para  jovens.  Segundo  Baumgartner  et  al.  (1998),23  sarcopenia  é  definida  por  meio  do  exame  de
composição  corporal  por  densitometria  óssea  por  dupla  emissão  de  raios  X  (DXA),  como  a  massa  muscular  apendicular
dividida  pela  altura  ao  quadrado  em  metros,  índice  de  massa  muscular  (IMM)  dois  desvios  ou  mais  abaixo  do  valor  de
referência de indivíduos jovens, de acordo com o sexo. Foram feitos ajustes a esta fórmula levando­se em consideração a
quantidade  de  gordura  apendicular,  o  que  pode  melhorar  a  avaliação  real  em  pacientes  com  sobrepeso  e  obesidade.24  A
medida da força muscular associa a avaliação da quantidade com a qualidade muscular.25
A  prevalência  de  sarcopenia,  quando  avaliada  por  quantidade  de  massa  muscular,  varia  de  4  a  12%  e,  quando  aferida
por avaliação do IMC e da força, de 4 a 9%.26 Um aumento em todas as causas de mortalidade foi observado em homens
com obesidade sarcopênica.27
Vários  são  os  mecanismos  relacionados  com  a  presença  de  obesidade  e  sarcopenia,  e  entre  eles  está  a  diminuição  da
massa  magra  que  decorre  da  idade,  que  tem  pico  entre  60  e  75  anos.  Ocorre  também  aumento  da  gordura  visceral  e
intramuscular,  enquanto,  em  outras  regiões,  a  gordura  diminui;  essa  infiltração  de  gordura  no  músculo  está  associada  a
menor  desempenho  e  menor  força  muscular.  O  aumento  da  gordura  deve­se  à  diminuição  do  gasto  energético  basal
associada  à  manutenção  da  ingestão  relativa  à  atividade  física.  Com  o  envelhecimento,  observa­se  diminuição  de  vários
estímulos  neurais,  hormonais  e  tróficos  para  o  músculo,  que,  associados  a  má  nutrição,  inatividade  física,  alterações
hormonais,  estados  pró­inflamatórios  e  perda  de  unidades  alfamotoras  no  sistema  nervoso  central,  aceleram  a  perda  de
massa e força musculares.6,18
Obesidade e sarcopenia poderiam coexistir na mesma pessoa, mas existem fatores que conectam estas entidades, como
o  efeito  das  citocinas  pró­inflamatórias  produzidas  pelos  adipócitos  (IL­6  e  TNF­alfa)  e  adipocinas  (leptina  e
adiponectina),  que  atuam  na  resposta  inflamatória  contribuindo  para  o  declínio  da  massa  e  da  força  musculares.27 Esses
dados  foram  confirmados  pelo  achado  de  níveis  elevados  de  IL­6  e  proteína  C  reativa  (PCR)  em  idosos  da  comunidade
que  apresentavam  baixa  massa  magra,  sendo  um  dos  fatores­chave  na  criação  e  manutenção  de  um  círculo  vicioso  de
diminuição da força muscular em idosos obesos. Outros fatores comuns são resistência à insulina causada pela deposição
de  gordura  no  músculo,  que  leva  a  catabolismo  do  mesmo.  A  diminuição  do  fator  de  crescimento  relacionado  com  a
insulina  (IGF­1)  e  da  testosterona,  que  ocorre  com  a  adiposidade,  também  está  relacionada  com  a  diminuição  da  força
muscular.  A  baixa  ingestão  de  proteína,  frequente  em  idosos,  pode  diminuir  a  renovação  muscular,  especialmente  em
períodos de perda de peso, que são coincidentes com sarcopenia acelerada.28 Apesar de os dados resultantes de 8 anos de
acompanhamento  por  Baumgartner  et  al.  (2004)29  terem  mostrado  uma  associação  entre  sarcopenia  e  fraco  desempenho
físico, duas outras coortes, NHANES III30 e o estudo de idosos de Verona, não confirmaram tal associação.31 Essa é uma
questão a ser confirmada, e os dados devem ser estabelecidos para coortes que traduzam a característica de cada população.

 Osteoporose e sarcopenia
O osso e o músculo têm muitos aspectos em comum: ambos apresentam remodelação e têm pico entre 25 e 35 anos, o que
depende  da  genética,  de  estímulos  anabólicos  (hormônio  do  crescimento  [GH],  IGF­1  e  hormônios  sexuais)  e  da  força
mecânica.  Ambos  apresentam  um  declínio  progressivo  ao  longo  da  vida,  principalmente  a  partir  dos  50  a  60  anos,  e  são
afetados por fatores comuns como imobilidade, envelhecimento e alterações metabólicas (p. ex., a deficiência de vitamina
D).32  Um  estudo  que  avaliou,  em  435.445  homens  acompanhados  durante  35  anos,  a  associação  de  alterações  da  massa
óssea  e  sarcopenia  com  fragilidade  observou  que  8.030  apresentaram  fratura.  Existiu  uma  associação  entre  os  menores
decis de atividade física e força muscular e o risco de fratura, e ocorreram 1,8 vez mais mortes e fraturas e 2,7 vezes mais
fraturas  de  quadril  no  menor  decil  de  atividade  física,  além  de  aumento  de  1,4  a  1,5  vez  nas  fraturas  relacionadas  com
menor  força  muscular.33  Estudos  realizados  no  Brasil  também  encontraram  associação  entre  sarcopenia  e  diminuição  da
massa óssea.34­36  O  impacto  que  a  sarcopenia  tem  no  número  de  fraturas  foi  observado  em  estudos  que  acompanharam
pacientes após fratura de quadril quanto a fragilidade e quedas.37­39

 Outras endocrinopa��as e sarcopenia
Várias  endocrinopatias  podem  cursar  com  sarcopenia,  entre  elas  hipogonadismo  masculino,  hipertireoidismo,
hipercortisolismo  e  deficiência  de  GH  e  de  vitamina  D.18  Estudos  realizados  com  homens  em  privação  androgênica
mostram  diminuição  da  massa  muscular  magra  e  aumento  da  gordura  corporal  quando  comparados  a  controles  não
tratados. Doses suprafisiológicas de androgênio levam a hipertrofia da massa e da força musculares, com maior benefício
quando  associado  ao  uso  de  GH.40,41  Apesar  da  melhora  no  aumento  da  massa  muscular,  há  controvérsia  quanto  ao
benefício funcional desse tratamento, além da presença de efeitos colaterais que não devem ser esquecidos. São necessários
mais estudos para mostrar o real custo­benefício da reposição de androgênio em indivíduos com sarcopenia.25 Em pessoas
com  hipertireoidismo,  ocorre  diminuição  de  até  20%  da  massa  e  40%  da  força  musculares,  as  quais  melhoram  após  o
tratamento.  Na  síndrome  de  Cushing,  o  excesso  de  cortisol  causa  uma  fraqueza  muscular  proximal  devido  a  diversos
fatores, como inibição da síntese proteica, degradação de proteínas musculares, diminuição de IGF­1, além de aumento da
miostatina. Na deficiência de GH, a reposição do hormônio melhora a distribuição da gordura corporal e aumenta a massa
muscular em proporção semelhante àquela da atividade física em pacientes não tratados.18 A deficiência de vitamina D está
relacionada com aumento do número de quedas em idosos, e a reposição em pacientes deficientes leva a melhora da força
de preensão e menor número de quedas.42,43

Parâmetros e métodos u��lizados para o diagnós��co de sarcopenia
Como discutido anteriormente, o diagnóstico de sarcopenia deve levar em consideração a quantidade de músculos (massa
muscular)  e  a  funcionalidade  desses  músculos,  avaliados  por  meio  da  força  muscular  e  do  desempenho  físico.  O  desafio
maior é termos um parâmetro acurado e que tenha sensibilidade suficiente para mostrar as mudanças que possam ocorrer
no  mesmo  indivíduo.6  A  Tabela  6.3  resume  os  parâmetros  que  podem  ser  utilizados  para  avaliação  da  massa  e  força
musculares, e do desempenho físico.

 Aferições da massa muscular
Muitos  métodos  diferentes  vêm  sendo  utilizados  nos  últimos  20  anos  para  avaliação  da  massa  muscular,  como
bioimpedância  (BIA)  e  DXA,  que  são  métodos  mais  acessíveis;  entretanto,  a  ressonância  magnética  (RM),  a  tomografia
computadorizada  (TC)  e  a  excreção  de  creatinina  são  métodos  mais  específicos,  porém  mais  dispendiosos  ou  que
envolvem  exposição  à  radiação.  Cada  método  apresenta  vantagens  e  limitações.  DXA,  BIA,  RM  e  TC  fornecem  uma
aferição indireta da massa muscular e pode sofrer interferência, por exemplo, de mudanças na água corporal. A excreção
urinária de creatinina marcada é uma aferição direta, mas utilizada apenas em pesquisa. Nenhum destes métodos é o ideal
na  prática  clínica,  seja  devido  ao  custo  ou  à  disponibilidade.  Dos  métodos  citados  anteriormente,  discutiremos  os  que
consideramos mais práticos e exequíveis, como a DXA e BIA. A DXA é considerada a mais promissora, por ser acessível,
ter boa reprodutibilidade e menor custo que a ressonância magnética ou a tomografia, além de mínima radiação.19,44,45

Tabela 6.3 Parâmetros e métodos utilizados para o diagnóstico de sarcopenia.

Parâmetros Métodos

• Densitometria

• Bioimpedância

Massa muscular • Ressonância magnética

• Tomogra a computadorizada

• Excreção de creatinina marcada

• Força de preensão

Força muscular • Flexão/extensão dos joelhos

• Pico expiratório

• Velocidade usual de marcha

• Teste curto de desempenho físico


Desempenho físico
• Teste do levantar e ir

• Teste da potência de subir em escadas

O critério amplamente utilizado para definição da massa muscular normal por DXA é o de Baumgartner et al. (1999).23
Eles presumiram que a massa muscular dos quatro membros obtida por DXA seria a massa esquelética apendicular (MEA)
e definiram como índice de massa muscular esquelética (IME) a MEA em quilogramas, dividida pela altura em metros ao
quadrado  (IME  =  MEA  kg/altura2  [m]).  O  ponto  de  corte  de  normalidade  seria  dois  desvios  abaixo  do  IME  médio  de
determinada  população,  sendo  específica  do  sexo.  Por  exemplo,  na  população  normal  de  107  indivíduos  jovens  estudada
por  Baumgartner,  o  valor  de  referência  foi  7,26  kg/m2  para  homens  e  5,45  kg/m2  para  mulheres.  Valores  abaixo  desses
pontos de corte seriam considerados indicativos de baixa massa muscular.
Janssen et al. (2004),16  em  um  grande  estudo  populacional  de  14.818  adultos  com  mais  de  18  anos,  incluindo  4.500
adultos acima de 60 anos, também usaram o desvio padrão do IME para definir sarcopenia, mas conceituaram IME como a
massa musculoesquelética dividida pela massa corporal multiplicada por 100. O IME foi definido como normal quando era
maior que –1 DP (desvio padrão) da média dos adultos jovens (18 a 39 anos) de acordo com o sexo (nos homens > 37% e
nas mulheres > 28%). Quando o IME estava entre 1 e 2 DP (nos homens entre 37 e 31% e nas mulheres entre 28 e 22%),
o indivíduo apresentava sarcopenia classe I e, quando abaixo de 2 DP (nos homens < 31% e nas mulheres < 22%), classe
II.
Newman  et  al.  (2003)24  corrigiram  a  massa  muscular  apendicular  pela  massa  de  gordura  e  com  isso  diminuíram  o
resultado  falso  negativo  em  relação  a  sarcopenia  encontrado  em  populações  com  sobrepeso  ou  obesidade.  Para  essa
correção  é  ajustado  um  modelo  de  regressão  linear  para  a  massa  magra  apendicular  (kg),  incluindo­se  as  variáveis  altura
(m)  e  massa  gorda  total  (kg)  como  variáveis  explicativas.  Em  seguida,  são  calculados  os  resíduos  e  identificado  o  20o
percentil desses resíduos. São considerados portadores de sarcopenia os pacientes que apresentam resíduos abaixo do 20o
percentil.  Segundo  Newman  e,  mais  recentemente,  dois  estudos  brasileiros35,36 em pacientes idosos considerados magros
(IMC  <  22  kg/altura2  [m])  pela  classificação  de  Lipschitz  et  al.  (1994),46  a  qual  é  a  mais  indicada  para  essa  população
etária,  o  critério  de  Baumgartner  deve  ser  adotado  para  diagnóstico  de  sarcopenia.  Já  em  idosos  com  peso  normal,
sobrepeso ou obesidade (IMC ≥ 22 kg/altura2 [m]), deve ser realizada a correção pelo modelo de Newman para um correto
diagnóstico de sarcopenia.
Em estudo realizado no Brasil com 389 homens com 43,9% de sobrepeso e obesidade, os autores encontraram 13,5%
de  sarcopenia  quando  o  diagnóstico  foi  realizado  pela  fórmula  MEA/altura2  e  19,8%  quando  o  MEA  foi  ajustado  pela
gordura, com diferença significativa (p = 0,001), sendo que as mesmas variáveis estavam associadas a sarcopenia nos dois
modelos.36 Diante do exposto, fica claro que o método e os pontos de corte utilizados influem na quantificação da massa
muscular e, em consequência, no diagnóstico de sarcopenia. O ideal seria que cada população tivesse seus pontos de corte
bem estabelecidos.

Bioimpedância
A BIA baseia­se na passagem de uma corrente elétrica de baixa intensidade pelo corpo do indivíduo, sendo determinados
os valores de impedância, resistência, reatância e o ângulo de fase, pelos quais é realizada uma estimativa da composição
corporal. Fica evidente sua primeira limitação: o fato de ser um método considerado descritivo, ou seja, os compartimentos
corporais  são  estimados  por  meio  de  derivação  estatística  a  partir  da  comparação  com  outros  métodos  considerados
padrões­ouro,  como  a  DXA  ou  a  pesagem  subaquática.  Sua  realização  deve  ser  feita  respeitando­se  algumas  condições,
como, por exemplo, o estado de hidratação corporal, pois, sendo a água um excelente condutor de eletricidade, pode alterar
a  acurácia  do  método  (Tabela  6.4).  De  qualquer  modo,  é  um  método  não  invasivo,  indolor,  livre  de  radiação,  rápido,
seguro,  simples,  barato  e  relativamente  preciso,  se  for  aplicado  de  maneira  correta.  Vale  ressaltar  que  existem  diversos
aparelhos  para  a  realização  de  bioimpedanciometria.  Esses  aparelhos  podem  utilizar  apenas  dois  pontos  (bipolares)  ou
quatro  pontos  de  contato  com  o  corpo  (tetrapolares).  Podem  ainda  utilizar  apenas  uma  frequência  elétrica
(monofrequencial)  ou  várias  frequências  elétricas  (multifrequencial).  Os  aparelhos  multifrequenciais  são  os  que
apresentam  maior  similaridade  de  resultados  com  os  da  DXA.  Em  um  estudo  realizado  no  Brasil,  observou­se  um
percentual  de  94%  de  coincidência  entre  os  resultados.47  A  diretriz  brasileira  recomenda  um  preparo  pré­bioimpedância:
suspensão do uso de diuréticos e abstenção de álcool por 24 horas; abstenção de exercício físico por 12 horas; jejum de 4
horas (inclusive de líquidos); urinar antes do exame. Dois estudos brasileiros não evidenciaram influência da realização do
preparo  na  acurácia  do  método,  o  que  gera  certa  polêmica.  De  qualquer  modo,  a  diretriz  continua  sugerindo  a  utilização
desse  preparo  prévio.  Além  disso,  existem  situações  clínicas  que  nitidamente  comprometem  o  desempenho  da
bioimpedância, e nas quais o método não deve ser utilizado.45,46

Tabela 6.4 Situações em que a bioimpedância apresenta baixa acurácia.

• Pacientes gravemente desnutridos: IMC < 16 kg/altura2 (m)


• Pacientes com obesidade GII ou GIII
• Período menstrual
• Estados edematosos (anasarca, ascite, mixedema)
• Pacientes com lesões dermatológicas extensas, difusas
• Doenças neuromusculares

 Avaliação da força muscular
A  força  muscular  pode  ser  avaliada  por  meio  de  técnicas  validadas.  Apesar  de  a  força  dos  membros  inferiores  ser  mais
relevante  para  traduzir  a  capacidade  de  marcha  e  força  física,  a  força  de  preensão  manual  tem  sido  amplamente  usada  e
correlaciona­se  bem  com  o  desempenho  físico.  Devem­se  avaliar  o  propósito  da  avaliação,  o  custo,  a  disponibilidade  e  a
facilidade  de  aplicação  do  método  adotado,  antes  de  se  decidir  qual  técnica  deve  ser  adotada.  Estes  métodos  sofrem
influência do entusiasmo e da disposição do paciente em aplicá­los.44

Força de preensão manual
A força de preensão isomérica das mãos correlaciona­se fortemente com a potência muscular das extremidades inferiores,
do torque de extensão do joelho e área muscular transversal da panturrilha. Existe uma correlação linear entre a força de
preensão basal e a incapacidade para desempenhar as atividades da vida diária.6,44 O dinamômetro de preensão manual é o
aparelho mais utilizado na prática clínica.
Flexão/extensão do joelho
Capacidade  de  força  traduz  a  magnitude  da  geração  da  força,  enquanto  o  poder  traduz  a  taxa  de  trabalho  por  unidade  de
tempo. Idosos saudáveis perdem mais rapidamente o poder do que a magnitude da geração da força, sendo que o poder é o
mais  relacionado  com  as  atividades  funcionais.  A  força  do  extensor  da  perna  pode  ser  avaliada  com  equipamentos
disponíveis  comercialmente  de  forma  isométrica  ou  isocinética,  sendo  que  a  última  reflete  mais  a  função  muscular  em
atividade  cotidiana.  Pode  ser  aferida  com  o  sujeito  sentado  em  cadeira  de  espaldar  reto,  perna  não  sustentada  e  joelho
flexionado a 90º, ou com o uso de modernos dinamômetros comerciais que mensuram a força isométrica, isocinética e de
torque  concêntrico  em  várias  velocidades  angulares;  todavia,  o  uso  desses  instrumentos  na  prática  clínica  é  limitado  pela
necessidade de equipamentos especiais e treinamento, sendo usados mais em pesquisa.6,44

Pico de fluxo expiratório
Em  pessoas  sem  distúrbios  pulmonares  (asma,  doença  pulmonar  obstrutiva  crônica  [DPOC]),  determina­se  a  força  dos
músculos respiratórios; entretanto, as pesquisas com esta técnica para o diagnóstico de sarcopenia ainda são incipientes.6,44

 Avaliação do desempenho ��sico
O desempenho físico pode ser avaliado por vários testes já validados e fáceis de serem aplicados na prática clínica, como:
• Velocidade da marcha: é um teste de aplicação rápida e fácil. O limiar normal é de 1 m/s, e mudanças significativas a
partir de 0,1 m/s têm forte relação com mortalidade
• Teste  curto  de  desempenho  físico  (short  physical  performance  battery  [SPPB]):48,49  fornece  informações  sobre
equilíbrio, marcha, força e resistência a partir de três tarefas físicas simples. O escore total do SPPB tem valores entre
zero e 12 pontos e representa o desempenho dos membros inferiores em idosos por meio da seguinte graduação: zero a
3  pontos,  quando  é  incapaz  ou  mostra  desempenho  muito  ruim;  4  a  6  pontos  representam  baixo  desempenho;  7  a  9
pontos, em caso de desempenho moderado; e 10 a 12 pontos, bom desempenho. Esse teste pode ser aplicado na prática
clínica e em pesquisas
• Teste  de  marcha  habitual:  representa  uma  relação  não  linear  com  a  força  das  pernas,  significando  que  pequenas
mudanças em idosos podem ter grandes repercussões no desempenho
• Teste  cronometrado  de  “levantar  e  ir”  (get  up  and  go):  mensura  tempo  de  execução  de  tarefas  funcionalmente
importantes. A pessoa deve levantar­se de uma cadeira, andar uma distância curta, virar­se, voltar e sentar­se; mensura
a dinâmica do equilíbrio em uma escala de 5 pontos
• Teste da potência de subir escada (stair climb power test [SCPT]): correlaciona­se com técnicas mais complexas para
aferição da potência da perna; sua aplicação tem sido sugerida para ambientes de pesquisa.
O ponto de discussão é o critério de normalidade que deve ser adotado. Recomenda­se que sejam elaborados banco de
dados de adultos jovens, próprios para cada população.6

Prevenção de sarcopenia
O  risco  de  ocorrência  de  sarcopenia  sofre  influência  tanto  de  fatores  associados  com  perda  de  massa  muscular  durante  a
idade adulta ou na velhice quanto do “reservatório” de massa muscular adquirido durante a juventude. Tal como se observa
quanto à massa óssea, ocorre um pico de massa muscular, provavelmente por volta da segunda década de vida, dependente
da genética, da alimentação e da atividade física. A Figura 6.1 mostra um modelo para ocorrência de sarcopenia.
Figura 6.1 Ocorrência de sarcopenia. (Fonte: adaptada de Robinson et al., 2012.)50

Algumas recomendações simples são eficazes para prevenção de sarcopenia estão descritas a seguir.
Exercício físico. A inatividade física é provavelmente o fator mais importante para o desenvolvimento de sarcopenia.49,50
Estudos  em  animais  mostram  que  períodos  superiores  a  7  dias  de  imobilização  podem  causar  redução  de  até  30%  do
volume muscular, a qual se deve ao aumento da produção de enzimas proteolíticas, principalmente através do aumento da
atividade  do  sistema  ubiquinina/proteossomo  sobre  as  cadeias  de  miosina,  e  também  a  diminuição  da  resposta  ao  GH  e
aumento da produção de citocinas inflamatórias, por meio da ativação do fator NFKB2.51
Quota calórica e qualidade nutricional. A “anorexia  decorrente  do  envelhecimento”  –  diminuição  da  ingesta  alimentar
associada à idade – é multifatorial, acomete até 50% dos idosos e causa diminuição na ingestão de alimentos (diminuição
da  quota  calórica);  em  geral,  está  associada  a  diminuição  da  ingestão  dos  nutrientes  adequados,  principalmente  proteínas
(piora  da  qualidade  da  alimentação).  É  consequência  da  saciedade  precoce  decorrente  de  menor  secreção  do  hormônio
anorexígeno grelina, além do aumento da secreção dos hormônios colecistoquinina e leptina. As alterações do paladar, nas
funções cognitivas e do humor, notadamente a depressão, além dos fatores socioeconômicos, também contribuem para esse
tipo  de  anorexia.52  Portanto,  aumentar  a  ingestão  calórica,  adequando­se  principalmente  a  ingestão  de  proteínas,  é
imprescindível  tanto  para  prevenção  quanto  para  tratamento  de  sarcopenia.  Uma  quota  calórica  de  30  a  40  kcal/dia  é
imprescindível  para  esses  pacientes.  Uma  quota  proteica  adequada  (aproximadamente  1,2  g/kg/dia),  à  base  de  proteínas
com  alto  valor  biológico  e  distribuída  de  modo  uniforme  entre  as  refeições  (no  mínimo,  fracionar  a  quota  proteica  entre
três refeições), aumenta a síntese proteica os músculos e previne sarcopenia.53
A  maior  parte  dos  estudiosos  de  sarcopenia  é  acorde  em  que  idosos  necessitam  de  ingestão  proteica  superior  à  de
adultos jovens. Levine et al. (2014)54 observaram uma associação entre maior ingestão proteica, caracterizada por ingestão
de  20%  das  calorias  diárias  provenientes  de  proteínas,  e  diminuição  da  mortalidade  geral  em  pacientes  com  mais  de  65
anos.
Diminuição da ingestão de álcool. O uso crônico de álcool está associado a diminuição da síntese proteica nos músculos
(em  ratos,  a  diminuição  da  síntese  proteica  chega  a  75%),  dependente  da  dose  de  álcool  e  independente  dos  déficits
vitamínicos ou disfunções hepáticas associados ao alcoolismo.55 Portanto, o uso contínuo de álcool em doses superiores a
30 a 40 g por dia em homens e 15 a 20 g por dia em mulheres (doses consideradas como os limites seguros de ingestão)
deve ser desestimulado.
Interrupção  do  tabagismo.  O  tabagismo,  entre  vários  outros  efeitos  nocivos  ao  organismo,  aumenta  a  expressão
muscular  de  miostatina,  uma  proteína  que  inibe  a  síntese  proteica  muscular  e  aumenta  o  risco  de  sarcopenia.56
Provavelmente,  a  perda  de  peso  atribuída  ao  tabagismo  decorre  principalmente  da  perda  de  massa  magra.  Portanto,  por
esse e outros motivos, o tabagismo deve ser interrompido.
Tratamento da sarcopenia
A Tabela 6.5 resume as estratégias para o tratamento da sarcopenia.

Tabela 6.5 Tratamento da sarcopenia.

Terapias estabelecidas Terapias em análise (prováveis) Terapias para situações Terapias futuras
especí cas

• Exercício físico • Vitamina D • Reposição de testosterona • ASRT

• Ingestão adequada de proteína • Aminoácidos de cadeia • Reposição de hormônio do • Antagonistas da miostatina


rami cada crescimento
• Agonistas da grelina
• Hidroximetil-butirato (HMB)

• Ácidos graxos ômega 3

• Creatina

• IECA/BRA

IECA/BRA: substâncias que bloqueiam o sistema renina­angiotensina­aldosterona; ASRT: agonistas seletivos do receptor de testosterona.

O  tratamento  pode  ser  didaticamente  dividido  em  terapias  estabelecidas,  terapias  que  provavelmente  funcionam,
terapias úteis em situações específicas e terapias futuras.

 Terapias estabelecidas e aplicáveis a todos os pacientes
Exercício 蘀┄sico regular
A prática regular de exercícios de resistência, 2 a 3 vezes por semana, melhora a massa e a força musculares, através do
aumento da síntese proteica, da melhora da função mitocondrial e da diminuição da apoptose dos miócitos. É digno de nota
que  o  aumento  na  força  precede  o  aumento  da  massa,  sugerindo  melhora  na  qualidade  do  músculo  antes  da  hipertrofia.
Ocorre um aumento principalmente de fibras do tipo 2.50,57 O exercício aeróbico não altera a massa magra, mas diminui a
gordura  corporal,  especialmente  a  gordura  visceral,  diminuindo  a  resistência  à  insulina.  A  combinação  de  exercício
aeróbico e anaeróbico está especialmente indicada para obesos sarcopênicos.58

Ingestão adequada de proteína
A  Sociedade  de  Geriatria  da  União  Europeia  recomenda  1,2  g/kg/dia  de  proteínas  de  alto  valor  biológico  para  todos  os
pacientes  com  65  anos  ou  mais,  podendo  chegar  a  1,5  g  naqueles  com  doenças  crônicas,  exceto  nos  pacientes  com  IRC
grave (com clearance de creatininar abaixo de 30 mℓ/min/m2), para quem deve ser recomendada restrição de proteína.59 O
maior  aumento  na  síntese  proteica  foi  observado  quando  os  pacientes  dividiram  a  quota  proteica  total  em  três  porções
iguais ao longo do dia.60

 Terapias que provavelmente funcionam
Vitamina D
A  vitamina  D  participa  de  diversos  processos  metabólicos  do  músculo,  sendo  a  fraqueza  muscular  um  sintoma  típico
associado à deficiência dessa vitamina. O uso de vitamina D está associado a prevenção de quedas em idosos61 e melhora
do  desempenho  físico,  principalmente  em  pacientes  com  níveis  de  vitamina  D  abaixo  de  30  nmol/l.62  Alguns  estudos
clínicos,  inclusive  um  estudo  realizado  no  Brasil,63  demonstraram  que  a  suplementação  de  vitamina  D  aumentou  a  força
muscular em pacientes de 65 anos ou mais com deficiência dessa vitamina após 2 a 12 meses de tratamento.

Aminoácidos de cadeia ramificada
Os aminoácidos essenciais arginina, alanina e leucina regulam diversos processos celulares, em especial a taxa de síntese e
degradação de proteínas.64,65 Seu uso está associado a aumento da síntese proteica e diminuição da resistência à insulina.
Essas  evidências  têm  sido  relatadas  particularmente  para  o  aminoácido  leucina.  Um  estudo  comparou  os  efeitos  de  uma
dose  única  de  aminoácidos  de  cadeia  ramificada  (6,7  g)  a  diferentes  quantidades  de  leucina  (2,8  contra  1,7  g  de  leucina)
sobre  a  síntese  proteica  pós­prandial  em  idosos.  Os  pesquisadores  observaram  que  os  indivíduos  que  receberam  a  dose
mais elevada de suplemento apresentaram aumento significativo na síntese proteica em comparação com os indivíduos que
receberam uma dose mais baixa de leucina como suplemento. Esses resultados sugerem que a suplementação com leucina
tem potenciais efeitos sobre o metabolismo muscular em idosos e que há uma dose mínima que exerce esses efeitos.64

Hidroximeᤀ똆lbuᤀ똆rato
O  HMB  é  um  metabólito  do  aminoácido  leucina.  Alguns  estudos  sugerem  que  o  HBM  pode  proteger  e  reestruturar  o
músculo  nos  indivíduos  com  maior  risco  de  lesão  muscular  e/ou  que  apresentem  grande  perda  de  massa  magra.65 Parece
que o HMB tem o potencial de estabilizar a membrana da célula muscular, modular a degradação de proteínas e estimular a
síntese proteica. A dose diária eficaz seria de 3 g.

Ácidos graxos ômega 3
Os ácidos graxos do tipo ômega 3 parecem úteis para tratamento e prevenção de sarcopenia. A suplementação com ômega
3  durante  8  semanas,  na  dose  de  4  g/dia  (contendo  1,86  g  de  ácido  eicosapentaenoico  [EPA]  e  1,50  g  de  ácido  docosa­
hexaenoico [DHA]), aumentou a síntese proteica em idosos.66

Suplementação com creaᤀ똆na
Existem poucos estudos que tenham avaliado o uso de creatina em pacientes idosos. Todos foram de curta duração, com
amostras  pequenas  e  sempre  avaliando  o  uso  da  creatina  associada  a  exercício  físico  resistido.  Brose  et  al.  (2003)67
demonstraram que a suplementação com creatina, na dose fixa de 5 g/dia, associada a exercício físico resistido 3 vezes por
semana, durante 3 meses, aumentou a massa e a força musculares em homens idosos. Chrusch et al. (2001),68 utilizando a
creatina com uma dose de ataque de 0,3 mg/kg/dia durante 5 dias, seguida de uma dose de manutenção de 0,07 mg/kg/dia,
em  idosos  que  praticavam  exercícios  resistidos  3  vezes  por  semana,  3  séries  de  10  repetições,  mobilizando  12  grupos
musculares, encontraram resultados semelhantes. Nesses estudos não houve diferenças na incidência de eventos adversos
graves  entre  os  grupos  de  intervenção  e  placebo,  inclusive  em  relação  à  função  renal.  Em  uma  metanálise  de  6  estudos,
com  357  pacientes  idosos,  o  uso  de  creatina  associada  a  exercício  resistido  resultou  em  maior  ganho  de  massa  muscular
em comparação a exercício resistido isolado.69

Substâncias que bloqueiam o sistema renina‐angiotensina‐aldosterona
O  papel  do  sistema  renina­angiotensina­aldosterona  (IECA/BRA)  sobre  o  músculo  vem  sendo  alvo  de  atenção.70,71 Em
modelos  animais,  a  ativação  do  SRAA  levou  a  um  aumento  no  consumo  de  proteínas  musculares,  diminuído  após  a
administração de IECA.70  Em  um  pequeno  estudo  duplo­cego  e  randomizado  em  idosos  com  dificuldade  de  locomoção,
porém sem ICC, o uso de perindopril resultou em melhora do desempenho muscular em idosos sarcopênicos.71

Reposição de selênio
Em  um  estudo  realizado  na  China,  o  déficit  de  selênio  foi  um  fator  de  risco  independente  para  sarcopenia,  e  a  reposição
deste elemento é uma estratégia proposta para o tratamento da sarcopenia.72

 Terapias recomendadas em situações específicas
A reposição hormonal com testosterona ou com GH está indicada para os pacientes que apresentam sarcopenia associada a
déficits comprovados desses hormônios.9,40,41 Não existe, até o presente, indicação de uso dessas substâncias em pacientes
com  sarcopenia  sem  déficits  hormonais  confirmados,  principalmente  devido  aos  riscos  associados  ao  uso  inadequado  de
hormônios.

 Terapias futuras
• ASRT (ou SARM, do inglês selective androgem receptor modulator): o uso de ASRT, como o enobosarm, traz grande
expectativa  para  o  tratamento  da  sarcopenia.  Em  estudos  de  fase  2,65  foram  observados  aumento  na  massa  magra  e
melhora  na  capacidade  funcional  com  o  uso  da  substância,  tendo  sido  o  melhor  resultado  obtido  com  a  dose  de  3
mg/dia73
• Antagonistas  da  mioestatina:  a  mioestatina  é  uma  proteína  que  bloqueia  a  síntese  proteica  no  músculo.  Em  estudos
iniciais, a utilização de anticorpos antimioestatina por via subcutânea (SC) cursou com aumento da massa e melhora da
função muscular em ratos.74 Em um estudo de fase 2 em idosos, o uso diário do anticorpo monoclonal LY2495655, na
dose de 315 mg SC por 24 semanas, resultou em aumento da massa muscular apendicular (aproximadamente 400 g de
músculo) e do desempenho físico75
• Agonistas  da  grelina:  a  anamorelina,  um  agonista  oral  do  receptor  de  grelina,  promoveu  aumento  do  apetite,  do  peso
corporal  e  da  massa  magra  em  pacientes  com  caquexia  induzida  por  câncer  de  pulmão.76  O  uso  de  anamorelina  para
tratamento de sarcopenia está sendo avaliado.

Considerações finais
A  sarcopenia  é  uma  condição  multifatorial  associada  a  piora  da  qualidade  de  vida,  aumento  da  dependência  de  terceiros,
aumento  na  morbidade  e  na  mortalidade  e  com  viés  de  aumento  de  sua  prevalência  em  todo  o  mundo.  O  diagnóstico  é
realizado  através  da  avaliação  da  massa  muscular,  da  função  muscular  e  do  desempenho  físico.  Está  intimamente
relacionada com doenças endócrinas, o que implica que os endocrinologistas estarão na linha de frente no seu embate. A
prevenção e o tratamento passam por mudanças no estilo de vida, com prática de exercício físico resistido, adequação da
ingestão de proteínas e suporte nutricional adequado.

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Fábio Moura | Felipe Gaia

Introdução
A  análise  da  composição  corporal  é  importante  para  a  análise  do  estado  nutricional  e,  por  consequência,  para  a
identificação  de  riscos  à  saúde.1,2  Também  é  útil  para  o  monitoramento  da  resposta  ao  tratamento  de  algumas  doenças
como obesidade2,3 e sarcopenia, além de ser fundamental para avaliação da resposta e evolução do treinamento esportivo.4
A percepção da relação entre aspectos morfológicos do corpo humano (p. ex., o peso corporal) e o risco de agravos à
saúde  é  antiga.  O  índice  de  Quetelet,  o  conhecido  índice  de  massa  corporal  (IMC),  desenvolvido  há  mais  de  100  anos,
evidencia a relação entre o peso corporal ajustado para a estatura e os riscos para a saúde na população em geral (Figura
7.1), com maiores riscos nos extremos do IMC.1
O  principal  pressuposto  é  de  que  existe  uma  relação  direta  entre  o  IMC  e  o  grau  de  adiposidade  corporal,  o  que  se
aproxima  da  verdade  para  a  maior  parte  da  população.4  Dada  a  importância  do  tecido  adiposo  na  gênese  da  resistência  à
insulina, fica óbvia a relação entre IMC e doenças crônicas não transmissíveis, como o diabetes melito tipo 2 (DM­2).
Figura 7.1 Relação entre IMC, morbidade e mortalidade.

No  entanto,  principalmente  para  atletas  e  praticantes  de  exercício  físico,  a  utilização  do  IMC  apresenta  a  limitação
crucial  e  importante  de  não  conseguir  distinguir  a  qualidade  do  peso  do  indivíduo,  ou  seja,  a  quantidade  de  músculo  e
gordura  existentes,  e  tampouco  avaliar  o  padrão  de  distribuição  da  gordura  corporal.2,4  Portanto,  dois  indivíduos  com  o
mesmo  peso  e  a  mesma  altura  podem  apresentar  diferentes  composições  corporais  (Figura 7.2), o que implica diferentes
perfis de risco cardiometabólico ou qualidade corporal.
Para um mesmo IMC poderão existir diferentes composições corporais, em função:
• Do gênero: homens apresentam maior massa muscular
• Da etnia: negros apresentam maior massa muscular; asiáticos, maior percentual de gordura corporal
• Da idade: quanto mais idoso o indivíduo, maior o percentual de gordura corporal.
Além disso, o IMC não avalia a distribuição da gordura corporal, o que pode ser feito pela medição da circunferência
abdominal, um método simples, prático e muito barato, melhor preditor de riscos à saúde do que o IMC.3
Figura 7.2 Dois indivíduos com peso e altura iguais e diferentes composições corporais.

A  análise  da  composição  corporal  no  tratamento  da  obesidade  permite  que  se  diferencie  a  perda  de  peso  à  custa  de
diminuição da gordura corporal da perda de peso à custa da perda de massa magra.1,2 Os indivíduos que praticam exercício
físico durante o tratamento, principalmente o exercício físico combinado (aeróbico mais resistido), apresentam maior perda
de gordura corporal e preservação de massa magra, o que aumenta a probabilidade de manutenção do peso perdido a longo
prazo (Figura 7.3).
Em  relação  à  importância  da  análise  da  composição  corporal  para  os  atletas,  existe  uma  nítida  relação  entre  a
composição  corporal,  o  tipo  de  esporte  praticado  (ou  a  função  exercida  em  uma  mesma  modalidade  esportiva)  e  o
desempenho atlético.4 Por exemplo, entre os corredores, é notório que os maratonistas apresentam baixo IMC, baixíssimo
percentual  de  gordura  corporal  e  massa  muscular  não  muito  desenvolvida,  enquanto  os  velocistas  apresentam  massa
muscular  bastante  hipertrofiada  e  percentual  de  gordura  mais  elevado  do  que  os  fundistas.  Mínimas  alterações  nesses
componentes podem comprometer o desempenho.4
Figura 7.3 Maior perda de gordura corporal e preservação de massa muscular, para igual perda de peso, em indivíduos sob
dieta hipocalórica, com ou sem exercício. (Fonte: adaptada de Prentice e Jebb, 2001.)1

O ideal é que todo programa de treinamento esportivo inclua uma análise mais detalhada da composição corporal, que
servirá  como  um  dos  parâmetros  para  a  estruturação  de  um  programa  de  treinamento  mais  adequado,  além  de  ser
fundamental  para  o  monitoramento  efetivo  da  evolução  da  massa  muscular  e  da  massa  gordurosa,  independentemente  de
uma eventual mudança no peso.

Composição corporal
A  avaliação  da  composição  corporal  consiste  no  estudo  dos  diversos  componentes  do  corpo  humano:  água,  minerais
(ossos), músculos e gordura. O modelo mais aceito de classificação da avaliação da composição corporal é o proposto por
Wang et al. (1992),5 que sugere que a análise seja feita em cinco níveis distintos de complexidade crescente:
• Nível atômico: avalia elementos básicos (hidrogênio, oxigênio, nitrogênio, carbono, cálcio, potássio)
• Nível molecular: avalia moléculas, água, proteínas, lipídios, glicogênio
• Nível celular: fluido extracelular e massa de células
• Nível de sistemas orgânicos: sangue, ossos, gordura e músculos
• Corpo inteiro.
Na  prática,  a  abordagem  mais  conveniente  para  avaliação  da  composição  corporal  é  dividir  o  corpo  humano  em  dois
componentes: massa de gordura (MG) e massa livre de gordura (MLG). Esse modelo baseia­se no nível molecular, em que
água, lipídios essenciais, proteínas, glicogênio e minerais constituem a MLG, e os lipídios não essenciais correspondem à
MG.6,7  Os  lipídios  essenciais,  como  os  fosfolípidios  e  a  esfingomielina,  encontram­se  na  medula  óssea,  no  coração,  nos
pulmões,  no  fígado,  no  baço,  nos  rins,  nos  intestinos,  nos  músculos  e  no  sistema  nervoso  central.  Eles  exercem  várias
funções  fisiológicas,  como  formar  as  membranas  celulares,  mas  não  podem  servir  como  combustível  metabólico.  Por
outro  lado,  os  lipídios  não  essenciais,  na  maior  parte  triglicerídeos,  acumulam­se  em  forma  de  gordura  subcutânea  e
visceral, tendo como funções proteger os órgãos internos de traumatismos, oferecer proteção térmica e servir como fonte
de armazenamento de energia.6,7 Por princípio (stricto sensu), massa corporal magra (MCM) e MLG não são sinônimos,
uma  vez  que  a  MLG  contém  os  lipídios  essenciais.  No  entanto,  como  essa  quantidade  de  gordura  é  muito  pequena,  às
vezes as expressões são utilizadas indistintamente na literatura médica.

Métodos de avaliação da composição corporal
Os métodos de análise da composição corporal são classificados como diretos, indiretos (o mais utilizado é a densitometria
[DXA]) e duplamente indiretos (os mais utilizados são a bioimpedância elétrica (BIA) e a avaliação de pregas cutâneas).6­9
 Métodos diretos
Nos  níveis  atômico,  molecular  e  celular,  é  possível  realizar  uma  análise  direta  da  composição  corporal,  por  meio  de
métodos como a ativação de nêutrons e a diluição isotópica. O único método direto de avaliação da composição corporal do
corpo inteiro é a dissecção corporal, o que obviamente não é possível de ser realizado na prática clínica, sendo útil apenas
como referência para os demais métodos.8,9

 Métodos indiretos
Os métodos que consistem em avaliar a composição corporal in vivo não têm o potencial de fazer isso de maneira direta,
limitando­se  a  realizar  estimativas  da  composição  corporal  a  partir  da  aferição  de  algumas  propriedades,  como,  por
exemplo, a diferença de densidades entre os diversos tecidos corporais à radiografia. Tais métodos são validados contra os
métodos diretos.8­10  Entre  eles,  a  DXA  é  considerada  o  método  de  preferência  para  avaliação  da  composição  corporal  na
prática clínica.

Densitometria
A DXA, ou absorciometria radiológica de dupla energia, parte do princípio de que cada compartimento do corpo humano
apresenta  um  coeficiente  de  atenuação  diferente  à  passagem  dos  raios  X.  Os  dispositivos  utilizados  para  a  realização  da
DXA emitem duas frequências de raios X, uma alta e outra baixa, que levarão à formação de diferentes imagens de acordo
com a densidade de cada tecido. Cada aparelho de DXA dispõe de um software próprio, e isso deve sempre ser levado em
conta na hora da análise (ver item Desvantagens, a seguir).8­10 Embora a utilidade mais conhecida da DXA seja a avaliação
da densidade mineral óssea (DMO) para diagnóstico e tratamento da osteoporose, a DXA de corpo inteiro é muito útil para
avaliação da composição corporal, pois possibilita que se faça a estimativa de três componentes corporais: a DMO, a MLG
(descontada a massa óssea) e a MG.10
• Vantagens:  a  densitometria  é  um  método  de  aplicação  rápida,  não  invasivo,  amplamente  validado,  com  boa
reprodutibilidade e que não sofre interferência do estado de hidratação, com um coeficiente de variação menor que 2%
para análise de gordura e massa magra. Além disso, utiliza baixa quantidade de radiação (uma densitometria de corpo
inteiro expõe o indivíduo a aproximadamente 10% da radiação de uma radiografia torácica ou a 1 dia de exposição ao
sol), podendo ser repetida eventualmente sem maiores riscos. Pode ainda ser útil para o diagnóstico de sarcopenia
• Desvantagens: embora não seja considerada um método caro, também não é propriamente barata nem de fácil acesso,
pois  a  sua  realização  demanda  certa  infraestrutura  (equipamentos  e  pessoal  especializado).  Além  disso,  existe  uma
variação grande entre os softwares dos aparelhos utilizados, sendo recomendável que os pacientes sempre realizem os
exames de acompanhamento no mesmo aparelho. Como o aparelho tem uma área de análise limitada, pode acontecer de
pacientes muito altos ou acima do peso não conseguirem realizar o exame.
Os outros métodos indiretos para avaliação da composição corporal são a pesagem hidrostática por submersão aquática,
a plestimografia por deslocamento de ar, a tomografia computadorizada e a imagem por ressonância magnética. Apesar da
boa acurácia, esses métodos são caros e de difícil acesso, o que restringe seu uso a protocolos de pesquisa.8

 Métodos duplamente indiretos
Os métodos duplamente indiretos são validados a partir de resultados provenientes dos métodos indiretos, o que diminui a
sua precisão. Vale a pena ressaltar que todas essas técnicas estão sujeitas a pelo menos dois tipos de erro:
• Erro do método, na coleta dos dados brutos em si
• Erro  nos  pressupostos,  em  que  os  dados  brutos  são  convertidos  em  valores  finais  (p.  ex.,  ausência  de  fórmulas
adequadas para a população a ser avaliada).
A  magnitude  relativa  dos  erros  varia  entre  os  métodos  existentes.8­10  Dois  desses  métodos  se  destacam  na  prática
clínica: a BIA e o teste das pregas cutâneas.

Bioimpedância elétrica
A BIA baseia­se na passagem de correntes elétricas de baixa intensidade e diferentes frequências pelo corpo do indivíduo
que está sendo avaliado.8,9,11 Correntes elétricas de baixa frequência (menor que 50 kHz) não penetram nas células e fazem
uma estimativa da água extracelular, enquanto as correntes de alta frequência (maior que 200 kHz) penetram nas células e
permitem  que  se  estime  a  água  intracelular.  Esses  dados  são  inseridos  em  fórmulas  específicas  para  populações,  sexos  e
faixas  etárias,  sendo  determinados  os  valores  de  impedância,  resistência,  reactância  e  o  ângulo  de  fase;  a  soma  desses
dados permite uma estimativa da composição corporal.11  Quanto  aos  aparelhos  utilizados  na  realização  do  exame,  podem
ser  classificados  de  acordo  com  o  número  de  pontos  de  contato  com  o  corpo  (bipolares,  tetrapolares  e  octapolares)  e  de
acordo  com  o  número  de  frequências  de  correntes  elétricas  utilizadas  (monofrequenciais  e  multifrequenciais).11  Os
aparelhos  octapolares  e  com  várias  frequências  têm  maior  capacidade  de  discriminar  os  componentes  da  composição
corporal e excelente correlação com a DXA.12
• Vantagens: é um método barato, portátil, de fácil realização, não invasivo e que não faz uso de radiação
• Desvantagens:  a  acurácia  da  avaliação  depende  de  algumas  variáveis,  tais  como  o  tipo  de  equipamento  utilizado
(bioimpedâncias multipolares e com várias frequências são mais precisas), a população que está sendo avaliada (uso de
softwares com equações validadas para a população estudada) e o estado de hidratação do indivíduo que será avaliado.
A hiper­hidratação (ou edema) será interpretada como um aumento na massa muscular, e a desidratação, como aumento
na  MG.  Além  disso,  o  método  perde  acurácia  nos  extremos  do  IMC  (indivíduos  com  IMC  <  16  ou  >  34  kg/altura2
[m]).
A  observação  de  alguns  cuidados  antes  da  realização  do  procedimento  é  imprescindível  tanto  para  a  obtenção  de  um
resultado correto quanto para uma melhor reprodução do teste durante o acompanhamento:
• Não praticar exercício físico nas 24 horas que precedem o teste
• Estar em jejum total por 3 horas
• Evitar diuréticos 24 horas antes, se possível
• Não ingerir bebidas alcoólicas 24 a 48 horas antes
• Esvaziar a bexiga imediatamente antes do teste
• É obrigatório retirar do corpo todos os objetos que contenham metais (pulseiras, fios, brincos etc.), especialmente nos
membros, para a realização do exame
• A temperatura ambiente deve estar entre 20 e 28°C
• Mulheres não devem fazer o exame durante o período menstrual.
O exame é contraindicado a mulheres grávidas (ausência de dados de segurança) e pacientes portadores de marca­passo
cardíaco (risco de interferência no aparelho).

Avaliação de pregas cutâneas
A  medição  de  pregas  cutâneas  ainda  é,  provavelmente,  o  método  de  avaliação  da  composição  corporal  mais  utilizado  na
prática clínica pelos profissionais de saúde em geral (educadores físicos e nutricionistas). Esse método parte do princípio
de  que,  a  partir  da  aferição  da  quantidade  de  gordura  em  alguns  locais  específicos  e  previamente  estabelecidos  do  corpo,
seria possível determinar a gordura corporal total.
As  medições  são  feitas  por  meio  da  aplicação  de  um  plicômetro  (adipômetro)  (Figura  7.4)  na  pele,  obedecendo  a
algumas  normas  rígidas,  que  devem  sempre  ser  observadas:  as  medições  devem  ser  efetuadas  do  lado  direito  do  corpo;
deve­se  sempre  realizar  a  marcação  dos  pontos  com  caneta  de  tinta  lavável;  deve­se  sempre  usar  referências  anatômicas
previamente estabelecidas (Figura 7.5).13
Algumas recomendações são importantes para a realização adequada do exame:
• O plicômetro deve ser adequado e calibrado
• Sempre se deve destacar a pele e o tecido subcutâneo adjacente; para destacar a dobra, os dois dedos devem estar a 8
cm (usar como referência o tamanho do indicador); polegar e indicador devem estar a 1 cm do local da medição; deve­
se pinçar o local por 2 segundos
Figura 7.4 Principais modelos de plicômetro.

Figura 7.5 Pontos para avaliação de pregas cutâneas.

• Devem­se  realizar  três  aferições  em  cada  local  avaliado,  considerando­se  como  valor  final  a  média  das  três  medidas,
desde  que  não  ocorra  entre  duas  medições  uma  diferença  superior  a  5%.  Caso  isso  ocorra,  devem­se  descartar  as
medições efetuadas e proceder a novas medições.
Os  valores  obtidos  por  meio  das  aferições  serão  inseridos  em  fórmulas  matemáticas  para  se  estimar  o  percentual  de
gordura corporal.13
Embora  seja  barata  e  não  invasiva,  a  avaliação  de  pregas  cutâneas  depende  muito  de  um  operador  bem  treinado  para
executá­la  de  maneira  adequada.  Por  sua  vez,  para  que  o  avaliador  seja  considerado  realmente  preparado  para  realizar  as
aferições  de  maneira  apropriada,  deve  ter  realizado  ao  menos  50  aferições  de  cada  prega  cutânea  (ponto  de  avaliação),
obtendo  um  coeficiente  de  variação  inferior  a  5%  entre  as  medições.  Portanto,  demanda  bastante  tempo,  trabalho  e
profissionais  especializados.  Além  disso,  também  são  imprescindíveis  a  existência  de  equações  específicas  para  a
população estudada e de aparelhos plicômetros adequados.13

Considerações finais
• A  análise  da  composição  corporal  é  um  parâmetro  que  será  cada  vez  mais  utilizado  para  o  diagnóstico  e  para  o
seguimento de várias condições, como obesidade e sarcopenia
• Para atletas, amadores ou profissionais, a análise da composição corporal é imprescindível, pois está relacionada com o
desempenho atlético
• Existem diversos métodos para avaliação da composição corporal, e todos apresentam vantagens e limitações
• Na prática clínica, a DXA e a BIA são os métodos mais utilizados para avaliação da composição corporal.

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13. (ISAK)  ISftAoK.  International  Standards  for  Anthropometric  Assessment  2001.  16/01/2016.  Disponível  em:
http://www.ceap.br/material/MAT17032011184632.pdf.
Fulvio C.S. Thomazelli | Fábio Moura

Introdução
Desde  a  Antiguidade,  a  manutenção  de  atividade  física  regular  é  considerada  fundamental  para  o  bem­estar  psicológico  e
orgânico.1  A  relação  entre  sedentarismo  e  os  componentes  da  síndrome  metabólica  (SM)  –  aumento  de  peso  e/ou  da
gordura abdominal, alteração na sensibilidade à insulina ou glicemia, alteração na pressão arterial e no perfil lipídico – e,
em consequência, a relação entre sedentarismo e risco cardiovascular têm sido descritas na literatura de modo consistente
há bastante tempo. Uma metanálise com 10 estudos, envolvendo 505.045 pacientes, demonstrou um aumento de 112% no
risco  relativo  de  desenvolvimento  de  diabetes  melito  tipo  2  (DM­2).2  Na  verdade,  esse  risco  aumentado  parece  ser  uma
constante  entre  as  pessoas  que  não  seguem  as  recomendações  básicas  de  atividade  física  estabelecidas  nas  orientações
governamentais dos EUA,3 havendo uma relação “dependente da dose” entre os períodos de inatividade física e o risco de
desenvolvimento de todos os componentes da SM (mais evidente quando o período de sedentarismo é igual ou superior a
10 horas/dia ou 70 horas/semana).4 Estudos recentes mostraram que a maior parcela da população mundial permanece 50%
de  seu  tempo  total  diário,  ou  até  75%  do  tempo  em  que  estão  acordadas,  na  posição  sentada.5  Assim,  as  medidas
preventivas  e  terapêuticas  devem  sempre  objetivar  redução  no  tempo  de  inatividade  e  aumento  no  tempo  de  exercício
físico.
A abordagem terapêutica pode incluir desde pequenas orientações em relação ao desempenho de atividades do dia a dia
(aumento  da  atividade  física  não  programada)  até  a  prescrição  estruturada  de  exercício  físico,  como  a  preconizada  pela
Sociedade  Brasileira  de  Diabetes  (ver  Capítulo  9,  Exercício  Físico  no  Tratamento  do  Diabetes  Melito).6  Essa
recomendação formal e detalhada (“estruturada”) de exercício físico pelo profissional de saúde, especialmente pelo médico,
é fundamental na abordagem preventiva e terapêutica de obesidade, DM­2 e outros componentes da SM, devendo ser rotina
na consulta desses pacientes.

Mecanismos pelos quais a práca regular de exercício ǜsico atua sobre a SM e o risco
cardiovascular
Existe  uma  relação  direta  entre  exercício  físico  regular,  maior  capacidade  física  e  diminuição  na  morbidade  e  na
mortalidade geral.7 A prática regular de exercício físico, especialmente aeróbico, leva a aumento do gasto energético diário
total, o que aumenta a probabilidade de perda de peso, mais especificamente perda de gordura corporal. O papel do tecido
adiposo  branco  tem  sido  amplamente  estudado  na  gênese  da  atividade  inflamatória  crônica  presente  na  SM,  que  por  sua
vez,  causa  resistência  à  insulina.8,9  Uma  revisão  demonstrou  redução  do  tecido  adiposo  branco  e  da  expressão  das
adipoquinas pró­inflamatórias após a prática de exercício físico.10,11 Níveis baixos de lipoproteína de alta densidade (HDL)
e  alguns  defeitos  na  sua  função  têm  sido  relatados  nos  pacientes  com  SM.12,13 Um trabalho recente demonstrou melhora
significativa na atividade anti­inflamatória do HDL em portadores de SM, independente de restrição alimentar, através da
atividade de caminhada e/ou corrida em um período de 10 semanas.14 Em outro estudo, a atividade física regular elevou os
níveis de adiponectina de alto peso molecular, a qual parece apresentar um efeito metabólico mais favorável.15 Por sua vez,
o exercício resistido é imprescindível para manutenção ou aumento da massa magra, fator importante para a saúde global,
especialmente em idosos (ver o Capítulo 6, Sarcopenia).16 A prática de exercício físico “combinado” (aeróbico e resistido)
parece ser o método mais eficaz, pois tanto diminui a massa de gordura quanto aumenta a massa muscular.16 Portanto, fica
óbvio  que  os  efeitos  metabólicos  favoráveis  induzidos  pelo  exercício  físico  vão  muito  além  da  perda  de  peso,  inclusive
ocorrendo  de  forma  independente  da  redução  do  índice  de  massa  corporal  (IMC).  Entre  os  benefícios  enumerados,
destacam­se  aumento  da  captação  de  glicose  pelo  músculo  estriado  esquelético,  melhora  da  sensibilidade  à  insulina  e
liberação de fatores locais que atuam no metabolismo lipídico.17­19
Didaticamente, poderíamos dividir os benefícios do exercício físico em agudos e crônicos. De maneira aguda, a prática
de exercício físi­co pode reverter as disfunções mitocondriais que ocorrem nos pacientes portadores de DM.20 Os efeitos
de  melhora  da  capacidade  oxidativa  mitocondrial  já  podem  ser  observados  após  uma  única  sessão  de  atividade  física21 e
perduram por até 48 horas.22 As disfunções mitocondriais podem ser revertidas rapidamente (1 semana) após o início de
treinamento  físico  regular.23  A  longo  prazo,  o  exercício  induz  aumento  da  massa  muscular,  da  perfusão  muscular  e  do
número de transportadores de glicose tipo 4 (GLUT­4), melhorando a sensibilidade à insulina.24,25
Além disso, a prática regular de exercício físico induz, de maneira potencialmente reversível, alterações estruturais que
resultam  em  remodelação  do  coração  e  melhora  no  desempenho  cardiovascular:  hipertrofia  dos  miócitos  e  ativação  de
células  germinais  residentes,  com  renovação  celular,  e  aumento  no  tamanho  global  do  coração,  tanto  na  espessura  das
paredes quanto no diâmetro das câmaras cardíacas, levando a um aumento de 20 a 25% no volume de ejeção, a despeito de
uma diminuição de 5 a 15% na frequência cardíaca.26 Desse modo, o coração consegue ejetar maior quantidade de sangue e
oferecer  mais  oxigênio  aos  tecidos,  consumindo  relativamente  menos  oxigênio.  Quanto  maiores  o  tempo  de  prática  e  a
intensidade  do  exercício  físico,  maior  a  chance  de  as  alterações  ocorrerem.  Esse  quadro  é  bem  diferente  da  remodelação
patológica, em que ocorre morte celular sem ativação adequada das células germinais, com aumento no tamanho do coração
à  custa  de  adelgaçamento  das  paredes  e  dilatação  das  câmaras  cardíacas,  resultando  em  piora  do  desempenho
cardiovascular.26 Ocorrem também alterações funcionais e estruturais no sistema vascular, tais como aumento no diâmetro
das  artérias,  com  melhora  do  fluxo  sanguíneo  para  o  sistema  musculoesquelético.26  Além  disso,  demonstrou­se  que  o
exercício  físico  pode  estimular  o  “precondicionamento  isquêmico”,  fenômeno  no  qual  breves  períodos  de  isquemia  do
miocárdio contribuem para torná­lo mais resistente a insultos isquêmicos subsequentes e para limitar a extensão da área de
infarto durante isquemia prolongada.27

Relação entre sedentarismo, exercício ǜsico e componentes da SM: evidências clínicas
Resistência  à  insulina  aumentada  constitui  a  base  fisiopatológica  presente  na  SM.  Em  um  estudo  com  801  indivíduos
saudáveis,  em  quem  o  grau  de  resistência  à  insulina  foi  aferido  através  de  clamp euglicêmico,  foi  descrita  uma  relação
inversa  entre  sedentarismo  e  sensibilidade  à  insulina.28  Portanto,  não  constitui  surpresa  o  aumento  de  73%  no  risco  de
desenvolvimento  de  SM  entre  pacientes  sedentários.29  Já  foi  demonstrada  também  uma  redução  em  marcadores
inflamatórios  como  óxido  nítrico  e  interleucina  10  (IL­10)  em  programas  de  atividade  física  aeróbica  e  resistida  em
portadores de SM.30­32 A American Heart Association (AHA) classificou a inatividade física como o quarto fator primário
de risco para doenças coronarianas.33
Em  uma  metanálise  (160  ensaios  clínicos  randomizados,  7.487  participantes),  demonstrou­se  que  a  atividade  física
promoveu melhora significativa na capacidade cardiorrespiratória funcional (CRF) e em quase todos os parâmetros da SM:
no  metabolismo  lipídico  (com  redução  dos  níveis  de  colesterol  total,  lipoproteína  de  baixa  densidade  [LDL]  e
triglicerídios), na intolerância à glicose e/ou na resistência à insulina (índice de HOMA, hemoglobina glicada [HbA1c]), na
atividade inflamatória sistêmica e na hemostasia.34 Outros marcadores, como os níveis séricos de apolipoproteína A1 e IL­
18,  também  apresentaram  modificações  favoráveis.  Já  foi  demonstrado  que  a  CRF  é  um  marcador  independente  de  risco
cardiovascular e de mortalidade cardiovascular e geral.35,36

Sedentarismo e risco cardiovascular
Existe  uma  relação  entre  sedentarismo  e  mortalidade  cardiovascular,  fato  que  ficou  bem  evidenciado  em  vários  estudos
científicos.  Em  uma  coorte  prospectiva  com  116.000  mulheres  acompanhadas  por  24  anos,  foi  observada  taxa  de
mortalidade por doença cardiovascular 62% maior entre as obesas sedentárias, comparadas a obesas fisicamente ativas.37
Outro  estudo  de  perfil  parecido  e  com  os  mesmos  objetivos,  realizado  na  Finlândia  com  24.684  mulheres  e  22.528
homens,  com  acompanhamento  médio  de  18  anos,  observou­se  taxa  de  mortalidade  cardiovascular  45  e  90%  maior,
respectivamente,  entre  os  indivíduos  obesos  inativos,  ratificando  os  achados  prévios.38  O  estudo  WISE,  realizado  com
38.987  mulheres,  com  acompanhamento  médio  de  11  anos,  demonstrou  risco  35%  maior  de  um  desfecho  primário
composto por infarto agudo do miocárdio (IAM) não fatal, bypass coronariano, angioplastia ou morte cardiovascular entre
as pacientes obesas sedentárias, comparadas àquelas que se exercitavam regularmente.39 Em síntese, ser fisicamente ativo
representa uma redução do risco de morte por doença cardiovascular na ordem de 35 a 90%, independentemente de sexo,
etnia, faixa etária ou IMC.

Exercício ǜsico para prevenção e tratamento dos componentes da SM
O exercício físico é um fator protetor contra o desenvolvimento de DM­2.40­43 Maiores frequência, duração e intensidade
parecem estar relacionadas com maior benefício. Em uma metanálise de 10 estudos, com 301.221 pacientes, observou­se
uma  redução  de  30%  no  risco  de  desenvolver  DM­2  em  pacientes  de  alto  risco  que  caminhavam  aproximadamente  2,5
horas  por  semana  (30  minutos,  5  vezes  por  semana),  em  relação  aos  pacientes  sedentários.40  No  estudo  de  Da  Qing  de
prevenção  de  DM­2,  realizado  na  China,  onde  os  pacientes  foram  orientados  a  realizar  140  a  280  minutos  de  atividade
física  por  semana,  ocorreu  uma  diminuição  de  46%  do  desenvolvimento  de  DM­2  no  grupo  de  exercício  físico  isolado,
resultado  semelhante  ao  do  grupo  de  dieta  mais  exercício  físico  (diminuição  de  42%)  e  superior  ao  do  grupo  de  dieta
isolada (diminuição de 31%).41 Entre os estudos que avaliaram a introdução de modificações de hábitos relacionados com
atividade  física,  destacam­se  ainda  o  DPP42  e  o  Premier.43  O  DPP  analisou  um  programa  intensivo  de  modificações  de
hábitos de vida em indivíduos com sobrepeso e intolerância à glicose de jejum. O programa consistia em um mínimo de
150 minutos de atividade física por semana, com um “teto” de até 300 minutos, associada a restrição calórica e mudança na
composição dietética. Foram incluídos 2.161 participantes (idade média de 51 anos, hipertensos [26,9 %], dislipidêmicos
[34,6 %], IMC médio de 34 kg/altura2 [m]). Em um seguimento de 3 anos, o grupo de intervenção apresentou redução de
58%  na  incidência  de  DM.  O  grupo  em  uso  de  metformina,  por  sua  vez,  obteve  redução  de  apenas  31%.  Foi  observada
também diminuição nos valores médios de pressão arterial (PA) e perfil lipídico. O exercício físico também foi eficaz no
controle glicêmico, em pacientes com DM estabelecido. Uma metanálise publicada na Cochrane demonstrou uma redução
média  de  0,6%  na  HbA1c  nos  pacientes  diabéticos  que  se  exercitavam  regularmente.44  Para  sua  melhor  efetividade,  o
exercício  físico  precisa  ser  recomendado  de  maneira  supervisionada.  Nitidamente,  os  benefícios  no  controle  glicêmico  se
intensificam à medida que se tem maior estruturação da atividade física.45­47 Tanto o exercício aeróbico quanto o resistido
foram  eficazes  em  promover  diminuição  da  HbA1c,  mas  o  modo  combinado  foi  mais  eficiente.48  Observaram­se  ainda
benefícios sobre outros parâmetros da SM, como redução da PA e do peso corporal.45,46
Em  relação  à  PA,  o  Premier  comparou  seu  decréscimo  em  dois  grupos  de  pacientes  hipertensos  que  não  estavam  em
tratamento  “intensivo”,  o  que  implicava  exercício  físico  regular,  versus  o  grupo  de  pacientes  em  tratamento  “habitual”.
Após  18  meses,  21%  dos  pacientes  do  grupo  em  tratamento  intensivo  necessitaram  utilizar  fármacos  anti­hipertensivos,
contra 41% do grupo de tratamento usual – uma diminuição de 51% no risco de necessitar de fármacos.43 Mais uma vez,
observou­se  também  uma  redução  nos  valores  do  perfil  lipídico,  especialmente  dos  triglicerídios.  O  mais  importante
estudo  multicêntrico  prospectivo  para  avaliação  da  importância  da  mudança  de  estilo  de  vida  sobre  os  fatores  de  risco
cardiovascular  em  pacientes  com  disfunções  metabólicas  talvez  tenha  sido  o  Look  Ahead,  realizado  nos  EUA.
Aproximadamente  5.400  pacientes  diabéticos  do  tipo  2  com  sobrepeso  ou  obesidade,  distribuídos  em  dois  grupos,  de
intervenção  (mudança  intensiva  de  estilo  de  vida)  e  de  controle  (tratamento  convencional),  foram  acompanhados  por  um
tempo  médio  de  4,2  anos.49  O  grupo  de  intervenção  apresentou  maior  diminuição  do  peso  corporal,  da  circunferência
abdominal, da HbA1c, da PA e do perfil lipídico, em comparação ao grupo­controle. Foi estabelecido que a prática regular
de  exercício  físico  era  um  dos  principais  fatores  para  esse  resultado,  sendo  vista  uma  relação  linear  entre  o  volume
(minutos  por  semana)  de  exercício  físico  e  o  percentual  de  perda  de  peso.  Os  outros  fatores  foram  o  número  de  idas  ao
consultório (assiduidade) e o uso de substitutos de refeição. Apesar dessa excelente resposta, não foi observada diferença
entre  os  grupos  de  intervenção  e  controle  em  relação  à  diminuição  de  eventos  cardiovasculares,  objetivo  principal  do
estudo, o que talvez seja explicado pelo baixo número de eventos ocorridos durante o estudo e pelo uso mais frequente de
medicações anti­hipertensivas e de estatinas no grupo­controle.50,51

Fatores de adesão a um programa de exercício ǜsico
Apesar  das  inúmeras  evidências  das  relações  entre  atividade  física  e  redução  de  riscos  cardiovasculares,  as  intervenções
terapêuticas nesse sentido têm sido subutilizadas.52,53 Uma metanálise que envolveu mais de 33.900 indivíduos demonstrou
que  as  intervenções  para  promoção  de  atividade  física  foram  tão  efetivas  quanto  o  uso  de  medicamentos  em  termos  de
prevenção secundária de doenças coronarianas e prevenção de DM­2.54 Destaca­se que a atividade física, ao contrário dos
fármacos, tem um potencial mínimo de efeitos colaterais.
É  necessário  que  uma  estratégia  ampla,  que  envolva  equipes  interdisciplinares,  educação  contínua  aos  profissionais  e
aos  pacientes,  iniciativas  privadas  e  políticas  governamentais  de  saúde,  seja  implementada  para  aprimorar  esse  cenário.
Nesse sentido, destacamos que os profissionais de saúde, principalmente o médico, têm o maior potencial para promover
as  mudanças  de  hábito  em  relação  ao  sedentarismo  em  seus  pacientes.  Entre  as  justificativas  para  inatividade  física
apresentadas  pelos  pacientes,  destacam­se:  baixa  motivação,  dificuldades  socioeconômicas  e  escassez  de  tempo.  Uma
revisão sistemática de promoção de atividade física em atenção primária determinou um number necessary to treat (NNT)
de  12,  o  que  significa  que,  a  cada  12  indivíduos  expostos  a  atividades  estimuladoras  para  a  prática  de  exercícios,  um  se
torna ativo.55  Para  efeito  comparativo,  o  NNT  descrito  para  abandono  do  tabagismo  oscila  entre  50  e  120.56  A  United
States Preventive Services Task Force (USPSTF), em uma análise de 71 trabalhos envolvendo mais de 32.000 pacientes,
considerou  efetivas  as  intervenções  de  aconselhamento  médias  e  intensivas  para  modificações  de  hábitos  de  vida  (dieta  e
exercício).57 Tais estratégias determinam redução nos níveis de colesterol total, LDL, pressão arterial, glicemia de jejum,
incidência  de  DM  e  peso  corporal.  As  evidências  são  mais  robustas  em  seguimento  de  até  24  meses,  visto  que  existem
poucos trabalhos realizados em períodos superiores a isso.57
Como  já  mencionado,  os  índices  de  sedentarismo,  tanto  na  população  em  geral  quanto  na  população  portadora  de
obesidade e DM, são alarmantes. Em 2015, a Sociedade Brasileira de Diabetes publicou um posicionamento oficial sobre
exercício  e  DM.  As  principais  recomendações  preconizadas  serão  descritas  a  seguir.6  Sugerimos  extrapolar  essas
recomendações para os pacientes com SM, com alguns detalhes quando o foco principal for a perda de peso. Lembramos
que a avaliação antes do início do programa de exercício físico, no intuito de identificar os pacientes com maior risco de
agravar  complicações  e  comorbidades  presentes,  é  obrigatória  (ver  Capítulo  9).  Para  o  máximo  benefício,  os  pacientes
devem realizar tanto exercícios aeróbicos quanto resistidos.

Recomendações de exercício ǜsico, aeróbico e resisdo para pacientes com diabetes6
 Exercício aeróbico
• Quanto ao volume: frequência de 3 a 5 vezes por semana, com intervalo máximo de 48 horas entre as sessões
• Quanto à intensidade: para a maioria dos pacientes, o exercício físico deve ser de moderada intensidade, com o volume
máximo  de  oxigênio  (VO2)  entre  40  e  60%.  Aqueles  capazes  de  realizar  exercícios  com  maior  intensidade  (VO2  >
60%) podem obter maiores benefícios
• Quanto à duração: duração mínima de 150 minutos por semana (exercício de moderada intensidade), com um provável
benefício adicional da maior duração do exercício (até 270 minutos). Existe a opção de 75 a 90 minutos por semana,
desde que o exercício seja muito intenso
• Quanto ao modo: qualquer exercício aeróbico que utilize os grandes grupos musculares e cause um aumento sustentado
na frequência cardíaca durante sua execução
• Quanto  à  velocidade  de  progressão:  iniciar  a  atividade  física  e  progredir  de  acordo  com  a  tolerância  individual  (não
existem estudos científicos que avaliem esse aspecto).

 Exercício resisdo
• Quanto ao volume: frequência de 2 a 3 vezes por semana, em dias não consecutivos
• Quanto à intensidade: para a maioria dos pacientes, o exercício físico deverá ser moderado, com 50% da carga máxima.
Para aqueles capazes de realizar, o exercício poderá ser vigoroso, com 75 a 80% da carga máxima
• Quanto à duração: cerca de 30 minutos por sessão, com a realização de 5 a 10 diferentes exercícios que envolvam os
principais grupos musculares, com 2 a 3 séries por exercício e 8 a 15 repetições por série
• Quanto ao modo: utilização de máquinas ou pesos livres
• Quanto  à  velocidade  de  progressão:  a  progressão  deve  ser  lenta.  Em  geral,  a  sugestão  é  aumentar  inicialmente  o
número de repetições, seguido do número de séries, e, por último, aumentar o peso utilizado.

Prescrição de exercício ǜsico com foco na perda de peso
Em  relação  à  função  do  exercício  físico  para  prevenção  e  tratamento  da  obesidade,  ou  seja,  no  peso  corporal,  existem
algumas nuances importantes. Por exemplo, está bem estabelecido que o exercício físico aeróbico moderado, com duração
de 150 a 250 minutos por semana, gerando um déficit energético de 1.200 a 2.000 kcal/semana, é suficiente para prevenir
ganho de peso em adultos, com nível de evidência A.58 Já o papel exato do exercício físico isolado para promover perda de
peso é controverso. Quando o parâmetro utilizado é exclusivamente o IMC, o exercício físico parece menos relevante. No
entanto, não se deve esquecer que, ao se avaliar dessa maneira, subestimam­se os benefícios sobre a composição corporal
decorrentes  da  prática  regular  de  exercício  físico,  como  redução  da  massa  de  gordura  e  aumento  da  massa  muscular.
Considerando­se  especificamente  o  peso  corporal,  os  indivíduos  que  praticaram  menos  de  150  minutos  por  semana  de
exercício  físico  moderado  apresentaram  perda  de  peso  mínima,  não  significativa,  quando  comparados  aos  indivíduos
sedentários. Para aqueles que praticaram 150 a 250 minutos por semana, a perda de peso ficou entre 2 e 3 kg. Para maiores
volumes  de  exercício,  entre  225  e  420  minutos  por  semana,  a  perda  de  peso  foi  da  ordem  de  5  a  7,5  kg.  Desse  modo,  é
nítido um efeito dependente da dose entre exercício físico e perda de peso, e doses mais elevadas são mais eficazes, com
nível de evidência B.58 A prática regular de exercício físico é um dos principais preditores de manutenção de peso após a
perda inicial. No entanto, a quantidade “ideal” de exercício físico adequada para prevenção de reganho de peso após a perda
inicial não está estabelecida, pois, ao menos até a conclusão desta obra, não existem estudos bem desenhados para darem
resposta a esta questão. De maneira geral, utiliza­se a regra prática “mais é melhor”, sempre se recomendando mais de 150
minutos  por  semana.  De  qualquer  modo,  vale  a  pena  ressaltar  que  os  melhores  resultados,  tanto  para  prevenção  quanto
para perda de peso, são vistos no tratamento combinado de exercício físico e intervenções dietéticas.58

Exercício intervalado de alta intensidade
O  exercício  intervalado  de  alta  intensidade  (high  intensity  interval  trainning  [HIIT])  é  um  método  de  praticar  exercício
físico  caracterizado  por  breves  períodos  de  exercício  de  alta  intensidade  (FC  =  85  a  95%)  interpostos  com  períodos  de
recuperação, durante os quais o exercício é praticado em menor intensidade (45 a 50% da FC). A premissa de usar HIIT
em populações saudáveis e com doenças metabólicas é que os episódios de atividade vigorosa exigem maiores adaptações
do  organismo  via  aumento  do  estresse  celular,  mas,  devido  à  sua  curta  duração  e  aos  intervalos  de  recuperação  que  se
seguem,  permitem  que,  mesmo  os  indivíduos  não  treinados,  possam  se  exercitar  mais  do  que  seria  possível  no  modo  de
exercício  de  maior  duração  com  a  intensidade  constante.59  Em  uma  revisão  com  14  estudos  que  comparou  os  efeitos  do
HIIT  com  o  exercício  físico  aeróbico  “convencional”  (contínuo,  com  intensidade  moderada),  a  melhora  na  capacidade
aeróbica foi superior com o HIIT. Foram observados também diminuição na resistência à insulina e aumento no HDL, sem
alterações no LDL após 8 semanas.59 No entanto, especificamente no que concerne a diminuição da gordura corporal, essa
superioridade não foi tão nitidamente demonstrada, com alguns estudos sugerindo maior perda de peso e gordura corporais
com  o  HIIT,  enquanto  outros  sugerem  o  contrário.60,61  Talvez  o  IMC  e  a  capacidade  física  prévia  interfiram  nesses
resultados, pois, em um estudo realizado com mulheres jovens, com IMC entre 22 e 25 kg/altura2 (m), a prática do HIIT 3
vezes por semana durante 15 semanas, em comparação com a mesma frequência do exercício convencional, foi associada a
reduções  significativas  na  gordura  corporal  total,  na  gordura  subcutânea  nas  pernas  e  no  tronco,  e  na  resistência  à
insulina.60  Já  em  um  estudo  que  comparou  a  perda  de  gordura  corporal  em  pacientes  com  sobrepeso  e  obesidade,
previamente  sedentários,  ou  seja,  um  contexto  mais  próximo  do  que  é  visto  na  prática  clínica,  houve  maior  perda  de
gordura corporal em pacientes do grupo de exercício físico moderado contínuo.61

Considerações finais
Os  índices  atuais  de  sedentarismo  na  população  são  preocupantes.  As  inicativas  de  combate  ao  sedentarismo  podem  ser
individuais  e  coletivas.  A  orientação  para  mudança  de  hábitos  de  vida  é  papel  do  profissional  de  saúde  e  torna­se  mais
efetiva  quando  bem  estruturada  e  planejada.  Nesse  contexto,  a  prática  regular  de  exercício  físico  é  uma  abordagem
terapêutica  importante  para  prevenção  e  tratamento  da  obesidade,  do  DM  e  da  SM.  Os  exercícios  aeróbicos  e  resistidos
associados  trazem  benefícios  sinérgicos  aos  seus  praticantes.  O  HIIT  parece  ser  um  método  eficaz  e  é  alvo  de  grande
interesse científico.
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Rodrigo Lamounier | Fábio Moura

Fisiologia do metabolismo energé co durante o exercício
Em  condições  de  elevada  disponibilidade  de  lipídios,  os  músculos  esqueléticos  utilizam  principalmente  ácidos  graxos
como  substrato  para  a  síntese  do  trifosfato  de  adenosina  (ATP);  por  outro  lado,  quando  há  abundância  de  carboidratos
disponíveis, a glicose passa a ser mais utilizada.
Os carboidratos são fonte importante de energia, mas a capacidade de estoque no organismo é limitada. O requerimento
diário  básico  de  glicose  pelos  tecidos  é  da  ordem  de  300  g/dia,  enquanto  a  capacidade  de  armazenamento  em  forma  de
glicogênio é limitada a 100 g/dia. Já as reservas de lipídios dos organismos são bem maiores, sendo, portanto, a principal
fonte energética do organismo, especialmente em situações de jejum e condições basais – a glicose fica, então, reservada
para os órgãos mais nobres que dela dependem.
Assim,  também  durante  exercício  físico  de  intensidade  leve  a  moderada,  os  ácidos  graxos  são  a  principal  fonte  de
energia, evitando­se a depleção dos estoques de glicogênio, o que comprometeria o desempenho. Por outro lado, na prática
de  exercício  de  alta  intensidade  há  aumento  da  disponibilidade  e  da  oxidação  de  glicose,  com  diminuição  da  oxidação  de
lipídios.
No  exercício  de  intensidade  leve  a  moderada,  os  ácidos  graxos  são  mobilizados  do  tecido  adiposo  (periférico  e
intramuscular) pela lipólise, sendo utilizados pelo músculo esquelético. No exercício de alta intensidade há diminuição da
lipólise, com aumento da oxidação da glicose.1,2 O exercício consiste, portanto, em uma mudança do uso de combustível
energético baseado predominantemente em ácidos graxos não esterificados no nível basal, para uma combinação variável de
ácidos  graxos,  glicose  e  glicogênio  muscular,  cuja  proporção  vai  depender  de  fatores  como  disponibilidade  energética  e
intensidade do exercício, entre outros.
A  produção  endógena  (no  fígado)  de  glicose  aumenta  bastante  durante  o  exercício  aeróbico.  Isso  ocorre  de  maneira
coordenada com o aumento da captação de glicose pelo tecido muscular periférico induzido pelo exercício. Essa regulação
está  intrinsecamente  ligada  à  ação  da  insulina  e  do  glucagon.  O  exercício  de  intensidade  leve  a  moderada  estimula  a
secreção  de  glucagon,  que  estimula  a  glicogenólise  e  a  gliconeogênese.  O  glucagon  também  estimula  o  metabolismo  de
aminoácidos, a oxidação de gorduras, fornecendo precursores e energia para a gliconeogênese.
A  diminuição  da  insulina  durante  o  exercício  é  fundamental  para  a  plena  resposta  glicogenolítica  ao  exercício;
experimentalmente, quando a redução dos níveis de insulina são eliminados, o aumento na produção endógena de glicose
diminuiu em 50%.3  Esse  efeito  no  glicogênio  é  importante  para  manter  estáveis  os  níveis  de  glicose  durante  o  exercício
físico aeróbico, que, aumentando a sensibilidade à insulina e o gasto energético, tenderia a ocasionar hipoglicemia, o que
na prática não ocorre exatamente graças à ação dos hormônios contrarreguladores, como o glucagon, que são inibidos pela
insulina.
Ao contrário, no exercício de alta intensidade (> 80% VO2 máx), os níveis de epinefrina e norepinefrina aumentam em
até  15  vezes  em  relação  ao  nível  basal,  e  a  produção  de  glicose  aumenta  até  7  vezes  durante  o  exercício  anaeróbico.  De
maneira compensatória, em indivíduos normais, os níveis de insulina dobram logo após uma sessão de exercício físico de
alta intensidade, fazendo com que a glicemia retorne ao normal em até 60 minutos. Em um indivíduo com diabetes melito
tipo  1  (DM­1),  em  quem  a  insulina  não  aumenta,  frequentemente  a  hiperglicemia  pós­exercício  de  alta  intensidade  pode
persistir por horas após a sessão de exercício.4
Indivíduos com diabetes melito tipo 2 (DM­2) com elevação leve a moderada da glicose em geral experimentam queda
da  glicose  durante  o  exercício,  devido  à  diminuição  da  produção  endógena  de  glicose.  Esses  pacientes,  quando  em  dieta,
apenas ou com uso associado de sulfonilureia, com glicemias pós­prandiais acima de 200 mg/dℓ, podem ter redução de até
50 mg/dℓ na glicose após sessões de exercício de 45 minutos de duração.5
O  exercício  moderado  está  relacionado  com  aumento  de  até  10  vezes  na  oxidação  de  gordura.  Isso  ocorre  devido  ao
aumento do gasto calórico do exercício associado à maior disponibilidade de ácidos graxos. Essa maior disponibilidade de
ácidos graxos se dá graças ao aumento da lipólise e diminuição da reesterificação de ácidos graxos livres em triglicerídeos,
ambos  estimulados  pela  diminuição  dos  níveis  circulantes  de  insulina  que  ocorre  no  exercício  de  intensidade  leve  a
moderada (Figura 9.1).
A  ingestão  de  carboidratos  é  importante  para  melhorar  o  exercício  de  endurance  por  meio  do  aumento  da
disponibilidade de glicose para o músculo em trabalho.
A quantidade, a forma e o horário da administração da carga de carboidrato oral, assim como a intensidade e a duração
do  exercício,  vão  determinar  a  proporção  adequada  e  o  efeito  dessa  suplementação  na  manutenção  dos  níveis  de  glicose
durante e após o exercício físico.
Figura 9.1 Efeito da intensidade do exercício no consumo de glicose e ácidos graxos. Pode­se observar nas intensidades
leves a moderadas o predomínio dos ácidos graxos como fonte de energia, passando a glicose a ser a principal fonte nas
intensidades elevadas (> 80% VO2máx). (Fonte: adaptada de Brooks e Mercier, 1994.)6

A ingestão de carboidratos diminui a mobilização de fontes de energia durante o exercício de longa duração (depleção
do  glicogênio).  Fisiologicamente,  o  que  ocorre  com  a  reposição  de  carboidrato  é  que  há  uma  redução  do  decréscimo  de
insulina induzido pelo exercício, assim como é eliminado ou atenuado o aumento do glucagon classicamente induzido pelo
exercício nesses casos. Assim, há diminuição na lipólise e na produção de glicose no fígado.4
A  disponibilidade  metabólica  de  carboidrato  ingerido  depende  de  diversos  fatores,  o  que  torna  difícil  determinar  com
exatidão a sua eficiência; de qualquer maneira, uma estimativa razoável é de que cerca de 40% de uma porção de 50 g de
carboidrato ingeridos no início do exercício moderado são metabolizados nos primeiros 60 minutos após a ingestão.7

Metabolismo glicêmico pós‐exercício
No músculo, o estímulo à captação de glicose continua bem depois do término do exercício. O carboidrato ingerido após o
exercício será canalizado para reposição do glicogênio no músculo. No fígado, a reposição de carboidrato após exercício,
dada também a maior sensibilidade do órgão à insulina nesse momento, leva a síntese de glicogênio nesse órgão, sendo que
a maior parte dessa glicose absorvida após o exercício será metabolizada de maneira não oxidativa.8

Impacto do exercício  sico na glicemia de indivíduos com diabetes
Devido à falência do mecanismo adaptativo na secreção de insulina frente aos exercícios aeróbicos e anaeróbicos, podem
ocorrer hipo­ ou hiperglicemias. Durante o exercício aeróbico, a falha ou impossibilidade de redução dos níveis circulantes
de insulina em indivíduos com DM­1 (considerando­se que a insulina basal foi aplicada antes) limita a produção de glicose
no fígado e facilita o aumento da utilização da glicose no músculo esquelético, favorecendo a ocorrência de hipoglicemia.
A  exposição  prévia  a  qualquer  exercício  aeróbico  ou  a  hipoglicemia  também  bloqueia  a  produção  de  glicose  durante  o
exercício  subsequente,  devido  à  diminuição  da  resposta  contrarregulatória  (glucagon  e  catecolaminas),  favorecendo  que  o
indivíduo ativo seja exposto a hipoglicemia.
Em  contraste,  em  indivíduos  com  DM­1,  durante  o  exercício  anaeróbico  o  aumento  de  catecolaminas  e  a  perda  da
regulação  com  aumento  compensatório  da  insulina  ao  final  do  exercício  vigoroso  incrementam  a  produção  de  glicose  no
fígado  e  limitam  a  disponibilização  de  glicose  para  o  músculo  esquelético;  a  tendência  é  de  haver  elevação  dos  níveis
circulantes  de  glicose,  podendo  ocorrer  hiperglicemia.  É  importante  ressaltar  que  muitos  exercícios  mesclam  ambas  as
características (aeróbico e anaeróbico). Esta caracterização é fundamental para o planejamento de ações antes da prática do
exercício, pois causam diferentes efeitos sobre a concentração de glicose no plasma (Figura 9.2).
Figura 9.2 Resposta fisiológica ao exercício aeróbico em pessoa com e sem DM­1. (Fonte: adaptada de Robertson et al.,
2014.)9

Adaptações metabólicas resultantes de a vidade  sica regular


As adaptações crônicas dependem dos parâmetros de exercício físico (intensidade, duração, frequência e tipo), assim como
das características do indivíduo (condicionamento físico, doenças presentes, genética). O exercício de endurance (aeróbico
de resistência, tipicamente de intensidade moderada e longa duração) proporciona ao músculo a capacidade de usar melhor
o oxigênio e os combustíveis presentes no sangue, enquanto o exercício resistido (musculação) leva à geração de força (p.
ex.,  hipertrofia  e  incremento  da  força  de  contração).  Em  relação  ao  metabolismo  da  glicose,  o  treinamento  físico  leva  à
diminuição da secreção de insulina, tanto basal quanto estimulada por glicose; enquanto isso, no músculo esquelético, tanto
o  treinamento  aeróbico  quanto  o  resistido  leva  a  aumento  de  transportadores  de  glicose  tipo  4  (GLUT­4)  muscular,  com
elevação da capacidade de transporte de glicose nos indivíduos treinados, melhorando a sensibilidade periférica à insulina.
O  mecanismo  pelo  qual  a  atividade  física  aeróbica  ou  resistida  aumenta  a  captação  periférica  de  glicose  é  semelhante,
apesar  de  o  exercício  resistido  ter  maior  chance  de  induzir  aumento  de  massa  muscular  e,  portanto,  capacidade  de
armazenamento de glicose.10,11

A atividade física é um dos pilares do tratamento do DM e de uma vida saudável. Todo pro ssional de saúde deve ter como uma de suas prioridades a promoção da
prática regular de exercício físico e o combate ao sedentarismo.

 Avaliação do paciente antes da a vidade  sica


As pessoas com DM podem necessitar de avaliação antes de iniciar um programa de exercícios físicos, especialmente na
presença ou suspeita de complicações relacionadas, como doença cardiovascular (DCV), hipertensão arterial, neuropatia ou
comprometimento microvascular.
Para  quem  quer  começar  um  programa  de  caminhada,  não  há  necessidade  de  avaliação  com  teste  de  esteira,  uma  vez
que não há evi­dência de benefício e porque tornar o acesso mais complexo pode dificultar o combate ao sedentarismo, que
é a prioridade.
Por outro lado, antes de darem início a qualquer atividade física mais vigorosa do que uma caminhada intensa, pessoas
com diabetes devem se submeter a uma avaliação, seja para prevenir oscilações excessivas da glicose (no caso de crianças
e adultos jovens com DM­1, ou DM­2 em uso de insulina ou sulfonilureia), seja pelo risco de desenvolver DCV, ou pela
presença  de  condição  que  pode  determinar  cuidados  específicos  (p.  ex.,  em  caso  de  neuropatia  autônoma  ou  periférica
graves ou ainda de retinopatia pré­proliferativa ou proliferativa).12

Para pessoas que pretendem começar a fazer exercício físico de baixa intensidade (p. ex., caminhadas), de modo geral não há necessidade de teste ergométrico de
rotina, já que não há evidência de benefício e esta exigência pode ser uma barreira à participação.

Não há na literatura boa evidência acerca do benefício de se fazer teste ergométrico antes do início de um programa de
exercícios físicos. De maneira geral, recomenda­se fazer teste ergométrico nas seguintes condições:
• Idade acima de 40 anos
• Idade acima de 30 anos e presença de um fator de risco adicional de desenvolver DCV:
• Diagnóstico há mais de 10 anos para DM­2 e 15 anos para DM­1
• Hipertensão arterial
• Dislipidemia
• Tabagismo
• Retinopatia proliferativa
• Nefropatia (incluindo microalbuminúria)
• Doença vascular periférica
• Neuropatia autônoma
• Suspeita ou diagnóstico de DCV.
Deve­se  estar  atento,  entretanto,  ao  fato  de  que  quanto  menor  o  risco  absoluto  do  indivíduo,  maior  a  chance  de  teste
falso  positivo,  podendo  levar  desnecessariamente  a  testes  invasivos.13  Por  outro  lado,  o  teste  ergométrico  traz  outras
vantagens além do rastreamento de doença isquêmica silenciosa, já que:
• Possibilita que se estime a frequência cardíaca máxima
• Permite a estimativa da resposta pressórica ao exercício
• Serve de parâmetro do condicionamento físico inicial
• Auxilia no planejamento da evolução e do treinamento físico
• Facilita o estabelecimento das faixas de intensidade de treinamento
• Torna possível a avaliação da capacidade funcional e do prognóstico.
Assim como a percepção subjetiva de esforço (escala de Borg)14 pode sofrer variação entre diferentes indivíduos para
uma  mesma  intensidade  de  exercício,  os  mesmos  indivíduos  podem  ter  avaliações  diferentes  quando  submetidos  a
exercícios  diferentes  mas  com  a  mesma  intensidade  (corrida,  ou  bicicleta,  na  mesma  faixa  de  frequência),  ou  ao  mesmo
exercício mas com diferentes protocolos de teste ergométrico.
Antes  de  um  programa  de  exercícios  físicos  (pré­participação),  deve  ser  realizado  o  teste  ergométrico  em  esteira  em
todo paciente com DM e com risco de DCV em 10 anos estimado pelo UKPDS engine acima de 10%.15

Cuidados com o exercício  sico em indivíduos com diabetes
 Hiperglicemia
Em pessoas com DM­1 que estejam em privação de insulina por 12 a 48 horas, ou em uso de dose aquém do necessário
(p. ex., omissão de dose), apresentando hiperglicemia e cetose, o exercício físico pode piorar a hiperglicemia, agravando a
cetose e a desidratação. Recomendações tradicionais sugeriam suspensão do exercício físico se a glicemia estiver acima de
250 mg/dℓ, na presença de cetose, ou em caso de glicemia acima de 300 mg/dℓ, mesmo na ausência de cetose.16 Entretanto,
se  o  paciente  está  bem  insulinizado  ou  tem  boa  reserva  de  insulina,  naqueles  com  DM­2,  especialmente  no  período  pós­
prandial,  exercício  de  intensidade  leve  a  moderada  vai  ajudar  a  diminuir  a  glicemia.  Pacientes  com  DM­2  não  precisam
adiar  o  exercício  físico  por  causa  de  hiperglicemia;  desde  que  a  pessoa  esteja  se  sentindo  bem,  preparada  e  apta  para  o
exercício a que se propõe, a tendência é de que o nível de glicose vai cair com a atividade e esta pode ser desempenhada
com segurança, devendo­se estar atento à hidratação, na presença de hiperglicemia.10 Em pacientes com DM­1, o aumento
da glicemia após um exercício de alta intensidade pode ser evitado com o uso de uma pequena dose adicional de insulina
ultrarrápida  no  meio  da  atividade  ou  após  o  término  do  exercício,  atentando­se  para  o  cuidado  de  que  tardiamente  esse
exercício aumentará a sensibilidade à insulina, podendo favorecer hipoglicemia tardia (Figura 9.3).

 Hipoglicemia
A  hipoglicemia  é  a  mais  frequente  e  grave  complicação  da  insulinoterapia  intensiva.  Este  tratamento  aumenta  em  2  a  3
vezes  o  risco  de  hipoglicemia,  sendo  que  o  risco  também  é  maior  em  homens,  adolescentes  e  naqueles  com  histórico  de
hipoglicemia grave. O exercício físico é um dos fatores que mais frequentemente desencadeiam hipoglicemia, que ocorre
por  excesso  de  insulina  circulante  durante  o  exercício,  seja  por  aumento  da  absorção  de  insulina  injetada  no  tecido
subcutâneo  induzido  pela  atividade  física,  seja  por  perda  da  capacidade  endógena  de  diminuir  os  níveis  circulantes  de
insulina  durante  o  exercício,  prejudicando  a  liberação  de  glicose  pelo  fígado,  o  que  predispõe  a  hipoglicemia  20  a  60
minutos  após  o  início  do  exercício.  Outro  fator  importante  é  perda  do  mecanismo  contrarregulatório  devido  a  sessões
prévias  de  exercício,  ou  também  a  episódio  hipoglicêmico  recente.  Portanto,  atletas  com  DM­1  que  apresentaram
hipoglicemia nos dias precedentes a uma competição estão em maior risco de hipoglicemia associada ao exercício.

Figura 9.3 Exercício físico e hiperglicemia.

Além  disso,  o  exercício  melhora  a  sensibilidade  à  insulina  na  musculatura  periférica,  efeito  que  pode  se  manter  por
várias  horas  a  dias  após  o  exercício,  de  modo  que  alguns  atletas  com  DM­1  podem  apresentar  um  quadro  chamado
hipoglicemia  tardia  relacionada  com  o  exercício,  que  pode  sobrevir  quando  o  atleta  está  dormindo,  determinando  nesses
casos a necessidade de monitoramento mais atento ou de lanches extras (Tabela 9.1).17
Há  diversas  estratégias  possíveis  para  a  prevenção  de  hipoglicemia  relacionada  com  o  exercício,  em  geral  incluindo
suplementação com carboidratos e redução ou supressão da dose de insulina (Tabela 9.2). Em crianças e adolescentes com
diabetes, a necessidade de carboidrato para prevenir hipoglicemia é elevada; propõe­se para esses pacientes a relação de 1
g/kg/h de carboidrato, que foi eficiente em prevenir hipoglicemia após 1 hora de ciclismo em intensidade moderada.19

Tabela 9.1 Sinais e sintomas de hipoglicemia.

Autonômicos (em geral surgem com glicemia ≤ 70 mg/dℓ) Neurogênicos ou neuroglicopênicos (surgem com a queda mais
acentuada da glicose)

• Taquicardia • Visão turva

• Sudorese • Fadiga

• Fome • Di culdade de raciocínio

• Nervosismo • Perda de controle motor


• Cefaleia • Agressividade

• Tremores • Convulsão

• Tontura • Perda de consciência

Relacionados com a liberação de epinefrina e acetilcolina Relacionados com sofrimento neuronal por privação de glicose

Tabela 9.2 Redução de bólus pré­prandial antes do exercício físico.

Redução da dose de insulina ultrarrápida da refeição pré-exercício em relação à duração e à intensidade do exercício

Redução da dose de insulina (%)


Intensidade do exercício (% de VO2 máx)
30 min de exercício 60 min de exercício

25 25 50

50 50 75

75 75 Não aplicar

Fonte: adaptada de Rabasa­Lhoret et al., 2001.18

Do  ponto  de  vista  da  modalidade  do  exercício,  alternativas  para  minimizar  o  risco  de  hipoglicemia  são  intercalar
atividades de explosão (p. ex., tiros curtos), ou antecipar o exercício resistido, realizando­o antes do treino aeróbico, assim
minimizando o efeito hipoglicemiante deste último.20
Outras estratégias para prevenção de hipoglicemia incluem (Tabela 9.3):
• Sempre portar consigo opções de carboidrato
• Aumentar a intensidade e a duração da atividade de maneira progressiva
• Horas antes, ingerir carboidrato de lenta absorção, repondo as reservas de glicogênio
• Não injetar insulina nos locais próximos aos grupos musculares envolvidos no exercício físico
• Anotar treinos, insulina e alimentação, além das glicemias relacionadas, para possibilitar a individualização
• O  uso  de  novas  tecnologias,  como  sensores,  monitores  contínuos,  aplicativos  em  smartphones  e  relógios  monitores,
deve ser incentivado
• Alimentos  que  contenham  carboidratos,  glucagon  injetável  (Glucagen®)  e  orientação  para  tratamento  da  hipoglicemia
devem estar disponíveis nas escolas e locais de treinamento
• Monitores  de  glicemia  contínua  e  bombas  de  insulina  com  mecanismo  de  autossuspensão  de  insulina  e  manejo
programado da hipoglicemia são úteis e podem beneficiar pacientes que usam essas tecnologias
• Para reposição de carboidrato no exercício físico não se deve esperar a queda da glicemia quando a hipoglicemia já se
mostra  inevitável.  Avaliando­se  previamente  a  necessidade,  a  reposição  é  feita  em  porções  divididas,  prevenindo­se
queda da glicose
• Hipoglicemias  noturnas  são  acentuadas  quando  a  atividade  física  é  praticada  à  tarde  ou  à  noite.  Redução  na  basal
noturna e/ou ingestão de 15 a 30 g de carboidrato no lanche noturno podem atenuar esse risco.

Tabela 9.3 Estratégias para prevenir episódios de hipoglicemia.

Estratégia Conduta

Monitoramento glicêmico Medir antes, durante* e após o exercício físico (EF)

• Se duração maior que 30 a 60 min


• Aferir 2 a 3 vezes antes, a intervalos de 30 min (ver tendência antes de começar)

• Se possível, aferir a cada 30 min durante o EF

• Se EF em calor ou frio extremos ou envolver maior risco: intensi car mais o


monitoramento glicêmico

• Se histórico de hipoglicemia tardia: aferir a cada 2 a 4 h após EF

• Se hipoglicemia noturna, aferir antes de dormir, 1 vez durante a madrugada e ao


acordar

Ingestão de carboidratos • Antes: depende da glicemia; em geral necessário se glicemia < 100 mg/dℓ

• Durante:

º Se sessão > 60 min, especialmente se insulina prévia não foi reduzida pelo
menos 50%

º Se EF durante pico de ação de insulina, pode ser necessário mais carboidrato

• Depois: programar lanche ou refeição após o treino

Ajuste de insulina (importante se intensidade moderada a intensa e 1. Bomba de insulina:


muito intensa, em treinos com > 30 min)
(Médico deve determinar, junto com o atleta, a melhor estratégia a ser • ↓ basal em 20 e 50% e a 2 h do EF
adotada)
• ↓ bólus em até 50% na refeição anterior

• Suspender ou desconectar a bomba ao início do EF. Bombas não podem ser


desconectadas nem suspensas no EF por > 60 min, sem insulina suplementar

2. Várias doses de insulina:

• Reduzir dose do bólus em até 50% na refeição anterior

3. Hipoglicemia noturna:

• Reduzir bólus da refeição noturna em 50%

*O monitamento glicêmico durante o exercício dependerá da duração do mesmo, por exemplo, se for superior a 30 minutos.
Fonte: adaptada de Riddell e Perkins, 2006.21

A Tabela 9.4 mostra os cuidados que devem ser tomados com a prática de exercício físico na presença de retinopatia
diabética.

 Neuropa a diabé ca
A  neuropatia  periférica  (NP)  pode  estar  relacionada  com  perda  de  sensibilidade  protetora  nos  pés.  Havendo  NP
significativa, deve­se evitar exercícios em que se sustente peso.
O exercício repetitivo em pé com sensibilidade prejudicada pode levar a ulceração e fraturas. A avaliação da neuropatia
pode  ser  feita  por  exame  clínico  dos  pés,  avaliação  de  reflexos  tendinosos,  sensibilidade  vibratória  e  propriocepção.
Sensibilidade  ao  toque  pode  ser  mais  bem  avaliada  com  o  uso  de  monofilamento;  é  sugerido  o  de  10  g  com  limiar  de
detecção, cuja ausência de sensibilidade indica risco aumentado de lesões futuras por perda de sensibilidade (Tabela 9.5).
A  existência  de  neuropatia  autônoma  pode  limitar  a  capacidade  individual  para  o  exercício  físico.  Taquicardia  em
repouso  (frequência  cardíaca  [FC]  >  100  bpm),  assim  como  ortostatismo  (queda  da  pressão  arterial  acima  de  20  mmHg
após  ficar  em  pé),  pode  ser  sinal  de  neuropatia  cardíaca.  Outras  disautonomias  podem  incluir  manifestações  na  pele,
pupilas  e  sistemas  gastrintestinal  e  geniturinário.  Morte  súbita  e  isquemia  miocárdica  silenciosa  podem  ser  atribuídos  a
neuropatia  autônoma  diabética.  Em  caso  de  neuropatia  autônoma,  está  indicada  cintilografia  miocárdica  para  avaliação  da
existência  e  magnitude  de  DCV  nesses  pacientes.  Hipo  e  hipertensão  após  exercício  vigoroso  acontecem  com  mais
frequência  em  pacientes  com  neuropatia  diabética,  especialmente  quando  estão  iniciando  programa  de  exercício  físicos.
Neuropatia autônoma pode prejudicar a termorregulação, e esses pacientes devem ser orientados a evitar exercícios físicos
em extremos de temperatura ambiente, devendo estar especialmente atentos à hidratação.

Tabela 9.4 Cuidados com o exercício físico na retinopatia diabética.

Tipo de Exercícios físicos aceitáveis Exercícios físicos desaconselháveis Reavaliação


retinopatia oftalmológica
diabética

Sem retinopatia Determinados pela avaliação clínica Determinados pela avaliação clínica 12 meses

Retinopatia não Determinados pela avaliação clínica Determinados pela avaliação clínica 6 a 12 meses
proliferativa leve

Retinopatia não Determinados pela avaliação clínica Atividades que possam elevar a pressão arterial: 4 a 6 meses
proliferativa
moderada • Levantamento de peso

• Valsalva intenso

Retinopatia não Determinados pela avaliação clínica Atividades que possam elevar a pressão arterial, incluindo 2 a 4 meses (pode
proliferativa grave esportes de competição intensa requerer terapia a
laser)

Retinopatia Condicionamento cardiovascular de baixo Atividades extenuantes, manobra de Valsava, impacto, 1 a 2 meses (pode
proliferativa impacto: explosão, incluindo: ser necessária
terapia a laser)
• Natação • Levantamento de peso

• Caminhada • Corrida, aeróbicos de alto impacto

• Exercícios aeróbicos de baixo impacto • Esportes com raquete

• Bicicleta ergométrica (leve) • Tocar trompete de maneira extenuante

• Exercícios de endurance

Fonte: adaptada de ADA, 2004.12

Tabela 9.5 Exercícios para pacientes com perda de sensibilidade protetora.

Exercícios contraindicados Exercícios recomendados

• Esteira • Natação, hidroginástica


• Caminhada prolongada • Bicicleta

• Corrida • Remo

• Exercícios de step • Exercícios de cadeira

• Exercícios de braços

• Outros exercícios em que não se tenha que sustentar o peso do corpo

Fonte: adaptada de ADA, 2004.12

Toda pessoa com DM, de todas as idades, deve ser incentivada à prática regular de exercício físico, de acordo com as
peculiaridades de cada um. Um jovem com bom controle metabólico pode fazer a maioria das atividades, com segurança.
Em adultos, o condicionamento cardiovascular é fundamental para a saúde, enquanto o envelhecimento leva a degeneração
de músculos, ligamentos, ossos e articulações, sendo que o desuso e o DM podem exacerbar esse processo.
Toda sessão de exercícios físicos deve incluir períodos de 5 a 10 minutos de aquecimento com exercício aeróbico em
baixa  intensidade.  Após  o  aquecimento  deve  ser  feito  alongamento  por  outros  5  a  10  minutos  e,  ao  final  do  exercício,  o
período de resfriamento deve ser também de 5 a 10 minutos, reconduzindo a frequência cardíaca ao nível de repouso.
Cuidados  com  os  pés  na  atividade  física  aeróbica  são  fundamentais  para  as  pessoas  com  DM.  Devem­se  usar  tênis
adequado, eventualmente com palmilhas especiais (se indicado), meias apropriadas sem costura interna, a fim de manter os
pés confortáveis e secos, especialmente em pessoas com ND. Os indivíduos devem ser sempre relembrados da importância
do exame dos pés antes e após os exercícios, atentando­se para o surgimento de bolhas. Atletas com DM devem usar um
bracelete de identificação, especialmente aqueles que façam uso de insulina, ou corram risco de hipoglicemia.
Exercício  resistido  de  alta  intensidade  com  peso  pode  ser  feito  por  jovens  com  DM  e  sem  complicações,  mas  não  é
adequado  para  indivíduos  com  mais  idade,  ou  com  muito  tempo  de  diagnóstico.  Treinos  de  musculação  moderados,  com
pesos mais leves e muitas repetições, podem ser feitos para manter ou aumentar a força muscular por praticamente todas
as pessoas com DM.

Cuidados especiais no idoso com diabetes melito  po 2
No  idoso,  além  da  perda  de  função  da  célula  beta,  ocorre  também  aumento  da  adiposidade  central,  com  diminuição  da
massa  magra  e  aumento  da  resistência  à  insulina.  A  resistência  à  insulina  no  idoso  está  relacionada  também  com
diminuição do tecido muscular, que pode configurar sarcopenia, que aumenta o risco de queda e fraturas, além do risco de
eventos cardiovasculares e de perda da autossuficiência. A sarcopenia é 3 vezes mais frequente em pessoas com diabetes.
O  risco  de  sarcopenia  aumenta  com  o  tempo  de  diagnóstico,  com  o  controle  glicêmico  inadequado  e  com  o
sedentarismo.22,23
Os  idosos  são  uma  população  especial  para  o  tratamento  porque  tendem  a  ter  maior  risco  de  hipoglicemia,  doenças
associadas,  uso  de  muitas  medicações,  inapetência,  má  absorção,  disfunções  renais  e  hepáticas,  perda  de  controle  dos
esfíncteres. A ocorrência de hipoglicemia nessa população está relacionada com piora do declínio cognitivo e aumento de
eventos cardiovasculares. A associação de sarcopenia, neuropatia periférica, disautonomia e diminuição da acuidade visual
aumenta ainda mais o risco e a gravidade de quedas.
Nos idosos, é ainda mais importante a associação de exercício resistido e exercício aeróbico, já que o ganho de massa
magra  é  um  objetivo  do  tratamento,  pois  melhora  a  sensibilidade  à  insulina  e  o  controle  glicêmico,  combatendo  a
sarcopenia e a fragilidade (Tabela 9.6).24,25
Algumas recomendações gerais de exercícios físicos são:
• Crianças  e  adolescentes:  60  minutos  de  atividade  física  aeróbica  por  dia  (recreativa),  3  vezes/semana,  sessão  de
atividades vigorosas
• Adultos: 150 minutos/semana de exercício aeróbico moderado ou 75 minutos/semana de exercício aeróbico intenso, ou
uma combinação das duas intensidades. Exercícios de fortalecimento muscular no mínimo 2 vezes/semana.

Tabela 9.6 Exercícios físicos para idosos com diabetes.
Geral

• Idosos com diabetes devem ser estimulados a ser tão ativos quanto a saúde deles permita

• Horário e tipo de atividade física adequado ao tratamento e às peculiaridades de cada pessoa

Categoria 1 – funcionalmente independente

• Deve-se incentivar idosos com diabetes funcionalmente independentes a se exercitarem adotando os mesmos alvos e objetivos do adulto em geral

Categoria 2 – funcionalmente dependente

• Incentivar programas de exercícios de baixa intensidade, no domicílio, de modo a melhorar o desempenho físico e manter as ABVDs e a mobilidade

• Se possível, avaliação com o sioterapeuta para aqueles restritos ao domicílio, ou con nados ao leito, a m de exercitar força e exibilidade de membros
superiores e inferiores

Subcategoria A: frágil

• Treinos de equilíbrio e de resistência leves, para melhorar o desempenho físico, a força dos membros inferiores e manutenção do estado geral

Subcategoria B: demência

• Orientar família e cuidadores quanto aos exercícios de manutenção mais seguros, simples e e cazes que podem ser feitos

Categoria 3 – cuidados paliativos

• Incentivar o tipo de exercício físico coerente com a capacidade e o estado de saúde da pessoa

ABVDs: atividades básicas da vida diária.

Aspectos nutricionais e suplementação na a vidade  sica


 Macronutrientes
Carboidratos
Se as reservas de glicogênio no fígado forem depletadas, não será mais possível manter a intensidade do exercício, o que
causará  a  queda  no  rendimento,  a  qual  pode  ser  prevenida  com  reposição  de  carboidratos,  mesmo  sem  risco  de
hipoglicemia. A recomendação de carboidratos diários para praticantes de esportes de endurance é de 6 a 10 g/kg de peso,
ou mais para atletas de ultra­endurance. Para praticantes de atividades não endurance, 5 a 6 g/kg/dia de carboidrato. Para
um indivíduo de 70 kg, por exemplo, seriam necessários 350 g de carboidrato ao dia para atividades não endurance, e 400
a 700 g de carboidratos ao dia para atletas de endurance ou ultra­endurance. A ingestão de carboidratos durante a atividade
física com duração maior que 1 hora é fundamental para o desempenho, e quanto mais longa a duração do esporte e maior
a intensidade do exercício, maior a necessidade de carboidrato.
O tratamento da hipoglicemia, de maneira geral, deve ser realizado com 15 g de carboidratos para glicemias de 50 a 70
mg/dℓ  ou  30  g  para  glicemias  abaixo  de  50  mg/dℓ .  Algumas  opções  de  15  g  de  carboidrato  são:  1  colher  (de  sopa)  de
açúcar, ou 150 mℓ de suco de laranja, ou três balas moles.

Proteínas
A oferta de quantidades apropriadas de proteína é fundamental para o desenvolvimento e manutenção da massa muscular,
uma vez que a ingestão insuficiente de proteína pode provocar catabolismo muscular, intolerância ao treinamento e retardo
do processo de recuperação.
O  aumento  da  necessidade  proteica  nos  atletas  ocorre  devido  elevação  da  taxa  de  oxidação  endógena  de  aminoácidos
durante  o  exercício,  necessidade  de  maior  substrato  para  reparar  o  tecido  muscular  danificado  e  aumento  da  massa
muscular  total,  o  que  demanda  maior  síntese  de  proteínas  para  mantê­la.  O  consumo  de  proteínas  após  o  exercício  é  a
estratégia mais eficaz para induzir incrementos na síntese proteica muscular (SPM) e promover ganhos de massa muscular.
Em atletas sem DM, o incremento na SPM é estimulado ao máximo com uma dose de aproximadamente 25 g de proteínas
ou  10  g  de  aminoácidos  essenciais  (AAE),  não  havendo  benefícios  com  doses  superiores.  As  proteínas  de  alta  qualidade
(ricas em AAE, como a leucina) e de absorção rápida, como a proteína do soro do leite (whey protein), são boas opções
para estimular a SPM e promover hipertrofia muscular. As necessidades proteicas variam de acordo com a intensidade do
exercício  físico,  e  especialmente  em  pessoas  com  DM,  a  função  renal  deve  ser  avaliada  para  determinação  da  quota
proteica (Tabela 9.7).
Após atividade física, para melhor recuperação dos músculos e diminuição dos episódios de hipoglicemias, o consumo
de  carboidrato  associado  à  proteína  é  crucial,  na  proporção  de  1:1,5  g/kg  de  carboidrato  e  na  relação  de  4:1(carboidrato
versus proteína).

Tabela 9.7 Necessidades proteicas para adultos de acordo com a prática de exercícios físicos.

Grupos Ingestão proteica (g/kg/dia)

Adultos sedentários 0,8 a 1,0

Atletas de endurance – elite 1,6

Atletas de endurance – intensidade moderada 1,2 a 1,4

Atletas endurance – recreacionais 0,8 a 1,0

Esportes de força – explosão 1,4 a 1,7

Exercício resistido – fase inicial de treinos 1,5 a 1,7

Exercício resistido – fase de manutenção 1,0 a 1,2

Atletas do sexo feminino Demanda 15% menor que no sexo masculino

Possível papel de suplementos na a vidade  sica do atleta com diabetes


Há poucos estudos que demonstrem nítida evidência de benefício do uso de suplementos por atletas com diabetes.

 Crea na
Trata­se  de  um  aminoácido  não  essencial  presente  na  carne  bovina,  no  atum  e  no  salmão.  Funciona  como  um  sistema  de
ressíntese  de  ATP  em  curto  prazo,  tendo  o  potencial  de  aumentar  a  concentração  de  ATP  na  miofibrila  ao  mesmo  tempo
que  eleva  o  nível  de  ADP  dentro  da  mitocôndria  (balanceamento  da  relação  entre  ATP  e  ADP  intracelular).  Em  pessoas
sem  diabetes,  o  uso  de  creatina  provoca  aumento  da  capacidade  para  realizar  treinos  mais  intensos  e  ganho  de  massa
muscular de 1 a 2,5 kg após 12 semanas de uso, em comparação ao placebo. Em estudo de curta duração em pessoas com
diabetes, a suplementação com creatina resultou em aumento da massa muscular e incremento da captação de glicose sem
repercussão na função renal.26

 Proteína do soro do leite (whey protein)
A proteína do soro do leite – whey protein – é uma mistura de proteínas isoladas a partir do soro de leite, uma substância
líquida obtida durante a produção de queijo. É composta por lactoglobilinas, imunoglobulinas, lactoferrina, lactoperoxidase
e albumina, entre outras proteínas, sendo rica em AAE, aminoácidos de cadeia ramificada e cisteína. Existem três tipos de
apresentação  da  whey  protein:  concentrada,  que  apresenta  quantidades  variáveis  de  proteína  (até  85%),  além  de  uma
quantidade variável de carboidratos e gorduras; isolada, que geralmente tem mais de 90% de proteína, com remoção quase
total de gorduras e carboidratos; e hidrolisada, forma com concentração de proteínas igual ou superior à da forma isolada,
mas  com  a  vantagem  de  as  proteínas  já  estarem,  em  parte,  previamente  digeridas  e  hidrolisadas,  visando  absorção  mais
rápida.  Apresenta  ainda  menor  risco  de  alergias.  Em  indivíduos  não  diabéticos,  o  uso  de  whey protein  está  associado  a
ganho de massa muscular, diminuição de microlesões e recuperação muscular pós­treino. Em estudos de bancada, o uso de
whey protein aumentou a translocação de GLUT­4, intensificando a captação de glicose pelas células. Em estudos clínicos,
o uso de whey protein retardou o esvaziamento gástrico, aumentou a secreção de peptídio similar ao glucacon tipo 1 (GLP­
1)  e  diminuiu  a  glicemia  pós­prandial,  em  pacientes  diabéticos.  Não  encontramos  na  literatura  trabalhos  que  tenham
avaliado o ganho de massa muscular em atletas diabéticos com o uso de whey protein, mas parece sensato supor que não
existem diferenças em relação aos não diabéticos.27,28

 Cafeína
A  cafeína  tem  sido  utilizada  como  estimulante,  diminuindo  a  sensação  de  fadiga,  além  de  ter  uma  ação  termogênica.  Em
um  estudo  com  13  pacientes  com  DM­1,  o  uso  de  cafeína  na  dose  de  6  mg/kg,  ingerida  45  minutos  antes  de  exercício
físico aeróbico de alta intensidade (VO2 acima de 60%), resultou em menor risco de hipoglicemia durante e imediatamente
após o exercício físico, embora tenha aumentado o risco de hipoglicemia tardia.29

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