You are on page 1of 23

UD 3 IDENTIFICACIÓN DE LOS SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN DE LOS PACIENTES

1. LOS SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN DE PACIENTES Y SU USO.


2. SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN DE PACIENTES.
2.1. Comisión de Actividades Profesionales y Hospitalarias.
2.2. Clasificación Internacional de Enfermedades
2.3 Los GRDs, Grupos Relacionados por el Diagnóstico.
2.4 Estadíos de Enfermedades, Disease Staging (DS).
2.5. Categorías de Gestión de Pacientes (PMC).
2.6. Método del índice de Gravedad (AIM).
2.7. índice de Severidad Computerizado (CSI).
2.8. Evaluación Fisiológica Aguda y de Salud Crónica (APACHE II).
2.9. Los Grupos Médicos (MG).
2.10. índice de Complejidad Normalizado (NCI).
3. GRUPOS RELACIONADOS POR EL DIAGNÓSTICO. GRD.
4. EL CONCEPTO DE “COMPLEJIDAD DEL CASE MIX”.
5. CLASIFICACIÓN DE LOS PACIENTES.
6. CARACTERÍSTICAS BÁSICAS DEL ESQUEMA DE CLASIFICACIÓN DE PACIENTES
POR GRD.
7. PRINCIPALES COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES.
8. DESARROLLO INICIAL DE LOS GDR. 10. GERARQUÍA DE LOS AP-GRD
9. DESARROLLO DE LOS AP-GRD.
10. GERARQUÍA DE LOS AP-GRD.
11. UTILIDAD PRÁCTICA DE LOS SISTEMAS DE AGRUPACIÓN DE PACIENTES.

1. LOS SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN DE PACIENTES Y SU USO.

En el sector hospitalario, la definición de producto ha sido tradicionalmente cuestionada por


tener dificultades de especificación y operatividad. Para la gestión óptima de los centros
hospitalarios, los gerentes necesitan conocer la producción de los hospitales. La Administración
Sanitaria debería incentivar a aquellos centros que fueran eficientes en la gestión de sus
recursos. Por tanto se hace indispensable desarrollar herramientas de información y medición
de la actividad producida en el hospital. Los indicadores agregados clásicos de atención
hospitalaria se han basado sobre todo un producto intermedio relacionado con el recurso cama,
la estancia. Aunque son indicadores sencillos de interpretar y usar no reflejan la actividad
global hospitalaria. Actualmente se han desarrollado productos intermedios mas complejos que
engloban los episodios de hospitalización completos, aunque no expresan el consumo de todos
los recursos hospitalarios disponibles.
La actividad hospitalaria va a depender mucho del tipo de pacientes que se trate. El concepto
de case-mix hospitalario se ha introducido de manera generalizada para conocer los cuidados y
los recursos utilizados por el hospital según el tipo de pacientes que son dados de alta. Las
medidas del case-mix (tipo de pacientes tratados o casuística) pueden ser aplicadas en política
sanitaria como mecanismos equitativos y eficientes de reembolsos a los hospitales, como
herramienta en la planificación para ofrecer información suficiente y útil, así como en la
evaluación del programa de salúd. Las propiedades básicas que un sistema de case-mix debe
contener son:
• La integridad, referida a la capacidad de predecir, a la precisión, a la estabilidad y a la
consistencia de la medida.
• La validez, referida a la fiabilidad de la medición, (¿es lo que realmente queremos
medir.
• La sensibilidad, referida a la discriminación de las dimensiones de sus productos
entre hospitales.
• El coste - efectividad, relacionado con la selección de un método lo menos costoso de
medición, sin perjudicar las otras propiedades de la medida .
• La flexibilidad, referida a la capacidad de uso para múltiples propósitos.

• La aceptabilidad, como método válido y sensible, aceptado por clínicos y por


gestores.
La medición del case-mix evoluciona para tratar de explicar las variaciones existentes entre los
hospitales en los gastos generados en los tratamientos, con el objetivo final de frenar los costes
y mejorar la calidad de la asistencia sanitaria. De esta manera se empieza a generar un
sistema de información asistencial para determinar el producto hospitalario.
En EE.UU. aparece un crecimiento importante de los seguros de salud
privados. Entre los años 1950 y 1965 se produce un aumento medio anual de
los gastos reales en salud de un 6.3 % . En 1966, en los EE.UU. comienza a regir la Ley de
Seguridad Social sobre el programa Medicare, para proporcionar asistencia sanitaria a todos
los mayores de 65 años.
El programa de Medicare consta de un seguro hospitalario, conocido como
parte A , que cubre principalmente a pacientes hospitalizados, y también cubre ciertos servicios
especiales de enfermería de larga duración o en el domicilio
del paciente. Consta también de una parte B, que cubre servicios médicos,
servicios extrahospitalarios y servicios de salud a domicilio.
Los pagos por la atención hospitalaria de Medicare fueron realizados de forma
retrospectiva desde 1966 hasta 1983. Los hospitales recibían el reembolso de
los costes razonables que habían tenido por la asistencia de los enfermos.
Para ello se utilizó la estancia como medida de la actividad hospitalaria, tal y
como ocurre en la actualidad con los hospitales privados españoles concertados con el Sistema
Nacional de Salud. Este sistema de reembolso por los "costes razonables" invitaba a aumentar
innecesariamente las estancias hospitalarias o el volumen de servicios innecesarios para que
así aumentaran los ingresos a los hospitales a través de los pagos de Medicare.
Los gastos de Medicare se incrementaron por la evidente sobreutilización de
los servicios médicos. Entre los años 1967 y 1973, los hospitales pagados por
Medicare doblaron sus ingresos. Los gastos de Medicare subieron
anualmente un 17.9%, mucho más que la inflación, situada en el en el 7.4%.
En el año 1982, Medicare había pagado por los cuidados hospitalarios
alrededor de 30.000 millones de dólares, cuando en 1967 había gastado 3.000
millones. La población mayor de 65 años aumentó y aparecieron nuevas
tecnologías contribuyendo al incremento del gasto.
El Gobierno Federal con responsabilidad en la gestión de Medicare y de
Medicaid que es el programa de seguros para los indigentes, ante el aumento desmesurado de
los gastos en Sanidad, intentó frenar estos gastos a través de la HCFA (Administración
Financiadora de Asistencia Sanitaria).
Quizás la solución estaría en establecer agrupaciones de pacientes que
utilizasen el mismo consumo de recursos hospitalarios, de esta manera se
podrían fijar la cantidad de consumo de recursos a utilizar en cada caso. Ello
originó las primeras investigaciones y desarrollo de los sistemas de medida de
case-mix en los Estados Unidos teniendo como base "La ley de Equidad Tributaria y
Responsabilidad Fiscal ".
Se establece para Medicare el pago por ingreso hospitalario, bajo un Sistema
de Pago Prospectivo (SPP), basado en los Grupos Relacionados por el
Diagnóstico (GRD), totalmente diferente del sistema de reembolso anterior,
basado en el coste retrospectivo. Bajo el SPP de Medicare, el pago es hecho
mediante una tarifa predeterminada para cada alta en base al GRD
establecido.
Este sistema de pago abarca un concepto de riesgo y gratificación, el hospital tiene ganancias
si el coste por unidad de servicio es menor que la tarifa establecida por el Sistema de Pago
Prospectivo, por el contrario sufre pérdidas si el coste por unidad excede la tarifa.
Este sistema de pago abarca también el concepto de pagos por grupos de
servicios como incentivo adicional para eliminar servicios innecesarios y buscar mayor
eficiencia en los diagnósticos y tratamientos médicos. De esta manera el Sistema de Pago
Prospectivo basado en los GRDs inicia un camino en la configuración de un sistema de
información que compagina información asistencial hospitalaria con la cantidad de recursos
utilizados.
2. SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN DE PACIENTES

El número de sistemas de clasificación de pacientes en grupos homogéneos, desarrollados


para medir el case-mix o diversidad de casos atendidos, hospitalario aumenta rápidamente.
Utilizan el informe de alta médico, la historia clínica u otro tipo de datos fisiológicos del
pacientes recogidos durante el ingreso, para obtener la información básica. La comparación
entre los diferentes sistemas pueden basarse en su capacidad para predecir y evaluar los
resultados, el uso y costes de los recursos, gestión y planificación hospitalaria y calidad
asistencial. Estos sistemas se podrían
dividir en dos grupos de acuerdo con las variables usadas:
Un primer grupo :
Grupos Médicos (Medisgroups), Estadios de Enfermedad (Disease Staging),
Evaluación de la Fisiología Aguda y de Salud (Apache II), que recogen datos
de la condición médica del paciente.
Un segundo grupo incluye:
lndice de Severidad Normalizado (Computerized Severity Index), Grupos Relacionados por el
Diagnóstico (G.D.R.), lndice de Complejidad Normalizado (normalizad Complexity Indexes),
Categorías de Gestión de Pacientes (P.M.C.), Método del lndice de Gravedad (AIM), que
incorporan datos de la práctica médica. Y dentro de éste segundo, a su vez, hay unos que
intentan reflejar la práctica médica tal y como se realiza, éste es el ejemplo de los GRDs. Y
otros que proponen definir la práctica médica correcta, como debería ser en cada uno de los
casos, y además tener en cuente el consumo de recursos; éste es el ejemplo de los PMC.
De los sistemas de Case-Mix que existen en la actualidad, unos utilizan como
fuente de datos el Informe de Alta: Lista "A de la Comisión en Actividades
Hospitalarias y Profesionales (CPHA), ICD-9-CM, GRDs, Estadíos de
Enfermedades (Disease Staging), PMCs y Método del lndice de Gravedad
(AIM). Por el contrario, otros utilizan la historia clínica como fuente de datos:
lndice de Complejidad Normalizado, lndice de Severidad Normalizado, Apache
II, Grupos Médicos (Medisgroups).

2.1. Comisión de Actividades Profesionales y Hospitalarias.


Es un sistema propuesto por la Comisión de Actividades Profesionales y
Hospitalarias, para medir la gravedad. Cuanto mayor sea el número de sistemas corporales
que un individuo tenga afectados, mayor será el coste: necesitará más especialistas, más
pruebas..

2.2. Clasificación Internacional de Enfermedades


El Conjunto mínimo básico de datos utiliza para la codificación de diagnósticos
y procedimientos la Clasificación Internacional de Enfermedades-
Este sistema se centra en el diagnóstico del paciente y su tratamiento, sin
tener en cuenta ni los recursos ni calidad de la asistencia prestada.

2.3 Los GRDs, Grupos Relacionados por el Diagnóstico.


Los GDRs fueron originalmente desarrollados en 1967, para la medición y evaluación del
funcionamiento hospitalario, basado en un sistema de contabilidad de coste análogo al usado
en la industria para medir el coste de los recursos y la utilización, junto con el concepto de línea
de producto en términos operacionales, entendiendo el producto como un caso clínico.
Los modelosestables de utilización de recursos, tenían que usar estándares, elaborados con
datos comúnmente recogidos y revisados como el C.M.B. D. (Conjunto
Mínimo Básico de Datos al alta hospitalario). Además para requerimientos
estadísticos de utilización de recursos dentro de cada clase, se reconoció que
había que reunir a los pacientes en grupos clínicamente coherentes.
Las investigaciones sobre GRDs empezaron en los años sesenta, pero con las
características actuales aparecen en los años ochenta. Los requisitos de la
clasificación se centraron en que fueran médicamente interpretables, que se
obtuvieran de la información rutinaria recogida en los hospitales, que fueran un
máximo de grupos, y que cada uno consumiera similarmente.

2.4 Estadíos de Enfermedades, Disease Staging (DS).


Está basado en la medida de la severidad evaluada como etiología y estado de
la progresión de la enfermedad, en términos de riesgo de muerte o efectos
residuales, y posee significado clínico para pronósticos y selección del tipo de
terapia.

2.5. Categorías de Gestión de Pacientes (PMC).


El objetivo de los PMCs fue medir el case-mix de un hospital, asociado con una escala relativa
de pesos basada en el coste y que fuera consistente con los procesos medicos.
Utiliza el informe de alta y el Conjunto de datos al alta hospitalaria. Los
elementos usados para la imputación de un PMC son: código de diagnóstico (CIE 10), código
de procedimiento (CIE 10), edad, sexo y estado al alta.
El objetivo principal es analizar la calidad de los cuidados prestados y la
utilización de los recursos empleados.

2.6. Método del índice de Gravedad (AIM).


El AIM (Acuty lndex Method), es un sistema de clasificación de la gravedad.
Evalúa la calidad de la atención médica y la eficiencia de los médicos.
Se parte de la idea de que la interacción simultánea de
múltiples procesos aumenta la gravedad de la enfermedad del paciente.
La información requerida por el AlM del informe de alta incluye, edad del
paciente, sexo, estancia, estado al alta y cuidados de enfermería.
2.7. índice de Severidad Computerizado (CSI).
El CSI fue desarrollado de modo que los datos de la severidad de las
enfermedades pudieran ser recogidos fácilmente en todos lo hospitales.
Los objetivos específicos del CSI son el desarrollar un índice sencillo,
fácilmente aplicable (cuatro niveles) para identificar grupos de pacientes que
sean homogéneos con respecto a la severidad de la enfermedad. El propósito del CSI es
cuantificar los recursos consumidos durante la enfermedad. Se expresa como una combinación
de los problemas clínicos, esto es, la gravedad del diagnóstico principal que trae el paciente al
ingreso en el hospital, y el contexto o ambiente clínico, esto es la gravedad de las
complicaciones y comorbilidades que el paciente experimenta durante su hospitalización.

2.8. Evaluación Fisiológica Aguda y de Salud Crónica (APACHE II).


El propósito original de Apache II fue el permitir la evaluación de mejora de
calidad de los cuidados médicos en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)
y la eficacia de los modelos de tratamiento usados en los pacientes gravemente enfermos.

2.9. Los Grupos Médicos (MG).


El propósito original fue el control de las variables que influían en el paciente al ingreso de éste
en un hospital de agudos, en orden a desarrollar estándares de morbilidad y mortalidad para el
control de calidad a través de datos clínicos específicos y claves, que son un extracto de la
historia clínica, usando un glosario estandarizado de terminología y una estructura
estandarizada para la recogida de datos, y usando el Conjunto Mínimo Básico de Datos al alta
hospitalaria.
Este sistema de se centra en los estadíos de gravedad del paciente y en la
calidad de los cuidados decididos por los médicos.

2.10. índice de Complejidad Normalizado (NCI).


El método de índices de Complejidad Normalizados, es un método europeo
para la medida de case-mix.
En primer lugar, intenta controlar el uso inadecuado de los recursos en el
tratamiento del paciente, para optimizar la gestión hospitalaria, los costes y la
planificación. A su vez intenta motivar a los profesionales para reducir el
consumo de recursos, asegurando al mismo tiempo la calidad de la atención
médica.

3. GRUPOS RELACIONADOS POR EL DIAGNÓSTICO. GRD.

Grupos Relacionados por el Diagnóstico (GRD) constituyen un sistema de clasificación de


pacientes que permite relacionar los distintos tipos de pacientes tratados en un hospital (es
decir, su casuística), con el coste que representa su asistencia. En la actualidad se utilizan tres
versiones principales de GRD.

GRD básicos los utiliza la Health Care Financing Administration (HCFA) de los Estados Unidos
para el pago de la atención hospitalaria de los beneficiarios de Medicare. Los “All Patient” GRD
(AP-GRD) son una ampliación de los GRD básicos, que permite describir a grupos de
pacientes más amplios que los incluidos en Medicare, como por ejemplo a los pacientes
pediátricos.

Grupos Relacionados por el Diagnóstico-Refinados (GRDR) incorporan a los AP-GRD distintos


grados de severidad, basándose en las complicaciones y comorbilidades.

4. EL CONCEPTO DE “COMPLEJIDAD DEL CASE MIX”

El término de complejidad del case mix se ha utilizado para referirse a un conjunto


interrelacionado pero bien distinto de atributos de los pacientes que incluyen la gravedad de la
enfermedad, su pronóstico, dificultad de tratamiento, necesidad de actuación médica e
intensidad de consumo de recursos. Cada uno de estos atributos tiene un significado muy
preciso que describe un aspecto particular del case mix de un hospital.

• La gravedad de la enfermedad: se refiere al nivel relativo de pérdida de función y/o


índice de mortalidad de los pacientes con una enfermedad determinada.

• El pronóstico se refiere a la evolución probable de una enfermedad, incluyendo la


posibilidad de mejoría o deterioro de la gravedad de la misma, las posibilidades de
recaída y la estimación del tiempo de supervivencia.

• La dificultad de tratamiento hace referencia a los problemas de atención médica que


representan los pacientes que padecen una enfermedad en particular. Dichos
problemas de tratamiento se asocian a enfermedades sin un patrón sintomático claro,
enfermedades que requieren procedimientos sofisticados y técnicamente difíciles, y
enfermedades que necesitan de un seguimiento y supervisión continuados.

• Necesidad de actuación médica se refiere a las consecuencias en términos de


gravedad de la enfermedad que podrían derivarse de la falta de una atención médica
inmediata o continuada.

• Intensidad de los recursos se refiere al número y tipos de servicios diagnósticos,


terapéuticos y de enfermería utilizados en el tratamiento de una enfermedad
determinada.
Cuando los médicos utilizan el concepto “complejidad de la casuística”, se están refiriendo a
uno o a varios aspectos de la complejidad clínica. Para los médicos, una mayor complejidad del
case mix significa una mayor gravedad de la enfermedad, mayor dificultad de tratamiento, peor
pronóstico o una mayor necesidad de actuación asistencial. Por lo tanto, desde un punto de
vista médico, la complejidad del case mix hace referencia a la situación de los pacientes
tratados y a la dificultad del tratamiento asociada a la asistencia médica.

Por otro lado, los directivos de hospitales y los responsables de la Administración sanitaria
suelen utilizar el concepto de complejidad del case mix para indicar que los pacientes tratados
precisan de más recursos, lo que se traduce en un coste más alto de la asistencia médica. Por
lo tanto, desde el punto de vista de los directivos y administradores, la complejidad del case
mix refleja la demanda de consumo de recursos que el paciente hace a una institución.

Si bien estas dos interpretaciones de la complejidad del case mix están a menudo muy
relacionadas, pueden llegar a ser muy distintas para determinado tipo de pacientes. Por
ejemplo, los pacientes afectados por una neoplasia en fase terminal están gravemente
enfermos y tienen un mal pronóstico, pero precisan de pocos recursos hospitalarios más allá de
unos cuidados de enfermería básicos. Ningún sistema de medición de la complejidad del case
mix puede ser totalmente eficaz a la hora de considerar todos los diferentes aspectos de la
complejidad de la casuística.

La finalidad de los GRD es relacionar la casuística del hospital con la demanda de recursos y
costes asociados incurridos por el hospital. Por lo tanto, un hospital que tenga una casuística
más compleja, desde el punto de vista de los GRD, significa que el hospital trata a pacientes
que precisan de más recursos hospitalarios, pero no necesariamente que el hospital trate
pacientes con enfermedades más graves, con mayor dificultad de tratamiento, de peor
pronóstico o con una mayor necesidad de actuación médica.

5. CLASIFICACIÓN DE LOS PACIENTES

Como la finalidad de los GRD es relacionar la casuística de un hospital con el consumo de


recursos, ha sido necesario desarrollar un sistema operativo que determine el tipo de pacientes
tratados y que relacione cada tipo de pacientes con los recursos que consumen. Así como
reconocemos que cada paciente es único, los grupos de pacientes tienen sin embargo atributos
comunes demográficos, diagnósticos y terapéuticos que determinan su intensidad de consumo
de recursos.

Mediante el desarrollo de grupos de pacientes clínicamente similares y con una intensidad de


recursos parecida, podemos distribuir a los pacientes en grupos significativos. Más aún, si
estos grupos de pacientes cubrieran toda la gama de pacientes en hospitalización, entonces en
conjunto formarían un sistema de clasificación de pacientes que podría proporcionar una
herramienta para establecer y medir la complejidad de la casuística de un hospital. Los GRD se
desarrollaron, por tanto, como un sistema de clasificación de pacientes formado por grupos de
pacientes similares, tanto en términos clínicos como de consumo de recursos hospitalarios.

Durante el proceso de desarrollo del sistema de clasificación de pacientes en GRD, se


investigaron diversos enfoques alternativos para la construcción de estos grupos de pacientes.

Inicialmente, se utilizó un enfoque “normativo” en el que los médicos definían los GRD a partir
de características de los pacientes que consideraban importantes para determinar la intensidad
de consumo de recursos. En estas definiciones se incluían un gran número de especificaciones
para las cuales se precisaba de información que no siempre se puede obtener a través del
sistema de información médica del hospital.

Si toda la gama de pacientes se clasificara de esta manera, al final se obtendrían miles de


GRD, la mayoría de los cuales corresponderían a pacientes poco frecuentes de encontrar en
un hospital típico. Por tanto se hizo evidente que el proceso de definición de los GRD se podría
facilitar examinando los datos de hospitales de agudos con el fin de determinar las
características generales y la frecuencia relativa de los diferentes tipos de pacientes. Además,
la aplicación de algoritmos estadísticos a estos datos sería de utilidad para sugerir maneras de
formar GRD que fueran similares en términos de intensidad de consumo de recursos.

Sin embargo, también se descubrió que los algoritmos estadísticos aplicados a datos históricos
en ausencia de información clínica no proporcionaban unos GRD satisfactorios. Los GRD
resultantes de tal enfoque estadístico, a pesar de ser similares en términos de consumo de
recursos, a menudo contenían pacientes con características muy distintas que no podían ser
interpretados desde una perspectiva clínica. Por tanto, parecía claro que el desarrollo de un
sistema de clasificación de pacientes precisaba a la vez del juicio médico, del análisis
estadístico y de la verificación de datos históricos, en un único proceso. Era necesario ser
capaz de examinar grandes cantidades de datos históricos con los algoritmos estadísticos
disponibles para sugerir maneras alternativas de formación de GRD, pero había que hacerlo de
forma que los médicos pudiesen revisar los resultados de cada paso para asegurar que los
GRD formados eran clínicamente coherentes.

6. CARACTERÍSTICAS BÁSICAS DEL ESQUEMA DE CLASIFICACIÓN DE PACIENTES


POR GRD.

Dadas las limitaciones de los sistemas previos de clasificación de pacientes y la experiencia de


intentar desarrollar GRD con paneles de médicos y análisis estadísticos, se concluyó que para
que un sistema de clasificación de pacientes por GRD fuera práctico y lógico, debería tener las
siguientes características:

• Las características del paciente utilizadas en la definición de los GRD deberían limitarse a
la información recopilada de forma habitual en los informes del hospital.
• Debería llegarse a un número manejable de GRD que englobara a todos los pacientes en
hospitalización.
• Cada GRD debería contener pacientes con un patrón similar de consumo de recursos.
• Cada GRD debería contener pacientes que fueran similares desde un punto de vista clínico
(es decir, que cada grupo debería ser clínicamente coherente).

Información accesible.

Si se limitan las características de los pacientes a utilizar en la definición de los GRD a aquellas
que están fácilmente disponibles, se aseguraría la difusión de su aplicación. La información
sobre el paciente que se recopila de forma habitual incluye la edad, el diagnóstico principal, el
diagnóstico secundario y los procedimientos quirúrgicos aplicados.

La creación de GRD basados en información que sólo se obtiene en contadas ocasiones, o en


información que es difícil de obtener o de medir, daría lugar a un sistema de clasificación de
pacientes que no podría ser aplicado de manera uniforme en todos los hospitales. Esto no
significa que una información distinta de la recopilada habitualmente no podría ser de utilidad
para definir los GRD. A medida que se pueda disponer de información adicional de forma
sencilla, habrá de ser evaluada para determinar si podría originar mejoras en la clasificación de
los pacientes.

Número limitado.

Al limitar la cantidad de GRD a un número manejable (por ejemplo, algunos cientos de grupos
de pacientes en lugar de miles) se asegura que para la mayoría de los GRD un hospital medio
tendrá la experiencia suficiente para poder realizar un análisis comparativo significativo. Si solo
hubiera unos pocos pacientes en cada GRD, sería difícil detectar patrones en cuanto a la
complejidad de la casuística y el comportamiento de los costes, así como comunicar los
resultados al personal médico.

Consumo de recursos.

El consumo de recursos de los pacientes en cada GRD debe ser similar para poder establecer
una relación entre el case mix del hospital y los recursos que consume. Una intensidad de
recursos similar significa que los recursos utilizados son relativamente parecidos para todos los
pacientes en cada GRD. No obstante, siempre existirá cierta variación en el consumo de
recursos entre los pacientes de un GRD.
En otras palabras, la definición del GRD no será tan específica como para que cada paciente
deba ser idéntico a los otros, pero el nivel de variación será conocido y predecible. Así,
mientras que la intensidad precisa de consumo de recursos de un paciente en particular no
puede predecirse por el hecho de conocer a qué GRD pertenece, el patrón medio de intensidad
de consumo de recursos de un grupo de pacientes en un GRD sí que puede ser estimado con
bastante precisión.

Coherencia clínica.

Dado que una de las principales aplicaciones de los GRD es la comunicación con los médicos,
los pacientes en cada GRD deben ser similares desde un punto de vista clínico. En otras
palabras, la definición de cada GRD debe ser clínicamente coherente. El concepto de
coherencia clínica requiere que las características del paciente incluidas en la definición de
cada GRD estén relacionadas con un sistema orgánico o una etiología común, y que sea una
especialidad médica determinada la que normalmente proporcione la asistencia a los pacientes
en dicho GRD.

Por ejemplo, los pacientes que son ingresados para una “amigdalectomía” o para una
“dilatación y legrado” son similares tanto en los términos de intensidad de recursos
consumidos, como en la duración del ingreso, estancia pre-operatoria, tiempo en el quirófano y
uso de servicios auxiliares. Sin embargo, se trata de distintos sistemas orgánicos y diferentes
especialidades médicas. Por lo tanto, el requisito de que los GRD sean clínicamente
coherentes impide que dichos pacientes pertenezcan al mismo GRD.

El coincidir en un mismo sistema orgánico, etiología, o en la misma especialidad médica son


factores necesarios pero no suficientes para que un GRD sea clínicamente coherente.
Deberían incluirse además, todas las características disponibles de los pacientes que podrían
llegar a afectar a la intensidad de recursos médicos empleados. La definición de un GRD, no
debería basarse en características del paciente de las que médicamente no pueda esperarse
que afecten de forma consistente al consumo de recursos.

Por ejemplo, los pacientes con apendicitis pueden tener peritonitis o no. Aunque estos
pacientes sean similares desde el punto de vista del órgano afectado, la etiología y el
especialista médico, las definiciones de los GRD deberían llevar a la formación de grupos de
pacientes separados, ya que la presencia de peritonitis haría esperar, de forma consistente, un
incremento en la intensidad de consumo de recursos en los pacientes de apendicitis.

Por otra parte, no pueden utilizarse conjuntos de procedimientos quirúrgicos no relacionados


para definir un GRD puesto que no existiría un razonamiento médico que apoyara el esperar
que el consumo de recursos fuera similar.

La definición de la coherencia clínica está condicionada, por supuesto, por la finalidad de la


clasificación en GRD. En los GRD, la definición de coherencia clínica se corresponde con la
lógica médica de las diferencias en la intensidad de consumo de recursos. Por otro lado, si la
finalidad de los GRD estuviera relacionada con el índice de mortalidad, las características de
los pacientes que harían los GRD clínicamente coherentes, y que por tanto habrían de incluirse
en las definiciones de los mismos, serían diferentes. Finalmente, hay que señalar que el
requisito de que los GRD fueran clínicamente coherentes produjo más grupos de pacientes de
los que hubieran sido necesarios para explicar únicamente la intensidad de los recursos
empleados.

7. PRINCIPALES COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES.

Algunas complicaciones y comorbilidades (CC) tienen un impacto mayor sobre los recursos
hospitalarios que otras. Por ejemplo, un diagnóstico secundario de septicemia consumirá
normalmente más recursos que uno de úlcera crónica. Los AP-GRD designan como CC
mayores a un subconjunto de las posibles CC.

Se evaluó el impacto de la presencia de una CC mayor para cada CDM. En muchas CDM, la
presencia de una CC mayor suele tener un efecto dominante sobre los recursos utilizados por
el paciente. Para reconocer el impacto de las CC mayores, y para evitar un aumento
significativo del número de GRD, se estableció en algunas CDM, un único AP-GRD con CC
mayor para todos los pacientes quirúrgicos de la CDM y otro AP-GRD con CC mayor para
todos los pacientes médicos de la CDM. No siempre es posible establecer un único AP-GRD
con CC mayor para la parte médica o quirúrgica de la CDM. Por ejemplo, en la CDM 1, fue
necesario definir dos AP-GRD con CC mayor para pacientes quirúrgicos, uno para los
pacientes con craneotomía y otro para los pacientes con cualquier otro procedimiento en el
sistema nervioso. Se crearon al menos dos AP-GRD con CC para cada CDM, exceptuando las
CDM 14, 15, 19, 20 y 22-25 en las cuales no se creó ningún AP-GRD con CC mayor. En total
existen 56 AP-GRD con CC mayores.

Tabla 1

Categorías Diagnósticas Mayores

1. Enfermedades y trastornos del sistema nervioso.


2. Enfermedades y trastornos del ojo.
3. Enfermedades y trastornos del oído, nariz, boca y garganta.
4. Enfermedades y trastornos del sistema respiratorio.
5. Enfermedades y trastornos del sistema circulatorio.
6. Enfermedades y trastornos del sistema digestivo.
7. Enfermedades y trastornos del sistema hepatobiliar y páncreas.
8. Enfermedades y trastornos del sistema musculoesquelético y tejido conectivo.
9. Enfermedades y trastornos de la piel, del tejido subcutáneo y de la mama.
10. 10. Enfermedades y trastornos endocrinos, nutricionales y metabólicos.
11. 11. Enfermedades y trastornos del riñón y vías urinarias.
12. 12. Enfermedades y trastornos del sistema reproductor masculino.
13. 13. Enfermedades y trastornos del sistema reproductor femenino.
14. 14. Embarazo, parto y puerperio.
15. 15. Recién nacidos y cuadros del período perinatal.
16. 16. Enfermedades y trastornos de la sangre, del sistema hematopoyético y del sistema
inmunitario.
17. 17. Enfermedades y trastornos mieloproliferativos y neoplasias poco diferenciadas.
18. 18.Enfermedades infecciosas y parasitarias (sistémicas o afectación no especificada).
19. 19. Enfermedades o trastornos mentales.
20. 20. Consumo de alcohol/drogas y trastornos orgánicos mentales inducidos por alcohol/drogas.
21. 21. Heridas, envenenamientos y efectos tóxicos de las drogas.
22. 22. Quemaduras.
23. 23. Factores que influyen en el estado de salud y otros contactos con servicios sanitarios.
24. 24. Infecciones por el virus de la inmunodeficiencia humana.
25. 25.Politraumatismos importantes.

8. DESARROLLO INICIAL DE LOS GDR.

El primer conjunto operativo de GRD se desarrolló en la Universidad de Yale a principios de los


años setenta. El proceso de formación de los GRD originales comenzó con la agrupación de
todos los diagnósticos principales posibles en 23 categorías diagnósticas principales
mutuamente excluyentes, llamadas Categorías Diagnósticas Mayores, CDM (Major Diagnostic
Categories - MDC).

En general, cada CDM fue concebida para que se correspondiera con un aparato o sistema
orgánico principal (sistema respiratorio, sistema circulatorio, sistema digestivo), y no tanto con
una etiología (por ejemplo, neoplasias y enfermedades infecciosas). Se utilizó este enfoque
puesto que la asistencia médica se organiza generalmente de acuerdo con el sistema orgánico
afectado, más que por la etiología. Las enfermedades que implicaban a un sistema orgánico
determinado y a una etiología concreta (por ejemplo, neoplasia maligna del riñón) se asignaban
a la CDM correspondiente al órgano afectado.

Sin embargo, no todas las enfermedades o trastornos pueden ser asignados a una CDM
relacionada con un sistema orgánico, por lo que se crearon varias CDM residuales (por
ejemplo, enfermedades infecciosas sistémicas, enfermedades mieloproliferativas y neoplasias
mal diferenciadas). Por ejemplo, las enfermedades infecciosas como la intoxicación alimenticia
o la disentería por Shigella, se asignaron a la CDM del sistema digestivo, y la tuberculosis
pulmonar a la CDM del sistema respiratorio. Por otro lado, enfermedades infecciosas como la
tuberculosis miliar y la septicemia, que suelen afectar a todo el organismo, se asignaron a la
CDM correspondiente a enfermedades infecciosas sistémicas.

Una vez definidas las CDM, se evaluó cada una de ellas para identificar las características
adicionales de los pacientes que podrían tener un efecto consistente en el consumo de
recursos hospitalarios. Como la existencia de procedimientos quirúrgicos que precisaran el uso
del quirófano tendría un efecto significativo sobre el tipo de recursos hospitalarios utilizados por
el paciente (quirófano, sala de reanimación, anestesia), la mayoría de las CDM se dividieron
inicialmente en grupos médicos y quirúrgicos. La distinción médico-quirúrgica también es útil
para definir la especialidad clínica implicada.

Los pacientes se consideraban como quirúrgicos si se les practicaba un procedimiento en el


cual era necesario el uso del quirófano. Como los datos habitualmente disponibles de los
pacientes no indican de forma precisa si un paciente ha estado en el quirófano, los pacientes
quirúrgicos fueron identificados sobre la base de los procedimientos a que eran sometidos.
Paneles de médicos clasificaron cada código de procedimiento posible basándose en si este se
llevaba a cabo normalmente en el quirófano. De esta manera, las valvulotomías cardíacas a
corazón cerrado, las biopsias de meninges y las colecistectomías totales se esperaba que
precisasen del uso del quirófano, mientras que las toracocentesis, broncoscopias y suturas de
piel no lo harían. Si a un paciente se le practicaba un procedimiento que habitualmente
precisaba del uso de quirófano, ese paciente era clasificado como paciente quirúrgico.

Una vez que cada CDM se había dividido en grupos médicos y quirúrgicos, los pacientes
quirúrgicos se definían de forma más precisa basándose en el procedimiento quirúrgico
concreto practicado, mientras que los pacientes médicos se definían con más exactitud según
el diagnóstico principal por el que se les había ingresado en el hospital.

En general, para distinguir pacientes quirúrgicos se definieron grupos específicos de


procedimientos quirúrgicos de acuerdo con la magnitud del procedimiento practicado. Por
ejemplo, los grupos de procedimientos definidos para la CDM del sistema endocrino, nutricional
y metabólico son amputaciones, procedimientos sobre las suprarrenales y la hipófisis, injertos
de piel y desbridamientos de heridas, procedimientos para el tratamiento de la obesidad,
procedimientos sobre las paratiroides, procedimientos en el tiroides, procedimientos
tireoglosos, y otros procedimientos relativos a las enfermedades endocrinas, nutricionales o
metabólicas.

Como a un paciente se le pueden aplicar diversos procedimientos relacionados con su


diagnóstico principal durante un determinado ingreso hospitalario, y como a un paciente sólo se
le puede incluir en un único grupo quirúrgico, se establecieron los grupos quirúrgicos de cada
CDM con un orden jerárquico. Los pacientes a los que se aplican diversos procedimientos se
asignan al grupo quirúrgico más alto en esa jerarquía.

Por tanto, si a una paciente se le practica una dilatación con legrado y una histerectomía, la
paciente es asignada al grupo quirúrgico de la histerectomía. Hay que señalar que como
resultado de la jerarquía quirúrgica, el orden de referencia de los procedimientos quirúrgicos en
la ficha resumen del paciente no influye en la asignación del grupo quirúrgico y del GRD.

De forma general, para los pacientes médicos se definieron grupos específicos de diagnósticos
principales. Normalmente los grupos médicos en cada CDM incluyen un grupo para neoplasias,
síntomas, y cuadros específicos relativos al sistema orgánico correspondiente. Por ejemplo, los
grupos médicos de la CDM del sistema respiratorio son la embolia pulmonar, infecciones,
neoplasias, traumatismo torácico, derrame pleural, edema pulmonar e insuficiencia respiratoria,
enfermedad pulmonar obstructiva crónica, neumonía simple, neumonía por virus respiratorio
sincitial y tosferina, enfermedades del intersticio pulmonar, neumotórax, bronquitis y asma,
síntomas respiratorios y otros diagnósticos del sistema respiratorio.

En cada CDM suele haber un grupo médico y otro quirúrgico denominados como “Otras
enfermedades” y “Otros procedimientos quirúrgicos”, respectivamente. Los grupos médicos y
quirúrgicos denominados “Otros” no están tan claramente definidos desde un punto de vista
clínico. Estos grupos incluyen diagnósticos o procedimientos que se dan con poca frecuencia o
están clínicamente poco definidos. Por ejemplo, el grupo médico “Otros” de la CDM del sistema
respiratorio contendría el diagnóstico de enfermedad respiratoria psicógena y trastornos
respiratorios no especificados de otro modo, mientras que en la CDM relativa al sistema de
reproducción femenino, el grupo “Otros” contendría procedimientos quirúrgicos como la biopsia
hepática y la laparotomía exploradora.

El grupo quirúrgico “Otros” incluye procedimientos quirúrgicos que, aunque poco frecuentes,
cabría la posibilidad de que le fueran practicados a un paciente de la CDM correspondiente. Sin
embargo también hay pacientes a los que se aplican procedimientos quirúrgicos que no están
en absoluto relacionados con la CDM a la que han sido asignados. Un ejemplo de esto sería un
paciente con un diagnóstico principal de neumonía cuyo único procedimiento quirúrgico fuera
una prostatectomía transuretral. Dichos pacientes se asignan a los grupos quirúrgicos
denominados como “procedimientos quirúrgicos no relacionados”.

Una vez formados los grupos médicos y quirúrgicos de cada CDM, cada grupo de pacientes se
evaluó para determinar si la existencia de complicaciones, comorbilidades o la edad del
paciente podrían afectar de forma consistente al consumo de recursos hospitalarios. Grupos de
médicos clasificaron cada código de diagnóstico para determinar si su presencia como
diagnóstico secundario sería considerada como una complicación o comorbilidad importantes.
Estas se definían como aquellos cuadros que al aparecer junto a un diagnóstico principal
específico, podían prolongar al menos un día la estancia en el hospital en más del 75 por 100
de los casos. Por ejemplo, la sarcoidosis, la obstrucción crónica de las vías respiratorias y la
neumonía neumocócica se consideran complicaciones o comorbilidades importantes en ciertas
enfermedades, mientras que el bocio simple y la hipertensión benigna no lo son.

La lista de complicaciones y comorbilidades es prácticamente la misma para todos los GRD.


Sin embargo, dependiendo del diagnóstico principal del paciente, algunos diagnósticos de la
lista básica de complicaciones y comorbilidades pueden ser excluidos si están estrechamente
relacionados con el diagnóstico principal. Por ejemplo, la retención urinaria es una complicación
o comorbilidad en el caso de un paciente ingresado por insuficiencia cardiaca congestiva, pero
no para un paciente ingresado por un adenoma de próstata. Además, en algunos casos como
en los pacientes con infarto agudo de miocardio, se utilizaron definiciones de complicaciones y
comorbilidades especiales para la definición de GRD.

La edad del paciente se utilizó en ocasiones para definir algunos GRD. Los pacientes
pediátricos (de 17 años o menos) se asignaron con frecuencia a GRD distintos. Por ejemplo,
los pacientes pediátricos con asma se clasificaron en un GRD específico.

La variable final utilizada en la definición de los GRD fue la situación del paciente al alta. Se
añadieron GRD distintos para pacientes quemados y recién nacidos, si estos eran trasladados
a otra unidad de ingreso de pacientes agudos. Además se definieron GRD diferentes para los
pacientes con alcoholismo o toxicomanías que abandonaban el centro en contra de la opinión
del médico, y para pacientes con infarto agudo de miocardio y para recién nacidos que no
sobrevivían.

Existen cinco GRD para pacientes cuyo registro médico contiene información clínicamente
atípica o inválida:

GRD 468 Procedimiento quirúrgico mayor no relacionado con el diagnóstico principal.

GRD 476 Procedimiento quirúrgico prostático no relacionado con el diagnóstico principal.

GRD 477 Procedimiento quirúrgico menor no relacionado con el diagnóstico principal.

GRD 469 Diagnóstico principal inválido como diagnóstico de alta.

GRD 470 No agrupable.


Los pacientes se asignan a los GRD 468, 476 o 477 cuando todos los procedimientos
quirúrgicos practicados no guardan relación con la CDM del diagnóstico principal del paciente.
De forma característica, estos pacientes ingresan con un diagnóstico específico que no precisa
cirugía, que desarrollan una complicación no relacionada con el diagnóstico principal, y a los
que se practica un procedimiento quirúrgico a causa de la complicación, o un procedimiento
diagnóstico por un diagnóstico secundario. Los procedimientos quirúrgicos no relacionados se
han dividido en tres grupos según el uso de recursos hospitalarios: mayor, prostático y menor.

Por ejemplo, un paciente con el diagnóstico principal de insuficiencia cardiaca congestiva que
desarrolle una colecistitis aguda y cuyo único procedimiento sea una colecistectomía, será
asignado al GRD 468 ya que una colecistectomía se considera un procedimiento mayor. Sin
embargo, si el diagnóstico principal de una paciente es de arritmia y se le practica una biopsia
de un nódulo de la mama descubierto durante su ingreso en el hospital, la paciente puede ser
asignada al GRD 477 ya que la biopsia se considera un procedimiento menor. Finalmente, un
paciente con un adenoma de próstata que desarrolle una obstrucción prostática durante su
ingreso en el hospital por un problema médico como una neumonía, será asignado al GRD 476
si se le practica una prostatectomía transuretral.

Los pacientes se asignan al GRD 469 cuando el código del diagnóstico principal no es lo
suficientemente preciso para que el paciente sea asignado a un GRD clínicamente coherente.

Conviene señalar que los pacientes con un diagnóstico principal que no se considere
habitualmente motivo de hospitalización no se asignan al GRD 469.

Los pacientes se asignan al GRD 470 si se da cierto tipo de errores en el registro médico que
pueda afectar a la asignación del GRD. Los pacientes con un código de diagnóstico principal
inválido o inexistente se asignan al GRD 470. También se incluyen en él los pacientes cuya
edad, sexo o situación al alta sean inválidos pero necesarios para su asignación a un GRD. Por
ejemplo, si un paciente con un diagnóstico principal de una valvulopatía tiene un dato no
numérico en la edad, o tiene una cifra de edad superior a 124 (una edad superior a 124 años se
considera inválida), será asignado al GRD 470 ya que los pacientes con valvulopatías se
asignan a los diferentes GRD dependiendo de su edad. Por otra parte, si el mismo paciente
tuviera como diagnóstico principal el de hipertensión, no sería asignado al GRD 470, ya que la
edad no cuenta a la hora de asignar el GRD a los pacientes hipertensos.

9. DESARROLLO DE LOS AP-GRD

En 1987 el Estado de Nueva York aprobó una ley que instituía un sistema de pago prospectivo
basado en los GRD para todos los pacientes que no perteneciesen a Medicare. La ley incluyó
como requisito que el Departamento de Sanidad del Estado de Nueva York (New York State
Department of Health - NYDH) evaluara la aplicabilidad de los GRD para la población no
perteneciente a Medicare. Concretamente, la ley exigía que los GRD se evaluaran con respecto
a las patologías de los recién nacidos y a los pacientes con infecciones por el virus de
inmunodeficiencia humana (VIH). El NYDH llegó a un acuerdo con 3M HIS (Health information
systems) para que esta le asesorara en la evaluación de la necesidad de introducir
modificaciones en los GRD, así como en la realización de los cambios necesarios en las
definiciones de los GRD y en el software correspondiente. Las nuevas definiciones
desarrolladas por NYDH y 3M HIS pasaron a denominarse como All Patient GRD (AP-GRD).

La Asociación Nacional de Hospitales Infantiles e Instituciones Relacionadas (NACHRI) realizó


una extensa investigación sobre enfoques alternativos para redefinir las categorías de los GRD
correpondientes a los recién nacidos y otros pacientes pediátricos. El sistema desarrollado por
la NACHRI se llamó Grupos Pediátricos Modificados Relacionados por el Diagnóstico (PM-
GRD). Los PM-GRD crearon muchos GRD adicionales específicos para pacientes pediátricos.
Para los recién nacidos se crearon un total de 47 GRD. Los pacientes considerados como
recién nacidos incluían los acabados de nacer en el hospital o ingresados en el mismo con
menos de 29 días de edad. Como parte de su actividad evaluadora, el NYDH y 3M HIS
examinaron las definiciones de los GRD de los recién nacidos de NACHRI y adoptaron una
versión modificada de dicho sistema.

El sistema de la NACHRI (la Asociación Nacional de Hospitales Infantiles e Instituciones


Relacionadas) introdujo el peso en el momento del nacimiento y la duración de la ventilación
mecánica como dos nuevas variables para la clasificación de los pacientes recién nacidos. Los
AP-GRD toman en consideración el peso al nacer, pero en lugar de la duración de la ventilación
mecánica, utilizan los procedimientos no quirúrgicos para proporcionar una presión continua
positiva en las vías respiratorias y la ventilación mecánica en las definiciones de ciertos AP-
GRD de recién nacidos. Con la excepción de los recién nacidos que mueren o son transferidos
en los primeros días de vida, los AP-GRD definen seis categorías de peso al nacer que se
asocian a diferentes intensidades en las demandas de recursos hospitalarios:

• Menores de 750 gramos.


• De 750 a 999 gramos.
• De 1.000 a 1.499 gramos.
• De 1.500 a 1.999 gramos.
• De 2.000 a 2.499 gramos.
• Mayores de 2.499 gramos.

Las seis categorías de peso al nacer se utilizan como la variable primaria para la formación de
los AP-GRD de recién nacidos. Dentro de cada categoría se subdividen primero sobre la base
de que se haya practicado una intervención quirúrgica significativa, y después según la
presencia de “múltiples problemas graves”, de “problemas graves”, de “problemas menores”, u
“otros problemas”. Además existen la categorías de “recién nacido normal” para los rangos de
peso de entre 2.000-2.499 gramos y más de 2.500 gramos. Las definiciones correspondientes
a “problema grave”, “problema menor” y “otro problema” utilizadas en los AP-GRD de los recién
nacidos son modificaciones de las definiciones desarrolladas inicialmente por la NACHRI. En
total hay 33 AP-GRD para los recién nacidos. Las diferencias en el consumo de recursos
hospitalarios en los diferentes AP-GRD de los recién nacidos son muy significativas. Según
datos de los hospitales de Nueva York, un recién nacido con un peso menor de 750 gramos
que sale adelante y es dado de alta, ocasiona gastos 163 veces superiores a los de un recién
nacido normal.

El Estado de Nueva York había recogido la información del peso al nacer como variable
estándar de su base de datos estatal de la actividad hospitalaria. Sin embargo, en la mayoría
de las bases de datos de los hospitales no se anotaba el peso del recién nacido como variable
estándar. En octubre de 1988, los códigos de la CIE-9-MC para los recién nacidos fueron
modificados para incluir un quinto dígito que especificara el peso en el momento del
nacimiento. Las categorías de peso del recién nacido utilizadas en la CIE-9-MC se
corresponden directamente con las categorías de peso utilizadas en los AP-GRD. Por lo tanto
los AP-GRD de recién nacidos pueden utilizarse con las bases de datos que no incluyan
explícitamente la variable del peso en el momento del nacimiento.

El primer paso en la determinación del GRD había sido siempre la asignación de la CDM
adecuada según el diagnóstico principal. Los AP-GRD de los recién nacidos representan una
primera salvedad del uso del diagnóstico principal como la variable inicial para la asignación del
GRD. La asignación a la CDM de los AP-GRD de los recién nacidos se basa en la edad del
paciente. Los HCFA-GRD utilizan el diagnóstico principal para asignar la CDM de los recién
nacidos. Desafortunadamente, algunos diagnósticos que suelen asociarse a los recién nacidos
pueden también utilizarse como diagnóstico principal para otros grupos de pacientes (por
ejemplo, diabetes mellitus de nacimiento). Por tanto, en los GRD originales, algunos pacientes
que no eran recién nacidos podrían ser asignados a la CDM de los recién nacidos. Los AP-
GRD asignan un paciente a la CDM de recién nacidos cuando la edad del paciente en el
momento del ingreso es menor de 29 días, independientemente del diagnóstico principal del
mismo. Los pacientes de más de 29 días se asignan a la CDM más apropiada de acuerdo con
su diagnóstico principal. Los pacientes de más de 29 días con un diagnóstico principal que sea
propio únicamente de recién nacidos (por ejemplo, V3000-un recién nacido vivo en hospital) se
asignan al AP-GRD 469.

Cuando se desarrollaron los GRD originales, las infecciones por el VIH no se reconocían como
una categoría de enfermedad separada. De hecho no había códigos CIE-9-MC disponibles
para identificar explícitamente las infecciones por el VIH. En octubre de 1986, se expandió la
CIE-9-MC para incluir una serie de códigos que identificaban a los pacientes con infección VIH.
El creciente número de pacientes con infección por el VIH, y el alto coste asociado a su
asistencia hizo necesaria la creación de AP-GRD para pacientes con infección por VIH. En los
AP-GRD se creó la CDM 24 para estos pacientes. La infección por el VIH puede tener muchas
complicaciones diferentes (por ejemplo, un sarcoma de Kaposi).

La asignación a la CDM 24 se basa en el diagnóstico principal de una infección por el VIH, o en


el diagnóstico principal de una complicación relacionada con la infección por el VIH, combinada
con un diagnóstico secundario de infección por el VIH (por ejemplo, un diagnóstico principal de
neumocistosis y un diagnóstico secundario de infección por el VIH). La lista de las
complicaciones de la infección por el VIH se basó fundamentalmente en la lista de cuadros
relacionados con el VIH desarrollada conjuntamente por el Centro de Control de
Enfermedades, el Centro Nacional de Estadísticas de la Salud y la Organización Mundial de la
Salud. Si un paciente tiene una infección por el VIH como diagnóstico secundario y un
diagnóstico principal que no esté relacionado con la infección por el VIH (por ejemplo
colecistitis), entonces el paciente no se asigna a la CDM 24 sino a la CDM asociada con el
diagnóstico principal. La CDM 24 consta de 12 AP-GRD. Los pacientes pediátricos que
padecen infección por el VIH están en AP-GRD separados. Los pacientes adultos con infección
por el VIH están divididos en cinco grupos diferentes, dependiendo de la complicación del VIH:

• Complicaciones del sistema nervioso central relacionadas con el VIH.


• Neoplasia maligna relacionada con el VIH.
• Infección relacionada con el VIH.
• Otras complicaciones relacionadas con el VIH.
• Infección por el VIH sin complicaciones relacionadas.

Los cinco tipos de complicaciones del VIH están listadas por orden jerárquico. Así, cuando se
da más de una complicación relacionada con el VIH, el paciente es asignado al primer grupo
jerárquico (por ejemplo, la presencia de una neoplasia maligna relacionada con el VIH además
de la infección por el VIH ocasionaría la asignación al grupo de la neoplasia maligna
relacionada con VIH). Cada uno de los cinco grupos para los adultos con complicaciones por el
VIH se vuelve a subdividir cuando el paciente tiene un diagnóstico secundario de consumo de
drogas opiáceas. Los pacientes drogadictos representan una complicación especial para el
tratamiento y un problema sanitario para el hospital. Por tanto, estos pacientes son asignados a
AP-GRD separados.

La presentación inicial de los AP-GRD consistió en la inclusión de la CDM 24 y en la


reestructuración de la CDM de los recién nacidos. Empezó a aplicarse en el Estado de Nueva
York el 1 de enero de 1988. A partir de esta versión inicial, los AP-GRD se han ido actualizando
anualmente.

El tratamiento de pacientes con traumatismos se ha vuelto enormemente especializado.


Existen hospitales especializados a los que se les denomina como centros traumatológicos.
Debido a este alto grado de especialización, es particularmente importante que los AP-GRD
identifiquen a los diferentes tipos de pacientes politraumatizados. Se añadió la CDM 25 a los
AP-GRD para incluir a estos pacientes politraumatizados. Todos los diagnósticos de
traumatismo fueron revisados y divididos en ocho categorías según su localización en el
organismo (cabeza, tórax, abdomen, riñón, vías urinarias, pelvis y columna, miembro superior,
y miembro inferior). Dentro de cada localización se identificaron los traumatismos considerados
como importantes (por ejemplo, en el tórax, una movilidad paradójica o anormal se considera
un trauma importante, mientras que una costilla rota no).

Los pacientes se asignan a la CDM de politraumatismo si tienen al menos dos diagnósticos de


traumatismos importantes (ya sean principales o secundarios) en diferentes localizaciones. La
CDM de politraumatismo se divide según la existencia de procedimientos quirúrgicos. Existen
cinco AP-GRD de procedimientos quirúrgicos y tres AP-GRD médicos en esta categoría para
politraumatismos. Según los datos de costes de Nueva York, un paciente asignado a la CDM de
politraumatismo costará, de media, el doble que un paciente con traumatismo simple.

También se reestructuró la CDM 20 correspondiente al alcoholismo y drogadicción. Los


pacientes se diferenciaron por las sustancias que consumían:

• Adicción a los opiáceos.


• Alcoholismo.
• Adicción a la cocaína y otras drogas.

Cada categoría de adicción se subdivide a su vez según si el paciente abandona el hospital en


contra de la recomendación del médico, y según la presencia de complicaciones y
comorbilidades. Existen un total de nueve AP-GRD en la CDM 20.

Los pacientes a los que se aplica la ventilación asistida durante largos períodos de tiempo
resultan extremadamente caros. A estos pacientes se les ha de practicar una traqueotomía. Los
pacientes de todos las CDM con una traqueotomía se incluyen en alguno de los dos AP-GRD
de traqueotomía. Los pacientes con enfermedades de la boca, laringe o faringe no son
pacientes que precisan de ventilación asistida a largo plazo, sino que son pacientes a los que
se practica la traqueotomía por razones terapéuticas para el tratamiento de un problema en la
boca, laringe o faringe. Estos pacientes se incluyen en un AP-GRD específico, mientras que los
demás pacientes de traqueotomía requieren ventilación asistida a largo plazo y se asignan al
otro AP-GRD.

Los trasplantes de hígado y de médula ósea son muy caros y pueden realizarse por
diagnósticos pertenecientes a diversas CDM (por ejemplo, un trasplante de hígado se puede
realizar con motivo de un cierto tipo de envenenamiento así como por ciertas enfermedades
hepáticas). Todos los pacientes a los que se practica un trasplante de hígado o de médula ósea
son asignados a un AP-GRD específico, independiente de la CDM del diagnóstico principal.
10. GERARQUÍA DE LOS AP-GRD

Al no utilizar en el caso de los AP-GRD el diagnóstico principal como la variable inicial en la


asignación de los GRD, surgió la necesidad de establecer una jerarquía para todas las
excepciones que pueden aparecer en la asignación a una CDM según el diagnóstico principal.
En la Tabla se muestra la jerarquía para la asignación de los pacientes a un AP-GRD. Por
ejemplo, de acuerdo con esta jerarquía, si un paciente ha sido traqueotomizado y presenta
politraumatismo, se le asigna al AP-GRD de traqueotomía correspondiente.

Jerarquía de los AP-GRD

Jerarquía de las excepciones Asignación a la CDM/AP-GRD


Edad menor de 29 días Asignar a la CDM 15
Diagnóstico principal o secundarios de Asignar a la CDM 24
infección por VIH y diagnóstico
principal de cuadro relacionado con el
VIH
Trasplante de hígado Asignar al AP-GRD de trasplantes de
hígado
Trasplante de médula ósea Asignar al AP-GRD de trasplantes de
médula ósea
Traqueotomía Asignar al AP-GRD de traqueotomía
Diagnóstico principal de traumatismo y Asignar a la CDM 25
al menos dos traumas importantes en
diferentes lugares del cuerpo
Diagnóstico principal Asignar a las CDM 1-14, 16-23

11. UTILIDAD PRÁCTICA DE LOS SISTEMAS DE AGRUPACIÓN DE PACIENTES

La información que aportan los programas se enmarcan dentro de la Gestión Clínica. Entre los
aspectos de la Gestión Clínica abordados figuran los siguientes:
1. Permite conocer la Actividad / Producción de un Servicio / Hospital desde el punto de
vista de utilización de recursos en base a sus Agrupaciones y desde el punto de vista
de utilización de recursos en base al número de Pesos producidos.
La actividad hospitalaria se puede conocer desde el punto de vista de una agrupación, del
Servicio, de la Línea de producto, del Hospital en Global.
La clasificación de los pacientes, de sus altas hospitalarias, vía Agrupación y su Peso, permite
la Comparabilidad, entre Servicios, Hospitales, etc.

2. Los sistemas de Agrupación de pacientes juegan un papel importante en el Cálculo


del coste por proceso.

Más específicamente en la gestión de calidad se encuentran estos aspectos:


1. Detección de Infección nosocomial en sentido amplio, ya que incluye además de
las infecciones nosocomiales propiamente dichas (adquiridas en el centro
hospitalario), aquellas infecciones que han podido ser adquiridas pre-ingreso, pero
se manifiestan y se detectan durante la estancia.
2. Detección de fallecimientos de pacientes ingresados. A través de una aplicación
informática se obtienen mensualmente un listado por servicio de todos los
fallecimientos habidos, clasificados por su agrupación.
3. Determinación del grado de severidad; esto es, la probabilidad de muerte en ese
episodio.
4. Detección de procesos ambulatorizables. Estos son aquellos para los cuales los
grupos de expertos médicos han considerado que es adecuado su cuidado en
régimen ambulatorio.
5. El cálculo de la estancia media esperada de cada alta en base a su Agrupación.
Esta puede ser comparada con la estancia real y permite el estudio de las
estancias evitables por agrupación, servicio y hospital.