Carta de consentimiento Informado

Nombre del paciente: _____________________________________ de ___________ años de

edad, con domicilio en _________________________________________________________

Nombre del representante legal o familiar directamente responsable del paciente:

__________________________________________________ De ___________ años de edad,
con domicilio en ____________________________________________________________.

Declaro.

Que el alumno ___________________________________________________ nos ha explicado

que es conveniente proceder a:
Ser sujeto de investigación en el estudio de factores de riesgo de enfermedades
cardiovasculares en familiares de los alumnos de la carrera de Médico Cirujano de la FES
Iztacala del grupo 1321 en donde se me realizarán un cuestionario, perfil lipídico y prueba de
glucosa en ayuno.

Y que todo acto médico, diagnóstico, conlleva un riesgo implícito mínimo de complicaciones
menores. Dichas complicaciones pueden ser derivadas directamente de la propia técnica de
toma de los estudios previamente mencionados.

Por lo que he comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y
sencillo y el médico que me ha atendido me realizo todas las observaciones y me aclaró todas
las dudas que me ha planteado.

También comprendo que en cualquier momento y sin dar ninguna explicación puedo revocar
el consentimiento que ahora presto.

Por ello manifiesto que estoy satisfecho con la información recibida y que comprendo el
alcance de los riesgos del tratamiento a proceder.

Del mismo modo designo a __________________________________________________ para

que exclusivamente él/ella reciba información sobre mi estado de salud, pronóstico,
tratamiento, diagnóstico y en tales condiciones.

CONSIENTO

En que me realicen los procedimientos de diagnóstico que me fueron explicados y que me doy
por enterado de mi declaración. Así como me reservo expresamente el derecho a revocar mi
consentimiento en cualquier momento antes de que él y/o los procedimientos objeto de este
documento sean una realidad.

Lugar:____________________________________________________________________

Fecha: ___________________________________________________________________

Nombre y firma del médico: _________________________________________________

Nombre y firma del paciente: ________________________________________________

Nombre y firma del familiar o testigo: __________________________________________