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ACTUALIZACIÓN

Trastornos del humor:


trastornos depresivos
X. González Martínez, M. Martín Cabeza, M. Sánchez Pascual e I. Mirapeix Bedia
Departamento de Psiquiatría. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares. Madrid. España.

Palabras Clave: Resumen


- Depresión Las alteraciones en el estado de ánimo forman parte de la experiencia afectiva humana. La tristeza
- Trastornos afectivos puede estar presente en la mayor parte de las enfermedades médicas o determinados momentos
- Diagnóstico vitales, sin que ello constituya un trastorno depresivo. Sin embargo, la depresión clínica es una de
las enfermedades psiquiátricas más prevalentes, sin distinguir entre edad, raza o clase social. La
- Tratamiento
depresión mayor es la undécima causa mundial de discapacidad, sin olvidar la sobrecarga que su-
pone para los cuidadores de las personas afectadas. Entre el 5 y el 10% de la población española
va a sufrir depresión, y un 15% de esos casos acabarán en suicidio. A lo largo de esta actualiza-
ción se revisarán factores etiopatogénicos, manifestaciones clínicas y subtipos, las principales al-
ternativas a descartar en su diagnóstico diferencial, pronóstico, complicaciones y comorbilidad. La
actualización finaliza con una amplia perspectiva de los distintos tratamientos, según el subtipo del
cuadro depresivo y la respuesta al tratamiento inicial.

Keywords: Abstract
- Depression
Mood disorders: depressive disorders
- Affective disorders
Mood disorders are part of the human affective experience. Sadness can be present in most
- Diagnosis
medical illnesses and certain moments in life, without it constituting a depressive disorder.
- Treatment However, clinical depression is one of the most prevalent psychiatric diseases and does not
differentiate by age, race and social class. Major depression is the eleventh leading cause of
disability worldwide and represents a significant burden for the caregivers of those with the
disease. Between 5% and 10% of the Spanish population will experience depression, and 15% of
these cases end in suicide. This update will review the etiopathogenic factors, clinical
manifestations and subtypes, the main alternatives to rule out in its differential diagnosis, the
prognosis, complications and comorbidity. The update will end with an extensive perspective on
the various treatments, according to the subtype of the depression and the response to initial
treatment.

Concepto mento específico no es suficiente para diagnosticar un tras-


torno del humor. ¿Cuál es la diferencia entre los sentimien-
Las alteraciones en el estado de ánimo son comunes en los tos “normales” y un trastorno del estado de ánimo? Sólo
seres humanos. Es normal sentirse triste, eufórico o irritable cuando estas reacciones tienen una intensidad o duración
de vez en cuando. A veces, estos sentimientos aparecen como excesiva e interfieren en las actividades laborales, escolares,
respuesta a sucesos que ocurren en nuestra vida cotidiana. sociales o domésticas puede considerarse la existencia de un
Sin embargo, sentirse de una determinada manera en un mo- trastorno del humor.

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TRASTORNOS DEL HUMOR: TRASTORNOS DEPRESIVOS

El estado de ánimo deprimido, “sentirse triste”, está pre- tores implicados en la predisposición (factores emocionales,
sente en la mayor parte de los cuadros psicopatológicos, así genéticos y biológicos), en la precipitación (acontecimientos
como en otras condiciones médicas o determinados momen- estresantes) y el mantenimiento del cuadro depresivo.
tos vitales, sin que ello constituya un trastorno depresivo,
sino que se considera una respuesta psicológica normal a
determinados sucesos1. Por este motivo, resulta de gran im- Factores biológicos
portancia distinguir la depresión como síntoma de la depre-
sión como síndrome. El síndrome depresivo, además de la Los estudios realizados de familiares, gemelos y de adopción,
tristeza, implica un conjunto de síntomas relacionados como han demostrado el factor hereditario de todos los trastornos
insomnio, pérdida de peso, apatía, desesperanza, alteraciones del humor. Los familiares de primer grado presentan tres
en ritmos biológicos, etc. que alteran de manera significativa veces más probabilidades de padecer un cuadro depresivo
alguna área de la vida de las personas que lo padecen, provo- que la población general6.
cando cambios tanto en el estado de ánimo como en el pen- En los cuadros depresivos existe una desregulación de
samiento y la conducta. monoaminas5,7 como la serotonina, noradrenalina (NA), ace-
La depresión es una de las enfermedades psiquiátricas más
tilcolina y endorfinas. Otros estudios apoyan la idea de que,
prevalentes, considerándose un gran problema de salud públi-
además de la desregulación de catecolaminas, existe una hi-
ca asociado con el aumento de la incapacidad funcional y la
persensibilidad de los receptores postsinápticos ante niveles
mortalidad. Afecta a personas de todas las edades, clases socia-
bajos de serotonina o noradrenalina. Los neurotransmisores
les, razas y grupos étnicos. Aunque las cifras de prevalencia
varían dependiendo de los estudios, en función del tipo de que más se han relacionado con la depresión son noradrena-
trastorno depresivo que consideren, la Organización Mundial lina y serotonina. Diversos estudios han comprobado que
de la Salud (OMS) estima que en el mundo más de 350 millo- existe una disminución de niveles del metabolito de la NA,
nes de personas padecen depresión. En general, se suelen re- 3 metoxi-4 hidroxifenilglicol, en sangre y orina en pacientes
coger cifras de prevalencia entre un 9 y un 20% de la pobla- depresivos, además de una disminución de los puntos de re-
ción mundial2. En España1, la depresión es el trastorno mental ceptación de la serotonina. Se han observado, además, nive-
más frecuente, con una prevalencia de entre el 5 y el 10% de les bajos de 5 hidroxindolacético en pacientes con dicha sin-
la población, aunque muchos expertos estiman que podría ser tomatología. También se ha visto que la depleción de
mayor, afirmando que una gran proporción de casos no están dopamina aumenta el riesgo de depresión.
diagnosticados. La mayor parte de los estudios coinciden en En la aparición de la depresión están también implicados
que la prevalencia es casi el doble en la mujer que en el hom- factores endocrinos como la alteración de la hipersecreción
bre, aunque algunos trabajos cuestionan estas cifras asimétri- de cortisol, la disminución de la hormona tiroidea nocturna,
cas afirmando que esta diferencia se debe a que la depresión en alteración de la secreción de la hormona del crecimiento (ha-
el hombre es mucho menos admitida, y que su presentación llándose disminuida), hiperplasia hipofisaria y suprarrenal,
clínica es diferente. Aunque puede ocurrir a cualquier edad, es así como alteraciones en el eje hipotálamo-hipofisario-tiroi-
más frecuente entre los 25 y 44 años. deo.
Los trastornos depresivos2,3 se asocian a un importante Se describen varias causas médicas que condicionarían la
sufrimiento en la persona que los padece, que puede llevar al sintomatología depresiva y que se comentarán en el apartado
suicidio en el 15% de los casos. De acuerdo con la OMS, la del diagnóstico diferencial.
depresión mayor es la undécima causa mundial de discapaci-
dad, y supone un elevado coste relacionado, por ejemplo, con
pérdidas en la productividad y percepción de pensiones por Factores psicológicos
discapacidad. Las consecuencias económicas anuales fueron
estimadas en 118 billones de euros en Europa en el año Múltiples orientaciones psicológicas han identificado mode-
20044. Asimismo, no hay que olvidar la sobrecarga que supo-
los y factores que explican la aparición y mantenimiento de
ne para los cuidadores y familiares de las personas afectadas.
un cuadro depresivo. La consideración del entorno psicoso-
cial y de los eventos que tuvieron lugar durante la infancia
del paciente resultan fundamentales en la evaluación de un
Etiopatogenia
paciente depresivo5. Desde el modelo cognitivo de Beck, la
En el momento actual, se considera que la etiopatogenia de depresión se caracteriza por un procesamiento negativamen-
los trastornos depresivos es de origen multifactorial. Se trata te distorsionado de la realidad. En estos pacientes está pre-
de una enfermedad compleja en la que se ven implicados mo- sente una visión negativa del yo, del mundo y del futuro,
duladores internos, factores genéticos, factores ambientales y denominada tríada cognitiva. Todo esto sería responsable del
aspectos psicológicos. El peso y la relevancia de cada uno mantenimiento y la exacerbación de la sintomatología depre-
difieren probamente según el tipo de depresión5. siva.
Desde el modelo biopsicosocial, se postula que la depre- Los rasgos neuróticos de la personalidad se asocian con
sión aparece como una respuesta a una interacción entre una mayor incidencia de casos y recaídas de depresión mayor
unos sucesos vitales concretos con los recursos personales y y, probablemente, aumentan la posibilidad de desarrollar de-
sociales de la persona. Desde este modelo se evalúan los fac- presión ante los acontecimientos adversos de la vida8.

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ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS (II)

Factores ambientales A. Presencia de al menos 5 de los siguientes síntomas


durante 2 semanas, que representan un cambio respecto a la
actividad previa, siendo al menos uno de los síntomas estado
Los principales factores estresantes y psicosociales que in-
de ánimo depresivo o pérdida de interés o placer.
crementan el riesgo y pueden precipitar la depresión son9:
1. Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día.
1. Abuso (físico/psíquico/sexual/abandono) en la infan-
2. Marcada disminución del interés o placer en casi todas
cia. En prepúberes el ambiente es más importante que la ge-
las actividades.
nética.
3. Pérdida o ganancia de peso significativa sin hacer die-
2. Dolor crónico o enfermedad médica.
ta, o pérdida o aumento de apetito.
3. Estresantes psicosociales (viudedad, divorcio, soledad,
4. Insomnio o hipersomnia casi todos los días.
duelo, acontecimientos vitales negativos, escasez de recursos
5. Agitación o enlentecimiento psicomotriz casi cada día.
socioeconómicos, situación laboral).
6. Fatiga o pérdida de energía casi todos los días.
4. Los fármacos o sustancias de abuso también incremen-
7. Sentimientos de inutilidad o de culpa, excesivos o ina-
tan el riesgo de depresión: reserpina, betabloqueantes, corti-
propiados.
costeroides, cocaína, anfetaminas, sedantes y alcohol.
8. Disminución de la capacidad para pensar o concen-
trarse o indecisión, casi a diario.
9. Disminución de la capacidad de pensar o concentrarse.
Diagnóstico 10. Pensamientos recurrentes de muerte, ideación suici-
da o tentativa de suicidio.
Las principales clasificaciones actuales de enfermedades psi-
B. Los síntomas provocan malestar clínicamente signifi-
quiátricas (la Clasificación Internacional de Enfermedades
cativo o deterioro en las áreas sociales, laborales u otras es-
de la Organización Mundial de la Salud [CIE-10] y el Diag-
pecíficas del sujeto.
nostic and Statistical Manual of Mental Disorders de la American
C. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos
Psychiatric Association [DSM-V]) clasifican los trastornos afec-
de una sustancia o una enfermedad médica.
tivos según forma (unipolares, bipolares), intensidad y núme-
D. La aparición del episodio depresivo mayor no se ex-
ro de episodios.
plica mejor por un trastorno esquizoafectivo, esquizofrenia,
La nueva propuesta del DSM-V divide la anterior clasi-
trastorno esquizofreniforme, trastorno delirante u otro de
ficación de trastornos del estado de ánimo en trastornos de-
espectro esquizofrénico y otros trastornos psicóticos.
presivos y trastornos bipolares.
E. Nunca ha habido un episodio maníaco o hipomaníaco.
En el DSM-V, los trastornos depresivos se consideran2:
1. Trastornos de desregulación destructiva del estado de
ánimo (diagnóstico entre los 6 y los 18 años).
2. Trastornos de depresión mayor: episodio único, episo-
Especificaciones del episodio depresivo mayor
dio recurrente, trastorno depresivo persistente (distimia), actual
trastorno disfórico premenstrual, trastorno depresivo induci-
do por sustancias/medicamentos, trastorno depresivo debido Según gravedad, presencia de síntomas psicóticos y grado de
a afección médica, otro trastorno depresivo especificado y remisión:
trastorno depresivo no especificado. 1. Leve: pocos o ningún síntoma además de los necesa-
Aunque la CIE y el DSM ofrecen un conjunto de crite- rios para hacer el diagnóstico, ligera incapacidad laboral o en
rios y síntomas a evaluar, estos requisitos diagnósticos deben las actividades sociales habituales y en las relaciones inter-
emplearse para orientar la entrevista y el juicio clínico. La personales.
entrevista clínica es el procedimiento esencial en el diagnós- 2. Moderado: síntomas de incapacidad funcional entre
tico de la depresión. La evaluación de la depresión debe rea- leves y moderados.
lizarse con un enfoque amplio y no debería basarse única- 3. Grave sin síntomas psicóticos: mayor número de sín-
mente en el recuento de síntomas. En este sentido, se ha tomas e importante repercusión en la realización de sus acti-
descrito que ceñirse estrictamente a los criterios diagnósticos vidades habituales.
puede condicionar un sobrediagnóstico (10-15% de falsos 4. Grave con síntomas psicóticos: ideas delirante o aluci-
positivos)10. naciones: a) congruentes con el estado de ánimo: temas de
Por otro lado, en los trastornos depresivos se utilizan es- inutilidad, culpa, enfermedad, nihilismo, etc.; b) incongruen-
calas y entrevistas con diferente grado de estructuración tes con el estado de ánimo: su contenido no incluye los temas
como instrumentos de cribado, de medida de la gravedad de depresivos; c) en remisión parcial: hay algunos síntomas de-
la depresión y de su respuesta al tratamiento. Se recomienda presivos pero ya no cumplen los criterios, o hay un periodo
que los clínicos estén alerta ante la posibilidad de depresión, sin síntomas depresivos que es inferior a 2 meses y d) en re-
especialmente en pacientes con factores de riesgo, y que ade- misión total: más de 2 meses sin síntomas depresivos.
más presenten síntomas como insomnio, bajo estado de áni- El trastorno depresivo recurrente se da cuando el pa-
mo, anhedonia e ideación suicida. ciente tiene dos o más episodios depresivos mayores, sepa-
rados entre ellos por 2 meses en donde el paciente no cum-
Los criterios del trastorno afectivo mayor según el ple criterios de depresión mayor. Lo más frecuente es que
DSM-V2 son los siguientes: la depresión venga acompañada de melancolía, anhedonia

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TRASTORNOS DEL HUMOR: TRASTORNOS DEPRESIVOS

grave, despertar matutino, pérdida de peso y sentimientos dos presentan síntomas ansiosos graves, y el 20-30% de las
de culpa. depresiones cumplirían criterios de trastorno de angustia14.
El trastorno depresivo breve recidivante se caracteriza Los síntomas5,14 suelen ser rumiaciones, preocupaciones ex-
por múltiples episodios breves (menores de 2 semanas) de cesivas, ansiedad generalizada y ataques de pánico. Además,
síntomas depresivos. la agitación psicomotriz se puede considerar un equivalente
El trastorno depresivo persistente (distimia) se diagnostica ansioso. Suelen ser cuadros que responden peor al trata-
en pacientes que presentan un ánimo depresivo que dura la miento agudo con antidepresivos y que requieren la asocia-
mayor parte del día durante al menos dos años, y que se acom- ción de benzodiacepinas durante más tiempo.
paña con al menos dos de los siguientes síntomas: aumento o
descenso del apetito, insomnio o hipersomnia, anergia, baja Depresión atípica
autoestima, dificultades de concentración y desesperanza. Los De acuerdo con el DSM-V, el síntoma nuclear es el humor
criterios diagnósticos del DSM-V son muy similares a los de depresivo con reactividad emocional (a estímulos positivos)
su predecesor, el DSM-IVTR, pero con la gran diferencia de conservada2,5. Los síntomas característicos son la letargia, la
que se aglutinan en él tanto la depresión unipolar crónica (des- hipersomnia y la hiperfagia. También se describen el insom-
crita en el DSM-IV-TR como un tipo de depresión mayor nio de conciliación y el empeoramiento vespertino. Se asocia
unipolar) como el trastorno distímico. Se considera que ambos a un patrón interpersonal de vulnerabilidad al rechazo y a
cuadros tienen escasas diferencias epidemiológicas, clínicas, de historia de trauma. Son más frecuentes en mujeres, en la apa-
respuesta al tratamiento y de historia familiar. La mayoría de rición precoz y en pacientes con historia familiar de depre-
los estudios hasta la actualidad se han realizado con los crite- sión. También son más frecuentes la comorbilidad (obesidad,
rios diagnósticos del DSM-IV-TR. trastornos de ansiedad, abuso de sustancias, trastornos de
El trastorno disfórico premenstrual es la exacerbación personalidad), las tentativas suicidas, la mayor repercusión
patológica de los cambios somáticos, emocionales y compor- funcional y mayores síntomas depresivos asociados15.
tamentales que ocurren durante la fase luteínica del ciclo
femenino normal. Estas alteraciones producen incapacidad Depresión melancólica
física y psíquica y problemas de relación familiar, laboral y Hasta hace tres décadas, la melancolía era conocida en Euro-
social. Esta última condición es imprescindible para conside- pa con el término de depresión endógena, que indicaba su
rarla una enfermedad. Aparecería aproximadamente una se- origen en causas internas y genéticas. Aparece hasta en un
mana antes de la menstruación y desaparecería al finalizar la 25-30% de los pacientes deprimidos y es más frecuente en
misma o bien unos días después. los cuadros graves e incluso psicóticos. De las revisiones de
Parker y sus colaboradores y de Rush y Weissanberger es
posible concluir que los aspectos definitorios de la melanco-
Manifestaciones clínicas lía son: inhibición motora y agitación, insomnio tardío (des-
pertar precoz), pérdida de apetito y peso, cualidad distinta
La depresión se manifiesta en un espectro de síntomas y de del humor (con una tristeza vital para la que no existen mo-
severidad y sus manifestaciones clínicas son heterogéneas. Al tivos, la experiencia subjetiva es de vacío, imposibilidad de
igual que ocurre con otros síndromes médicos, como el sín- tomar parte activa en el mundo de las emociones), variación
drome febril o la insuficiencia respiratoria, puede englobar de la sintomatología diurna (empeoramiento matutino), cul-
diferentes formas clínicas o subtipos depresivos concretos. pa y delirios. Además, se caracterizaría por su naturaleza
Esta heterogeneidad clínica y también etiopatogénica supo- constitucional-hereditaria, la historia familiar de trastorno
ne un cuestionamiento al propio diagnóstico, dado que mu- afectivo, una personalidad premórbida adaptada, la existencia
chos autores plantean la existencia de diferentes enfermeda- de una ruptura biográfica, la tendencia a las recurrencias, la
des englobadas bajo el mismo diagnóstico11. presencia de anomalías biológicas y la respuesta a antidepre-
La detección de los signos y síntomas de la depresión ha sivos (tricíclicos más que inhibidores selectivos de recapta-
de realizarse en el marco de una exploración general del es- ción de serotonina –ISRS–) y terapia electroconvuslsiva
tado mental del paciente. Habrá que centrar la exploración (TEC) y virtualmente nula respuesta a placebo.
en las funciones cognoscitivas, el humor, la afectividad y los
sentimientos, el pensamiento, la sensoropercepción, la con- Depresión psicótica
ducta y los síntomas somáticos. La alteración del contenido del pensamiento, acompañada o
Aunque la tristeza patológica supone el síntoma nuclear no de alteraciones de la sensopercepción, es la que delimita
del trastorno depresivo mayor y del trastorno depresivo per- con mayor frecuencia la depresión psicótica. Los síntomas
sistente, existen otros síntomas significativos a tener en habitualmente son congruentes con el estado de ánimo y gi-
cuenta que quedan registrados en la tabla 112,13. ran en torno a la culpa, la ruina y la desesperanza. Puede
aparecer tanto en la depresión mayor unipolar como en el
trastorno depresivo persistente.
Subtipos clínicos
Depresión estacional
Depresión ansiosa Descrito como un trastorno afectivo estacional2 en el DSM-V.
Se llama así a la depresión mayor unipolar con gran compo- Se trata de episodios depresivos recurrentes que se inician en
nente ansioso. Alrededor del 60% de los pacientes deprimi- una estación particular (otoño-invierno) y remiten durante

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ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS (II)

TABLA 1
Manifestaciones clínicas

Dimensiones del estado de ánimo depresivo Nivel bajo-moderado Nivel severo Nivel grave
Estado de ánimo general Triste, melancólico Llanto frecuente Profunda desesperación
Pérdida de interés Rechaza intereses habituales Anhedonia Marcada anhedonia
Realiza pocas actividades Productividad Rechaza cualquier actividad de divertimento
reducida
Realiza muy pocas actividades obligatorias
Rechazo social Descuida quedar con amigos y Evita activamente contacto social No responde al entorno social
actividades sociales
Desesperanza Se pregunta si es posible una mejora Se muestra bastante pesimista sobre el No ve futuro para sí mismo, con los otros, en el
futuro mundo…
Problemas de sueño Dificultades para conciliar el sueño, Insomnio por despertar precoz o Apenas duerme
para descansar. Se levanta por las hipersomnia (atipicidad)
noches
Lentitud Pensamiento, discurso y actividad Apatía Completo estupor
lentificados
Falta de energía
Cambios en el apetito Poco o excesivo apetito Pérdida de peso Deja de comer o incrementa notablemente su
peso
Síntomas físicos Indigestión, gases, pesadez... Palpitaciones, cefaleas, dificultad Síntomas físicos muy intensos y que interfieren
respiratoria, algias inespecíficas con su vida
Fatigabilidad
Plano sexual Pérdida de interés por el sexo Problemas menstruales Problemas menstruales y sexuales muy intensos
y que interfieren con su vida
Disfunciones sexuales
Cambios en el estado de ánimo Mismo estado de ánimo durante el día Cambios en el estado de ánimo en el mismo Cambios en el estado de ánimo en el mismo día,
pero cambiante entre días día, mismo patrón todos los días mismo patrón todos los días (empeoramiento
(empeoramiento matutino-mejoría matutino-mejoría vespertina) y nula
vespertina) y pobre concentración concentración

Concentración/plano cognitivo Dificultades para leer, seguir Dificultades para leer, seguir programas de Pensamiento desordenado
coversaciones o programas de TV… TV Deja de hacerlo
Despersonalización
Retraso psicomotor
Desrealización
Alteraciones sensoperceptivas
Pseudodemencia
Inhibición psicomotriz
Preocupación por la salud Preocupaciones leves y espontáneas Frecuente preocupación por la salud Conductas hipocondriacas. Ideación delirante
por la salud
Culpa Autorreproches Percibe la depresión como castigo Ideación delirante de culpa
Ansiedad Inquieto, tenso, irritable Miedoso, preocupado, preocupaciones Muy agitado
sobre aspectos triviales
Sentimientos de suicidio Siente que la vida no vale la pena Considera el suicidio Planea o intenta el suicidio
Modificado de Pamer S13.

otra (primavera-verano). Es más frecuente en mujeres (4:1), en el que los episodios mixtos se englobaban dentro del tras-
frecuentemente durante los periodos de maternidad. Al mar- torno bipolar tipo I. En estudios prospectivos se describen
gen de los síntomas depresivos habituales, se describen como síntomas hipomaniacos subsindrómicos hasta en un 41% de
frecuentes la hiperfagia, el aumento de peso y el consumo ele- los pacientes deprimidos16.
vado de carbohidratos. La mayoría de las hipótesis etiopatogé-
nicas se centran en factores circadianos (hipótesis de cambio
de fase), aunque se considera que es un trastorno complejo Diagnóstico diferencial
debido a una combinación de múltiples factores (vulnerabili-
dad al estrés, antecedentes familiares de primer grado, latitu-
des norte). El tratamiento habitual es la luminoterapia, aunque Fármacos
también son efectivos los ISRS.
Los que más frecuentemente pueden provocar o desencadenar
Depresión con síntomas mixtos síntomas depresivos: amantadina, antihipertensivos, antipsicó-
El DSM-V recoge la posibilidad de que un episodio depresi- ticos, antirretrovirales, citostáticos, corticoides, estrógenos,
vo mayor o un trastorno depresivo persistente puedan pre- interferón, opiáceos, propanolol, reserpina. Intoxicaciones por
sentar síntomas de la polaridad opuesta. En este sentido, plomo, quinina, mercurio, monóxido de carbono, bismuto.
debería presentar tanto los criterios para un episodio depre-
sivo mayor como al menos tres síntomas maniacos o hipoma-
niacos (ánimo expansivo, grandiosidad, aumento de activi- Enfermedades y situaciones médicas
dad, disminución de la necesidad de descanso, aumento
excesivo de las actividades placenteras de riesgo, locuacidad). Pueden presentar síntomas depresivos5 que se muestran en la
Este cuadro supone una gran diferencia con el DSM-IV-TR, tabla 2.

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TRASTORNOS DEL HUMOR: TRASTORNOS DEPRESIVOS

Los cuadros depresivos debidos a causa médica o induci- Trastorno depresivo mayor
dos por sustancias no incluyen aquellos episodios que tuvie-
sen síntomas previos, en los que el cuadro se prolongue más
El trastorno depresivo mayor se diagnostica en aquellos pa-
de un mes después de ceder la exposición al tóxico, aquellos
cientes que hayan presentado al menos un episodio depresi-
en que existen cuadros depresivos recurrentes previos o en
vo mayor.
los que el cuadro aparece únicamente asociado a un delirium.
Cabe destacar que aquellos pacientes correctamente
Los cuadros depresivos asociados a enfermedad médica ha-
diagnosticados de trastorno depresivo mayor, pueden pre-
bitualmente aparecen durante el primer mes desde la apari-
sentar un cambio en su diagnóstico generalmente tanto a
ción de la enfermedad.
trastorno afectivo bipolar como a trastornos del espectro
esquizofrénico. En el caso de la evolución a trastorno afec-
Problemas psíquicos tivo bipolar17, es frecuente que los pacientes presenten va-
rios episodios depresivos antes de su primer cuadro mani-
Trastornos del estado de ánimo forme, y se da con más frecuencia en pacientes que tengan
Distinguimos: antecedentes familiares de trastorno bipolar, que hayan te-
1. Trastorno bipolar. Es importante explorar por cuadros nido el primer episodio depresivo en su juventud y que ha-
maniacos o hipomaniacos entre episodios depresivos. yan presentado síntomas psicóticos o mixtos durante los
2. Distimia. Intensidad menor y duración de más de dos episodios depresivos mayores. En el caso de la evolución a
años. esquizofrenia18, que puede ocurrir entre el 5 y el 15 % de
los casos, son factores predictivos la existencia de síntomas
Otros trastornos mentales depresivos similares a los síntomas negativos de la esquizo-
Son: frenia (afecto inhibido, apatía, discurso pobre y abulia), así
1. Demencia en personas mayores: implica un trastorno como en aquellos casos en los que exista un peor funciona-
cognitivo progresivo. miento social.
2. Trastorno adaptativo: la clínica depresiva es de inten- El curso de la depresión mayor unipolar es generalmente
sidad menor, no tiene entidad de trastorno depresivo mayor heterogéneo, lo que puede ser el reflejo de la existencia de
y está asociada a la existencia de factor/es estresantes. diferentes enfermedades que difieren en su patogénesis, ma-
3. Trastornos de personalidad: presencia de rasgos de ca- nifestación clínica y respuesta al tratamiento.
rácter. Es frecuente que el inicio5,19 sea entre los 30-40 años, y
4. Trastorno esquizoafectivo y esquizofrenia: la ideación que alcance su pico máximo de incidencia entre los 40 y los
delirante y las alucinaciones pueden
aparecer y, de hecho, aparecen en au- TABLA 2
sencia de un cuadro afectivo. Enfermedades médicas en el diagnóstico diferencial del síndrome depresivo

Tipo de patología Enfermedad no psiquiátrica Diagnóstico diferencial


Reacciones vivenciales normales
En ellas (por ejemplo, el duelo) la afec- Alteración del SNC Enfermedad de Parkinson Exploración neurológica

tación afectiva es congruente con la Esclerosis múltiple Anamnesis, RMN


Enfermedad de Wilson Pruebas hepáticas, Cu y ceruloplasmina en plasma y en
circunstancia que la causa. orina
Enfermedad de Alzheimer estadio
precoz Exploración psicopatológica y neuropsicológica. SPECT
Accidente vascular cerebral Exploración neurológica. TC cerebral
Curso de la enfermedad Tumores Exploración neurológica. TC cerebral
y pronóstico Síndrome post-contusión y
hematoma subdural
Exploración neurológica. TC cerebral

Hidrocefalia normotensiva
El trastorno depresivo mayor y el tras- Enfermedad de Huntington
torno depresivo persistente (distimia) Demencia relacionada con sida
representan los síndromes depresivos Neurosífilis
que se distinguen por el tipo y número Disfunción endocrina Hipotiroidismo TSH basal
de síntomas que aparecen, así como Enfermedad de Cushing Cortical basal
por la duración de los mismos. Enfermedad de Addison Cortical basal
El curso de las depresiones puede Diabetes Curva de glucemia
definirse como los signos y síntomas Enfermedades del LES Pruebas reumatológicas
colágeno
que, durante toda la vida, siguen a la Otras Pruebas reumatológicas

primera manifestación del trastorno. Cardiovasculares Miocardiopatías Anamnesis. ECG. Rx de tórax


Otras Anemias de distinta etiología Hemograma, estudio de anemias
En este sentido, el estudio del curso
Síndrome carcinoide Anamnesis, exploración física, marcadores tumorales
incluye múltiples aspectos que abarcan
Fibromialgia Anamnesis, exploración física, hemograma
desde la edad de inicio, la evolución del
Carcinoma cabeza de páncreas
cuadro y la posibilidad de suicidio has-
Mononucleosis infecciosa
ta el desarrollo de alteraciones perma-
LES: lupus eritematoso sistémico; ECG: electrocardiograma; RMN: resonancia magnética nuclear; Rx: radiografía; SPECT:
nentes. tomografía computadorizada por emisión de fotón simple; TC: tomografía computadorizada.

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ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS (II)

60 años. Angst20 describe una mediana de edad de inicio en tener el tratamiento durante más tiempo que aquellos que se
los 45 años para los episodios depresivos mayores unipolares mantienen eutímicos por más tiempo26.
y de 29 años para los bipolares. El inicio del primer episodio
depresivo puede realizarse de forma brusca (incluso en me-
nos de un mes), gradual (generalmente asociado a aconteci- Trastorno depresivo persistente
mientos vitales) o fluctuante y, en escasas ocasiones, precedi-
da de un trastorno de ansiedad. En el caso del trastorno depresivo mayor persistente con
La mayoría de los episodios depresivos mayores tien- episodio depresivo mayor persistente2 (depresión mayor
den a la remisión completa. Keller y Shapiro describen una crónica en el DSM-IV-TR) los pacientes cumplen todos los
tasa de recuperación del 20% cada mes durante los 4 pri- criterios diagnósticos para episodio depresivo mayor y estos
meros meses, en la que el 63% de los pacientes se habían persisten durante más de dos años. La mayoría de los estu-
recuperado a los 4 meses. En la mayor parte de los episo- dios con muestras representativas encuentran una tasa de
dios depresivos mayores, la recuperación es rápida y gene- cronicidad entre el 15 y el 25% en unipolares y bipolares.
ralmente inferior a las 8 semanas19. Los episodios depresi- Se ha descrito que la evolución de curso crónico es más
vos mayores con síntomas de leves a moderados suelen frecuente en aquellos pacientes con presencia de neuroti-
mejorar en torno a las dos semanas del inicio del trata- cismo, rasgos histéricos, ansiedad y presencia de enferme-
miento antidepresivo. La media de tiempo para la recupe- dades médicas concomitantes. Aunque la tasa de recupera-
ración, en la mayoría de los estudios, es de unas 20 sema- ción es menor que en los episodios breves, esta es posible,
nas, y la posibilidad de recuperación disminuye a medida y principalmente se da en aquellos cuadros con mejor nivel
que el cuadro se prolonga en el tiempo, siendo más lenta funcional, ausencia de comorbilidad psiquiátrica y falta de
pasado el año de duración. síntomas psicóticos. Es esencial para la evolución del cua-
Existen casos en los que la respuesta a los tratamientos dro y el manejo sintomatológico que se logre una buena
habituales es baja, en depresiones resistentes, pero son un por- adherencia al tratamiento.
centaje pequeño. Los pacientes con depresión crónica o re- En el trastorno distímico (DSM-IV-TR), la recurrencia
sistente en su mayoría acaban recuperándose, aunque esta es frecuente, aunque la mayoría de los episodios se resuelven.
recuperación tenga lugar mucho más tarde. Sin embargo, la recuperación es más lenta que en los episo-
Muchos autores encuentran que el 20% de los depresivos dios agudos y la remisión es casi un tercio menos frecuente
unipolares presentan una remisión incompleta o parcial al que en los mismos. Además, es frecuente que los trastornos
cabo de un año, y que se puede alcanzar el 30-40% si se in- distímicos presenten exacerbaciones que cumplen criterios
cluyen aquellos pacientes que no han alcanzado en nivel pre- de episodio depresivo mayor conocidas como “doble depre-
mórbido21. En la literatura científica, se describen varios fac- sión” o bien trastorno depresivo persistente con episodios
tores de riesgo que condicionan una mejoría más lenta, como depresivos mayores intermitentes (DSM-V). En estos casos,
el inicio del tratamiento tras un tiempo de evolución del los estudios plantean una peor evolución, con mayor tiempo
cuadro, mayor severidad de los síntomas, clínica psicótica, para la remisión, mayores y más rápidas recurrencias, mayor
mayores niveles de ansiedad, trastornos comórbidos inclu- tendencia a la cronicidad y una afectación negativa en la vida
yendo los trastornos de personalidad, enfermedad crónica, de la persona27,28.
mayores niveles de neuroticismo, historia de maltrato en la
infancia y bajo funcionamiento psicosocial22.
El trastorno depresivo mayor tiene altas tasas de recu- Complicaciones
rrencia y se incrementa con cada episodio sucesivo23. El Na-
tional Institute of Mental Health (NIMH) destaca que dado El deterioro del funcionamiento psicosocial tiene una rela-
que se trata de una enfermedad crónica y recurrente, es ne- ción directa con la gravedad de los síntomas. La mayoría de
cesario planificar un tratamiento de mantenimiento a largo los episodios se asocian a una disminución del rendimiento
plazo en la mayoría de los casos. Autores como Angst señalan físico, sociolaboral y familiar y a una baja calidad de vida, real
que un 70% de los sujetos recuperados de un primer episo- y percibida. Los cuadros graves pueden resultar altamente
dio depresivo sufrirán dos o más episodios posteriores, aun- incapacitantes, e incluso comprometer severamente el auto-
que el segundo pueda suceder varios años después24,25. La cuidado. Una vez empezada la enfermedad depresiva, el 20%
recurrencia es más frecuente en las mujeres, menores de 40 del tiempo de la vida del paciente está ocupado por los epi-
años, cuadros unipolares frente a bipolares, en aquellos cua- sodios.
dros de mayor gravedad (depresiones psicóticas, atípicas, me- Se ha descrito con frecuencia que la depresión puede em-
lancólicas, respuesta parcial), cuadros con historia de episo- peorar la salud general de los afectados. Se asocia a diabetes
dios previos, comorbilidad con trastorno de personalidad, mellitus, procesos atópicos y respiratorios, úlcera péptica,
casos con estrés psicosocial mantenido o con historia de mal- enfermedad coronaria, enfermedad de Parkinson, infarto y
trato en la infancia y en aquellos en los que se describan peor evolución de enfermedades médicas comórbidas, inclu-
síntomas depresivos residuales tras un primer episodio. yendo un mayor deterioro cognitivo en la población geriátri-
Sin embargo, la evolución a largo plazo del trastorno de- ca. La depresión se asocia con mayor mortalidad global, sin
presivo mayor no implica que los cuadros tiendan a ser pro- poderse explicar completamente por la coexistencia de en-
gresivamente cada vez más frecuentes ni de mayor severidad, fermedades médicas. Esta mortalidad es mayor en hombres
ya que aquellos pacientes con clínica más grave, suelen man- que en mujeres y más frecuente en la vejez29,30.

5070 Medicine. 2015;11(85):5064-74


TRASTORNOS DEL HUMOR: TRASTORNOS DEPRESIVOS

Los trastornos del estado de ánimo pueden suponer un Tratamiento


factor de riesgo o causal de un trastorno por abuso de sustan-
cias5. Aunque se han planteado diversas hipótesis respecto a
El objetivo del tratamiento en el trastorno depresivo es bus-
esta patología dual, no existen aún datos concluyentes. En
car la remisión completa de los síntomas, disminuir el riesgo
particular, se ha descrito un incremento del abuso de alcohol
de recaídas y recurrencias, minimizar el riesgo de suicidio y
asociado a la aparición de un episodio depresivo. Por otro
restablecer el funcionamiento sociolaboral5,31,33-35.
lado, la depresión mayor predice un pronóstico y un resulta-
do del tratamiento pobres entre los pacientes dependientes a
sustancias.
La principal complicación, por su gravedad, sería el suici-
Episodios depresivos leves y moderados
dio12,31. La conducta suicida abarca un espectro de conductas
En una elevada proporción de casos, hay algún aconteci-
que va desde el suicidio consumado a los pensamientos suici-
miento vital estresante asociado con el inicio del cuadro. No
das y las tentativas suicidas de varios grados de letalidad. Des-
hay estudios correctamente documentados sobre la eficacia
de el punto de vista estadístico, puede decirse que la tasa de
de ningún tratamiento en estos casos, aunque los fármacos
intento de suicidio aumenta exponencialmente a partir de los
antidepresivos pueden resultar útiles.
65 años, y que es de dos a tres veces más frecuente en varones.
Las tentativas suicidas son más frecuentes en la población jo-
ven y en mujeres (3:1). Con casi un millón de víctimas al año
más los intentos fallidos (entre 10 y 20 por cada muerte), el
Episodio depresivo grave sin síntomas
suicidio se ha convertido en un importante problema de salud psicóticos
pública, en gran medida prevenible. Se ha descrito, a través de
autopsias psicológicas, que hasta el 90% de las víctimas de sui- El tratamiento de primera elección son los antidepresivos
cidio tenían un trastorno psiquiátrico y que, en un 60% de los (tabla 3). Las recomendaciones terapéuticas para la elección
suicidios consumados, existía un trastorno del humor. Aunque de un antidepresivo serían las siguientes:
los pacientes con trastornos del estado de ánimo presentan 1. Si existen antecedentes de buena respuesta a un anti-
mayor riesgo suicida, la mayoría nunca comete suicidio. En depresivo determinado, se debe elegir el mismo.
este sentido, el trastorno psiquiátrico aislado no es una expli- 2. Si existen antecedentes de respuesta insuficiente a un
cación suficiente para la conducta suicida. determinado antidepresivo, se debe comprobar siempre que
Se recomienda evaluar el riesgo de suicidio en los pacien- este se utilizó en las dosis adecuadas y durante un periodo de
tes con depresión mediante la valoración de los siguientes tiempo correcto.
factores12: 3. El tratamiento debe iniciarse con dosis progresivas.
1. Presencia de intentos de suicidio previos, otros trastor- Entre 7 y 10 días debería estar tomando dosis terapéuticas.
nos mentales comórbidos y abuso de sustancias. 4. Si a las 3-4 semanas no se produce una mejoría clara,
2. Síntomas específicos como desesperanza, ansiedad, se debe alcanzar la dosis máxima.
agitación e ideación suicida. 5. Es importante intentar asegurar el correcto cumpli-
3. Otros factores de riesgo como enfermedad física, cro- miento del tratamiento, informando al paciente y a algún
nicidad, dolor o discapacidad, historia familiar de suicidio, familiar de la naturaleza de la enfermedad, del tratamiento,
factores sociales y antecedentes de suicidio en el entorno. el tiempo de latencia, los efectos secundarios, la posibilidad
Finalmente, se han descrito casos de conductas homici- de aparición de “síndrome de discontinuación” con la retira-
das en pacientes depresivos. Sin embargo, estas conductas da brusca del antidepresivo y de la importancia de seguir
son altamente infrecuentes, y suelen verse asociadas a cua- tomando el tratamiento a pesar de que los síntomas hayan
dros depresivos graves. remitido.
Resulta imprescindible para el clínico tanto explorar la 6. Se debe mantener el tratamiento 12-24 meses en el
ideación suicida, de muerte y heterolesiva como evaluar el caso de un primer episodio.
riesgo individual en el paciente deprimido. El objetivo será 7. Los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) no
decidir las intervenciones clínicas y psicosociales oportunas están recomendados como primera elección, debido a su per-
para prevenirlo. fil de efectos secundarios, interacciones farmacológicas y a la
restricción alimentaria (dieta sin alimentos ricos en tirami-
na).
Comorbilidad 8. Indicadores de mala respuesta: depresión atípica, ca-
racterial, personalidad premórbida neurótica, histérica o hi-
Los sujetos con trastornos del ánimo tienen un mayor riesgo pocondríaca, conflicto ambiental permanente, efectos secun-
de presentar trastornos asociados al eje I, siendo los más fre- darios intensos, ansiedad del terapeuta.
cuentes el abuso de sustancias, el trastorno de angustia, el
trastorno obsesivo compulsivo y la ansiedad social. El prime- Opciones en casos de no respuesta
ro de ellos es más frecuente en hombres, mientras que la En el caso de que tras 6-8 semanas de tratamiento antidepre-
ansiedad es más frecuente en mujeres. Los trastornos asocia- sivo no se observe una respuesta, se debe revisar el diagnós-
dos al abuso de sustancias y a la ansiedad empeoran el pro- tico y el tratamiento, valorando el cumplimiento y la dosis.
nóstico y aumentan el riesgo de suicidio5,7,32. En caso de que se produzca resistencia hay varias opciones:

Medicine. 2015;11(85):5064-74 5071


ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS (II)

TABLA 3
Fármacos antidepresivos. Dosis, precauciones y criterios de selección terapéutica

Antidepresivos Dosis (mg/d) Contraindicaciones Datos complementarios


ISRS Sertralina 50-100 IMAO Mayor perfil antiobsesivo
(inhibidores de recaptación de Citalopram 20-60
serotonina)
Escitalopram 10-30 QT largo
Paroxetina 20-60 QT largo El más potente
Fluoxetina 20-60 Disminución de apetito
Fluvoxamina 100-300 Inducción del sueño
IRSN IMAO
(inhibidores de recaptación de Venlafaxina 75-375 Mayor rapidez efecto terapéutico. Aumento TA
serotonina y noradrenalina)
Desvenlafaxina 50-200 Mayor rapidez efecto terapéutico. Aumento TA
Duloxetina 60-120 Indicado en trastornos depresivos asociados a síndromes
dolorosos crónicos
IRN Reboxetina 4-12 Efecto noradrenérgico: más indicado en personas con
disminución de energía, motivación y actividad
(inhibidores de recaptación de
noradrenalina)
Cronobióticos Agomelatina 25-50 Actúa en receptores de melatonina. Resincroniza los
ritmos circadianos. Mejora calidad y conciliación del
sueño. Controles hepáticos en fase aguda y de
mantenimiento
IRND Bupropión 150-300 IMAO, trastornos comiciales, Coadyuvante en tratamiento de adicción a nicotina y
antecedentes de bulimia o anorexia deshabituación tabáquica. Alternativa en pacientes que
(inhibidorde recaptación nerviosa, cirrosis hepática grave presentan disfunción sexual
noradrenalina y dopamina)
Heterocíclicos Mirtazapina 15-45 IMAO Aumento de peso. Aumento de sueño
Trazodona 100-400 IAM Somnolencia. Indicado en estados mixtos de depresión y
ansiedad
Maprotilina 25-150 Trastornos comiciales, galucoma de Depresión endógena o mixta. Indicado en niños
ángulo derecho
Mianserina 60-90 Ligera actividad sedante y antihistaminérgica
Tricíclicos Imipramina 50-200 IAM reciente, IMAO Depresión grave con inhibición psicomotriz
Depresión, narcolepsia, eneuresis nocturna en niños
Indicado en dolor neuropático y eneuresis nocturna en
Clomipramina 25-250 QT largo congénito niños
Distimia y depresiones atípicas, episodio depresivo en
trastorno bipolar
Trimipramina 12,5-400
Amitriptilina 50-150

Nortriptilina 20-150

Doxepina 25-300
Dosulepina 75-150
Maprotilina 25-150 Glaucoma de ángulo agudo, retención de
orina
IMAO Tranilcipromina 20-60 Feocromocitoma, alimentos ricos en Interacciones con antidepresivos tricíclicos, ISRS,
tiramina, esquizofrenia buspirona, levodopa, simpaticomiméticos, triptófano,
(inhibidores de la Moclobemida 300-600 hipoglucemiantes, opiáceos
monoaminooxidasa)
IAM: infarto agudo de miocardio; TA: tensión arterial.
Fuente: Guía práctica clínica34.

1. Combinación: añadir al antidepresivo otro de perfil Episodio depresivo grave con síntomas
bioquímico distinto. psicóticos
2. Adición: añadir otra sustancia que no sea propiamente un
antidepresivo: litio (dosis entre 400-800 mg/día, para alcanza
litemias entre 0,3-0,6 mEq/l), antipsicóticos (evidencia con El tratamiento de primera elección es el uso de antidepresi-
olanzapina, quetiapina y aripiprazol), metilfenidato, hormonas vos y antipsicóticos, sobre todo los de segunda generación.
tiroideas: añadir T3 (25-50 mcg/día) o T4 (50-150 mcg/día). En caso de resistencia está indicada la utilización de TEC. La
3. Sustitución: cambiar de antidepresivo por otro de dis- TEC será de primera elección en casos con alto riesgo de
tinto perfil bioquímico. suicidio, inhibición intensa, ansiedad y/o agitación severa,
buena respuesta a la TEC en episodios previos, grave inani-
Mantenimiento y profilaxis ción, pseudodemencia depresiva, en los 3 primeros meses de
El tratamiento se debe mantener al menos 12 meses (prefe- gestación y en la contraindicación grave de antidepresivos.
riblemente 24), manteniendo la misma dosis de medicación, Se debe mantener la misma dosis de antidepresivo durante
y la retirada de la medicación debe hacerse de manera pro- 12-24 meses, el antipsicótico se puede ir reduciendo a medi-
gresiva para evitar síntomas de discontinuación. da que cedan los síntomas psicóticos.

5072 Medicine. 2015;11(85):5064-74


TRASTORNOS DEL HUMOR: TRASTORNOS DEPRESIVOS

Depresión atípica gastrointestinales, síntomas pseudogripales, alteraciones del


sueño, irritabilidad, ansiedad, alteración del sueño. El trata-
miento es sintomático y se recomienda reintroducir el anti-
En este tipo de depresión, los fármacos que obtienen mejores
depresivo y, en el caso de suspenderlo, hacerlo de manera
resultados son los IMAO. Sin embargo, debido a los efectos
paulatina.
secundarios y a la incompatibilidad medicamentosa y dieté-
tica, se considera a los ISRS como primera opción terapéuti-
Pacientes con insuficiencia hepática y renal
ca. Se puede añadir alguna benzodicepina para reducir la
Se debe ajustar la dosis según la ficha técnica de fármaco.
ansiedad y facilitar la conciliación del sueño.
Disfunción sexual
La mayoría de los antidepresivos tienen como efecto secun-
Trastorno depresivo recurrente dario la disfunción sexual; asimismo, una parte de los pacien-
tes con síntomas depresivos tienen disminución de la libido
El tratamiento antidepresivo de un primer episodio se debe
y alteraciones a nivel sexual. En el caso de que la disfunción
mantener de 12 a 24 meses. Si tiene un segundo episodio
sexual se asocie a un antidepresivo, habrá que valorar el dis-
depresivo implica mantener el tratamiento durante 3-5 años,
minuir la dosis o cambiar de antidepresivo.
o mantenerlo de manera indefinida en el caso de mayores de
65 años. En el supuesto de un tercer episodio depresivo está
Depresión en la embarazada
indicado el tratamiento de manera indefinida.
La norma general es no administrar ningún fármaco, salvo
que sea estrictamente necesario; sin embargo, en los recién
nacidos de madres deprimidas se ha observado una mayor
Distimia incidencia de abortos espontáneos, bajo peso al nacer u hos-
pitalizaciones. Asimismo, después del parto, se dificulta el
El tratamiento psicofarmacológico es el mismo que el indi-
vínculo madre-hijo. Por lo que es importante valorar de ma-
cado en episodios depresivos leves y moderados, aunque el
nera individualizada cada caso, así como informar a las pa-
periodo de mantenimiento será mayor.
cientes del riesgo/beneficio de la toma de la medicación en
el caso de ser necesaria.
Interacciones
El citocromo 450 se encuentra en los hepatocitos y está for-
Otros tratamientos
mado por diversas isoenzimas que se encargan de metaboli-
Psicoterapia
zar numerosas sustancias exógenas y endógenas. La mayoría
Una parte fundamental en el tratamiento de los trastornos
de los antidepresivos son metabolizados o inhiben alguna de
del humor es el abordaje psicoterapéutico. Existen varios en-
estas isoenzimas.
foques que han demostrado su eficacia para reducir los sín-
La isoenzima 2D6 se encarga de metabolizar gran parte
tomas depresivos. La elección de la intervención, por tanto,
de los antidepresivos, antipsicóticos y antiarrítmicos 1C. Es
debe realizarse en función de la duración y el curso del epi-
inhibida por parotexina, sertralina y fluoxetina, por lo que la
sodio depresivo, la respuesta a tratamientos previos, la adhe-
toma de estos antidepresivos está asociada con un aumento
rencia al tratamiento y la preferencia del paciente. No hay
de las concentraciones plasmáticas de AD tricíclicos y antip-
evidencia para realizar la elección del tratamiento en función
sicóticos.
del subtipo de depresión ni por características personales.
Fluvoxamina inhibe la isoenzima 1A2 que provoca que
Una vez lograda cierta mejoría clínica, debe tenerse en cuen-
aumenten las concentraciones de teofilina, cafeína, fenaceti-
ta el tratamiento de mantenimiento para la prevención de
na y tacrina.
recaídas31.
Fluoxetina y sertralina inhiben la subfamilia de las isoen-
Los médicos de Atención Primaria se encargan de la may-
zimas 2C, por lo que aumentan las concentraciones de ome-
oría de los episodios depresivos leves-moderados. Las op-
prazol, fenitoína, warfarina, imipramina, citalopram, tolbuta-
ciones de tratamiento para la depresión leve comprenden tan-
mida y algunos antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
to la actitud expectante como la psicoterapia o el tratamiento
Los IMAO interaccionan con fármacos simpaticomimé-
combinado con fármacos. Las intervenciones psicoterapéuti-
ticos y con alimentos ricos en tiramina, llegando a producir
cas pueden, además, prevenir la progresión de los episodios
crisis hipertensivas graves.
depresivos y mejorar la sintomatología somática asociada34.
Para los episodios depresivos mayores leves o modera-
Aspectos especiales del uso de antidepresivos dos, se recomienda inicialmente un abordaje psicoterapéuti-
co y no farmacológico pues, aunque al final del tratamiento
Síndrome de discontinuación los efectos de ambas intervenciones son comparables, a largo
Aparece al retirar o disminuir dosis de antidepresivos. Es más plazo la persistencia de los efectos es superior con la psico-
frecuente con paroxetina y venlafaxina. Se desarrolla entre terapia que con los antidepresivos33.
las 24-72 horas y los efectos perduran 7-14 días. Los sínto- Para los pacientes con depresión mayor grave, se
mas más frecuentes son: alteración del equilibrio, síntomas recomienda la combinación desde el inicio de psicoterapia y

Medicine. 2015;11(85):5064-74 5073


ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS (II)

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