Professional Documents
Culture Documents
C. ASUHAN KEPERAWATAN
I. PENGKAJIAN
1. Keluhan Utama
2. Riwayat Kehamilan
3. Riwayat Persalinan
· Tempat persalinan
· Keadaan bayi
· Keadaan ibu
· BB bayi
5. Pemeriksaan Fisik
· Abdomen
· Saluran cerna
· Alat kemih
· Lochea
· Vagina
· Perinium + rectum
· Ekstremitas
6. Pemeriksaan psikososial
1. Nyeri akut berhubungan dengan trauma mekanis, edema / pembesaran jaringan atau dis
tensi efek – efek hormonal
3. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan trauma jaringan, penurunan Hb, prosed
ur invasive, pecah ketuban, malnutrisi
4. Perubahan eliminasi urine berhubungan dengan efek hormonal, trauma mekanis, edema
jaringan, efek anastesi ditandai dengan distensi kandung kemih, perubahan – perubahan jumlah
/ frekuensi berkemih
5. Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan penurunan masuka
n / penggantian tidak adekuat, kehilangan cairan berlebih (muntah, hemoragi, peningkatan keluar
an urine)
6. Konstipasi berhubungan dengan penurunan tonus otot, efek progesteron, dehidrasi, nyeri
perineal ditandai dengan perubahan bising usus, feses kurang dari biasanya
7. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai perawatan diri dan bayi berhubungan
dengan kurang pemahaman, salah interpretasi tidak tahu sumber – sumber
8. Keterbatasan gerak dan aktivitas berhubungan dengan nyeri luka jahitan perineum
III. PERENCANAAN
Dx 1
Nyeri akut berhubungan dengan trauma mekanis, edema / pembesaran jaringan atau distensi ef
ek – efk hormonal.
Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan nyeri ibu berkurang dengan criteria evaluasi: s
kala nyeri 0-1, ibu mengatakan nyerinya berkurang sampai hilang, tidak merasa nyeri saat mobili
sasi, tanda vital dalam batas normal. S = 36-370C. N = 60-80 x/menit, TD = 120/80 mmhg, RR
= 18 – 20 x / menit
b. Anjurkan ibu agar menggunakan teknik relaksasi dan distraksi rasa nyeri
Rasional : untuk mengalihkan perhatian ibu dan rasa nyeri yang dirasakan
Dx 2
Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan ibu dapat mencapai kepuasan menyusui denga
n criteria evaluasi: ibu mengungkapkan proses situasi menyusui, bayi mendapat ASI yang cukup.
Intervesi dan Rasional:
a. Kaji ulang tingkat pengetahuan dan pengalaman ibu tentang menyusui sebelumnya.
Rasional: membantu dalam mengidentifikasi kebutuhan saat ini agar memberikan intervensi yang
tepat.
Rasional: posisi yang tepat biasanya mencegah luka/pecah putting yang dapat merusak dan men
gganggu.
Dx 3.
Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan trauma jaringan, penurunan Hb, prosedur inv
asive, pecah ketuban, malnutrisi
Setelah diberikan askep diharapkan infeksi pada ibu tidak terjadi dengan KE : dapat mendemons
trasikan teknik untuk menurunkan resiko infeksi, tidak terdapat tanda-tanda infeksi.
a. Kaji lochea (warna, bau, jumlah) kontraksi uterus dan kondisi jahitan episiotomi.
Rasional : untuk dapat mendeteksi tanda infeksi lebih dini dan mengintervensi dengan tepat.
Rasional : pembalut yang lembab dan banyak darah merupakan media yang menjadi tempat ber
kembangbiaknya kuman.
Dx 4
Perubahan eliminasi urine berhubungan dengan efek hormonal, trauma mekanis, edema jaringan,
efek anastesi ditandai dengan distensi kandung kemih, perubahan – perubahan jumlah / frekue
nsi berkemih.
Setelah diberikan askep diharapkan ibu tidak mengalami gangguan eliminasi (BAK) dengan KE: ib
u dapat berkemih sendiri dalam 6-8 jam post partum tidak merasa sakit saat BAK, jumlah urine
1,5-2 liter/hari.
c. Berikan teknik merangsang berkemih seperti rendam duduk, alirkan air keran.
Rasional: agar kencing yang tidak dapat keluar, bisa dikeluarkan sehingga tidak ada retensi.
Dx 5
Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan penurunan masukan/pen
ggantian tidak adekuat, kehilangan cairan berlebih (muntah, hemoragi, peningkatan keluaran urin
e)
Setelah diberikan askep ibu diharapkan tidak kekurangan volume cairan dengan KE : cairan mas
uk dan keluar seimbang, Hb/Ht dalam batas normal (12,0-16,0 gr/dL)
Rasional: memberi rangsangan pada uterus agar berkontraksi kuat dan mengontrol perdarahan.
Dx 6
Konstipasi berhubungan dengan penurunan tonus otot, efek progesteron, dehidrasi, nyeri perinea
l ditandai dengan perubahan
Setelah diberikan askep diharapkan konstipasi tidak terjadi pada ibu dengan KE : ibu dapat BAB
maksimal hari ke 3 post partum, feses lembek.
a. Anjurkan pasien untuk melakukan ambulasi sesuai toleransi dan meningkatkan secara prog
resif.
b. Pertahankan diet reguler dengan kudapan diantara makanan, tingkatkan makan buah da
n sayuran.
Rasional: makanan seperti buah dan sayuran membantu meningkatkan peristaltik usus.
Dx 7
Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai perawatan diri dan bayi berhu bungan denga
n kurang pemahaman, salah interpretasi tidak tahu sumber – sumber
Setelah diberikan askep diharapkan pengetahuan ibu tentang perawatan dini dan bayi bertambah
dengan KE : mengungkapkan kebutuhan ibu pada masa post partum dan dapat melakukan akti
vitas yang perlu dilakukan dan alasannya seperti perawatan bayi, menyusui, perawatan perinium.
Intervensi dan Rasional:
a. Berikan informasi tentang perawatan dini (perawatan perineal) perubahan fisiologi, lochea,
perubahan peran, istirahat, KB.
Rasional: membantu mencegah infeksi, mempercepat penyembuhan dan berperan pada adaptasi
yang positif dari perubahan fisik dan emosional.
b. Berikan informasi tentang perawatan bayi (perawatan tali pusat, ari, memandikan dan imunisa
si).
Rasional: menambah pengetahuan ibu tentang perawatan bayi sehingga bayi tumbuh dengan bai
k.
Dx 8
Keterbatasan gerak dan aktivitas berhubungan dengan nyeri luka jahitan perineum
Setelah diberikan askep diharapkan gerak dan aktivitas terkoordinasi dengan KE : sudah tidak ny
eri pada luka jahitan saat duduk, luka jahitan perinium sudah tidak sakit (nyeri berkurang).
Definisi
Masa nifas atau puerperium adalah dimulai sejak 1 jam setelah lahirnya plasenta sampai dengan
6 minggu (42 hari) setelah itu (Hadijono,2008:356)
Periode pascapartum (puerperium) ialah masa enam minggu sejak bayi lahir sampai organ -organ
reproduksi kembali ke keadaan normal sebelum hamil (Bobak,2004:492)
Post partum (nifas) secara harafiah adalah sebagai masa persalinan dan segera setelah kelahiran,
masa pada waktu saluran reproduktif kembali ke keadaan semula (tidak hamil). (William,1995)
Puerperium / nifas adalah masa sesudah persalinan dimulai setelah kelahiran plasenta dan berak
hirnya ketika alat-alat kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil, masa nifas berlangsun
g selama ± 6 minggu (Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal,2002)
2. Etiologi
1) atonia uteri
3) hematoma
3. Fisiologi
a. involusi rahim:terjadi karena masing2 sel menjadi lebih kecil,yang disebabkan karena ad
anya proses autolysis,dimana zat protein dinding rahim dipecah diabsorbsi dan kemudian dibua
ng melalui air kencing.
c. perubahan pada serviks dan vagina;pada serviks terbentuk sel2 otot terbaru,karena adan
ya kontraksi dan retraksi,vagina teregang pada waktu persalinan namun lambat laun akan menc
apai ukuran yang normal.
e. dinding perut dan peritoneum;setelah persalinan dinding perut menjadi longgar karena
teregang begitu lama,tetapi biasanya pulih kembali dalam 6 minggu.
g. laktasi;keadaan buah dada pada dua hari pertama nifas sama dengan keadaan dalam
kehamilan pada waktu ini .buah dada belum mengandung susu melainkan colostrum.colostrum a
dalah cairan kuning yang mengandung banyak protein dan garam.
4. Klasifikasi
a. Puerperium dini adalah kondisi kepulihan dimana seorang ibu sudah diperbolehkan ber
diri dan berjalan
b. Puerperium Intermedial adalah kondisi kepulihan organ genital secara menyeluruh denga
n lama ± 6-8 minggu
c. Remote Puerperium waktu yang diperlukan untuk pulih dan sehat sempurna terutama b
ila saat hamil atau waktu persalinan mengalami komplikasi. Waktu yang diperlukan untuk sehat s
empurna bisa berminggu-minggu, bulanan ataupun tahunan.
Pada masa puerperium atau nifas tampak perubahan dari alat – alat / organ reproduksi yaitu :
a. Sistem Reproduksi
1) Uterus
Secara berangsur-angsur, kondisi uterus akan membaik dengan pengecilan ukuran (involusi) dari
uterus itu sendiri. Adapun tinggi fundus uteri (TFU) post partum menurut masa involusi :
INVOLUSI
TFU
BERAT UTERUS
Bayi lahir
Setinggi pusat
1000 gram
Placenta lahir
± 1000 gram
1 minggu
500 gram
2 minggu
350 gram
6 minggu
Bertambah kecil
50-60 gram
(Bobak,2004:493)
Pada post partum terdapat lochia yaitu cairan/sekret yang berasal dari kavum uteri dan vagina.
Macam – macam lochia :
a) Lochia rubra: berisi darah segar dan sisa – sisa selaput ketuban, terjadi selama 2 hari p
asca persalinan
b) Lochia Sanguinolenta: berwarna merah kuning berisi darah dan lendir, terjadi hari ke 3
– 7 pasca persalinan
c) Lochia serosa: Keluar cairan tidak berisi darah berwarna kuning. Terjadi hari ke 7 – 14 h
ari pasca persalinan
3) Payudara
Pada masa nifas akan timbul masa laktasi akibat pengaruh hormon laktogen (prolaktin) terhadap
kelenjar payudara. Kolostrum diproduksi mulai di akhir masa kehamilan sampai hari ke 3-5 post
partum dimana kolostrum mengandung lebih banyak protein dan mineral tetapi gula dan lemak
lebih sedikit. Produksi ASI akan meningkat saat bayi menetek pada ibunya karena menetek meru
pakan suatu rangsangan terhadap peningkatan produksi ASI. Makin sering menetek, maka ASI ak
an makin banyak diproduksi.
b. Sistem Pencernaan
1) Nafsu Makan
Setelah benar-benar pulih analgesia, anesthesia, dan keletihan, kebanyakan ibu merasa sangat la
par. Permintaan untuk memperoleh makanan dua kali dari jumlah biasa dikonsumsi diserta konsu
msi camilan yang sering ditemukan.
2) Motilitas
Secara khas, penurunan tonus dan motilitas otot traktus cerna menetap selamawaktu yang singk
at setelah bayi lahir. Kelebihan analgesia dan ansthesia bisa memperlambat pengembalian tonus
dan motilitas ke keadaan normal.
3) Defekasi
Ibu sering kali sudah menduga nyeri saat defeksi karena nyeri yang dirasakannya diperineum aki
bat episiotomi, laserasi, hemorid. Kebiasan buang air yang teratur perlu dicapai kembali setelah t
onus usus kembali normal.
c. Sistem Perkemihan
Trauma bisa terjadi pada uretra dan kandung kemih selama proses melahirkan, yakni sewaktu ba
yi melewati jalan lahir. Dinding kandung kemih dapat mengalami hiperemis dan edema, seringkal
i diserti daerah-daerah kecil hemoragi.
d. Sistem Integumen
Hiperpigmentasi di areola dan linea nigra tidak menghilang seluruhnya setelah bayi lahir. Kulit ya
ng meregang pada payudara,abdomen, paha, dan panggul mungkin memudar tetapi tidak hilang
seluruhnya.
6. Patofisiologi
Discontuinitas jaringan
cortex cerebri
↓
dipersepsikan nyeri
7. Pemeriksaan penunjang
b. Urine lengkap
8. Komplikasi
a. Pembengkakan payudara
e. Infeksi puerperalis ditandai dengan pembengkakan, rasa nyeri, kemerahan pada jaringan
terinfeksi atau pengeluran cairan berbau dari jalan lahir selam persalinan atau sesudah persalina
n.
9. Penatalaksanaan Medis
b. 6-8 jam pasca persalinan : istirahat dan tidur tenang, usahakan miring kanan kiri
c. Hari ke- 1-2 : memberikan KIE kebersihan diri, cara menyusui yang benar dan perawata
n payudara, perubahan-perubahan yang terjadi pada masa nifas, pemberian informasi tentang se
nam nifas.
DAFTAR PUSTAKA
Carpenito, L.J. 2001. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8. EGC. Jakarta
Carpenito, L. J. 1998. Diagnosa Keperawatan Aplikasi pada Praktek Klinis. Edisi 6. EGC. Jakarta
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2002.Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan M
aternal dan Neonatal.