Valoración

Organización de datos

Por necesidad Por dominio Datos significativos

- FC= 12OX’
- PA= 100/70
- Gestos de dolor:
arruga la frente

- Llanto

Evitación del dolor Dominio 12: Confort - La señora J.C.P.

refiere: “siento mucho
Clase 1: confort físico dolor”
.
- Dolor codificado de 8
en la escala de 0 a 10.

- Refiere: ”mi esposo me

arrojó agua hirviendo
sobre mi cuerpo”

- Presenta quemaduras
de II grado en tórax y
abdomen , con
superficie corporal el
30%

Por necesidad Por dominio Datos significativos

Autoestima Dominio 6: autopercepción. • me siento inútil”
Clase 2: autoestima. • “no quiero que mis hijos
me vean así”.
• Presenta quemaduras
de II grado en tórax y abdomen ,
con superficie corporal el 30%
 Validación de los datos

Datos significativos Validación con la NANDA

Gestos de dolor: arruga la frente Expresión facial
Llanto Conducta expresiva
La señora J.C.P. refiere: ‘‘siento mucho dolor” Expresa dolor
Dolor codificado de 8 en la escala de 0 a 10. Informe codificado
FC = 120 x’ Cambios en la frecuencia cardiaca
FACTOR RELACIONADO

• Presenta quemaduras de II grado en tórax y Agente lesivo físico

abdomen , con superficie corporal el 30%
• Refiere: ”mi esposo me arrojó agua
hirviendo sobre mi cuerpo”

Datos significativos Validación con la NANDA

• “me siento inútil” Expresa inutilidad

• “no quiero que mis hijos me vean así” Evaluación de si mismo como incapaz de
afrontar las situaciones

FACTOR RELACIONADO

Presenta quemaduras de II grado en tórax y Alteración de la imagen corporal

abdomen , con superficie corporal el 30%
Diagnóstico
 Análisis e interpretación de datos

Los seres humanos poseen diversos mecanismos para mantener la

homeostasis, es decir el estado de equilibrio relativo al medio
interno corporal.

La salud de una persona dependerá en gran medida de la

capacidad de su organismo para poder controlar y avisar cuando
este se encuentre en peligro, un mecanismo para llevar esto a cabo
es a través de la sensación del dolor, estando este presente en las
sra JCP, como consecuencia de un daño tisular causado por un
agente lesivo.

El dolor según la International AsociationfortheStudy of Pain (IASP)

es definido como una experiencia sensorial o emocional
desagradable, asociada a daño tisular real o potencial, o bien
descrita en términos de tal daño. El dolor es, por tanto, subjetivo y
existe siempre que un paciente diga que algo le duele.

El dolor constituye un mecanismo de protección, aparece siempre

que cualquier tejido resulta dañado y hace que el individuo
reaccione apartando el estímulo doloroso, este dolor se clasifica en
dos tipos fundamentales que son el dolor rápido agudo y dolor lento
crónico, el primero se siente en cuestión de 0.1 s después de haber
aplicado el estímulo, se suscita a partir de los tipos de estimulos
mecanico y térmico, mientras que el segundo no empieza hasta
pasado un minimo de un segundo y a continuación crece con
lentitud a lo largo de muchos segundos y en ocasiones hasta
minutos, este dolor puede surgir con los estimulos mecánicos,
térmicos y químicos.

La Sra. refiere: “siento mucho dolor”, se observa que hace gestos

de dolor, arruga la frente, llora, pero sobre todo que presenta un
cuadro visible de dolor codificado en un valor de 8 entre la escala
de 0 a 10

Dentro del dolor encontramos la diferencia de los tipos como son: el

umbral, que es la mínima cantidad de estímulo necesaria para que
una persona etiquete una sensación como dolor, está relacionado
con la edad, sexo o la raza pero varia poco en el mismo sujeto a lo
largo del tiempo, y la tolerancia del dolor, que es la cantidad
máxima de estímulo doloroso que una persona está dispuesta a
tolerar sin intentar evitarlo o aliviarlo.

La transmisión y la percepción del dolor son procesos complejos, el

grado en que se percibe el dolor depende de la interacción entre el
sistema de analgesia del cuerpo y la transmisión del sistema
nervioso y la interpretación que hace la mente de los estímulos y su
significado.

Veamos como se ve afectada la necesidad de dolor en la persona

M.P.G. quien presenta Quemaduras de II grado en tórax y
abdomen, con una superficie corporal quemada de 30%, por tanto
la Sra. refiere: “mi esposo me arrojo agua hirviendo sobre mi
cuerpo”

Las quemaduras repercuten en múltiples ámbitos de la vida, tanto

físico y psíquico de los propios pacientes como en el medio social,
familiar, laboral, sanitario, etc., por lo que debe ser estudiado por los
profesionales sanitarios, siendo la perdida de continuidad de la piel
producida por un agente físico, químico o mecánico, que generan
modificaciones en su estructura, desde una simple vasodilatación
hasta la destrucción de aquellos, como lesiones de la piel, de sus
anexos y hasta de los músculos y tendones del organismo que
puede ser originada por fuego, rayos del sol, sustancias químicas,
líquidos u objetos calientes, vapor , electricidad y aun por otros
factores, que produce desnaturalización de las proteínas, edema y
perdida de líquidos debido al aumento de la permeabilidad vascular,
con una respuesta generalizada de todo el organismo que puede
comprometer la vida,las cuales provocan un daño a la piel alterando
sus 5 funciones de esta la termorregulación, protección, excreción,
reservorio y función sensitiva para poder establecer la magnitud y
gravedad de las quemaduras, se han definido tres criterios
principales, según su profundidad como son: 1. Quemaduras de
primer grado, son eritematosas, secas y muy dolorosas. La lesión
es muy superficial que afectan a la epidermis (capa externa de la
piel) y se regenera el lapso de una semana sin dejar cicatriz. El
ejemplo más común son las quemaduras solares. 2. Segundo grado
superficial, es cuando presentan flictenas, son húmedas, muy
dolorosas y al romperse las flictenas muestran un lecho rosado o
rojo brillante. La lesión abarca la capa superficial de la dermis
(papilar) y se regenera en un lapso de 8 a 14 días sin dejar cicatriz.
Los líquidos calientes de baja densidad condicionan este tipo de
lesión. 3. Segundo tercer grado, la lesiona arca la capa profunda de
la dermis (reticular) y se generan a partir de los nexos cutáneos
(folículos pilosos y glándulas sudoríparas y sebáceas), con facilidad
se infectan y por este hecho se profundizan. Pueden regenerarse
en un lapso de 21 días se optimizan las condiciones locales, pero
dejan cicatrices hipertrofias. 4. Quemaduras de cuarto grado, son
secas, deprimidas e insensibles se puede visualizar el trayecto de
los vasos superficiales trombosados a través de la escara. La lesión
ocupa el espesor total de la piel y no se pueden regenerar por no
existir elementos cutáneos para ello. Es necesario cubrirlas por
medio de injertos de piel. Las lesiones por electricidad, fuego y
químicos pueden provocar este tipo de lesión.Según su extensión:
leves, menor del 15% del cuerpo; moderadas, entre el 16% y el
49% del cuerpo; graves, entre 50% y el 69% del cuerpo; muy
graves, quemado mayor del 70% del cuerpo. Según su localización:
zonas neutras, tienen poco movimiento y en donde la retracción que
sufre durante el proceso cicatrizal es menor, la posibilidad de dejar
secuelas funcionales se aleja; zonas especiales, estéticas y
funcionales (cara, cuello, mamas en la mujer) o pliegues de flexión
que tienen gran movilidad y capacidad de extensión (manos, codos,
axila, pies, entre otros).
La señora refiere “me siento inútil” y “no quiero que mis hijos, me
vean así”, esto también refleja la frustración ante lo sucedido, es po
ello que las respuestas del dolor no son solo físicas si no también
entrelazan el alma, mente y cuerpo.

Entre los factores que influyen en este daño tisular encontramos la

referencia de la Sra. “mi esposo me arrojo agua hirviendo sobre mi
cuerpo”.
Inicialmente responde el sistema nervioso simpático con una
respuesta defensiva dándose por el incremento de la frecuencia
cardiaca lo cual podemos constatar en la Sra. JCP. Se sabe que el
dolor no aliviado es un efecto negativo sobre el bienestar de la
persona, interfiere con el sueño. La menor movilidad produce
atrofia muscular y espasmo dolorosos, lo que aumenta el riesgo de
complicaciones relacionadas con la inmovilidad o con la perdida de
la buena forma cardiopulmonar.
Un dolor no controlado deteriora la función inmunitaria, lo que
retrasa la curación y aumenta la sensibilidad ante las infecciones y
ulceras dérmicas.
Por lo tanto se concluye: la Sra. JCP presenta Dolor agudo (00132)
r/c Agente lesivo físico s/a quemaduras de segundo grado en tórax
y abdomen con superficie corporal quemada del 30% m/p Gestos
de dolor: arruga la frente. Llanto .refiere: ‘‘siento mucho dolor”. Dolor
codificado de 8 en la escala de 0 a 10, FC=120X’, PA=100/70.
Planificación
 Diagnóstico Objetivo Criterios de Intervenciones de Fundamento científico
resultado enfermería
Dolor agudo (00132) r/c  Desaparecen 1. Administración de
Agente lesivo físico s/a La Sra. J.C.P los gestos de analgésicos:
quemaduras de segundo disminuye la dolor utilización de - La morfina es un analgésico
grado en tórax y abdomen intensidad de agentes narcótico, alivia el dolor
durante su ocupando los receptores del
con superficie corporal dolor a 3. (en estancia farmacológicos para cerebro que se unen a las
quemada del 30% m/p una escala de hospitalaria disminuir o eliminar endorfinas y encefalinas,
Gestos de dolor: arruga la 0-10) el dolor. estas dos moléculas
progresivam
frente. Llanto .refiere: ‘‘siento trabajan juntas para reducir
ente. el dolor y producir una
mucho dolor”. Dolor  Morfina 1 amp
sensación de euforia. La
codificado de 8 en la escala de 10 mg diluida
de 0 a 10, FC=120X’,  Cesa el en 10 cc de
morfina ayuda a producir
estas moléculas en mayor
PA=100/70. llanto y suero fisiológico, cantidad que las producidas
disminuye con normalidad para
el dolor bloquear los receptores del
progresivam dolor, ocasionando una
ente. euforia moderada que
disminuye los efectos del
dolor.

 Restablece
su - Comprobar las
frecuencia - Antes de administrar un
órdenes médicas en medicamento es necesario
cardiaca cuanto al hacerlo bajo la prescripción
dentro de medicamento, dosis médica ya que este
los valores y frecuencia del profesional de la salud es el
normales de analgésico único autorizado en recetar
80 a 100x” prescrito.
los medicamentos, también
durante el es responsabilidad del
profesional de enfermería
turno constatar que sea el
 Restablece fármaco correcto, la vía
la presión a correcta, la posología
correcta, el paciente
sus valores correcto y la frecuencia
normales de correcta, para así evitar
120/80 cualquier error en la
mmHg. administración del
medicamento.
 Las heridas - Esto nos servirá para poder
por - Comprobar el prevenir un efecto
quemadura historial de alergias perjudicial tras la
mejoran a medicamentos administración del
medicamento.
progresivam
ente
durante su
estancia
hospitalaria. - Controlar los signos
vitales antes y - Controlar los signos vitales
nos ayudara a monitorizar la
después de la reacción del paciente ante
administración de el medicamento.
los analgésicos
narcóticos, a la
primera dosis o si
se observan signos
inusuales.

- Administración de
los analgésicos a la -
hora adecuada para
evitar picos y valles
de la analgesia,
 especialmente con
el dolor severo.

- Evaluar la eficacia - Evaluar la eficacia del

del analgésico a medicamento nos
intervalos regulares
permitirá medir en
después de cada
cuanto disminuye la
administración, pero
especialmente intensidad de dolor de la
después de las persona y si es correcta la
dosis iniciales, y se dosis administrada,
debe observar también nos sirve para
también si hay actuar rápidamente ante
señales y síntomas alguna reacción adversa
de efectos adversos del organismo de la
(depresión persona ante el
respiratoria, medicamento.
náuseas y vómitos,
sequedad de boca y
estreñimiento).

- Administrar - El metamizol es un fármaco

analgésicos y/o perteneciente a la familia de
fármacos las pirazolonas, cuyo
complementarios prototipo es el piramidón.
También se le conoce como
cuando sea dipirona.El metamizol actúa
necesario para sobre el dolor y la fiebre
potenciar la reduciendo la síntesis de
analgesia: prostaglandinas
 Administrar en proinflamatorias al inhibir al
actividad de la
 perfusión prostaglandina sintetasa. A
endovenosa de diferencia de otros
analgésicos no opiáceos
cloruro de sodio que actúan sobre la síntesis
al 9%o 250cc+ de la prostaciclina, el
metamizol 3 metamizol no produce
gramos a 10 efectos gastrolesivos
micro gotas X’ significativos.

- Llevar a cabo -
aquellas acciones
que disminuyan los
efectos adversos de
los
analgésicos(p.ej.,
estreñimiento e
irritación gástrica)
- El profesional de enfermería
- Registrar la tiene como deber registrar
respuesta al todo lo que concierne a las
analgésico y respuestas del paciente,
cualquier efecto ya que esto permitirá llevar
adverso. un mejor manejo del
tratamiento y observar la
evolución de la persona, así
2. Cuidados de la como también poder actuar
piel: tratamiento de una forma oportuna ante
tópico. alguna complicación, cabe
Aplicación de resaltar que registrar todas
las respuestas del paciente
sustancias nos servirá como un aval
tópicas o ante un problema judicial.
manipulación de
 dispositivos para
promover la
integridad de la
piel y minimizar
la pérdida de la
solución de la
continuidad.
- Realizar limpieza - El propósito de la limpieza
con jabón con jabón antibacteriano es
bacteriano, si proteger la piel contra las
resulta oportuno. bacterias que en este caso
pueden causar infecciones,
mal olor, entre otras
complicaciones en la herida.
- Evitar el uso de
- Así evitaríamos que las
ropa de cama de
heridas de la paciente se
textura áspera.
irriten.

- Aplicar un anti
fúngico
tópico en la zona
afectada, si es
preciso. - La sulfadiazina de plata, es
 Silverdiazina de un antiséptico tópico, se usa
plata al 1% dos para prevenir y tratar las
veces por día. infecciones de las
quemaduras de segundo y
tercer grado. Mata una gran
variedad de bacterias.
 3. Manejo del
dolor: alivio del
dolor o
disminución del
dolor a un nivel
de tolerancia
que sea
aceptable para
el paciente.

- Realizar una
valoración
exhaustiva del dolor
que incluya la
localización, - El dolor es una
características, experiencia subjetiva y el
aparición/duración, paciente debe describirlo
frecuencia, calidad, para planificar el
intensidad o tratamiento.
severidad del dolor
y factores
desencadenantes.

- Asegurarse de que
el paciente reciba -
los cuidados
analgésicos
correspondientes.
- Determinar el - Esto nos permitirá observar
impacto de la en que aspectos ha influido
experiencia del el dolor para así poder
dolor sobre la planificar y posteriormente
calidad de vida( ejecutar acciones que
sueño, apetito, puedan mejorar la calidad
actividad, función de vida del paciente.
cognitiva, humor,
relaciones, trabajos
y responsabilidad
de roles)
- Determinar la frecuencia
- Determinar la
para realizar la valoración,
frecuencia
nos permite llevar un mejor
necesaria para la
seguimiento de la evolución
realización de una
del paciente, y con respecto
valoración de la a esta evolución podemos
comodidad del plantear nuevas estrategias
paciente y poner en y procedimientos que
práctica un plan de conlleven a una mejora en
seguimiento. el estado de salud de la
paciente.

- Monitorizar el grado - Es necesario esta

de satisfacción del monitorización ya que nos
paciente con el ayuda a verificar si el
control del dolor a medicamento está haciendo
intervalos efecto y en qué medida lo
especificados. hace, para así poder tener
un mejor resultado en
nuestro objetivo planteado
que en este caso sería
disminuir el dolor de la
persona.
EJECUCIÓN
Hora/ Nº EVOLUCION DE LA PERSONA CUIDADA.
fecha 1
S
Refiere: “siento mucho dolor” que lo codifica en una escala de 0 a 10.

O
Presenta quemaduras de II grado en tórax y abdomen , con superficie corporal el 30%, Gestos de dolor:
arruga la frente, FC = 120 x’, PA= 100/70

A
Dolor agudo (00132) r/c Agente lesivo físico s/a quemaduras de segundo grado en tórax y abdomen con
superficie corporal quemada del 30%.

P
La Sra. J.C.P disminuye la intensidad de dolor a 3. (en una escala de 0-10).


I • se controló los signos
vitales………………………………………………………………………………………………………
ECB
• se proporcionó un ambiente óptimo para disminuir molestias en el
paciente……………….ECB.
• Se determinó la ubicación, características, calidad y gravedad del
dolor………………………………………………………………….ECB
• Se comprobó el historial de alergias a medicamentos.
……………………………………………..ECB
• Se administró morfina 1 amp. De 10mg diluida en 10cc de suero fisiológico, 3cc (3mg)
condicional a dolor
intenso…………………………………………………………………………………………………EC
B
 • •se administró en perfusión endovenosa continua cloruro de sodio al 9%o 2500cc +
metamizol 3 gramos a 10 micro gotas
x”……………………………………………………………………...…………………………………….
...ECB
 Se evaluó la eficacia del analgésico. ….……… ECB
 Se registró la respuesta del analgésico. ….……. ECB
 Se brindó dieta blanda con fibra. ………………... ECB
• Se aplicó Silverdiazina de Plata al 1% dos veces al día para curar la quemadura.

E
La señor refiere: “El dolor ha disminuido cuantificándolo en 3( en una escala del 0-10), me siento más
tranquila, gracias por su ayuda”.

Estefanía Capitán.

Estudiante de enfermería

UNPRG
Evaluación
Diagnostico Objetivo Criterios de Evaluación Medida de Declaración
Evaluación Evaluadora

Dolor agudo La Sra. J.C.P  . Desaparecen - Se

(00132) r/c disminuye la los gestos de observa el
Agente lesivo intensidad de dolor durante facie de la
físico s/a dolor a 3. (en su estancia señora la
quemaduras una escala de cual no
hospitalaria
de segundo 0-10) muestra
progresivament gestos de
grado en e. dolor.
tórax y
abdomen con
 Cesa el llanto - La señora
superficie
y disminuye el - Se refiere: “el
corporal
dolor observa el dolor ha
quemada del
progresivame cese del disminuido”,
30% m/p
nte. llanto y la lo codifica
Gestos de
señora en 3 en una
dolor: arruga
refiere escala del 0-
la frente.
sentir la 10.
Llanto .refiere:
disminuci
‘‘siento mucho
ón de - La
dolor”. Dolor
codificado de  Restablece su dolor frecuencia
frecuencia cardiaca se
8 en la escala - Se normaliza
de 0 a 10, cardiaca
dentro de los monitoriz presentando
FC=120X’, a la 85 latidos X’.
PA=100/70. valores
normales de frecuencia
80 a 100x” cardiaca.
durante el
turno - Se - La presión
monitoriz arterial se
a la restablece
 Restablece la
presión en su valor
presión a sus
arterial. normal de
valores 120/80
normales de mmHg.
120/80
mmHg. - Se
observa
 Las heridas mejoría
por en la
quemadura cicatrizaci
mejoran on de las - Las heridas
progresivame heridas cicatrizan de
nte durante su presentes manera
estancia en la adecuadam
hospitalaria paciente. ente.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:

 NANDA 2012-2014 Diagnosticos Enfermeros.Madrir.Elservier

 GUYTON Arthur C. “Fisiología Médica”. Decimo-segunda edición. Editorial
Elsevier -España. 2006.

 http://www.iqb.es/cbasicas/farma/farma04/m024.htm
METAMIZOL: VADEMECUM de la A a la Z

 http://tratado.uninet.edu/c120202.html

 http://www.slideshare.net/jorddieg/compuestos-qumicos-de-utilidad-mdica

 http://www.ehowenespanol.com/efectos-morfina-cuerpo-humano-sobre_47976/