RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien: Tn. U

Ruang Rawat : ICU

Diagnosa Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

DX 1: Gangguan perfusi Setelah dilakukan - Tidak ada tanda 1. Observasi keadaan umum - Untuk mengetahui keadaan
jaringan serebral tindakan keperawatan tanda peningkatan pasien. umum pasien.
berhubungan dengan selama 1x7 jam Tik
2. Kaji tanda-tanda vital. - Untuk mengetahui intervensi
hipoksia jaringan, diharapkan gangguan - TTV dalam batas
ditandai dengan perfusi jaringan normal 3. Pantau suhu lingkungan selanjutnya.
peningkatan TIK, berkurang. TD :120/80 mmHg 4. Auskultasi bunyi nafas - Menghindari supaya suhu
nekrosis jaringan,
N : 70-80x/mnt tambahan pasien tetap stabil.
pembengkakan jaringan
otak, depresi dan RR : 16-20x/mnt 5. Memposisikan tubuh dan - Supaya bisa melihat cairan
oedema. kepala untuk menghindari yang masuk dan keluar dari
S : 36,5ºC-37,5ºC
obstruksi jalan nafas. tubuh pasien.
- Tidak adanya
6. Kolaborasi dengan dokter - Supaya bisa mendengarkan
penurunan
kesadaran. dalam pemberian obat suara nafas tambahan
sesuai indikasi. - Agar pasien lebih rileks.
- Agar dapat mempercepat
proses penyembuhan
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal Tanda tangan dan

Implementasi Evaluasi (SOAP)
Jam Nama Perawat
1. Mengobservasi keadaan umum pasien S: Erlina Yuliasi
2. Mengkaji tanda-tanda vital
O:
3. Memantau suhu lingkungan
4. Mengauskultasi bunyi nafas tambahan 1. TD : 194/ 93.mmHg
5. Memposisikan tubuh dan kepala untuk RR : 32x/mnt
menghindari obstruksi jalan nafas. S : 36,3 C
6. Berkolaborasi dalam pemberian oksigen sesuai N : 119x/mnt
advis dokter 2. Klien tampak gelisah
3. GCS: E:4, V:1, M:5
4. Tidak ada bunyi nafas tambahan
5. Posisi kepala 15-30
A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. U

Ruang Rawat : ICU

Diagnosa Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

DX 3: Defisit perawatan diri
b.d kelemahan fisik
ekstermitas bawah
Setelah dilakukan Dengan kriteria hasil:
tindakan keperawatan
selama 1x7 jam diharap
kan kebersihan diri klien
dapat terpenuhi.
1. Kaji penyebab gangguan
personal hygiene
- Klien terlihat 2. Kaji kemampuan klien
bersih dan rapi untuk melakukan alat bantu
- Kulit klien lembab 3. Bantu klien dalam personal
dan bersih Hygiene misalnya
- Klien terlihat segar memandikan, gosok gigi
dan kuat dan keramas
- Mulut klien tidak 4. Bantu klien mengganti
bau pakaian setelah diseka
- Kuku klien tampak 5. Anjurkan keluarga untuk
bersih memotong kuku klien
6. Berikan pendidikan
kesehatan pada keluarga
pasien tentang pentingnya
kebersihan
- Memudahkan
intervensi selanjutnya
- Mengetahui
kemampuan klien
untuk menggunakan
alat bantu
- Untuk memberikan
rasa nyaman pada klien
- Klien merasa nyaman
dan tidak lembab
- Klien terlihat bersih
- Mencegah decubitus
dan infeksi lain yang
bisa terjadi
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal Tanda tangan dan

Implementasi
Jam
1. Mengkaji kemampuan klien untuk melakukan
alat bantu
2. Mengkaji kemampuan klien untuk melakukan
alat bantu
3. Membantu klien dalam personal Hygiene
misalnya memandikan, gosok gigi dan keramas
4. Membantu klien mengganti pakaian setelah
diseka
5. Menganjurkan keluarga untuk memotong kuku
klien
6. Memberikan pendidikan kesehatan pada
keluarga pasien tentang pentingnya kebersihan
Evaluasi (SOAP)
Nama Perawat
S: Erlina Yuliasi
O:
 Pasien tampak terbaring lemah
 Pasien tidak kuat jalan sendiri
 Rambut pasien tampak kusut
 Kuku pasien panjang hitam
 Mulut masih bau
 kulit klien kering dan bersisik
 klien terlihat kusam dan kurang bersih
A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. U

Ruang Rawat : ICU

Diagnosa Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

Keperawatan
DX 2: Ganggun Setelah dilakukan Dengan kriteria hasil: 1. Kaji mobilitas yang ada - Mengetahui tingkat
mobilitas fisik b.d tindakan keperawatan dan observasi kemampuan klien dalam
kerusakan selama 1x7 jam diharap - Penampilan yang peningkatan kerusakan melakukan aktivitas
musculoskeletal, kan klien menunjukkan seimbang 2. Atur posisi imobilisasi - Imobilisasi yang adekuat
pergerakan fragmen tingkat mobilitas optimal - Melakukan pada paha dapat mengurangi pergerakan
tulang meski dengan bantuan pergerakan dan 3. Ajarkan klien untuk fragmen tulang yang menjadi
perpindahan melakukan gerak aktif unsur utama penyebab nyeri
- Mempertahankan pada ektermitas yang pada paha
mobilitas yang tidak sakit - Gerakan aktif memberikan
optimal 4. Bantu klien melakukan massa, tonus dan kekuatan
latihan rom, perawatan otot
diri - Untuk memelihara
5. Kolaborasi dengan ahli fleksibelitas sendi seuai
fisioterapi untuk latihan kemampuan
fisik klien - Peningkatan kemampuan
dalam mobilisasi ektermitas
dapat dicapai dengan latihan
fisik dari ahli fisioterapi
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal Tanda tangan dan

Implementasi Evaluasi (SOAP)
Jam Nama Perawat
1. Mengkaji mobilitas yang ada dan observasi S: Erlina Yuliasi
peningkatan kerusakan
2. Mengatur posisi imobilisasi pada paha O:
3. Mengajarkan klien untuk melakukan gerak
aktif pada ektermitas yang tidak sakit  Pasien masih tampak meringis
4. Membantu klien melakukan latihan rom,  Aktivitas pasien masih terhambat
perawatan diri
5. Berkolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk  Kaki klien masih tidak bisa digerakan dan
latihan fisik klien bengkak
 Aktivitas masih dibantu penuh
 Klien hanya berbaring ditempat tidur

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi