ASPECTE CLINICO-EVOLUTIVE ÎN SCHIZOFRENIE

Boal la fel de veche ca omenirea îns i, schizofrenia, mai bine zis, manifest rile din tablourile psihopatologice reunite ast zi sub acest nume, sunt men ionate atât în scrierile sanscrite din secolul al XV-lea î.e.n., cât i în operele hipocratice, zece secole mai târziu, în evul mediu, cu interpret rile i remediile corespunz toare nivelului de cunoa tere din perioadele respective. Începând cu a doua jum tate a secolului al XIX-lea, medicii care îngrijeau bolnavi mintal au încercat s rup cercul de vraj mintal . Concomitent cu acumularea de informa ii despre aceast boal psihic au ap rut tot mai multe întreb ri în leg tur cu cauzele care o determin i r spândirea ei, i factorii care îi i de ignoran care înv luia aceast bizar boal a spiritului, ce sem na cu demen a dar care, ap rând la pubertate, amintea de melancolie, dar i de confuzia

favorizeaz debutul, evolu ia, prognosticul. Firescul acestor întreb ri s-a n scut din discordan a dintre dovezile clare existente în ceea ce prive te manifestarea schizofreniei ca oricare alt boal i lipsa de informa ii exacte privind locul leziunii sau veriga defect a unui lan func ional, responsabile de declan area bolii. Pe cât de bizare i neobi nuite p reau manifest rile bolii, pe atât de misterioas devenea originea sa, care continua s r mân necunoscut , în ciuda studiilor anatomo-patologice, care au cercetat fiecare regiune a creierului, a psihanali tilor, care au scotocit printre toate amintirile i Äp catele´ familiei i a unor sociologi care aruncau toat vina asupra societ ii, acordând un coeficient de atenuare a acestei culpe atunci când era vorba de personalit i Äpredispuse´. Studiile de genetic , apoi cele de bio-psiho-farmacologie, biochimie i histologie cerebral , imunologie, psihofiziologie, endocrinologie, toxicologie etc., au orientat definitiv concep iile despre schizofrenie spre noi direc ii, sus inute puternic de progresul tehnico- tiin ific; o important contribu ie au avut în ultimul deceniu studiile de neuroimagistic . Se pare c , în acest context, organogeneza a câ tigat partida în detrimentul psihogenezei, dar f r a o ignora i a-i subestima rolul. Sco ând din cauz oportunitatea oric rei dispute, favorabil în final doar progresului ideilor, o analiz obiectiv nu va putea decât s concluzioneze unitatea i complexitatea fenomenului schizofrenic în toat multidimensionalitatea sa, în care contrariile nu se exclud ci, din contr , se atrag i se autoasimileaz .

cu anormalii structurale i func ionale. Modelul psihopatologic al schizofreniei a reprezentat un deziderat extrem de important pentru psihiatrii ultimului secol. comportamentul i func ionarea social dovedit a fi o tulburare cerebral . comportament cogni ia. avoli ie. atât din punctul de vedere al structurii i func ionalit ii intrinsece. a unor observa ii empirice. dar i forme nonresponsive. ei lovindu-se de reale dificult i de abordare i elucidare a mecanismelor acestei afec iuni. histochimie. Schizofrenia este o tulburare psihotic grav . psihoterapeutice i socio-terapeutice. care î i men in i ast zi . relevate prin studii de neuroimagistic . schizofrenia contureaz un tablou psihopatologic complex. la delimitarea nosografic a schizofreniei. sentimentele. uneori foarte rapid . dinamic i polimorf. Orice terapie p rea acceptabil . care nu era specific doar psihiatriei. Cu toate nu este o tulburare cognitiv . mai ales c acestea se grefau pe fundalul unei incapacit i terapeutice cvasigenerale. pe atât de ineficient . halucina ii.De-a lungul istoriei. Simptomele schizofreniei afecteaz gândirea. biochimie etc. de exemplu prin i ocupa ional . ob inându-se remisiuni complete i par iale. cu o evident component genetic . Kraepelin a adus contribu ii capitale la realizarea unei sinteze a tablourilor clinice. fie bazate pe generalizarea. a c rui tr s tur definitorie este reprezentat de o perturbare grav a organiz rii persoanei. Terapia modern aplicat în schizofrenie cuprinde un complex de metode farmacoterapeutice. La sfâr itul secolului al XIX-lea. cu rezultate variabile. înregistrându-se treceri de la o form la alta. cu evolu ie cronic defectual . Se caracterizeaz c i prezent ri prin simptome pozitive (delir. Independent de nuan rile cantitative sau calitative. Acestea erau fie de tip simptomatic. a fost pe cât de intens . cu etiologie necunoscut divergente. alogie. dorin a de a g si remedii terapeutice eficace în schizofrenie. schizofrenia influen eaz concretizarea gândirii. chiar i în cazul tratamentului episoadelor psihotice. afectarea proces rii informa iei. de interpret rile predominent psihologice sau neuro-anatomice. anhedonie). de primaritate sau secundaritate pe care le-au oferit diver i autori. Adev rata intrare în scen a terapiilor biologice în tratamentul schizofreniei a început abia în deceniul al doilea al secolului al XX-lea.i interdisciplinare sunt susceptibile s aduc valoroase complet ri în descifrarea mecanismelor schizofreniei ± cea mai grav psihoz endogen . Afec iunea s-a dezorganizat) i negative sau deficitare (aplatizare afectiv . Viitoarele cercet ri multi. cât i din cel al rela ion rii cu anturajul i realitatea înconjur toare.

Distribu ia pe sexe este egal . Inciden a bolii pare s fie mai mare iarna i la începutul prim verii (caracter sezonier). La negri i hispanici se raporteaz prevalen a mai mari decât la albi. abordând polul extrem ± negarea ei ca boal (Szasz. Sub influen a teoriei psihanalitice. În lume apar câte 2 milioane cazuri noi în fiecare an (OMS. în plin afirmare la începutul secolului al XX-lea. În SUA. neavând nici o leg tur cu Älongitudinea sau latitudinea´. prin titlul capitolului care îi apar inea în cadrul tratatului de psihiatrie al lui Aschaffenburg. Dificult ile din planul nosografic i al clasific rilor în diferite forme clinice nu au avut numai implica ii teoretice. Se estimeaz c 2 milioane de americani sufer de schizofrenie (Kaplan. Laing etc. cifr care se suprapune celor comunicate pe plan mondial. rodul eforturilor numero ilor psihiatri de diverse orient ri i convingeri concretizându-se în formul rile OMS (ICD) i APA (DSM). prevalen a se situeaz în jurul valorilor de 1-1.i fac apari ia. Kretschmer). Curentul antipsihiatric din anii ¶60 face o not distinct în traiectoria cronologicexplicativ a schizofreniei. Bleuler a marcat actul de na tere al conceptului de schizofrenie în 1911. 2002). 2002). în raport cu ambivalen a) i a delimitat formele clinice. ale rela iilor interpersonale (Sullivan) etc. Elaborând. ci au creat serioase dificult i în activitatea concret de evaluare a datelor epidemiologice privind schizofrenia. fiind elaborate în num r mare teorii mai mult sau mai pu in sus inute ale predispozi iei schizofrenice (Bumke. Necesitatea unific rii concep iilor diferitelor coli de psihiatrie europene i americane nu a mai putut fi evitat .valabilitatea. Se pare c unul din 100 de oameni sufer de schizofrenie.5 i 1. ale reactivit ii comportamentale (Meyer). Debutul este mai precoce la b rba i decât la femei. Inciden a bolii este evaluat în România între 0. el a f cut în mod clar i i celelalte boli psihice. demonstrând c schizofrenia este o boal universal . caracteristic acestei boli pe care a denumit-o Ädemen definitiv demarca ia fa de psihoza maniaco-depresiv precoce´. debutul fiind mai frecvent între 15 i 35 ani (50 % din cazuri înainte de 25 ani) i este rar înainte de 10 ani sau dup 40 ani.5 %. 1992). Bleuler a descris simptomele de baz ale schizofreniei (primare i secundare. din 1883 pân în 1913 criteriul fundamental al Äsl birii demen iale´.). în care a pus semnul egalit ii între Ädementia praecox´ i Ägrupa schizofreniilor´.5 % (Gorgos. Varia iunile pe aceast tem nu au încetat s . dar aceast afirma ie ar putea fi .

în Statele Unite. în mare parte datorit diferen elor privind tehnicile de înregistrare. pentru fra i ± 8. care afirm c .8 %. accesibilitatea bolnavilor etc. apreciat la 0. Prezent rile simptomatologice i prognostice ale schizofreniei sunt atât de heterogene. Morbiditatea general i mortalitatea sunt mai crescute la schizofreni în compara ie cu popula ia general . reflectând teoria downward drift. în termenii riscului. dar inciden a este aceea i în toate clasele socio-economice. de i cei cu aceast tulburare pot fi n scu i în orice clas socio-economic . Ipoteza etiologic modern cel mai frecvent utilizat este modelul stres / diatez .2 %. pentru veri ± 2. riscul ca descenden ii s o mo teneasc cre te la 34-44 % (Kaplan i Sadock. ei tind s se deplaseze spre p turile joase. ca i comparativ cu alte afec iuni psihotice (psihoze afective. încât nici un factor etiologic unic nu poate fi considerat cauzator. biologice psihosociale sau de mediu. 2002). Schizofrenia nu este o tulburare sex-linkat . decompens rile personalit ilor dizarmonice etc. datorit afect rii lor semnificative de c tre boal . Studiile luând în considerare factori genetici i psihosociali au aprofundat cuno tin ele privind prevalen a bolii.8 i 1. num rul de pacien i cu schizofrenie din spitale a sc zut cu 40-50 %. Riscul de îmboln vire (expectan a) variaz între 0. Vulnerabilitatea neuroanatomic i biochimic reprezint ast zi terenul de cercetare predilect în ceea ce prive te etiopatogenia schizofreniei. crescând pentru copiii cu un p rinte schizofren ± 2 %. i pentru cei dizigo i ± 10-14 %.).2-1 %. Mediul urban ofer o prevalen mai mare decât cel rural. Exist o strâns corela ie între tulbur rile neurobiochimice i simptomatologia i . premisele unei strategii terapeutice adecvate joac un rol important în ceea ce prive te frânarea ei. În prezent. Stresurile respective pot fi genetice. În ultimele decenii ale secolului XX. potrivit c ruia persoana care se îmboln ve te de schizofrenie are o vulnerabilitate biologic specific (diatez ). pân la 80 % din pacien ii cu schizofrenie sunt trata i ca pacien i ambulatori.7 %. F r a se putea preciza cauzele supramortalit ii la schizofreni. pentru gemenii monozigo i ± 40-50 %. Când ambii p rin i sufer de schizofrenie. Prevalen a este mai mare în grupurile socio-economice defavorizate. Pe baza modelelor neuroanatomice i biochimice de inspira ie psihofarmacologic se pot elabora noi strategii terapeutice i manageriale în schizofrenie. care este declan at de stres i conduce la simptomele schizofrenice. nu are importan care dintre p rin i are tulburarea.cu reflectare a ideilor preconcepute ale celor care pun diagnosticul sau a procentului mai mare de minoritari care tr iesc în condi ii socio-economice precare i în zone urbane industrializate.

Studii de neuroimagistic MRI i CT au eviden iat disconectivitatea vertical între circuitele corticale i subcorticale. suferin ele fetale. nucleii talamici i cerebelul. agresiunile cerebrale postnatale prin factori traumatici. sezonalitatea i infec iile virale.schizofreniei. Suportul neurobiologic al acestei asimetrii neurostructurale s-ar datora în schizofrenie unei alter ri selective a zonelor temporoparietale din cele dou emisfere. Principalii factori de neurodezvoltare sunt traumatismele obstetricale. Principalii factori implica i în mecanismele etiopatogenice din schizofrenie sunt prezenta i mai jos. ventriculomegalie predominent stâng . 1998). Tendin a actual este de a accepta ipoteza conform c reia în patogenia schizofreniei se întrep trund anomalii de neurodezvoltare i elemente neurodegenerative. Deficitul cognitiv din schizofrenie a fost corelat i cu disfunc ia de coordonare între emisferele cerebrale. Disfunc iile neurobiochimic : P i deteriorarea cognitiv ar putea avea dou modalit i de exprimare hipofrontalietate primar . datorat hipodopaminergiei structurilor corticale frontale. coordonare i r spuns ale informa iei. cu diminuare evident i alterare func ional i structural a balan ei interemisferice. toxici. caracterizat prin dificult i de selectare. Rolul talamusului în stabilirea conexiunilor între etajul cortical i cel subcortical ocup un loc central în cercet rile actuale. predominant la nivelul cortexului frontal dorso-medial. fiind implicate predominent cortexul prefrontal. tulburare primar în schizofrenie (Andreasen. consecin a perturb rii balan ei DA/GABA. P hipofrontalietate secundar . Aceast perturbare a conect rii circuitelor cortico-subcorticale a fost definit drept dismetrie cognitiv . cu declan area hiperactivit ii neurotoxice a sistemului glutamat. Cutting ± 1994. prin intermediul blocadei receptorilor de tip D2 striatali. procesare. . având la baz o disfunc ie primar a autoreceptorilor de tip D1. sugereaz c disfunc ionalitatea emisferului stâng în schizofrenie ar fi o consecin a incapacit ii emisferului drept de a func iona la întreaga capacitate. corelat semnificativ cu disfunc iile cognitive. infec io i sau hipoxici. mai ales pentru func iile mnezice. Alte asimetrii neurostructurale eviden iate în schizofrenie: atrofii i aplazii de tip focal la nivelul emisferului stâng.

cu accentuarea direct a activit ii glutamatergice accentuate. consecin a blocadei pe termen lung a receptorilor D2 prin substan e eliberarea unor radicali liberi. striatal i entorinal. mecanisme primare confirmate prin studii post-mortem i neuroimagistice. iar descifrarea acestora a determinat apari ia principalelor clase de medicamente cu ac iune antipsihotic . datorate alter rilor neurobiologice determinate de tulbur ri de neurodezvoltare. De un interes particular se bucur observa iile recente asupra anomaliilor de dezvoltare i func ionare la nivelul corpului calos. atrofii i reducerea volumului regiunilor hipocampice i parahipocampice. studii de psihofarmacologie clinic au validat strategiile terapeutice în rela ie direct cu criteriul adecvan ei. ceea ce genereaz stresului oxidativ ca i consecin Acest tip de apoptoz are drept int nivelul hipocampal i parahipocampal precum i nucleii talamici. mai ales la nivelul girusului temporal superior i medial. consecin e imediate la nivel prefrontal. Anomaliile de neurochimie cerebral constituie o verig important a vulnerabilit ii biologico-genetice în schizofrenie. localizate în lobul temporal stâng. validat ulterior prin urm toarele argumente: . asociate semnificativ cu deficitul cognitiv. temporo-limbic. Cele mai cunoscute ipoteze biochimice în schizofrenie sunt: Ipoteza dopaminergic . Toate aceste asimetrii sunt asociate cu alter ri semnificative de tip deficitar ale func iei cognitive i cu simptome negative. alterarea structural i func ional a lobului temporal stâng. Mecanismele apoptotice în schizofrenie se prezint sub dou variante: primare. secundare. sus in ipoteza implic rii dopaminei în schizofrenie. Placând de la observa iile lui van Rossum asupra efectului halucinogen produs de agen ii dopaminomimetici. antipsihotice. generând amplificarea deficitelor cognitive primare i a rezisten ei terapeutice. responsabile de rezisten a terapeutic primar .- reducerea densit ii emisferului stâng. Ulterior. Randrup i Munkvad ± 1967. predominent stângi. reducerea volumului substan ei cenu ii i albe. disconectivit i de tip orizontal (defecte structurale cerebrale de linie median ).

olanzapin i risperidon . producând ameliorarea simptomatologiei. cu ac iune puternic antagonist a receptorilor 5-HT2 ± clozapin . exercitând un puternic rol de control asupra sistemului DA. La baza acestei ipoteze se situeaz rela iile de heteroreglare existente între sistemele dopaminic i noradrenergic. în reducerea efectului inhibitor al neuronilor GABA-ergici. bazat pe propriet ile psihotomimetice ale unor substan e psihoactive de tip LSD 25. În schizofrenie se sus ine o cre tere a activit ii receptorilor 2-NA. se raporteaz . Rodnight ± 1993. ce manifest o activitate crescut pentru receptorii serotoninergici de tip 5-HT2. Ipoteza noradrenergic . de asemenea. o cre tere important num rului acestor receptori. lanseaz ipoteza implic rii serotoninei în etiopatogenia schizofreniei.- substan ele DA agoniste pot induce psihoze paranoide schizoforme. în studii post-mortem. hiperactivitatea acestora corelându-se cu sindromul de excita ie a psihomotorie. determinând o cre tere a activit ii dopaminergice la nivelul structurilor . Rolul sistemului serotoninic în etiopatogenia schizofreniei a fost confirmat prin eficacitatea antipsihoticelor atipice. bazat pe rolul inhibitor a acestui aminoacid. hiperactivitatea dopaminergic se manifest diferen iat ± presinaptic (cre te sinteza i eliberarea dopaminei) i postsinaptic (hipersensibilizarea cantitativ receptorilor dopaminici sau a altor componente din complexul receptor). i calitativ a Ipoteza serotoninergic . Receptorii 5-HT2 au o distribu ie crescut în regiunile cerebrale implicate în medierea func iilor comportamentale. Implicarea sistemului GABA a fost sus inut de Roberts ± 1972. Esen a ipotezei GABA-ergice a schizofreniei const mezolimbice i în cortexul temporal. Studii post-mortem au relevat în esutul cerebral i LCR la pacien ii cu schizofrenie o reducere evident a activit ii neuronilor GABA. Ipoteza GABA-ergic . neurolepticele inhib activitatea dopaminergic . inclusiv la nivelul cortexului frontal.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful