You are on page 1of 25

FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA

A. DATA DASAR KELUARGA

1. Nama kepala keluarga ( KK ) : Tn S

2. Usia : 43 thn

3. Alamat : Gading rejo rt 08

4. Pekerjaan kepala keluarga : Buruh pabrik

5. Pendidikan kepala keluarga : SMP

6. Komposisi keluarga :

Hubungan
Jenis Pendi- Status
No Nama degan TTL/Umur Pekerjaan
kelamin dikan imunisasi
keluarga
1 Tn. S Laki-laki Suami 43 SMP Buruh Belum
pabrik pernah
2 Ny. Y
Perempu Istri 38 SMP
an Ibu rumah Belum
tangga pernah
3 Nn. R Perempu Anak 18
an SMA Pelajar
Belum
pernah

7. Genogram

1

Ny.
Y

Keterangan :

: Laki-laki

: PP

: Perempuan yang sudah meninggal

: Menikah

: Anak

: Tinggal bersama

: Pasien

8. Tipe keluarga

( X ) keluarga inti ( ) keluarga besar

( ) janda/duda ( ) lain-lain, sebutkan..................

Pasien mengatakan pasien tinggal bersama anak dan suaminya, dirumah

pasien hanya ada anak perempuannya, suami dan pasien sendiri, yang

mana suami pasien bernama Tn. S dan anak bernama Nn. R, Yang mana

2

dan pasien sendiri Ny. karena keluarga pasien bekerja hanya suaminya dan suami pasien sebagai buruh pabrik b) Apakah penghasilan sehari –hari mencukupi biaya sehari-hari ( X ) ya ( ) tidak Bila tidak apa yang dilakukan keluarga ………………… Pasien mengatakan bahwa pendapatan suaminya alhamdulilah mencukupi kebutuhan keluarganya. Agama : Pasien mengatakan bahwa ia adalah seorang muslim . keluarga pasien semuanya beragama islam 11. Suku bangsa : Pasien mengatakan bahwa ia adalah warga Negara Indonesia.dan dia asli orang jawa 10. Y sebagai istri 9. c) Apakah keluarga mempunyai tabungan (X ) ya ( ) tidak 3 . S sebagai kepala keluarga.3 juta. Status sosial ekonomi keluarga a) Total pendapatan keluarga per bulan ( ) di bawah 600 ribu ( ) 600 ribu – 1 juta ( X ) 1 juta – 2 juta ( ) di atas 2 juta Pasien mengatakan bahwa pendapatan keluarga perbulan adalah 1. Tn. dan dari gajinya pasien bisa menyekolahkan anaknya yang sekarang sebagai pelajar. Nn sebagai anak.

. siapa………………………… Pasien mengatakan bahwa dalam keluarga yang bekerja hanya suaminya saja karena pada saat pasien bekerja di pabrik beliau sering mengalami perdarahan pada saat hamil e) Siapa yang mengelola keuangan dalam keluarga ( ) ayah (X ) ibu ( ) lain-lain Pasien mengatakan dalam keluarga yang mengelola keuangan adalah beliau sendiri 12. Aktivitas rekreasi atau waktu luang keluarga a) Kebiasaan rekreasi keluarga ( X ) tidak tentu ( ) 1 bulan sekali ( ) 2 bulan sekali ( ) 3 bulan sekali ( ) lainnya.... untuk rekreasi biasanya pasien liburan pada saat libur panjang misalnya libur hari raya idul fitri 4 .. Pasien mengatakan bahwa selain di gunakan untuk kebutuhan keluarga .......dari penghasilan tersebut juga di sisihkan unuk ditabung meskipun sedikit d) Apakah ada anggota keluarga yang membantu keuangan keluarga ( ) ada ( X ) tidak Bila ada. Pasien mengatakan apabila ada waktu luang atau libur pasien lebih suka istirahat dirumah . sebutkan.....

Tahap perkembangan keluarga saat ini……………... Tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi……… Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi yaitu menyiapkan kenyamanan bagi anggota keluarganya yaitu anggota kelurga belum mempunyai jamban 14.. Apabila pasien bersosialisasi pasien bersosialisasi disebelah rumahnya yang mana itu adalah rumah kakaknya 13. Tahap perkembangan keluarga saat ini yaitu keluarga mendidik anaknya yang sebentar lagi lulus SMA b. Pasien mengatakan menghabiskan waktu luangnya untuk nonton TV di rumah kadang juga bersosialisasi dengan tetangga. Riwayat dan tahap Perkembangan Keluarga a. Semua keluarga pasien belum pernah dirawat dirumah sakit kecuali pasien sendiri yang mengalami pre-eklamsia 5 . b) Penggunaan waktu senggang (X ) nonton televisi ( ) membaca ( ) Mendengarkan radio ( ) lain-lain sebutkan..... Riwayat keluarga inti Pasein mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit sebelumnya seperti anggota tidak ada yang menderita penyakit hipertensi..

untuk yang ke 3 dan 4 pasien mengalami pre-eklamsia B. Riwayat keluarga sebelumnya Pasien mengatakan pasien mengalami perdarahan pada kehamilan ke 2. 15.pindah. Perumahan a) Jenis rumah ( X) permanent ( ) semi permanent ( ) non permanent Pasien mengatakan bahwa rumah pasien adalah rumahnya permanen tidak pindah. dan ke-4. 3. rumah pasien sudah milik pribadi atas nama pasien b) Luas bangunan :’ 567 m2 Pasien mengatakan bahwa pasien tidak mengetahui secara pasti luas bangunannya tapi kira -kira sekitar 567 m2. Untuk kehamilan yang ke 2 pasien mengalami kehamilan diluar kandungan. LINGKUNGAN 1. c) Luas pekarangan: 134 m2 Pasien mengatakan bahwa luas pekarangan rumahnya 134 m2 d) Status rumah ( X) milik pribadi ( ) sewa bulanan ( ) kontrakan 6 .

Atap rumah masih terbuat dari genteng f) Ventilasi rumah ( X ) ada ( ) tidak ada Dalam rumah pasien terdapat ventilasi.dan rumah pasien atas nama pasien sendiri. Ventilasi rumah pasien terbuat dari kaca dan ventlasi rumah pasien terdapat pada ruangan depan dan kamar anak dan kamar pasien g) Bila ada berapa luasnya ( ) >10 % luas lantai ( X ) < 10 % luas lantai Ventilasi rumah pasien kurang dari 10% luas lantai. ( ) lainnya……… Pasien mengatakan bahwa rumah pasien sudah milik pribadi. untuk ventilasi yang bagian ruangan depan luas ventilasinya yaitu kira –kira 5 lantai untuk yang kamar ventilasinya kira –kira 2 lantai h) Apakah cahaya dapat masuk rumah pada siang hari ( X) ya ( ) tidak 7 . Pasien sudah memiliki rumah sendiri dengan kepemilikan per orang e) Atap rumah ( X) genting ( ) sirap/atap ( ) seng asbes ( ) lain-lain……….

dalam rumah pasien cahaya bisa masuk lewat jendela kamar dan lewat. semuanya ruangan dirumah pasien lantainya terbuat dari kermaik. didalam rumah pasien pencahayaannya sudah menggunakan lampu listrik. kecuali samping rumah pasien terbuat dari plester k) Bagaimana kondisi kebersihan rumah secara keseluruhan ( X ) bersih ( ) berdebu ( ) banyak lalat ( ) banyak lawa-lawa (sawang) ( ) sampah bertebaran ( ) lain-lain………. lantai rumah pasien terbuat dari keramkik. pintu samping i) Penerangan ( X ) listrik ( ) petromak ( ) lampu tempel ( ) lain-lain Penerangan rumah pasien menggunakan listrik. Rumah pasien sangat bersih tanaman didepan rumahnya tertata sangat rapid dan depan rumahnya bersih.Cahaya bisa masuk kedalam rumah pasien. pekarangan rumah pasien tertata 8 . semuanya ruangan dalam rumah pencahayaannya untuk malam hari menggunkan listrik semua j) Lantai (X ) keramik ( ) ubin ( ) plester ( ) papan ( ) tanah Rumah pasien lantainya terbuat dari lantai.

karena lahannya sempit tempat pembuangan sampah pasien kadang dibakar di belakang rumah kakaknya b) Bagaimana cara pengolahan sampah rumah tangga ( ) di buang ke sungai / got ( ) di ambil petugas ( ) di timbun ( X ) di bakar ( ) lain-lain. Pasien mengatakan bahwa sampah nya di bakar... untuk sampah yang plastik di bakar untuk sampah yang botol di kumpulkan kalo sudah banyak baru dijual 9 ... Pasien mengatakan tempat pembuangan sampahnya terbuka yaitu sampah di buang di belakang rumah kemudian di bakar. Denah rumah Pintu SSSSS Kamar anaknya Tempat nonton TV Ruang tamu Tempat Kamar pasien dapur 3. tertutup atau terbuka……….. rapi tanamannya ada bunga yang ditanam di pot dan ada juga pohon nangkanya 2. Pengolahan sampah a) Apakah keluarga mempunyai tempat pembuangan sampah ( X ) ya ( ) tidak Bila ya.

Pasien mengatakan sumber airnya dari pompa listrik b) Sumber air minum yang digunakan keluarga ( ) sumur gali ( ) pompa listrik ( ) pompa tangan ( ) sungai ( ) sungai ( X ) air isi ulang Pasien mengatakan bahwa air minum nya dari galon isi ulang. karena lahan pasien terbatas dan pasien mengatakan sudah usul kepada pak RT tapi belom ter-realisasikan dan apabila pasien mendapatkan bantuan WC pasien akan mengusahakan untuk membangun wc meskipun lahannya sempit akan diusahakan dibagun meskipun nanti dibangun didpan rumah atau di lahan kakaknya b) Bila iya.... karena pasien tidak suka air rebus jadi pasien membeliair galon isi ulang karena lebih murah dari pada galon asli 5. apa jenis jamban keluarga 10 .. Sumber air a) Sumber air yang di gunakan keluarga ( ) sumur gali ( X ) pompa listrik ( ) pompa tangan ( ) PAM ( ) sungai ( ) membeli ( ) lain-lain.4. Jamban keluarga a) Apakah keluarga mempunyai jamban sendiri ( ) ya ( X ) tidak Pasien tidak memiliki jamban apabila pasien BAB pasien BAB di rumah nenek nya......

Pasein BAB di rumah neneknya. karena lahannya sudah pas untuk lahan yang dibelakang rumah dan masih tersisa sedikit lahan untuk yang di depan rumah c) Berapa jarak antara sumber air dengan tempat penampungan tinja ( ) < 10 meter ( X) > 10 meter Tempat pembuangan tinja dengan sumber air berjarak >10 meter.. untuk yang tinjanya tidak ada karena pasien BAB di rumah neneknya 6.. bagaimana kondisinya…………….... Kemana pembuanganya : Pasien mengatakan bahwa pembuangan air limbah di buang di belakang rumah atau di selokan belakang rumah ( ) tidak... Fasilitas sosial dan fasilitas kesehatan a) Adakah perkumpulan sosial dalam kegiatan di masyarakat setempat? ( ) tidak ( X ) ada. ( ) leher angsa ( ) cemplung ( X ) lain-lain.. untuk pembuangan air langsung di belakang rumah. di mana pembuanganya………… 7. Pembuangan air limbah Apakah keluarga mempunyai saluran pembuangan air limbah ( air kotor)? (X ) ya. Pasien mengatakan dilingkungan masyarakatnya terdapat perkumpulan karang taruna campur atau karang taruna tengah b) Adakah fasilitas pelayanan kesehatan dimasyarakat? ( X ) tidak 11 .. sebutkan.

.....atau bidan desa 8. ( ) bila tidak bagaimana cara mengatasinya...... atau pasien periksa di bidan desa atau periksa bulanan di kelurahan c) Apakah keluarga memanfaatkan fasilitas kesehatan tersebut? (X ) ya ( ) tidak. Mobilitas geografis keluarga? Pasien mengatakan alat tranportasi keluarga yang digunakan sehari –hari adalah motor pribadi... Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat? 12 .. dan kegiatankelas itu hamil di desa d) Apakah fasilitas kesehatan yang ada dapat terjangkau oleh keluarga dengan kendaraan umum? ( X ) bila ya dengan kendaraan apa... pasien juga tidak pernah berselisih dengan tetangganya 9..bidan desa... Karakteristik tetangga dan keluarga? Tetangga pasien sangat ramah dan hubungan keluarga dengan pasien sangat baik.. Pasien mengatakan fasilitas kesehatan di puskesmas sambung macam... Pasien mengatakan fsilitas kesehatan terjangkau dari rumah yaitu puskesmas sambung macacn dan kadang juda di RSUD sragen...... ( ) ada. pasien memiliki 2 motor untuk motor yang satunya dipakai di pabrik dan yang satu dipakai anaknya sekolah 10. sebutkan. Pasien mengatakan sering periksa di puskesmas... apa alasanya.

STRUKTUR KELUARGA 1. peran mendidik dan mengelola keuangan adalah pasien sendiri. dan untuk ananya sendiri berperan sebagai mana mestinya seoang pelajar 4. pasien juga sering ikut gotong royong dimasyarakat 11. Struktur kekuatan keluarga Pasien mengatakan kekuatan keluarga yaitu pada suaminya. Pasien mengatakan bahwa ia sering ber interaksi dengan tetangga dan ia mengatakan hubungan dengan tetangga sangat baik. Nilai dan norma keluarga 13 . Struktur peran Pasien mengatakan peran sebagai mencari nafkah adalah suaminya. karena suaminya adalah sosok sebagai panutan dan bertanggung jawab serta beerja keras 3.apabila masalah keluarga selalu berusaha menyelesaikan masalah tersebut dengan baik 2. Pola komunikasi keluarga Pasien mengatakan bahwa di dalam keluarganya komunikasinya sangat terbuka. Sistem pendukung keluarga? Pasien mengatakan apabila ada masalah maka pasien akan berdiskusi dengan suaminya untuk menyelesaikan masalahnya setelah dari diskusi dengan suami tidak menemukan solusinya maka pasien berdiskusi dengan saudaranya C.

dalam keluargaisaling menghargai satu sama lainnya saling mengormati satu sama lainnya D. Fungsi Ekonomi Pasien mengatakan bahwa pasien alhamdulliah cukup dengan pendapatan suaminya dan dapat digunakan untuk kebutuhan hidupnya E. STRES DAN KOPING KELUARGA 1. pasien selalu saling menghormati satu sama lainnya 3. Fungsi Perawatan kesehatan Pasien mengatakan bahwa apabila keluaraga pasien ada yang sakit mereka periksa ke pelayanan kesehatan seperti puskesmas 4. 2. Fungsi Afektif Pasien beserta suaminya mengajarkan anaknya untuk bersosialisasi di masyarakat dengan baik. Fungsi Reproduksi Pasien mengatakan pernah mengalami pre eklamsia 2 kali dan kehamilan di luar kandungan 1 kali dan kehamilan yang ke 5 ini adalah memasuki usia kehamilan 6 bulan dan hasil usg pasiem baik 5. Stressor jangka pendek dan panjang 14 . Pasien mengatakan bahwa yang berfungsi sebagai kepala keluarga adalah suaminya. saling menghargai satu sama lain. FUNGSI KELUARGA 1. Fungsi Sosialisasi Pasien mengatakan bahwa dalam ersosialisasi di masyarakat sangat baik.

Pasien mengatakan bahwa stress jangka pendeknya yaitu apabila ada masalah sepele seperti uang gajian kadang yang menipis tapi itu semua dapat diselesaikan dengan baik 2. Strategi adaptasi disfungsional Pasien mengatakan adaptasi dimasyarakat sangat baik 5. Kemampuan keluarga berespon terhadap situasi/stressor dan strategi koping yang digunakan. Pemeriksaan fisik No Sistem Ayah Ibu Anak 1 1 TTV TD :120/80 TD :130/80 TD: 120/80 2 Kulit dan kepala Kulit : putih Kulit: putih Kulit : Putih Kepala: Oval Kepala: Oval 3 Mata Sklera: Sklera: Sklera: ikterik ikterik ikterik Konjungtiva: Konjungtiva: Konjungtiva: Anemis Anemis Anemis 4 Telinga Bersih Bersih Bersih 5 Hidung Tidak ada Tidak ada Tidak ada polip polip polip 6 Mulut Bersih Bersih Bersih 7 Dada Simetris Simetris Simetris 8 Perut / abdomen Simetris Besar karena Simetris hamil 9 Ekstremitas Tidak ada Tidak ada Tidak ada edema edema edema 10 Kesimpulan Pasien tidak Pasien resiko Pasien tidak mengalami pre-eklamsia mengalami gangguan karena gangguan pada tensinya pada kesehatannya tinggi kesehatannya 15 . Pasien mengatakan apabila ada masalah pasien beserta suaminya duduk bersama menyelesaikan masalah dengan baik 3. Strategi koping yang digunakan Strategi koping yang digunakan yaitu saling keterbukaan dan saling mnghargai pendapat satusama lain 4.

Skor 3 ⅔ 16 .BB : 75 . Pasien mngatakan pada kehamilan ke 2.Pasien tidak memiliki jamban PRIORITAS MASALAH 1.0 .Lila : 31 . Data Subjektif Kurang Ketidakefektifan 2018 .FORMAT ANALISA DATA No Tanggal Data Etiologi Diagnosa Keerawatan 1 26-01. -Pasien mengatakan Kurang sistem pemeliharaan tidak mengalami pndukung rumah keluhan apapun 2018 .Tb : 158 .HB: 10.TD : 130 mmHg .Pasien mengatakan tidak memiliki jamban karena lahannya sempit dan apabila BAB di rumah neneknya Data objektif . Pasien pengetahuan pemeliharaan mengatakan kesehatan bahwa ia pernah keguguran 2 kali atau pre- eklamsia dan 1 kali kehamilan di luar kandungan .3 dan 4 beliau pekerja di pabrik sehingga kelelahan dan terjadi keguguran Data Objektif .Pasien tampak pucat Data subjektif Hambatan 2 31-01.TD : 120/80 mmHg .

Skor 3 ⅔ Karena masalah pasien tidak memiliki jamban karena lahan yang sempit bukan karena faktor keuangan 1. Ketidakefektifan pemeliharaan kesehatan NO KRITERIA SKOR BOBOT Perhitungan PEMBENARAN 1 Sifat masalah Bila keadaan tersebut ⅔X1=⅔ tidak segera Aktual 3 ditangani maka Risiko 2 1 pasien beresiko Wellness 1 mengalami pre- eklamsia kembali 2 Kemungkinan ½ x2=1 Dengan kita masalah dapat memberi penkes di ubah kepada pasien Mudah 2 2 mengenai diet Sebagian 1 pre-eklamsia Tidak dapat 0 seperti garam harus dibatasi tapi pasien tidak mampu menjalankan tersebut padahal pasien mengalami 17 .Karena pasien sudah mengalami kehamilan ektopik 1 kali dan pre-eklamsia sedangkan saat ini pasien sedang hamil ke 5 dan pada saat TTV: TD : 130 mmHg itu merupakan tanda gejala pre-eklamsia sehingga membutuhkan prioritas yang utama 2.

Hipertensi 3 Potensial 3/3 x 1 = 1 Masalah dapat masalah untuk dicegah cukup di cegah tinggi yaitu Tinggi 3 1 dengan cara kita Cukup 2 selalu Rendah 1 memberikan penjelasan secara perlahan –lahan memang harus membutuhkan waktu yang lama untuk memberikan informasi tidak hanya dengan waktu 3 hari langsung selesai kita membutuhkan waktu yang lama karena kebiasaan masyarakat 4 Menonjolnya 2/2 x 1= 1 Apabila tidak masalah segera ditangi Segera 2 1 pasien bisa Tidak perlu 1 mengalami pre- segera 0 eklamsia kembali Tidak karena riwayat dirasakan pre-eklamsia sebelumnya JUMLAH =3 ⅔ 18 .

2. dan menjaga kebersihan kamar mandi 3 Potensial 3/3 x 1 = 1 Masalah dapat masalah untuk dicegah di cegah dengan tinggi Tinggi 3 1 karena masalah Cukup 2 pasien apabila Rendah 1 BAB dirumah 19 . Hambatan pemeliharaan rumah NO KRITERIA SKOR BOBOT Perhitungan PEMBENARAN 1 Sifat masalah 3/2 x1 =3/2 Masalah Aktual 3 tersebut sesuai Risiko 2 1 keadaan Wellness 1 pasien. klin mengatakan tidak mengalami wc karena lahannya sempit 2 Kemungkinan ½x2=1 Masalah masalah dapat tersebut mudah di ubah 2 ditangani Mudah 1 2 karena pasien Sebagian 0 bisa Bab Tidak dapat dirumah neneknya yang dekat rumah pasien.

Perilaku Pendidikan mampu keehatan ifan mengenali dilakukan yang 1. neneknya klien bisa terkena diare tpi itu dapat dicegah dengan menjaga kebersihan 4 Menonjolnya 2/2 x1 = 1 Apabila tidak masalah menjaga Segera 2 1 kebersihan Tidak perlu 1 maka pasien segera 0 terkena diare Tidak dirasakan Jumlah : 3 2/3 Skor x bobot = Nilai masalah Skala tertinggi FORMAT RENCANA ASKEP KELUARGA Diagnosa Tujuan Evaluasi Interven N Kep si o TUM TUK Kriteria Standar Keperaw atan 1 Ketidakefekt 1.TTV tanda dan pemeliharaa 3x24 jam meningkatkan 2. gejala. Pasien Setelah 1. 20 . pencegahan PENKES n kesehatan dan pertemua kesehatan 3.

Tingkatkan naan sasaran karakteristik penyakit mampu: Pemeriksaan pada . daya Identifikas tidak cukup( faktor misalnya internal financial. dan kelompok dalam perecanaan dan rencana implementa 21 .Batasan penatalaksa n keluarga 2.Kurang 1) Mampu kesehatan pengetah menjela kelompok uan skan yang beresiko tentang mengen praktik ai direkomendas tinggi dan kesehata penyaki n dasar t ikan rentang . Libatkan keluarga . Praktik gizi usia yang perilaku mampu akan kurang melaka yang sehat mencari nakan mendapatk bantuan progam an manfaat kesehata diet n yang di besar dari Faktor yang sampai Pendidikan berhubungan akan . social.Pola 2) Pasien 3.individu.Sumber 4. atau pengetah ekternal uan yang dapat meningkatk an atau mengurang i motivasi untuk berperilaku sehat 5.

berolahraga . Tekankan pentingkan pola makan yang sehat. 7. dan lain- lain bagi indivud.tidur.si gaya hidup atau memodifik asi perilaku kesehatan 6. keluarga dan kelompok yang meneladani nilai dan perilaku ini dari orang lain. Gunakan berbagai strategi dan intervensi utama dalam progam pendidikan 22 .

Jelaskan pemeliharaa mampu pemelihar akses kamar pada pasien n kesehatan mencar aan mandi bahwa Batasan solusi rumah hanya satu karakteristi yang tepat tingkah k laku yang Permintaan perlu dimodifika bantuan si pada untuk suatu pemeliharaa waktu n rumah tertentu Faktor yang 2.TTV S : Pasien 2. 29-01-2018 Ketidak efektifan 1. berhubungan Pertimbang Kurang sistem kan pendukung pengenalan pasien terhadap masalahny a sendiri FORMAT IMPLEMENTASI DAN EVALUASI No TGL DX KEP PELAKSANAAN EVALUASI 1.2 Hambatan Pasien Bantuan Kemudahan 1. PENKES pemeliharaan mengatakan kesehatan apabila tekanan darah 23 .

Membantu mencari mengatakan solusi yang terbaik sudah lapor ke pak rt tpi belom mendapatkan bantuan wc O : Pasien menjawab mengapa tidak memiliki wc karena lahannya sempit A : Masalah belom teratasi P : :Lanjutkan intervensi dan modifikasi 24 .Penkes S : Pasien pemeliharaan rumah 2. naik maka konsumsi garam habru dikurangi O: Pasien bisa menjawab mengenai diet contohnya rendah garam dan perbanyak minum air putih A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan tinkdan penkes 2 30-01-2018 Hambatan 1.

tambahan FORMAT RENCANA TINDAK LANJUT Nama KK : Tn. S Alamat : Gading rejo rt 8 Anggota Intervensi yang Masalah Kesehatan RTL Paraf KK telah dilakukan Ketidakefektifan Penkes 3 pemeliharaan Penkes kesehatan Hambatan Pengaturan tujuan Penkes 3 pemeliharaan rumah saling menguntungkan 25 .