You are on page 1of 2

RS CINTA CLARA

Petunjuk : beri tanda ( x ) Pada Kolom yang anda anggap sesuai
Tanggal : Pukul :
Diagnosa Masuk : Diet :
PENGKAJIAN DIISI OLEH DOKTER

ABDOMEN □ Pasien Usia ≤ 13 tahun □ Pasien Usia ≥ 13 Tahun
Berat Badan Berat Badan ( BB ) _______ Kg
Panjang / Tinggi Badan Tinggi Badan ______cm
BB Ideal 0 – 12 bulan ( 0,5 x umur +4 ) BB Ideal ( TB – 100 ) x 0,9 ______ Kg
BB Ideal ≥ 13 tahun ( 2 x umur + 8 )
Penilaian Status Gizi : Nilai Z – Skor : Penilaian Status gizi : IMT ( Index Masa Tubuh )
_____ ..................... kg/m²
Status Gizi : Status Gizi:Status Gizi Ibu Hamil
□ Buruk ( < 3 SD ) □ Buruk ( < 17 kg/m² ) □ Kurang ( < 19,8 kg/m² )
□ Kurang ( ≥ SD Sampai < - 2 SD ) □ Kurang ( 17 – 18,5 kg/m² ) □ Baik ( 19,8 – 26
□ Baik ( ≥ - 2 SD Sampai + 2 SD ) kg/m² )
□ Lebih ( > 2SD Sampai ≤ 3+SD ) □ Baik (18,5 – 25 kg/m² ) □ Lebih ( 26 – 29 kg/m
□ Obesitas ( ˃ + 3 SD ) ²)
□ Lebih ( 25 – 27 kg/m² ) □ Obesitas ( > 29 kg/m² )
□ Obesitas ( ˃ 27 kg/m² )
Gangguan □ Tidak ada □ Ada ≥ 2 minggu dengan gejala :
Gastrointestinal □ Ada < 2 minggu dengan gejala : □ Mual□ Muntah □ Diare
□ Mual □ Muntah□ Diare □ Konstipasi □ Anoreksia
□ Konstipasi□ Anoreksia
Perubahan □ Tidak ada
Asupan □ Ada ≤ 5 Hari, asupan makan berkurang > 60 %
Makan □ Ada ≥ Hari, asupan makan berkurang> 60 %
Memunyai □ Tidak ada □ Ada ≥ 2 minggu dengan gejala :
Faktor Resiko □ Ada < 2 minggu dengan gejala : □ Mual □ Muntah □ Diare
Penyakit □ Mual □ Muntah □ Diare □ Konstipasi □ Anoreksia
□ Konstipasi □ Anoreksia
DIISI OLEH FARMASIS
Interaksi antar obat dan nutrisi Tindak lajut oleh Dietisien
□ Tidak ada
□ Ada Sebutkan : _____________________________________________

Review oleh Farmasi Tgl : ________________ Pukul : _______________

Nama : __________________Tanda Tangan : ____________

Nama Dietisien
Tanda Tangan Dietisien