PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN Nama :

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KEMAYORAN
Tanggal lahir :
Jl. SerdangBaru 1 Telepon (021) 4251005/ (021) 4244277Fax. (021) 4251005
KodePos10650 - Jakarta Email : rsukemayoran@gmail.com NRM :

DAFTAR PEMBERIAN OBAT

Ruang Perawatan : …………… Kamar : PERHATIKAN 7 BENAR!! Jadwal Pemberian Obat
……… 1. Benar pasien
Obat dari rumah : (diisi oleh farmasi) 2. Benar waktu 1x1 Pagi :06-07 4x1 : 06-07 12-13 18-19 22-23
3. Benar cara pemberian
1. 1x1 malam : 21-22 5x1 : 06-07 10-11 15-16 20-21 23-24
4. Benar dosis
2. 5. Benar informasi
3. 2x1 : 06-07 18-19 6x1 : 05-06 09-10 13-14 17-18 21-22 01-02
6. Benar obat
4. 7. Benar dokumentasi 3x1 : 06-07 12-13 19-20
5.
INFUS : Diagnosa awal : …………………………… Alergi obat : Tidak Ya , Sebutkan : …………………………………..
Diagnosa sekunder : …………………………… Hamil (Tidak/Ya): ………....... Bulan, Menyusui (Tidak/Ya) : ………..….
DPJP : ………………………… Gangguan fungsi ginjal: Tidak Ya, Hasil ur/cr : ……….…...…mg/dl
TRANSFUSI :

DOSIS/ TANGGAL PEMBERIAN

NAMA OBAT
No. ATURAN
PAKAI

1.
3. jadwal pemberian obat disesuaikan dengan dosis/aturan pakai

5. distribusi , lembar 1 : farmasi lembar 2 : rekam medis pasien

4. perawat memeriksa dan menandai obat yang dilayani apotek

2.
3.
4.
2. apotek tidak melayani pengisian yang tidak lengkap

5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
keterangan : 1. jangan dibawa keluar rs/pulang

12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
Paraf Perawat
OBAT INSIDENTIL
1.
2.
3.
Paraf Perawat
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KEMAYORAN

Jl. SerdangBaru 1 Telepon (021) 4251005/ (021) 4244277Fax. (021) 4251005

KodePos10650 - Jakarta Email : rsukemayoran@gmail.com