You are on page 1of 12

dapat memberikan 'perhatian terbaik' sesuai dengan item A, dalam arti pendekatan holistik.

Alasan di balik istilah 'terutama' telah banyak dibahas dalam versi sebelumnya dari rekomendasi
dan berkaitan dengan pertimbangan perawatan multi-disiplin, termasuk perawat khusus, dan
fakta bahwa di bidang-bidang tertentu dari pelatihan rematologi dunia tidak cukup disediakan
dan ahli lain mungkin memiliki pengalaman dalam pengelolaan RA. Selain itu, beberapa
komorbiditas, seperti hepatitis kronis atau penyakit paru interstisial mungkin memerlukan
konsultasi, dan pengobatan oleh, spesialis lain.

A. RA menimbulkan biaya individual, pengobatan, dan sosial yang tinggi, dimana


keseluruhannya harus dipertimbangkan dalam manajemen terapi oleh
rheumatologist yang menangani. Sekali lagi, prinsip ini seperti dikatakan terakhir
kali, kecuali pada bagian C, juga yang terakhir.16 Hal ini dimaksudkan untuk
mengingatkan semua pemangku kepentingan bahwa terapi RA yang efektif -
terlepas dari biaya langsungnya - akan mengurangi beban ekonomi pada individu
pasien, keluarga dan masyarakat mereka, yang termasuk biaya pengobatan
langsung dan biaya tidak langsung seperti cacat kerja dan pensiun dini. Dalam
konteks ini, harus diingat bahwa biaya pengobatan langsung bertambah di luar yang
dikaitkan dengan perawatan langsung manifestasi terang-terangan RA dan
termasuk biaya yang timbul dari komorbiditas yang terkait dengan proses
peradangan. Hal ini, bagaimanapun, juga dimaksudkan untuk menggemakan bahwa
pendekatan pengobatan yang efektif biaya harus lebih disukai selama keamanan
dan hasil yang serupa dibandingkan dengan yang lebih mahal dan sejalan dengan
paradigma terapeutik.46 Di beberapa negara, biaya pengobatan yang tinggi
merupakan faktor penting yang membatasi ketersediaan terapi modern
(ketidakadilan), dan faktor ini harus dipertimbangkan ketika memilih strategi
perawatan.89 Dalam hal ini, munculnya biosimilars memberikan potensi
pengurangan tekanan pada anggaran perawatan kesehatan.48 Pada titik ini, juga
harus dipertimbangkan bahwa banyak pasien masih belum mencapai target
terapeutik, terlepas dari semua terapi modern dan strategi terapeutik kami.
Selanjutnya, salah satu dari bDMARDs, jika diterapkan setelah setidaknya satu
csDMARD dan bDMARD telah gagal, menyebabkan hanya sekitar 10% tanggapan
perawatan yang baik dalam hal tarif ACR70.90 Aspek-aspek ini memaksakan
kebutuhan untuk terus mencari terapi atau strategi baru.

Rekomendasi
Aspek-aspek umum

Proses deliberatif dari the Task Force menghasilkan 12 rekomendasi. Pengurangan oleh dua
rekomendasi dibandingkan dengan dokumen EULAR masa lalu mungkin agak mengejutkan
diberikan yang diduga meningkatkan kerumitan modalitas dan strategi terapi. Namun, isi dari
rekomendasi 14 digeser ke dalam prinsip-prinsip menyeluruh seperti yang dibahas di atas.
Selain itu, item 11 dari versi 2013, yang membahas penggunaan tofacitinib, telah dihapus
sebagai item terpisah, karena inhibitor Janus kinase (Jak) sebagai tsdmards sekarang telah
masuk dan memperluas rekomendasi lainnya; ini akan dibahas secara lebih rinci dalam
konteks item 8, 9, dan 10. Selain itu, rekomendasi 6 sebelumnya yang membahas
penggunaan kombinasi csDMARD, telah dihapus oleh the Task Force; terapi kombinasi
dengan csDMARDs dan alasan untuk menghapusnya dari keunggulan sebelumnya dalam
daftar rekomendasi dan algoritma akan dibahas dalam diskusi tentang rekomendasi 4 dan 5.
Sementara tiga dari rekomendasi 2013 telah dihapus baik melalui kelalaian atau
penggabungan ke dalam item lain, rekomendasi 8 sebelumnya yang membahas tidak adanya
atau adanya faktor risiko prognostik dibagi menjadi rekomendasi baru 7 dan 8; alasan yang
mendetil untuk keputusan ini dibahas di bawah ini.

12 rekomendasi membentuk rangkaian logis. Mereka mulai dengan kebutuhan untuk


memulai terapi yang efektif segera setelah diagnosis dan persyaratan untuk menetapkan
target pengobatan dan untuk menilai penyakit di jalan menuju target itu, menggunakan
strategi memperlakukan-ke-sasaran. Strategi tersebut telah ditanamkan dengan kuat ke dalam
rekomendasi sejak versi pertama mereka pada tahun 2010. Dengan prasyarat ini dalam
pikiran, obat-obatan yang berbeda atau kombinasi agen direkomendasikan dalam perjalanan
prosedur terapi, dengan penambahan sekuensial yang disarankan, pengambilan faktor
prognostik dan semua agen yang disetujui ke dalam akun. Mereka juga menyebutkan
beberapa agen yang berpotensi menjadi calon pembeli, meskipun belum disetujui oleh
otoritas pengatur internasional. Dengan demikian, rekomendasi juga termasuk pandangan
prospektif pada obat yang telah mengalami uji coba fase III dan tersedia untuk penilaian
bukti; jelas resep yang sebenarnya akan bergantung pada status persetujuan peraturan di
masing-masing negara. Seperangkat rekomendasi diakhiri dengan saran terhadap
pengurangan terapi dan bahkan penarikan beberapa obat ketika target yang diinginkan telah
tercapai dan dipertahankan.

Rekomendasi individu
1. Terapi dengan DMARD harus dimulai segera setelah diagnosis RA dibuat. Rekomendasi ini

tetap tidak berubah dibandingkan dengan 2013 dan merupakan salah satu andalan pendekatan
pengobatan untuk RA. Ini menyiratkan (i) kebutuhan untuk menegakkan diagnosis sedini
mungkin, seperti yang telah dipantulkan juga dalam kriteria klasifikasi ACR-EULAR 201014 91

92
dan (ii) keuntungan dari inisiasi awal pengobatan DMARD (‘sesegera mungkin’), yang
memungkinkan pencegahan kerusakan pada sebagian besar pasien.87 93–95
Karena sifat
umum dari titik ini, the Task Force tidak menentukan jenis DMARD di sini. Memang,
semua DMARDs memungkinkan hasil jangka panjang yang lebih baik pada awal,
dibandingkan dengan lembaga yang tertunda, dan urutan jenis terapi DMARD dibahas
dalam rekomendasi selanjutnya. the Task Force tidak berurusan dengan artritis pra-RA atau
tidak terdiferensiasi dan dengan demikian mengasumsikan bahwa diagnosis RA telah
dilakukan. Namun, harus diingat bahwa setiap arthritis kronis, bahkan jika tidak
terdiferensiasi, membutuhkan pengobatan yang tepat, termasuk pertimbangan terapi
DMARD, karena biasanya tidak mereda secara spontan,96 97 dan rekomendasi terbaru untuk
manajemen arthritis dini baru saja disajikan oleh EULAR.70 Dengan LoA 9,9, rekomendasi
ini mencapai kesepakatan tertinggi dari semua item (table 2). LoE 1a; LoA 9.9.
2. Perawatan harus ditujukan untuk mencapai target berkelanjutan atau rendahnya aktivitas
penyakit pada setiap pasien. Rekomendasi ini membahas dua target pengobatan: remisi,
terutama pada pasien DMARD-naïve, dan aktivitas penyakit rendah, terutama pada pasien yang
gagal terapi sebelumnya. Karena remisi klinis atau aktivitas penyakit yang rendah disebutkan
sebagai satu-satunya target terapeutik, setiap keadaan aktivitas penyakit yang lebih tinggi harus
dianggap sebagai kontrol penyakit yang tidak memadai, sehingga mengharuskan perubahan
terapeutik, jelas kecuali faktor pasien menghalangi hal ini.15 Komunikasi dengan pasien
untuk memperjelas dan menyepakati tujuan perawatan dan sarana untuk mencapai
tujuan ini adalah yang paling penting. Ini memungkinkan penyelarasan pertimbangan
dan tujuan pasien dan penyedia serta meningkatkan kepatuhan. Pada 2010, gagasan
98
'sesegera mungkin' juga menjadi bagian dari item ini dan dalam diskusi saat ini,
secara khusus memutuskan untuk menyebutkan bahwa target pengobatan harus
dicapai dengan cepat daripada bertujuan untuk mencapainya dalam waktu yang lebih
jauh. Memang, ada cukup bukti bahwa kebanyakan pasien yang tidak mencapai
peningkatan yang signifikan dalam 3 bulan, atau tidak mencapai target pengobatan
dalam 6 bulan, tidak akan mencapai keadaan yang diinginkan selanjutnya.31 99–101
;
pengecualian berkaitan dengan pasien yang aktivitas penyakitnya telah dikurangi ke
tingkat yang mendekati target pengobatan.

Berkenaan dengan remisi, EULAR dan ACR telah menyepakati definisi Boolean dan
indeks berbasis, yang terakhir berdasarkan pada Indeks Kegiatan Penyakit Terinduksi
atau Klinis (SDAI, CDAI).22 Keduanya berkorelasi tinggi dengan tidak adanya sinovitis
102 103
subklinis oleh MRI dan sonografi dan tidak adanya progresivitas kerusakan
sendi.23 Mereka bahkan dapat diandalkan ketika obat yang mengganggu langsung
dengan respon fase akut digunakan.104–107 Selain itu, uji klinis strategis terbaru yang
membandingkan penargetan remisi sonografi dengan menargetkan remisi klinis atau
aktivitas penyakit yang rendah menghasilkan kesimpulan yang mengarah pada pencabutan
remisi tidak memiliki kelebihan dibandingkan target klinis, tetapi memiliki kerugian
ekonomi.108 109 Aktivitas penyakit yang rendah juga perlu ditentukan dan diukur dengan
tepat. Tindakan yang sangat menimbang protein C reaktif atau laju endapan eritrosit
(misalnya, skor aktivitas penyakit (DAS) 28) mungkin tidak memberikan hasil yang
cukup andal ketika digunakan dengan agen yang mengganggu respons fase akut, seperti
agen antikanotin (terutama interleukin (IL) -6 inhibitor) atau inhibitor-Jak.104 107 110

Adalah penting bahwa negara target harus dipertahankan. Istilah 'berkelanjutan' masih
belum didefinisikan secara tepat, dan penelitian yang berbeda telah menggunakan
definisi yang berbeda, tetapi beberapa suara dalam the Task Force menyarankan
setidaknya 6 bulan sebagai kerangka waktu minimal. Ini memerlukan tindak lanjut dan
strategi untuk menyesuaikan intensitas terapi ke atas atau ke bawah, aspek yang dibahas
dalam rekomendasi selanjutnya. Namun, intensi fi kasi pengobatan harus
mempertimbangkan faktor pasien, terutama risiko dan komorbiditas (prinsip menyeluruh
B). LoE 1a; LoA 9.6.

3. Pemantauan harus sering terjadi pada penyakit aktif (setiap 1–3 bulan); jika tidak ada
perbaikan paling banyak 3 bulan setelah dimulainya pengobatan atau target belum
tercapai selama 6 bulan, terapi harus disesuaikan. Rekomendasi ini untuk mengobati-
ke-target tidak berubah dalam posisi dan formulasi dari versi 2013. Frekuensi
pemeriksaan lanjutan harus disesuaikan sesuai dengan tingkat aktivitas penyakit, yaitu
lebih sering, seperti bulanan, ketika pasien memiliki aktivitas penyakit yang tinggi,
dan lebih jarang, seperti setiap 6 - 12 bulan ketika perawatan target telah tercapai dan
dipertahankan. EULAR umumnya merekomendasikan penggunaan ukuran gabungan
aktivitas penyakit yang mencakup jumlah sendi dan definisi ACR-EULAR untuk
remisi.22 111
Perbaikan oleh 3 bulan mengacu pada fakta bahwa jika perubahan
minimal tidak tercapai, hanya ada kemungkinan rendah untuk mencapai target
perlakuan. Dengan demikian, perubahan ke status aktivitas penyakit yang lebih baik
harus dilihat pada 3 bulan atau peningkatan relatif, berkaitan dengan setidaknya 50%
peningkatan aktivitas dengan skor komposit, pada titik waktu itu, untuk memiliki
peluang yang besar. untuk mencapai target.31 100 112 113
Sebagai catatan, penyesuaian
terapi termasuk optimalisasi dosis atau rute administrasi MTX (atau csDMARD
lainnya),4 atau suntikan intra-artikular GC di hadapan satu atau beberapa sendi aktif
residual, dan mengacu pada perubahan obat hanya jika langkah-langkah ini belum
berhasil atau tidak tepat. Selanjutnya, pada pasien individu target pengobatan mungkin
belum sepenuhnya tercapai pada 6 bulan. Tetapi jika aktivitas penyakit mendekati
target, seseorang mungkin berpikir tentang melanjutkan terapi yang efektif selama
beberapa minggu lagi untuk membuat penilaian akhir, terutama karena sebagian besar
pasien dapat mencapai target pada titik waktu yang sedikit kemudian daripada di 6
bulan.114 115
Akibatnya, perubahan aktivitas penyakit secara garis besar, dan
kemiringannya harus dipertimbangkan ketika membuat keputusan perawatan. LoE 2b;
LoA 9.5.
4. MTX harus menjadi bagian dari strategi pengobatan pertama.
Dibandingkan dengan 2013, ketika item ini membaca 'MTX harus menjadi bagian dari
strategi pengobatan pertama pada pasien dengan RA aktif', rekomendasi itu sedikit
dipersingkat. Gugus Tugas merasa bahwa menunjuk pada penyakit aktif tidak diperlukan,
karena rekomendasi EULAR utamanya menangani pasien dengan penyakit aktif.
Berdasarkan efektivitasnya, keamanan (terutama di hadapan asam folat), kemungkinan
untuk memilah dosis dan metode administrasi serta biaya yang relatif rendah, MTX terus
menjadi jangkar ('pertama') obat untuk pasien dengan RA baik sebagai monoterapi serta
dalam kombinasi dengan obat lain ('strategi pengobatan'; lihat di bawah). Selain itu, MTX
tampaknya mengurangi komorbiditas dan mortalitas pada RA.116 117
Dalam uji klinis
bDMARD pada pasien arthritis awal, monoterapi MTX telah dikaitkan dengan tingkat
respon 25% ACR70 (yang membawa pasien ke dalam kisaran aktivitas penyakit yang
rendah) dalam waktu 6 bulan, meskipun itu belum dikombinasikan dengan GC de novo
dalam percobaan.90 MTX harus cepat meningkat, biasanya 25-30 mg / minggu, secara oral
atau subkutan, dengan suplementasi asam folat, 4 dan dosis MTX maksimal, jika
ditoleransi, harus dipertahankan selama 8-12 minggu untuk menilai MTX tanggapan
pengobatan. Memang, ketika MTX cepat diatasi hingga 25 mg / minggu, tingkat responsnya
bahkan mungkin lebih tinggi (∼40% aktivitas penyakit rendah).118 Tentu saja,
kontraindikasi dan potensi toksisitas awal harus diperhitungkan; ini dibahas dalam item 5.
Dosis yang disebutkan di sini tidak berhubungan dengan pasien Asia. Di Cina, disarankan
untuk tidak melebihi 20 mg / minggu115 dan di Jepang dosis maksimum yang disarankan
untuk MTX adalah 16 mg / minggu.119

Sebagai catatan, pada titik waktu ini, Gugus Tugas memutuskan untuk menghapus
rekomendasi sebelumnya 6 (‘pada pasien yang naif DMARD, terlepas dari penambahan
GC, monoterapi csDMARD atau terapi kombinasi csDMARDs harus digunakan’). Inklusi
atau pengecualian dari kombinasi csDMARDs dalam poin-poin peluru menimbulkan
perdebatan panjang dalam masing-masing kelompok breakout dan seluruh the Task Force
(dan penarikan satu anggota the Task Force).

Pemungutan suara pertama dari Satuan Tugas melibatkan pilihan dari dua kata berikut: (a)
'MTX harus menjadi bagian dari strategi pengobatan pertama' dan (b) 'pada pasien
DMARD-naif, terlepas dari penambahan GC, csDMARD monoterapi atau terapi kombinasi
csDMARDs harus digunakan '(identik dengan rekomendasi 2013 masing-masing), dengan
23 suara mendukung (a), 22 suara mendukung (b) dan satu abstain. Karena itu, diskusi lebih
lanjut terjadi. Advokat yang mendukung termasuk terapi kombinasional mengacu pada
publikasi yang menunjukkan efikasi superiornya dibandingkan dengan monoterapi
csDMARD dan kemanjuran serupa dibandingkan dengan agen biologis120–124; Selain itu, di
beberapa negara, terapi kombinasi csDMARD direkomendasikan oleh masyarakat nasional
sebagai terapi awal yang disukai.

Anggota Task Force lainnya menunjuk pada uji coba yang tidak menunjukkan manfaat
nyata terapi kombinasi (terutama ketika monoterapi csDMARD dikombinasikan dengan
GC pada lengan komparator)125–127; perbedaan cointervention GC antara kombinasi dan
128
senjata monoterapi dalam percobaan sebelumnya ; isu-isu mengenai desain dari
beberapa investigator memulai uji coba yang menunjukkan keunggulan kombinasi
129
csDMARD ; tingkat respon yang lebih tinggi secara signifikan lebih tinggi pada
kombinasi dengan bDMARDs dibandingkan dengan kombinasi dengan terapi csddard
123
setelah IR ke MTX dan tingkat toksisitas kombinasi csDMARD yang lebih tinggi
dibandingkan monoterapi.126 130

Mereka juga berpendapat bahwa prevalensi yang lebih tinggi dari efek samping ketika
menggunakan terapi kombinasi, meskipun sering ringan, dapat menghalangi eskalasi
terapi dan mengakibatkan tidak mencapai dosis penuh dari beberapa obat. Juga, SLR
pada csDMARDs tidak menunjukkan bukti untuk keunggulan kombinasi csdcard
dibandingkan dengan monoterapi csDMARD.52 Selain itu, Komite ACR pada pembaruan
panduan manajemen ACR 2015, berbeda dengan versi sebelumnya,131 tidak lagi
merekomendasikan kombinasi csDMARD sebagai terapi awal, tetapi monoterapi MTX
diprioritaskan.17 Sejalan dengan itu, rekomendasi EULAR yang diperbarui untuk
manajemen artritis dini tidak menganjurkan penggunaan terapi kombinasi cs DMARD.70
Itu juga menunjukkan bahwa pilihan (a) termasuk istilah 'strategi pengobatan' dan
dengan demikian merupakan pilihan untuk menggunakan kombinasi csDMARD.
Diskusi ini menghasilkan pemungutan suara baru antara dua versi untuk rekomendasi 4:
(a) 'MTX harus menjadi bagian dari strategi pengobatan pertama' (seperti di atas) dan (b)
'MTX harus menjadi yang pertama, baik sebagai monoterapi atau dalam kombinasi
dengan csDMARD lainnya '. Dalam pemungutan suara kedua ini, 71% mayoritas
memilih versi (a). Dengan demikian, terapi kombinasi csDMARD tidak lagi disajikan
secara eksplisit sebagai saran pengobatan awal dalam daftar rekomendasi yang
disingkat. Namun, harus disebutkan bahwa fakta sederhana bahwa terapi kombinasi
csDMARD tidak termasuk dalam poin peluru lagi tidak menghalangi penggunaannya.
Ini jelas pada kebijaksanaan dokter dan pasien dalam terang semua pro dan kontra yang
telah dibahas ('keputusan bersama').

Rekomendasi ini akhirnya mencapai LoA yang sangat tinggi (9,8). Gugus Tugas
sangat menyadari bahwa di beberapa negara, seperti di Inggris atau Kanada,
rheumatologists diharuskan menggunakan setidaknya dua csDMARDs sebelum
penerapan bDMARDs disetujui oleh pembayar dan bahwa kombinasi dari dua atau tiga
csDMARDs diterima sebagai pengganti dari dua kursus csDMARD. Namun, untuk
alasan yang baru saja disebutkan, Gugus Tugas tidak mendukung praktek untuk
mendefinisikan IR ke kombinasi csDMARDs sebagai kegagalan dua atau lebih
csDMARDs (padahal sebenarnya itu hanya merupakan satu strategi terapi) atau untuk
hindari persetujuan penggunaan bDMARD ketika csDMARD pertama gagal dan pasien
memiliki penanda prognostik yang buruk (lihat di bawah butir 8 dan tabel 1). LoE 1a;
LoA 9.8.

5. 5. Pada pasien dengan kontraindikasi untuk MTX (atau intoleransi dini), leflideomide
atau sulfasalazine harus dipertimbangkan sebagai bagian dari strategi pengobatan
(pertama). Isi dari rekomendasi ini dipertahankan; namun, dibandingkan dengan versi
sebelumnya dari item 5, kata ‘dalam kasus kontraindikasi MTX’ sedikit diubah,
karena pasienlah yang memiliki kontraindikasi, bukan ‘kasus’. Gugus Tugas
menegaskan kembali keselamatan relatif MTX dan juga dibahas bahwa ketakutan
yang sering muncul dari pasien setelah membaca sisipan paket harus ditangani dengan
memberikan informasi yang tepat (prinsip A menyeluruh). Namun demikian, ada
kontraindikasi sesekali (misalnya, penyakit ginjal atau hati) atau intoleransi. Dalam
keadaan ini, leflideomide (dosis 20 mg / hari tanpa dosis pemuatan)132 atau
sulfasalazine (meningkat menjadi 3 g / hari) dianggap sebagai alternatif terbaik. Uji
coba yang lebih lama telah menyarankan keefektifan yang sama untuk kedua obat ini
dibandingkan dengan MTX, meskipun MTX digunakan pada dosis yang jauh lebih
rendah daripada yang direkomendasikan saat ini.133 134 Namun, tidak ada uji coba baru
yang dilakukan untuk menyanggah kesimpulan sebelumnya. Di antara semua agen di
atas, hanya sulfasalazine yang memiliki profil keamanan yang dapat diterima selama
kehamilan.135 Di beberapa negara, emas parenteral masih digunakan dan, sementara
136 137
efikasi klinis tidak terbantahkan, ada kontroversi mengenai keamanannya. ; di
negara lain, garam emas tidak tersedia lagi. Sebaliknya, penggunaan antimalaria,
seperti hydroxychloroquine dan chloroquine, masih substansial, terutama dalam terapi
122
kombinasi. atau sebagai monoterapi pada pasien dengan penyakit yang sangat
ringan,138 khususnya di China. Menariknya, antimalaria mungkin memiliki efek positif
139
yang signifikan pada lipid dan metabolisme glukosa dan dapat mengurangi risiko
kardiovaskular di RA.140 Namun, kerusakan sendi tidak terbelakang sampai batas yang
sama seperti dengan csDMARD lainnya.141 Rekomendasi ini juga menggunakan istilah
'strategi pengobatan' yang menyiratkan, seperti pada MTX, bahwa leflideomide dan
sulfasalazine dapat digunakan sebagai monoterapi atau dalam kombinasi dengan
csDMARD atau agen biologis lainnya.142–145 Memang, terapi kombinasi step-up
sering digunakan, meskipun membandingkan kombinasi step-up dengan switching
csDMARD tidak mengungkapkan perbedaan hasil yang signifikan..146 LoE 1a; LoA
9.0.

6. GC jangka pendek harus dipertimbangkan ketika memulai atau mengubah csDMARDs,


dalam regimen dosis yang berbeda dan rute pemberian, tetapi harus dikurangi secepat
mungkin secara klinis. Kemanjuran tambahan dari GC ketika dikombinasikan dengan
csDMARDs telah terjalin dengan baik. Memang, sampai sekarang semua uji coba yang
membandingkan GC plus csDMARD dengan bDMARDs plus csDMARD mengungkapkan
keefektifan yang sama..146 147
Pada 2013, GC dibahas dalam rekomendasi 7, tetapi kata-
katanya berbeda: 'GC dosis rendah harus dipertimbangkan sebagai bagian dari strategi
pengobatan awal (dalam kombinasi dengan satu atau lebih csDMARDs) hingga 6 bulan,
tetapi harus meruncing secepat layak secara klinis '. Kata-kata saat ini merupakan
kompromi yang berusaha untuk mengakomodasi sebagian besar kekhawatiran dan saran
yang diajukan selama debat Task Force.

Istilah 'dosis rendah' dibahas secara kritis. Sementara semua anggota Task Force sepakat
bahwa dosis tinggi GC tidak boleh digunakan untuk waktu yang lama, juga menjadi jelas
bahwa label 'dosis rendah' (yang berarti dosis harian 7,5 mg atau kurang prednison per
hari),78 148
sementara disukai oleh beberapa anggota Satuan Tugas, tidak menangkap
beberapa cara terkini penerapan GC. Memang, uji klinis baru-baru ini telah
mengungkapkan keefektifan GC jangka pendek, tetapi pada dosis> 7,5 mg / hari, yaitu
secara oral dengan dosis awal 30 mg,126 sebagai suntikan intramuskular tunggal
125
methylprednisolone 120 mg atau sebagai terapi pulsa intravena tunggal
methylprednisolone 250 mg.147 Oleh karena itu, istilah 'dosis rendah' telah dihapus dan
diganti dengan 'jangka pendek', meninggalkan pilihan tentang 'rejimen dosis dan rute
administrasi' (potongan kata baru lainnya dalam item ini) kepada masing-masing
rheumatologist dan pasien. Memang, ia berpendapat bahwa aplikasi intramuskular atau
intravena tunggal memerlukan dosis kumulatif yang jauh lebih rendah daripada beberapa
minggu terapi dosis rendah oral, tetapi pandangan ini tidak dimiliki oleh semua anggota
Task Force.
Namun, ada perubahan lain yang melibatkan penggantian ‘bagian dari strategi pengobatan
awal’ dengan ‘saat memulai atau mengubah csDMARDs’. Perubahan ini menjelaskan maksud
dari Task Force, dalam hal ini GC harus dipertimbangkan dengan semua CSDMARD dimulai,
baik sebagai bagian dari terapi csDMARD pertama pada saat diagnosis atau selanjutnya jika
strategi awal telah gagal. Akhirnya, fakta bahwa csDMARDs disebutkan secara khusus
menyiratkan bahwa GC biasanya tidak diperlukan sebagai terapi bridging ketika bDMARDs atau
tsDMARDs digunakan, karena ini biasanya memiliki onset aksi yang cepat dan risiko infeksi
dapat dikuatkan.149 150 Dengan demikian, penting untuk menegaskan kembali bahwa Task
Force merekomendasikan penggunaan GC dalam kombinasi dengan csDMARDs
terutama sebagai terapi penghubung sampai csDMARD mencapai efek maksimumnya,
dan ini harus dilakukan dengan menggunakan salah satu dari pendekatan dosis dan
pengurangan yang disebutkan di atas, untuk masing-masing bukti ada. Untuk
mencerminkan posisi Task Force, algoritme digambarkan dalam Gambar 1 dimodif
untuk menunjukkan ‘+’ untuk penggunaan GC dalam versi baru daripada ‘±’ seperti
sebelumnya.

Dengan menyatakan '... meruncing secepat layak secara klinis', Task Force
menggarisbawahi bahwa GC harus dikurangi secara bertahap dan akhirnya berhenti,
biasanya dalam waktu 3 bulan dari awal pengobatan dan hanya luar biasa selama 6
bulan. Penggunaan GC jangka panjang, terutama pada dosis di atas 5 mg / hari, harus
dihindari karena banyak potensi risiko yang disajikan dalam SLR.50 52 57
Sementara
beberapa dari asosiasi risiko ini mungkin karena pembaur oleh indikasi pada pasien
dengan aktivitas penyakit yang tinggi,151 bukti peningkatan mortalitas secara
keseluruhan dan kardiovaskular pada dosis di atas ambang 7,5 mg / hari atau dosis
kumulatif 40 g cukup besar.152 Sebagai catatan, menerapkan GC sebagai satu-satunya
perubahan terapeutik pada pasien dengan terapi IR ke csDMARD tidak menunjukkan
keefektifan yang baik dan dikaitkan dengan efek samping yang signifikan. 153 Selain itu,
jika GC tidak dapat ditarik dalam jangka waktu yang disebutkan di atas, terapi DMARD
mungkin harus dianggap gagal. Akhirnya, aplikasi GC intra-artikular mungkin harus
dipertimbangkan dalam kasus-kasus tertentu, seperti sendi yang diresapi residu atau sendi
yang diaktifkan kembali.
Some Task Force members advocated the chronic use of GC as a possibility for some
patients; however, this proposal was not endorsed by the majority. While the bullet point
on GC was, as in previous years, most heavily debated, the final wording received a
98% majority vote. However, the LoA was much lower (8.7), in line with previous
versions of the recom- mendations. This relatively low LoA is presumably due to the
fact that many Task Force members felt that this point was too liberal and the use of GC
should be more restricted, while others were of the opinion that it was too restrictive.
LoE 1a; LoA 8.7.
7. If the treatment target is not achieved with the first csDMARD strategy, in the
absence of poor prognostic factors, other csDMARDs should be considered. This sentence
constitutes the first part of previous recommendation 8. It is essentially worded in an
identical way, except that the last portion, ‘change to another csDMARD strategy should
be considered’, was reworded as ‘other csDMARDs should be considered’, in light of the
fact that combination with GC has now been recommended clearly also for this step of
the treatment algorithm (item 6) and combinations of csDMARDs are not specifically
recommended as initial treatment strategy anymore. The poor prognostic factors are
presented in table 1. The Task Force also discussed that early intolerance for a
csDMARD should not be considered as a treatment failure, which would imply moving
immediately to the next phase of the algorithm, but rather require reinstitu- tion of
another first csDMARD (replacement). LoE 5; LoA 8.5.