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Gac Sanit.

2016;30(S1):38–44

La vigilancia de los determinantes sociales de la salud


Albert Espelta,b,c,d,∗ , Xavier Continentea,b , Antonia Domingo-Salvanye ,
M. Felicitas Domínguez-Berjónf , Tania Fernández-Villag , Susana Mongeh ,
M. Teresa Ruiz-Canteroi , Glòria Pereza,b,c , Carme Borrella,b,c
y Grupo de Determinantes Sociales de la Salud de la Sociedad Española de Epidemiologia♦
a
Agencia de Salut Pública de Barcelona, Barcelona, España
b
Institut d’Investigació Biomèdica Sant Pau, Barcelona, España
c
CIBER de Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP), España
d
Departament de Psicobiologia i Metodologia en Ciències de la Salut, Facultat de Psicologia, Universitat Autònoma de Barcelona, Bellaterra (Barcelona), España
e
IMIM-Institut Hospital del Mar d’Investigacions Mèdiques, Barcelona, España
f
Dirección General de Salud Pública, Consejería de Sanidad, Comunidad de Madrid, España
g
Grupo de Interacción Gen-Ambiente-Salud (GIIGAS), Universidad de León, León, España
h
Departamento de Cirugía, Ciencias Médicas y Sociales, Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud, Universidad de Alcalá, Alcalá de Henares, Madrid, España
i
Departamento Enfermería Comunitaria, Medicina Preventiva y Salud Pública e Historia de la Ciencia, Facultad de Ciencias Sociales, Universidad de Alicante, Alicante, España

información del artículo r e s u m e n

Historia del artículo: La vigilancia de la salud pública es la recogida sistemática y continua, el análisis, la diseminación y la
Recibido el 7 de marzo de 2016 interpretación de datos relacionados con la salud para la planificación, la implementación y la evaluación
Aceptado el 19 de mayo de 2016 de las actuaciones de salud pública. Los determinantes sociales de la salud incluyen, además del sistema
de salud, las circunstancias en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, y explican
Palabras clave: gran parte de las desigualdades en salud. Un sistema de vigilancia de los determinantes sociales de la
Vigilancia en salud pública salud requiere una visión integral y social de la salud. Este trabajo analiza la importancia de la vigilancia
Indicadores del estado de salud
de los determinantes sociales de la salud y de las desigualdades en salud, y describe algunos aspectos
Determinantes sociales de la salud
Fuentes de información
importantes para llevarla a cabo en sus fases de recogida de información, compilación y análisis de datos,
Sistemas de información geográfica y diseminación de la información generada, así como la evaluación del sistema. Se constata la importancia
Comunicación en salud de disponer de indicadores procedentes de fuentes diseñadas para tal objetivo, ya sean registros continuos
o encuestas periódicas, describiendo explícitamente sus limitaciones y fortalezas. Los resultados deben
ser publicados de manera periódica en un formato comunicativo que permita a la población desarrollar
su capacidad para comprender y empoderarse de los problemas que la afectan, con el objetivo último de
guiar las actuaciones con impacto sobre la salud en los diferentes niveles de intervención.
© 2016 SESPAS. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artı́culo Open Access bajo la licencia
CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Monitoring social determinants of health

a b s t r a c t

Keywords: Public health surveillance is the systematic and continuous collection, analysis, dissemination and inter-
Public health surveillance pretation of health-related data for planning, implementation and evaluation of public health initiatives.
Health status indicators Apart from the health system, social determinants of health include the circumstances in which people
Social determinants of health
are born, grow up, live, work and age, and they go a long way to explaining health inequalities. A sur-
Data sources
veillance system of the social determinants of health requires a comprehensive and social overview of
Geographic information systems
Health communication health. This paper analyses the importance of monitoring social determinants of health and health ine-
qualities, and describes some relevant aspects concerning the implementation of surveillance during the
data collection, compilation and analysis phases, as well as dissemination of information and evaluation
of the surveillance system. It is important to have indicators from sources designed for this purpose, such
as continuous records or periodic surveys, explicitly describing its limitations and strengths. The results
should be published periodically in a communicative format that both enhances the public’s ability to
understand the problems that affect them, whilst at the same time empowering the population, with the
ultimate goal of guiding health-related initiatives at different levels of intervention.
© 2016 SESPAS. Published by Elsevier España, S.L.U. This is an open access article under the CC
BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

∗ Autor para correspondencia.


Correo electrónico: aespelt@aspb.cat (A. Espelt).

Véanse los componentes del Grupo en el Anexo.

http://dx.doi.org/10.1016/j.gaceta.2016.05.011
0213-9111/© 2016 SESPAS. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artı́culo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-
nd/4.0/).
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por ejemplo los de tipo económico o político, genera desigualda-


des en salud injustas y evitables entre las personas, dentro y entre
regiones o países2,3 . En 2008, en el Estado español se puso en mar-
Puntos clave: cha la Comisión para Reducir las Desigualdades en Salud en España,
un grupo de trabajo multidisciplinario, con el objetivo de elabo-
• Un sistema de vigilancia de los determinantes sociales de la
rar un documento con medidas de intervención a corto, medio y
salud requiere una visión integral y social de la salud.
• Para tener un buen sistema de vigilancia de los determinan- largo plazo para disminuir las desigualdades en salud, así como
tes sociales de la salud se debería prestar especial atención identificar otras áreas e instituciones implicadas en el desarrollo
a aspectos relacionados con las fuentes de recogida de de estas. La Comisión de España adaptó el marco conceptual de la
información, variables e indicadores, compilación, análisis OMS (fig. 1)4 para explicar las causas de las desigualdades en salud,
y diseminación de resultados. distinguiendo entre: 1) los determinantes estructurales, como el
• Los sistemas de vigilancia de la salud pública deben ser contexto socioeconómico y político y los distintos ejes de desigual-
evaluados de forma periódica y deberían incluir recomen- dad, que determinan la estructura social, y 2) los determinantes
daciones para mejorar la calidad, la eficiencia y la utilidad intermedios, como los recursos materiales, que a su vez influyen
del sistema de vigilancia de los determinantes sociales de la
en procesos psicosociales, en el acceso o el uso de los servicios
salud.
sanitarios y en factores conductuales4 .
El presente trabajo analiza la importancia de la vigilancia de los
determinantes sociales de la salud y de las desigualdades en salud,
y describe algunos aspectos importantes para llevarla a cabo en sus
Introducción fases de recogida de información, compilación y análisis de datos,
y de diseminación de la información, así como la evaluación del
La vigilancia de la salud pública es la recogida sistemática y con- sistema.
tinua, el análisis y la interpretación de información relacionada con
la salud de la población y los factores que la condicionan, que será
de utilidad para la planificación, la implementación y la evaluación Importancia y propuestas para la vigilancia
de las actuaciones de salud pública. La vigilancia tiene como uno de de los determinantes sociales de la salud
sus elementos centrales la difusión de resultados, dentro de un con-
tinuo de actuaciones que permita integrar y traducir la información Los determinantes sociales de la salud pueden producir efectos
generada en acciones sobre la salud a nivel macro, meso o micro. importantes en la salud de la población y, por lo tanto, es necesario
Describir de forma rigurosa y precisa la distribución de la salud y hacer una vigilancia continua de ellos. La mayoría de los sistemas
sus determinantes en la población en diferentes ámbitos requiere de vigilancia en salud pública recogen poca información sobre los
la utilización de datos de diversas fuentes1 . Sin embargo, los sis- determinantes sociales de la salud, por lo que se requiere una vin-
temas de información con frecuencia no incluyen datos relativos a culación con fuentes de datos complementarias para disponer de
los determinantes sociales de la salud. información relacionada con el medio ambiente físico y social5,6 .
Según la Comisión sobre los Determinantes Sociales de la Salud La vigilancia de los determinantes sociales de la salud requiere
de la Organización Mundial de la Salud (OMS), el concepto de el desarrollo de un marco conceptual que describa los procesos
«determinantes sociales de la salud» engloba las circunstancias en sociales que causan las desigualdades en salud1 . De hecho, una
que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen2 . La de las principales conclusiones de la Comisión para Reducir las
desigual distribución de los determinantes sociales de la salud en Desigualdades en Salud en España fue la necesidad de desarrollar
la población, que puede ser explicada por factores sociales, como sistemas de información que permitan estudiar la evolución de las

Determinantes estructurales Determinantes


de las desigualdades en salud intermedios

Contexto Ejes de Recursos materiales


socioeconómico desigualdad
y político
Condiciones de empleo y trabajo
Desigualdades en salud

Políticas Clase social Trabajo doméstico y de cuidados


macroeconómicas
Gobierno
y Género Ingresos y situación económica
tradición
política Vivienda y situación material
Edad
Mercado
de Entorno residencial
trabajo Etnia
Actores
económicos
Territorio
y sociales
Políticas del Factores Factores
estado psicosociales conductuales
de bienestar y biológicos

Poder
Cultura y valores
Servicios de salud

Figura 1. Marco conceptual de los determinantes de las desigualdades sociales en salud. Comisión para Reducir las Desigualdades en Salud en España, 2010.
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desigualdades sociales, y evaluar el impacto de las políticas en propia comunidad. Se refieren a los recursos, tanto formales como
salud, estableciendo una red estatal de vigilancia de la equidad informales, que se generan en esta y que se denominan activos
en salud con información sobre indicadores relacionados con los comunitarios, a tener en cuenta junto al resto de activos de salud.
determinantes sociales, las desigualdades en salud y la asistencia Corresponden a los conocimientos, las habilidades y las capaci-
sanitaria, y difundirlos periódicamente a gestores del ámbito ins- dades que tienen las personas que integran la comunidad y que
titucional y a la sociedad civil4 . La crisis económica y social que son la base del aprendizaje colectivo. En esta línea, la investiga-
empezó a finales de 2008 en España pone aún más de relieve la ción participativa basada en la comunidad enfatiza el papel activo
necesidad de un sistema de vigilancia de los determinantes sociales de la comunidad tanto en la definición de problemas como en el
de la salud. desarrollo de capacidades para actuar14 .

Recogida de información
Fuentes y recogida de información
La recogida de información para la vigilancia debe realizarse de
Fuentes de información forma sistemática y con la periodicidad suficiente para detectar
cambios, lo que requiere sistemas ágiles. El censo, uno de los ins-
Los sistemas de vigilancia de los determinantes sociales de la trumentos que permite obtener de manera exhaustiva una visión
salud deben incluir fuentes de información diversas que integren de los determinantes sociales de la salud, se actualiza cada 10 años
datos procedentes de individuos y de poblaciones7 . Entre ellas y es poco útil para monitorizar los datos en un intervalo de tiempo
podrían incluirse sistemas poblacionales de información estadística menor. Además, desde 2011, el Instituto Nacional de Estadística
gubernamental o sistemas institucionales de información sanitaria. (INE) realiza un censo basado en registros administrativos comple-
Sin embargo, los registros poblacionales gubernamentales, como el tado con una encuesta por muestreo, entrevistando a un 12% de la
censo o el padrón continuo de habitantes, contienen datos socia- población. Otros sistemas estadísticos nacionales, como el padrón
les, pero no de salud, y la mayoría de los registros sobre salud continuo de habitantes, son más ágiles y los datos están disponibles.
o de los servicios sanitarios (historias clínicas, conjunto mínimo Sin embargo, podrían no estar suficientemente actualizados, ya que
básico de datos hospitalarios, atención primaria, entre otros) no no han sido diseñados para tal propósito y la información suele ser
incluyen información exhaustiva sobre determinantes sociales de escasa. La información que incluye el padrón es sexo, edad, lugar
la salud ni permiten obtenerla de manera sencilla. Algunos paí- de residencia, lugar de nacimiento y nacionalidad de forma obliga-
ses, como los del norte de Europa, tienen sistemas de información toria, y nivel de estudios15 . Las encuestas continuas, como la de
mucho más desarrollados para la vigilancia, como por ejemplo los hogares de España o de salud de Cataluña16 , permiten analizar
enlaces continuos entre el censo y registros poblacionales como el de manera constante los determinantes sociales de la salud y
de mortalidad u otros indicadores de salud8 , que mediante códi- datos de salud a partir de muestras de la población. Sin embargo,
gos comunes enlazan individualmente ficheros con distinto tipo de al provenir de una muestra no permiten obtener resultados para
información. En el contexto español existen algunas experiencias determinados niveles de desagregación de área17 .
de enlace individualizado entre el censo o el padrón y la mortali- En España, las fuentes de información existentes, en general,
dad en las comunidades autónomas del País Vasco y Madrid, y en la presentan algunas limitaciones no menospreciables. Por ejem-
ciudad de Barcelona9 , y más recientemente se ha enlazado el censo plo, García-Calvente et al.18 encontraron que la mayoría de la
de habitantes de 2001 de España con la mortalidad10 . Experien- información sobre determinantes sociales de la salud, desde una
cias como el enlace de datos censales con datos clínicos también perspectiva de género, procedía de fuentes gubernamentales, de
podrían utilizarse para monitorizar los determinantes sociales de encuestas de salud y de registros del INE o de registros sanita-
la salud11,12 . rios, y presentaban una sensibilidad baja o intermedia y una escasa
Las fuentes de información a partir de un muestreo probabilís- disponibilidad de la información18 .
tico y representativas de la población general, como las encuestas
por entrevista, permiten recoger al mismo tiempo y de forma Variables e indicadores
exhaustiva variables sociales y de salud y de conductas rela-
cionadas con la salud. Existen encuestas representativas de la Pérez et al.19 propusieron un listado de indicadores que podrían
población general (de hogares, de trabajo, de salud, entre otras) o ser útiles en la monitorización de la salud y sus determinantes en
representativas de poblaciones específicas que recogen informa- tiempos de crisis, basándose en el marco conceptual de la Comisión
ción relevante sobre salud, conductas relacionadas con la salud para Reducir las Desigualdades Sociales en Salud4 . Estos indica-
y sus determinantes13 . Las encuestas son buenos instrumentos dores, procedentes de fuentes de datos fiables, están disponibles
para obtener estimaciones poblacionales de muchos indicadores. desagregados por sexo, edad, posición socioeconómica y país de
En España existen varias encuestas de ámbito estatal que propor- origen. Sin embargo, algunos se publican con una demora impor-
cionan abundantes datos sobre determinantes sociales de la salud, tante y otros se elaboran cada 4 o 5 años, lo que hace que sean
que son utilizados por diversas comunidades autónomas para ana- poco operativos y no permiten una monitorización continuada19 .
lizar su evolución. Una de las más importantes que relaciona datos En dicha revisión se identificaron tareas para mejorar el sistema de
de salud y algunos de sus determinantes es la Encuesta Nacional vigilancia de los determinantes sociales de la salud19 : 1) informar y
de Salud. También podemos encontrar encuestas sobre consumo promover la participación de los equipos profesionales vinculados
de drogas, salud y hábitos sexuales, población activa, presupues- a los sistemas de información; 2) promover el uso de los indi-
tos familiares, condiciones de vida, etc. Sin embargo, las encuestas cadores en las Administraciones locales, autonómicas y estatales;
no están libres de limitaciones: la periodicidad de realización suele 3) incluir la propuesta de indicadores en la agenda política, y 4) acu-
no ser suficiente, el método de selección de la muestra y su poten- mular experiencia en el uso de los indicadores, valorar su utilidad
cia estadística determinan el nivel y la profundidad del análisis, y y planificar su desarrollo futuro.
algunas encuestas especializadas en temas concretos de salud no Los sistemas de monitorización de determinantes sociales de
recogen suficientes variables sociales, y viceversa, lo que impide su la salud tienen normalmente el problema añadido de haber sido
estudio conjunto. Entre las fuentes de información, y especialmente diseñados con otros fines. Además, la gran mayoría de los indi-
desde una perspectiva salutogénica y de capital social, ocupan un cadores clásicos de la salud parten de una perspectiva del déficit
lugar relevante las medidas positivas de salud que emergen de la y no de activos para la salud20 . En general, hasta el momento
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se han utilizado los datos disponibles sin conceptualizar cuáles Análisis temporal
son los necesarios para la monitorización. En algunas ocasiones,
la construcción del indicador adecuado precisa distinta informa- En la vigilancia de los determinantes sociales de la salud es fun-
ción que no se encuentra en la fuente de procedencia. Es el caso damental contar con series ordenadas de datos en el tiempo. Por
de la clase social ocupacional, uno de los ejes de estratificación ejemplo, establecer indicadores por unidad de tiempo sobre el por-
social que explican las desigualdades sociales en salud21 , que para centaje de viviendas en mal estado, el número de defunciones, el
su construcción requiere distinta información individual y de com- porcentaje de personas con estudios universitarios, la incidencia de
posición del hogar22 . En adolescentes, por ejemplo, se utilizan tuberculosis, etc. El estudio de tendencia, variabilidad y estaciona-
habitualmente indicadores del ámbito familiar, y cuando se ana- lidad de una serie temporal permite detectar cambios inesperados
lizan indicadores basados en encuestas, el padre y la madre o los en un determinado determinante social de la salud o problema de
tutores son quienes facilitan la información23 . Estos aspectos pue- salud29 que podrían indicar la necesidad de actuar sobre ellos. Por
den dificultar la comparabilidad o la validez de los indicadores. ejemplo, a partir de un análisis de series temporales en España se
Finalmente, otras veces, aunque la información es relativamente sugirió que el aumento de los suicidios podría estar relacionado con
fácil de recoger, las fuentes no la contienen. Así sucede con las la crisis financiera30 .
personas inmigrantes, que representan más del 10% de la pobla-
ción en España, y suelen estar expuestas a peores condiciones Análisis espacial
socioeconómicas que las autóctonas y se enfrentan a determinan-
tes estructurales específicos de tipo administrativo y legal24 . Sin En el espacio geográfico donde las personas conviven se expre-
embargo, la mayoría de los sistemas no recogen variables como san diversos procesos involucrados en las condiciones de vida, el
país de nacimiento, año de llegada y nacionalidad, las cuales son entorno físico y socioeconómico, y distintas situaciones de salud.
variables clave25,26 . El desarrollo de indicadores de contexto geográfico que puedan
encontrar y reflejar las múltiples y conectadas condiciones, de
riesgo y favorables, para la salud, es un reto en la vigilancia de
Complementar los análisis con metodología cualitativa los determinantes sociales de la salud31 . Se han descrito algunos
criterios para la selección de las unidades espaciales: 1) la pre-
Aunque cuando hablamos de la vigilancia de los determinan- sencia y la calidad del registro de estas unidades en los distintos
tes sociales de la salud pensamos en indicadores de naturaleza sistemas de información; 2) el reconocimiento de la unidad espa-
cuantitativa, pueden aprovecharse las técnicas de investigación cial por parte de la población; 3) la disponibilidad de información;
cualitativas para aportar información que difícilmente puede 4) la existencia de grupos de poblaciones organizados y de ins-
extraerse de los indicadores numéricos, como la relativa a las per- tancias administrativas; y 5) las máximas homogeneidad interna
cepciones de la población sobre su salud, sus determinantes y los y heterogeneidad externa de las unidades32 . En España, estos datos
recursos y activos que son adecuados y accesibles para fomentar y deberían estar disponibles para distintas áreas de análisis, como
mantener la salud27 . Sin embargo, si el objetivo es la vigilancia, comunidad autónoma, provincias, municipios, distritos municipa-
esto implica un seguimiento periódico o espacial, o ambos, que les, barrios, áreas sanitarias o secciones censales17 . En la vigilancia
requiere la aplicación de metodología cualitativa específica. Ade- de las distintas áreas de análisis, como indicadores socioeconó-
más, la utilización de metodologías cualitativas conlleva enfoques micos pueden utilizarse indicadores simples (p. ej., la tasa de
orientados a la interpretación en profundidad de los fenómenos de desempleo) o indicadores compuestos, como los índices de priva-
estudio, y exigencias metodológicas que van más allá de simples ción, de desigualdad o de desigualdad de género17,33 .
técnicas procedimentales de obtención de datos como pueden ser
las entrevistas individuales o grupales. Podría emplearse metodo- Diseminación de la información
logía cualitativa periódicamente para conocer la evolución de las
experiencias con las instituciones, las agencias gubernamentales, La vigilancia implica realizar una correcta comunicación de los
los centros sanitarios y la propia sociedad civil. De este modo, se resultados que, como parte de la acción global en salud pública,
fomentaría la participación de la población y un contacto directo deben contribuir a poner en marcha políticas para mejorar la salud
con los profesionales de salud pública28 . y reducir las inequidades. Para ello es necesario definir las personas
También tendría que valorarse la vigilancia de nuevas aproxi- destinatarias de la información y el formato de esta.
maciones al análisis para la intervención en salud, como los activos
para la salud, monitorizando los aspectos positivos de las personas
Población destinataria de la información
y de las comunidades que deberían ser aprovechados para generar
salud20 .
Resulta relevante saber comunicar a diferentes agentes cómo
los determinantes sociales operan, evolucionan e influyen en
la salud. Los resultados de la vigilancia deben ser utilizados para la
Compilación y análisis de los datos acción; por lo tanto, la información tiene que estar presentada de
tal forma que pueda llegar a las personas tomadoras de decisiones
En general, muchos de los datos utilizados para monitorizar los políticas, pero también a profesionales y técnicos/as, asociaciones,
determinantes sociales de la salud son estimaciones concretas que movimientos sociales y la población en general. Salubristas, profe-
no van acompañadas de información suficiente sobre el error que sionales de otros ámbitos, políticos y población deberían estar más
conllevan, lo que podría llevar a conclusiones erróneas. Por ejemplo, conectados para un diálogo transparente que facilite la implemen-
información sobre el método de muestreo y la variabilidad asociada, tación de políticas basadas en evidencias científicas. Esta conexión
o posibles sesgos derivados de la fuente de información, deberían estrecha es muy importante, pues la información sobre determi-
también formar parte de los datos técnicos facilitados en los infor- nantes sociales y equidad en salud o los resultados de una política
mes de resultados. Aparte de la presentación de número de casos, específica, por sí solos, no son suficientes para la ejecución de polí-
prevalencias y tasas, las medidas de asociación entre los indicado- ticas sistemáticas sobre los determinantes sociales de la salud34 .
res sociales y de salud son importantes, y son necesarias tanto las Toda la población debería poder empoderarse de los resultados y
medidas relativas como las absolutas. discutirlos de forma igualitaria35 , integrándolos en los mecanismos
42 A. Espelt et al. / Gac Sanit. 2016;30(S1):38–44

de responsabilidad34 y estableciendo un marco de información- Tabla 1


Recomendaciones para una buena vigilancia de los determinantes sociales de la
discusión-acción que maximice su utilidad28 .
salud

Fuentes y recogida de información


Formato de la diseminación de resultados 1. Las fuentes de información sanitaria deben disponer de variables sociales.
- Los registros de salud deben incorporar la posibilidad de añadir variables
relacionadas con los determinantes sociales de la salud.
Los resultados de la monitorización de los determinantes socia- - Deben realizarse controles de calidad para asegurar que los datos sean
les de la salud deberían publicarse periódicamente y ser accesibles recogidos de forma correcta.
para toda la población. Esto implica garantizar la accesibilidad 2. Las fuentes de información no sanitaria deberían incorporar variables de
a la información y su presentación de modo comprensible para salud.
- Hay que crear alianzas estratégicas para que las fuentes de información
todos los grupos de población, tal como se explicita en la vigente
que no son de salud contengan variables de salud.
Ley General de Salud Pública española36 . La información debe 3. Debe fomentarse la conexión entre distintas fuentes de información.
ser presentada de manera que tenga sentido para las personas 4. Tienen que describirse y transmitirse las limitaciones y las fortalezas de
destinatarias, y además debe capacitarse a la comunidad para la cada fuente de información.
5. Complementar los análisis con metodología cualitativa.
interpretación y el uso de esta información34 . El tipo de formato de
diseminación depende de la población destinataria y del objetivo; Variables e indicadores
por ejemplo, si va dirigida a los medios de comunicación tradicio- 1. Los indicadores para monitorizar los determinantes sociales de la salud
deben sustentarse con un marco conceptual.
nales (prensa, radio y televisión) o a otros medios de comunicación
- Habría que reflexionar y crear indicadores de monitorización
en red. De este modo, la información también debe adaptarse al sustentados por el marco conceptual de los determinantes sociales de la
formato de las plataformas donde va a difundirse para maximizar salud propuesto por la Comisión para Reducir las Desigualdades Sociales
el impacto. en Salud.
2. Los indicadores deben provenir de fuentes diseñadas para tal uso y hay
Podríamos encontrar informes periódicos que mostraran datos
que evaluar su calidad y su utilidad.
de evolución y datos espaciales, informes con datos de fácil lec- - Debería reflexionarse sobre la adecuación de los indicadores disponibles.
tura, vídeos, páginas web interactivas u observatorios destinados a
Compilación y análisis
publicar y mostrar información. Un ejemplo es el Observatorio de
1. Todos los indicadores deben ir acompañados de la máxima información
Salud de Asturias (OBSA) (http://www.obsaludasturias.com/obsa/), para comprender los posibles errores de interpretación.
que contiene información sobre determinantes sociales de la salud -La compilación de los resultados debería hacerse incluyendo posibles
y realiza una amplia difusión. La web del Observatorio tuvo en errores de muestreo.
2012 más de 37.000 visitas y fue evaluada muy positivamente por -Hay que monitorizar a lo largo del tiempo y en distintas áreas geográficas.
2. Todos los indicadores deben estar disponibles para distintas áreas de
distintos responsables de salud de Asturias37 . Otro ejemplo, no análisis.
focalizado en la vigilancia, pero sí en la diseminación de informa- 3. Hay que reflexionar sobre la temporalidad de la obtención y la publicación
ción relacionada con los determinantes sociales de la salud, es el de los indicadores.
Observatorio de Desigualdades de Salud del CIBER de Epidemio- Diseminación
logía y Salud Pública (http://www.ods-ciberesp.org/), que difunde 1. Los resultados deben ser publicados con una periodicidad adecuada
artículos científicos, informes, eventos y otros recursos informati- y estar accesibles para toda la población, promoviendo su difusión y el
vos sobre los determinantes sociales de la salud y las desigualdades empoderamiento.
2. Los resultados deben utilizarse para la toma de decisiones políticas
en salud, clasificados según los distintos ejes de desigualdad. Final-
y programáticas, y para evaluar las políticas públicas y las distintas
mente, otro ejemplo podría ser el sistema de monitorización de la intervenciones.
información basado en el listado de indicadores clave del Sistema
Nacional de Salud. Este sistema contiene indicadores relaciona-
dos con determinantes sociales que están disponibles en el Portal
Estadístico del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igual- Evaluación del sistema de vigilancia de los determinantes
dad (http://inclasns.msssi.es/main.html), y que van acompañados sociales de la salud
de indicadores de salud extraídos de otras fuentes (INE, Centro
Nacional de Epidemiología, Agencia Española de Medicamentos y Los sistemas de vigilancia de la salud pública deben ser evalua-
Productos Sanitarios, etc.). dos de forma periódica para asegurar que se está monitorizando
Los informes de salud elaborados desde distintas Administracio- con eficiencia y efectividad. Estas evaluaciones deberían incluir
nes son un ejemplo de informe periódico que pretende monitorizar recomendaciones para mejorar la calidad, la eficiencia y la utili-
los determinantes sociales de la salud y la salud38 . Sin embargo, en dad del sistema de vigilancia de los determinantes sociales de la
todos los casos es necesario garantizar su transparencia y rigor, salud. La guía para la evaluación de sistemas de vigilancia en salud
cumpliendo criterios técnicos y no partidistas, especialmente si se pública de los Centers for Disease Control and Prevention de los
elaboran en el seno de las Administraciones públicas en vez de por Estados Unidos incluyen aspectos clave a valorar, como la descrip-
agencias independientes. Además, los informes de salud no llegan ción del sistema, los objetivos de funcionamiento, la utilidad, la
a toda la ciudadanía y habitualmente los distintos indicadores se importancia, la sencillez, la flexibilidad, la aceptación, la estabili-
centran en el global de la ciudad y no se desagregan en áreas más dad, la representatividad, la calidad de los datos y la sensibilidad,
pequeñas. entre otros39 .
Transmitir la información y asegurar su adecuado engranaje con
la fase de diseño e implementación de las actuaciones sobre la salud Conclusiones
es parte imprescindible de nuestro trabajo como profesionales de la
salud pública. Finalmente, aunque la Ley General de Salud Pública36 Las recomendaciones a seguir para tener un buen sistema de
regula la vigilancia y la promoción de la salud, extendiéndola a los vigilancia de los determinantes sociales de la salud se muestran
condicionantes de los problemas de salud que son el objeto de las en la tabla 1. A pesar del aumento de las publicaciones científi-
políticas para mejorarla, se tiende a un modelo excesivamente bio- cas acerca de los determinantes sociales de la salud40 , en España
sanitario que excluye y no reconoce la importancia y la necesidad de no existe un sistema de vigilancia de los mismos. No hay un
abordar la desigual distribución de la salud y la enfermedad entre la sistema de indicadores establecido y suelen utilizarse las fuen-
población, partiendo de la influencia de los determinantes sociales. tes ya disponibles para intentar monitorizar la realidad social a
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partir del modelo de determinantes sociales de la salud de la 8. United Nations Economic Commission for Europe. Register-based statistics in
Comisión para Reducir las Desigualdades en Salud (fig. 1). Por the Nordic countries: review of best practices with focus on population and
social statistics. Geneva: United Nations; 2007.
lo tanto, existen amplias posibilidades de mejora y de reflexión 9. Mackenbach JP, Kulhánová I, Bopp M, et al. Inequalities in alcohol-related mor-
profunda para establecer un buen sistema de monitorización sus- tality in 17 European countries: a retrospective analysis of mortality registers.
tentado por el marco conceptual de los determinantes sociales de la PLoS Med. 2015;12:e1001909.
10. Regidor E, Reques L, Belza MJ, et al. Education and mortality in Spain: a national
salud. study supports local findings. Int J Public Health. 2016;61:139–45.
11. Hurtado JL, Bacigalupe A, Calvo M, et al. Social inequalities in a population
based colorectal cancer screening programme in the Basque Country. BMC Public
Editora responsable del artículo
Health. 2015;15:1021.
12. Esteban-Vasallo MD, Domínguez-Berjón MF, Gil-Prieto R, et al. Sociodemogra-
Carmen Vives-Cases. phic characteristics and chronic medical conditions as risk factors for herpes
zoster: a population-based study from primary care in Madrid (Spain). Hum
Vaccin Immunother. 2014;10:1650–60.
Contribuciones de autoría 13. Zengarini N. Mecanismos de generación y fuentes para la construcción de
sistemas de monitoreo de las desigualdades sociales en la salud. Colección Docu-
mentos de Trabajo. Madrid: Programa EUROsociAL; 2015.
A. Espelt y C. Borrell escribieron el primer borrador del 14. Minkler M, Wallerstein N. Community-based participatory research for
artículo. El resto de las personas autoras, tanto las que forman parte health: from process to outcomes. 2 nd ed. San Francisco: Jossey-Bass; 2011.
de la coautoría individual como las del Grupo de Determinantes p. 544.
15. Jurado A. Diferencias entre censo de población y padrón municipal. Revista de
Sociales de la Salud de la Sociedad Española de Epidemiología, revi- Estadística y Sociedad. 2004;3:12–3.
saron el trabajo, realizaron aportaciones científicamente relevantes 16. Enquesta de salut de Catalunya (ESCA). Departament de Salut. Generali-
y aprobaron la versión final. tat de Catalunya. Disponible en: http://salutweb.gencat.cat/ca/el departament/
estadistiques sanitaries/enquestes/enquesta salut catalunya.
17. Domínguez-Berjón MF, Rodríguez-Sanz M, Marí-Dell’Olmo M, et al. Uso de
Financiación indicadores socioeconómicos del área de residencia en la investigación epi-
demiológica: experiencia en España y oportunidades de avance. Gac Sanit.
2014;28:418–25.
Este artículo se ha podido realizar gracias a la financiación de la 18. García-Calvente M, Lozano R, Marcos J. Guía de indicadores para medir las desi-
Sociedad Española de Epidemiología a través del Grupo de Deter- gualdades de género en salud y sus determinantes. Granada: Escuela Andaluza
minantes Sociales de la Salud. de Salud Pública; 2015.
19. Pérez G, Rodríguez-Sanz M, Domínguez-Berjón F, et al. Indicadores para moni-
torizar la evolución de la crisis económica y sus efectos en la salud y en las
Conflictos de intereses desigualdades en salud. Informe SESPAS 2014. Gac Sanit. 2014;28(Supl 1):
124–31.
20. Álvarez-Dardet C, Morgan A, Cantero MTR, et al. Improving the evidence base on
G. Pérez, M.F. Domínguez-Berjón y C. Borrell pertenecen al public health assets - the way ahead: a proposed research agenda. J Epidemiol
Comité Editorial de Gaceta Sanitaria, pero ninguna de las tres ha Community Health. 2015;69:721–3.
21. Higgs P, Scambler G. Explaining health inequalities: how useful are concepts of
participado en el proceso editorial del artículo.
social class? Modernity, medicine and health. London: Routledge; 1998.
22. Domingo-Salvany A, Bacigalupe A, Carrasco JM, et al. Propuestas de clase social
Agradecimientos neoweberiana y neomarxista a partir de la Clasificación Nacional de Ocupaciones
2011. Gac Sanit. 2013;27:263–72.
23. Font-Ribera L, García-Continente X, Davó-Blanes MC, et al. El estudio de las
A todas las personas que forman parte de las distintas Ini- desigualdades sociales en la salud infantil y adolescente en España. Gac Sanit.
ciativas del Grupo de Determinantes Sociales de la Salud de la 2014;28:316–25.
24. Malmusi D, Ortiz-Barreda G. Desigualdades sociales en salud en poblacio-
Sociedad Española de Epidemiología, que contribuyen a que este nes inmigradas en España. Revisión de la literatura. Rev Esp Salud Publica.
grupo avance en el estudio y la difusión de los determinantes socia- 2014;88:687–701.
les de la salud en España. 25. Malmusi D, Jansà i Lopez del Vallado JM. Recomendaciones para la investiga-
ción e información en salud sobre definiciones y variables para el estudio de la
población inmigrante de origen extranjero. Revista Española de Salud Pública.
Anexo. Grupo de Determinantes Sociales de la Salud 2007;81:399–409.
26. Monge S, Ronda E, Pons-Vigués M, et al. Limitaciones y recomendaciones meto-
dológicas en las publicaciones sobre salud de la población inmigrante en España.
Juan Alguacil, Carles Ariza, Lucía Artazcoz, Amaia Bacigalupe, Gac Sanit. 2015;29:461–3.
José Miguel Carrasco, M. Carmen Davó-Blanes, Èlia Diez, Diana Gil, 27. Stoto M, Nelson C, Klaiman T. Getting from what to why: using qualitative
Pedro Gullón, Daniel La Parra, Unai Martin, Miriam Navarro, Rosana methods in public health systems research. AcademyHealth; 2013. Disponible
en: https://www.academyhealth.org/files/publications/QMforPH.pdf.
Peiró, Mariona Pons-Vigués, M. Dolores Prieto-Salceda, Rosa Puig- 28. Cofiño R, Pasarín MI, Segura A. ¿Cómo abordar la dimensión colectiva de
pinós, Luis Rajmil y Maica Rodríguez-Sanz. la salud de las personas? Informe SESPAS 2012. Gac Sanit. 2012;26(Supl 1):
88–93.
29. Tobías A, Sáez M, Galán I. Herramientas gráficas para el análisis descriptivo
Bibliografía de series temporales en la investigación médica. Med Clin (Barc). 2004;122:
701–6.
1. Harrison KM, Dean HD. Use of data systems to address social determinants of 30. Bernal JAL, Gasparrini A, Artundo CM, et al. The effect of the late 2000s finan-
health: a need to do more. Public Health Rep. 2011;126(Suppl 3):1–5. cial crisis on suicides in Spain: an interrupted time-series analysis. Eur J Public
2. World Health Organization. Closing the gap in a generation: health equity Health. 2013;23:732–6.
through action on the social determinants of health. Final Report of the Com- 31. Barcellos C. Unidades y escalas en los análisis espaciales en salud. Revista Cubana
mission on Social Determinants of Health. Geneva: World Health Organization; de Salud Pública. 2003;29:307–13.
2008. 32. Barcellos C, Santos SM. Colocando dados no mapa: a escolha da unidade
3. Solar O, Irwin A. A conceptual framework for action on the social determi- espacial de agregação e integração de bases de dados em saúde e ambiente
nants of health. Geneva: WHO Commission on Social Determinants of Health; através do geoprocessamento. Informe Epidemiológico do Sus. 1997;6:
2007. 21–9.
4. Comisión para Reducir las Desigualdades Sociales en Salud en España. Propuesta 33. Domínguez-Berjón MF, Borrell C, Cano-Serral G, et al. Construcción de un índice
de políticas e intervenciones para reducir las desigualdades sociales en salud en de privación a partir de datos censales en grandes ciudades españolas (Proyecto
España. Gac Sanit. 2012;26:182–9. MEDEA). Gac Sanit. 2008;22:179–87.
5. Krieger N, Chen JT, Ebel G. Can we monitor socioeconomic inequalities in health? 34. WHO. Cerrando la brecha: la política de acción sobre los determinantes
A survey of U.S. health departments’ data collection and reporting practices. sociales de la salud. Río de Janeiro: Organización Mundial de la Salud;
Public Health Rep. 1997;112:481–91. 2011.
6. Hernán M, Morgan A, Mena AL. Formación en salutogénesis y activos para la 35. De Sanmamed AFF, Eugenio LR, Vrecer N. La alfabetización en salud y el empo-
salud. Granada: Escuela Andaluza de Salud Pública; 2010. deramiento de las comunidades. Scripta Nova: revista electrónica de geografía
7. Martínez Navarro F. De la información a la acción: la vigilancia de la salud y ciencias sociales. 2013;17:5.
pública. Rev Esp Salud Publica. 2000;74:81–5. 36. Ley 33/2011, de 4 de octubre, General de Salud Pública. BOE núm. 240.
44 A. Espelt et al. / Gac Sanit. 2016;30(S1):38–44

37. Casajuana Kögel C, Cofiño R, López MJ. Evaluación del Observatorio de Salud de 39. German RR, Lee LM, Horan JM, et al. Updated guidelines for evaluating public
Asturias: métricas de web y redes sociales, y opinión de los profesionales de la health surveillance systems. MMWR Recomm Rep. 2001;50:1–35.
salud. Gac Sanit. 2014;28:183–9. 40. Pedrana L, Pamponet M, Walker R, et al. Scoping review: national monitoring
38. Borrell C, Bartoll X, García-Altés A, et al. Veinticinco años de informes de salud frameworks for social determinants of health and health equity. Global Health
en Barcelona: una apuesta por la transparencia y un instrumento para la acción. Action. 2016;9:28831.
Rev Esp Salud Publica. 2011;85:449–58.