TITULO

Estesioneuroblastoma: Presentación de un caso y revisión de la literatura

AUTORES:

Nuñez Quiroz, Roberto Orlando 1, 2

Ramirez Rivera, Cintia Constanza 1

Bonilla Vargas, Jorge Luis 3

1. Médico especialista en Otorrinolaringología. Hospital III Yanahuara.

Arequipa – Perú.

2. Docente de la Catedra de Otorrinolaringología. Universidad Católica

Santa María.

3. Médico Residente 2do año de Otorrinolaringología. Hospital III

Yanahuara. Arequipa – Perú.

Palabras clave: Estesioneuroblastoma olfatorio, tratamiento, tiempo de

sobrevida

RESUMEN

Se presenta un caso clínico de Estesioneuroblastoma diagnosticado por el

servicio de otorrinolaringología del Hospital III Yanahuara, siendo operado por
los servicios de cabeza y cuello y neurocirugía del Hospital Nacional Carlos
Seguin Escobedo. Además presentamos una revisión bibliográfica actual de
esta entidad, maligna, poco frecuente, que cursa con manifestaciones
habituales para la especialidad.

SUMMARY
We present a clinical case of esthesioneuroblastoma diagnosed by the
otorhinolaryngology department of Hospital III Yanahuara, being operated by
the head and neck and neurosurgery services of the Carlos Seguin Escobedo
National Hospital. In addition, we present a current bibliographic review of this
rare, malignant entity that presents with habitual manifestations for the
specialty.
INTRODUCCION

El estesioneuroblastoma (ENB) fue descrito por Berger y Luc. en 1924,

denominado inicialmente estesioneuroepitelioma, tiene distintas
sinonimias las más usadas son: neuroblastoma olfatorio y
estesioneroblastoma olfatorio (1).

Es un tumor neuroendocrino, maligno, infrecuente, originado de epitelio

olfatorio de la placa cribiforme, a nivel del tercio superior del septum
nasal y puede extenderse en la región superior a la base de cráneo y al
espacio intracraneal. Puede presentarse ectópicamente en la parte
inferior de la cavidad nasal o dentro de uno de los senos paranasales.
En raras ocasiones se presenta como una masa intracraneal en el lóbulo
frontal, con comunicación a través de la lámina cribosa o, más
raramente, sin componente intranasal (2).

El ENB representa 1.2% de los tumores malignos y entre el 2 y 5 % de

los tumores malignos intranasales. Su incidencia es de 0.4 por cada 100
000 habitantes. La edad de presentación tiene una distribución bimodal
agrupada en 2 picos de edad entre los 20 años y sobre los 50. Varios
reportes mencionan que no existe un predominio de género, sin
embargo algunos autores han encontrado un leve predominio en
mujeres (61%). No se ha encontrado patrón hereditario ni racial en
relación con esta tumoración (3). Se desconoce las causas de este
tumor, pero las anomalías genéticas más frecuentes incluyen pérdida de
la región cromosómica 3p, con ganancia de 17q (4).

Crece por invasión local, lenta con destrucción progresiva de la lámina

cribosa del etmoides. Aunque la realidad muestra una gran variabilidad
en su comportamiento, desde el crecimiento más indolente (pacientes
con sobrevida con el tumor más de 20 años), hasta la mayor agresividad
con supervivencia de unos pocos meses. Esta neoformación va
invadiendo las fosas nasales, senos paranasales, base de cráneo,
rinofaringe, fosa craneal anterior y lóbulos frontales. Eventualmente
puede producir metástasis en los ganglios cervicales 20% y al pulmón,
hueso e hígado por vía hematógena en un 9 – 13%. Puede extenderse
por el espacio leptomenigeo invadiendo otras zonas cerebrales (5, 6).

La clínica inicial es inespecífica, es por ello que hasta un 70% de los

pacientes no se diagnostica hasta que la enfermedad se encuentra en
estadios más avanzados. Variando de acuerdo a la extensión,
presentando: obstrucción nasal, epistaxis, hiposmia, diplopía,
exoftalmos, cefalea holocraneana (7). Los hallazgos radiológicos
 incluyen la presencia de una masa en forma de reloj de arena a través
de la lámina cribosa (2).

La clasificación por etapas evolutivas de difusión del ENB fue propuesta

por Kadish en 1976 y modificada por Morita en 1993 (8) (Tabla 1).
Dulgerov y Calcaterra consideran que esta clasificación es demasiada
elemental y proponen una clasificación basada en TMN (6) (Tabla 2), la
cual requiere TEM (útil para ver destrucción ósea) y RM para determinar
extensión intracraneal e intraorbitaria. Esta clasificación es de
fundamental importancia para la elección de tratamiento y para
establecer un pronóstico.

Tabla 1 Clasificación de Kadish - Morita

Grado Extensión
A Tumor limitado a la cavidad nasal
B Tumor en cavidad nasal y senos paranasales
C Tumor localizado más allá de la cavidad nasal y
senos paranasales (orbita, base de cráneo, etc.)
D Metástasis a distancia

Tabla 2 Sistema de estadificación del Estesioneuroblastoma

Dulgerov - Calcaterra
Estadio Características
T1 Tumor que afecta cavidad nasal y/o senos paranasales
(excluyendo seno esfenoidal), respetando seno etmoidal superior.
T2 Afecta cavidad nasal y/o senos paranasales (incluyendo seno
esfenoidal)
con extensión o erosión de lámina cribiforme.
T3 Tumor que se extiende a la órbita o protruye en la fosa craneal anterior
sin invasión dural.
T4 Tumor que afecta cerebro
N0 No invade ganglio linfáticos cervicales
N1 Invade ganglios linfáticos cervicales
M0 No metástasis
M1 Metástasis a distancia

Desde el punto de vista histopatológico Hyams desarrollo una

clasificación histológica que predice el grado de agresividad del tumor
(Tabla 3), basándose en la diferenciación celular, actividad mitótica y la
presencia de necrosis, siendo el grado I y II considerados bajo grados de
malignidad y los grados III y IV grados altos de malignidad (9). No existe
marcador específico para ENB, pero algunos marcadores son de utilidad
para el diagnóstico diferencial. Los anticuerpos utilizados son
marcadores neuroendocrinos y epiteliales: anticuerpo anti-NSE (enolasa
neuronal específica), antiproteina S100, anticromogramina y
antiqueratina (10).
Tabla 3 Sistema de gradación de Hyam para el Estesioneuroblastoma
Hallazgos Grado I Grado II Grado III Grado IV
microscópicos
Arquitectura Lobular Lobular +/- Lobular +/- Lobular
Pleomorfismo Ausente Presente Importante Marcado
Matriz neurofibrilar Importante Presente Pueden estar Pueden estar
presentes presentes
Rosetas Seudorrosetas Seudorrosetas Pueden estar Pueden estar
presentes presentes
Mitosis Ausentes Presentes Importantes Marcadas
Necrosis Ausentes Ausente Presente Importante
Glándulas Pueden estar Pueden estar Pueden estar Pueden estar
presentes presentes presentes presentes
Calcificaciones Variables Variables Ausentes Ausentes

El diagnóstico diferencial de ENB incluye el grupo de neoplasias

malignas de células pequeñas y redondas, que pueden aparecer en el
tracto sinonasal como son: carcinoma sinonasal indiferenciado, linfoma,
rabdomiosarcoma, melanoma maligno y los carcinomas
neuroendocrinos. Es por ello que es imprescindible la realización de un
extenso estudio inmunohistoquimico que demuestre la presencia de
marcadores neuronales y musculares (5).

Existe un consenso favorable a la necesidad de tratamiento quirúrgico,

sin embargo no hay acuerdo sobre la técnica quirúrgica más idónea, así
como la utilización de medios complementarios para la cirugía, como la
radioterapia y quimioterapia. En líneas generales la radioterapia
adyuvante está indicada en tumores Kadish B y C, ya que Kadish A se
puede tratar únicamente con cirugía. El papel de la quimioterapia
adyuvante sigue siendo controversial, estudios retrospectivos han
demostrado beneficio para casos de Kadish C (10).

El principal obstáculo en el tratamiento de estos tumores es la

recurrencia local, la metástasis a distancia, o ambas. La sobrevida es
de 29% si presenta enfermedad linfática regional palpable, frente al 64%
si no es palpable. La sobrevida libre de enfermedad es de 2 años, 26%
para los grados III y IV, frente al 66% para grado I y II, y a los 5 años las
cifras son 43 y 64% respectivamente (5).

El propósito de la revisión del caso clínico es describir la experiencia del

manejo del mismo, ya que sus manifestaciones son motivo de consulta
habitual, teniendo presente que este tipo de patología maligna requiere
un diagnóstico precoz y oportuno, que permita iniciar un tratamiento
precoz así mejorar el pronóstico a largo plazo.
PRESENTACION DE CASO CLINICO

Paciente mujer de 51 años, natural y procedente de Arequipa, sin antecedentes

personales relevantes, antecedente familiar de madre fallecida de cáncer renal
el 2015.

Acude en mayo del 2016, por consulta externa del servicio de

otorrinolaringología del Hospital III Yanahuara, por presentar desde hace 02
años, de manera insidiosa y progresiva, obstrucción nasal, epistaxis, rinorrea
trasparente sin mal olor, hiposmia que con el transcurso de la enfermedad
progresa a anosmia y cefalea holocraneana.

A la rinoscopia anterior se evidencia desviación septal moderada con

convexidad hacia la izquierda e hipertrofia de cornetes medios e inferiores, así
como la presencia en fosas nasales de tumoraciones de aspecto blanquecino,
blandas fácilmente friables, sangrantes a nivel del complejo osteomeatal,
cubierta por mucosidad amarillenta (Figura 1). Al explorar orofaringe no se
evidencian masas, así como no se palpan adenopatías cervicales.

Figura 1: Rinoscopia nasal anterior derecha e izquierda respectivamente

La tomografía espiral multicorte (TEM) de senos paranasales reporta la
presencia de tumoraciones polipoideo, que compromete ambas fosas nasales,
obstruyendo ambos complejos osteomeatales, condicionando el acumulo de
secreciones a nivel de seno maxilares a predominio izquierdo, senos frontales
y senos etmoidales anterior y posterior y seno esfenoidal izquierdo. Con dichos
estudios el paciente fue operado bajo anestesia general, con diagnósticos de
tumoración nasosinusal de etiología a determinar, presentando en el
intraoperatorio epistaxis anterior y posterior abundante por lo que se decide, la
toma de biopsia de la tumoración nasal de ambas fosas nasales, para su
posterior evaluación histopatológico e inmunohistoquímica.

Figura 2: TEM de senos paranasales sagital y coronal

Figura 3: TEM de senos paranasales transversal

El examen histopatológico de las muestra de ambas fosas nasales, da como

resultado ENB, el cual es complementado con examen inmunohistoquímico
que da resultados de S -100 (positivo difuso), enolasa (positivo difuso),
cronogramina (positivo parcelar), GPAP (negativo) y PANK (negativo),
compatibles a ENB.

Con los resultados antes mencionados el paciente fue referido en octubre del
2016, al Hospital Carlos Seguin Escobedo, al servicio de cirugía de cabeza y
cuello quien con el servicio de neurocirugía, piden una TEM de SPN de control
en donde se observa tumoración medial en fosa anterior, por encima de celdas
etmoidales, continua en las celdas etmoidales, ocupa el seno esfenoidal
izquierdo, insinuándose a nivel del complejo osteomeatal, ocupando ambas
fosas nasales, el tabique se observa parcialmente, globos oculares sin
aparente compromiso. Se complementa estudios de imagenología con una
resonancia magnética nuclear (RMN) de cráneo, la cual muestra una
tumoración que se extiende de la región medial y posterior de ambas fosas
nasales, a nivel de sus 2/3 superiores hacia las celdillas etmoidales anteriores y
posteriores con compromiso del seno esfenoidal izquierdo, del cual se extiende
erosionando la fosa craneal anterior, desplazando la corteza frontal hacia
arriba.

Figura 4: Reconstruccion de RMN de base de craneo (vista inferior)

Siendo operada en marzo del 2017, realizando una rinotomia lateral izquierda,
etmoidectomia, exenteración de fosas nasales y resección cráneo-facial
combinada, extirpándose completamente la tumoración de 5 x 4 x 3cm, que
comprometía septo nasal, etmoides, con extensión en base de cráneo y pared
medial de orbita izquierda.

Presentando buena evolución, sin complicaciones, por lo cual es dado de alta

con el diagnóstico de egreso ENB en estadio Kadish C, iniciando radioterapia.
DISCUSION

El ENB es un tumor neuroectodermico maligno con origen en el epitelio

olfatorio, se localiza frecuentemente en el techo de las fosas nasales. Crece
por invasión local lenta, con destrucción progresiva de la lámina cribosa del
etmoides, invadiendo fosas nasales, senos paranasales, base de cráneo,
rinofaringe, fosa craneal anterior y lóbulos frontales. Pudiendo dar metástasis a
ganglios del cuello, en pulmón o hueso (2, 5).

La presentación clínica es inespecífica con anosmia, cefalea, epistaxis,

obstrucción nasal, diplopía o proptosis. Entre las clasificaciones más usadas
tenemos a Kadish - Morita, Dulgerov – Calcaterra y la clasificación histológica
de Hyms, que son de suma importancia para la elección de tratamiento y
pronóstico del paciente.

La rareza de presentación de este tumor, dificulta establecer la mejor estrategia

terapéutica, debido al poco número de pacientes tratados en un solo centro. En
la actualidad se han publicado aproximadamente 1500 casos. En los cuales
existe un consenso favorable al uso de tratamiento quirúrgico (78%) solo o
combinado, siendo la técnica quirúrgica de elección el abordaje cráneo-facial
combinado, sin embargo no hay acuerdo sobre la utilización de medios
complementarios como la radioterapia y quimioterapia (12).

El ENB al ubicarse en la mucosa olfatoria, siendo este un espacio restringido,

es inevitable que afecte a la lámina cribosa del etmoides, por lo que se incluye
como pieza de resección, si queremos realizar una exéresis completa con
amplios márgenes de seguridad, siendo la técnica quirúrgica más adecuada el
abordaje cráneo-facial combinado. Se ha reportado que hasta el 32.5% de los
casos se presentó complicaciones quirúrgicas la mayoría de los casos
relacionadas con la herida quirúrgica o alteraciones del sistema nervioso
central, además de reportar una tasa de mortalidad de 1.3% (10).

Tumores pequeños tipo A pueden utilizarse abordajes craneales asociados a

accesos transnasales menores. La radioterapia preoperatoria consigue una
reducción del volumen tumoral, incrementando la posibilidad de preservar la
órbita, pero, por otro lado, complica la determinación de márgenes de
seguridad de forma intraoperatoria, por lo que normalmente se recomienda
después de la cirugía (7). En tumores de alto grado y en estadios avanzados
puede utilizarse poliquimioterapia de inducción asociada a tratamiento
complementario de cirugía y/o radioterapia, o bien poliquimioterapia seguida de
radioterapia previa a cirugía por abordaje cráneo-facial.

Al ser en un principio una enfermedad local, no es esencialmente loco-

regional, pues existe metástasis cervicales en un escaso número de pacientes
y la metástasis a distancia son aún menos frecuentes. Por ello la necesidad de
vaciamientos cervicales o de tratamiento por quimio-radioterapia de las
metástasis surge, generalmente, con la evolución de la enfermedad.

La presencia de ganglios cervicales es uno de los factores pronósticos de

mayor impacto en la supervivencia. El involucramiento intraorbitario se
encontró asociado a mayor tasa de recurrencia, sin alterar significativamente la
supervivencia. La extensión intracraneal aumenta tres veces el riesgo de
recurrencia (13).

Dulgerov et al, reporto sobre 390 casos de ENB extraídos de 26 publicaciones,

dan la tasa de supervivencia en relación con la estrategia terapéutica utilizada.
Resultando una supervivencia de: solo cirugía, 48%; cirugía y radioterapia,
65%; solo radioterapia, 37%; combinación de cirugía, radioterapia y
quimioterapia, 47%; radioterapia y quimioterapia, 51%; cirugía y quimioterapia,
0%; solo quimioterapia, 40%. La tasa de recurrencia local 29%, regional 16% y
distante 17% (12).

Kauret al, encontró que el pronóstico mejoraba cuando los tumores Kadish C
se asociaban a histología de bajo grado, a pesar de la evidencia radiológica del
comportamiento agresivo del tumor, presentando una supervivencia de 86% a
los 5 y 10 años, en comparación de 56%y el 28% de aquellos con alto grado,
respectivamente. Esto demuestra que la histología del tumor es la mejor forma
de predecir el pronóstico, así como la elección de empleo de terapias
complementarias (14).
CONCLUSIONES

La paciente del caso clínico se le diagnostico ENB con extensión intracraneal y

a la pared medial de la órbita izquierda, tumor maligno poco frecuente con
sintomatología recurrente en la especialidad. Según la clasificación de Kadish –
Morita presenta un estadio C, la clasificación de Dulgerov – Calcaterra un
estadio T3N0M0, faltando datos para determinar la clasificación de Hyms,
presentando un comportamiento agresivo, con factores pronósticos como la
extensión intracraneal o el compromiso orbitario que elevan la tasa de
recurrencia, por lo que se opta por un abordaje cráneo-facial, siendo según la
literatura la técnica más idónea y con menos recidivas para este tipo de
tumoración. Presento una evolución favorable, sin complicaciones, iniciando
radioterapia, dicha combinación de cirugía y radioterapia nos da una tasa de
supervivencia del 65% para este tipo de casos.
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