You are on page 1of 12

KASUS MEDIS

Diabetes Mellitus Tipe 2

Disusun oleh:
Nama : dr. Frandy
Pendamping :
dr. Rudi Achmad Irianto
dr. Yuvitta Olivetty
dr. Yana Sumartana

Dokter Internsip Indonesia Angkatan IV


di RSUD Pemangkat dan Puskesmas Selakau
Periode 10 November 2015 – 10 November 2016
Kalimantan Barat
LEMBAR PENGESAHAN

Portofolio yang berjudul “Diabetes Mellitus Tipe 2” telah diterima dan disetujui
pada tanggal 01 November 2016
oleh pembimbing sebagai salah satu syarat menyelesaikan
Program Internsip Dokter Indonesia

Rumah Sakit Umum Daerah Pemangkat


November 2016
Nama Peserta : dr. Frandy
Nama Wahana : RSUD Pemangkat, Kalimantan Barat
Topik : Diabetes Mellitus Tipe 2
Tanggal : 5 Mei 2016
Nama Pasien : Ny. A
Usia : 55 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendamping : dr. Rudi AR, dr. Yuvitta O, dr. Yana S.
Obyek presentasi : □ Keilmuan □ Keterampilan □Penyegaran □Tinjauan pustaka
□ Diagnostik □ Manajemen □Masalah □ Istimewa
□ Neonatus □ Bayi □ Anak □ Remaja
□ Dewasa □ Lansia □ Ibu Hamil
Deskripsi : Perempuan, 55 tahun datang dengan keluhan lemas
Tujuan : Diagnostik dan Manajemen
Bahan bahasan : □ Tinjauan pustaka □ Riset □ Kasus □ Audit
Cara Membahas : □ Diskusi □ Presentasi&diskusi □Email □Pos
Diagnosis kerja : Diabetes Mellitus Tipe 2
Riwayat pengobatan : (-)
Riwayat kesehatan/penyakit : Riwayat keluhan serupa (-)
Riwayat keluarga : Keluhan serupa pada keluarga (-)
Riwayat pekerjaan : Ibu rumah tangga
Lain-lain : Riwayat alergi (-)
Hasil Pembelajaran :
5 Mei 2016
1. Subyektif
Keluhan Utama
Lemas 20 jam SMRS, dalam perawatan hari ke 3.

Riwayat Penyakit Sekarang


Os merasa lemas kurang lebih 20 jam sebelum masuk rumah sakit. Lemas yang dirasakan
membuat os tidak dapat melakukan apa-apa. Os tidak dapat berdiri, berjalan, dan melakukan
kegiatan sehari-hari lainnya. Os merasa kepalanya berat, namun tidak ada rasa berputar. Nafsu
makan os berkurang. Demam, berdebar, mual, dan muntah disangkal. Sesak, keringat dingin,
nyeri dada, dan batuk juga disangkal. Os sempat BAB berisi air satu kali sebelum dibawa ke
rumah sakit. Lendir, berak hitam, dan darah disangkal.
Seminggu SMRS os menyatakan sering minum karena selalu kehausan, sering kencing
dan mudah lelah. Nafsu makan tidak dirasa bertambah. Sehari Os makan 3 kali dan memiliki
kebiasaan nyemil yang tidak dapat disebutkan jumlahnya. Luka yang sulit sembuh dan
pandangan kabur disangkal. Os menyatakan area kelaminnya sangat gatal dalam seminggu
terakhir. Os menyatakan merasakan kesemutan di jari-jari tangan dan kaki. Dalam seminggu
terakhir itu pula os mulai menyadari bahwa badannya menjadi lebih kurus, saat ditimbang os
menyebutkan berat badan berubah dari 84 kg menjadi 67 kg.

Riwayat Penyakit Dahulu


Os tidak ada riwayat diabetes dan hipertensi. Kehamilan Os tidak ada yang bermasalah. Riwayat
penggunaan kontrasepsi disangkal. Os sudah berhenti haid 2 tahun yang lalu. Os tidak dalam
pengobatan apapun dan belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga


Kedua orang tua os sudah meninggal. Os tidak dapat menyebutkan penyebab kematian ayahnya.
Ibu Os meninggal karena stroke.
Riwayat Sosial Ekonomi
Os bekerja sebagai pedagang, suami os sudah meninggal. Os memiliki 3 orang anak perempuan.
Di rumahnya, os tinggal bersama anak bungsu, menantu, dan satu orang cucunya. Os hanya
menanggung biaya hidupnya sendiri.

2. Obyektif
 Keadaan umum dan kesadaran
Tinggi badan : 152 cm

Berat badan : 67 Kg

Tekanan darah : 130/90 mmHg

Nadi : 96x/menit

Suhu : 35,70 C

Pernapasan (frekuensi dan tipe) : 20x/menit, abdominotorakal

Keadaan gizi : obesitas

Keadaan umum : compos mentis

Sianosis : tidak ada

Udema umum : tidak ada

Mobilisasi(aktif/pasif) : aktif

 Kepala
Inspeksi : Tidak ada kelainan
Palpasi : Tidak ada kelainan
Mata
Inspeksi : Tidak tampak eksudat atau kekeruhan kornea mata kanan dan kiri, konjungtiva
palpebra tidak pucat mata kanan dan mata kiri, sklera tidak ikterik mata kanan dan mata kiri.
Hidung
Inspeksi : Tidak ada kelainan
Palpasi : Tidak ada kelainan.
Mulut
Inspeksi : Bibir merah kecoklatan, mukosa mulut tampak merah muda dan lembab, tidak
ada bau pernapasan yang menyengat, lidah merah muda tidak berselaput, gigi molar kanan-
kiri dan atas-bawah sudah tidak lengkap. Tonsil T1-T1 tenang tidak hiperemis.
 Leher
Inspeksi : Tidak ada kelainan.
Palpasi : Tidak ada kelainan.
 Thorax
Depan Belakang
Simetris saat statis dan
Kanan dinamis, kulit dada tidak Simetris saat statis dan dinamis,
tampak kelainan, jenis kulit punggung terdapat pustule-
Inspeksi
pernapasan pustule yang tersebar di
torakoabdominal, tidak paravertebra thorax posterior.
Kiri ada retraksi sela iga.
Tidak ada bagian thorax yang tertinggal saat bernapas, vokal
Kanan fremitus simetris
Palpasi
Tidak ada bagian thorax yang tertinggal saat bernapas, vokal
Kiri fremitus simetris
 Sonor di seluruh lapang
paru
 Batas paru-hati di sela iga 5
midklavikula dextra Sonor di seluruh lapang paru
Perkusi
 Peranjakan paru-hati 3 jari
dari batas paru hati.
Kanan  Liver span ± 11cm
Kiri Sonor di seluruh lapang paru
Kanan Suara nafas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan
Auskultasi
Kiri Suara nafas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan
 Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba lemah ±2 jari lateral linea midclavicularis, di intercostal 5.
Perkusi : Batas kiri jantung ±2 jari lateral dari linea midklavikula sinistra intercostal 5.
Batas kanan jantung pada linea parasternalis dextra intercostal 5.
Batas atas jantung di intercostal 2 linea parasternalis sinistra.
Batas bawah jantung pada linea midklavikula sinistra intercostal 5.
Auskultasi : BJ 1 dan BJ 2 Reguler.
 Abdomen
Inspeksi : Simetris, cembung, kulit bergelambir, tidak tampak pelebaran pembuluh
darah.
Palpasi : Tidak teraba massa intra-abdominal, turgor kulit baik.
Dinding perut : Tidak ada kelainan.
Hati : Tidak ada kelainan.
Limpa : Tidak ada kelainan.
Ginjal : Tidak ada kelainan.
Perkusi : Tidak ada kelainan.
Auskultasi : Bising usus (+) normal dengan frekuensi 20 kali per menit.
 Ekstremitas superior dan inferior
Inspeksi : Tidak ada kelainan.
Palpasi : Tidak ditemukan nyeri sendi. Os dapat membedakan rangsangan benda tajam
dan tumpul di telapak kaki dan di ujung jari-jari kaki. Os juga dapat membedakan rangsangan
benda tajam dan tumpul di telapak tangan dan ujung-ujung jari tangan.

3. Assessment :
Diabetes Mellitus Tipe 2
4. Plan
Penunjang : Gula darah sewaktu = 268 mg/dl
Penanganan :
Non-medikamentosa :
Diet diabetes mellitus IV 1700 kalori
Pembagian bahan makanan = Karbohidrat : 260 gram
Protein : 65 gram
Lemak : 45 gram
 Latihan jasmani teratur 3 kali seminggu. Maksimal 5 kali seminggu. Durasi 30-60 menit
dalam satu kali latihan. Jenis latihan yang dilakukan adalah latihan jasmani endurans
(aerobik)
 Intensitas latihan : sasaran denyut nadi adalah 99x/menit.

Medikamentosa:
Insulin sensitizer = Metformin 3 x 500 mg per hari
Pembahasan
1. Definisi
Menurut American Diabetes Association (ADA) tahun 2010, Diabetes melitus merupakan
suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena
kelainan sekresiinsulin, kerja insulin, atau kedua-duanya.

2. Diagnosis DM
Berbagai keluhan dapat ditemukan pada penyandang diabetes. Kecurigaan adanya DM perlu
dipikirkan apabila terdapat keluhan klasik DM seperti di bawah ini:
 Keluhan klasik DM berupa : poliuria, polidipsia, polifagia, dan penurunan berat badan
yang tidak dapat dijelaskan sebabnya.
 Keluhan lain dapat berupa lemah badan, kesemutan, gatal, mata kabur, dan disfungsi
ereksi pada pria, serta pruritus vulvaepada wanita.
Diagnosis DM dapat ditegakkan melalui tiga cara.
a) Jika keluhan klasik ditemukan, maka pemeriksaan glukosa plasma sewaktu >200
mg/dL sudah cukup untuk menegakkan diagnosis DM2.
b) Pemeriksaan glukosa plasma puasa ≥ 126 mg/dL dengan adanya keluhan klasik.
c) Tes toleransi glukosa oral (TTGO). Meskipun TTGO denganbeban 75 g glukosa lebih
sensitif dan spesifik dibanding denganpemeriksaan glukosa plasma puasa, namun
pemeriksaan inimemiliki keterbatasan tersendiri. TTGO sulit untuk
dilakukanberulang-ulang dan dalam praktek sangat jarang dilakukankarena
membutuhkan persiapan khusus.

3. Cara pelaksanaan TTGO (WHO, 1994)


 Tiga hari sebelum pemeriksaan, pasien tetap makan sepertikebiasaan sehari-hari
(dengan karbohidrat yang cukup) dantetap melakukan kegiatan jasmani seperti biasa.
 Berpuasa paling sedikit 8 jam (mulai malam hari) sebelumpemeriksaan, minum air putih
tanpa gula tetap diperbolehkan.
 Diperiksa kadar glukosa darah puasa.
 Diberikan glukosa 75 gram (orang dewasa), atau 1,75gram/kgBB (anak-anak),
dilarutkan dalam air 250 mL dandiminum dalam waktu 5 menit.
 Berpuasa kembali sampai pengambilan sampel darah untukpemeriksaan 2 jam setelah
minum larutan glukosa selesai.
 Diperiksa kadar glukosa darah 2 (dua) jam sesudah beban glukosa.
 Selama proses pemeriksaan, subjek yang diperiksa tetapistirahat dan tidak merokok.

Sumber : Kosensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus tipe 2 di Indonesia 2011

4. Pilar penatalaksanaan DM
 Edukasi
 Terapi gizi medis
 Latihan jasmani
 Intervensi farmakologis
Pengelolaan DM dimulai dengan pengaturan makan dan latihan jasmani selama
beberapa waktu (2-4 minggu). Apabila kadar glukosa darah belum mencapai sasaran,
dilakukan intervensi farmakologis dengan obat hipoglikemik oral (OHO) atau suntikan
insulin. Pada keadaan tertentu, OHO dapat segeradiberikan secara tunggal atau langsung
kombinasi, sesuai indikasi.Dalam keadaan dekompensasi metabolik berat,
misalnyaketoasidosis, stres berat, berat badan yang menurun dengancepat, dan adanya
ketonuria, insulin dapat segera diberikan.

5. Kebutuhan kalori
Ada beberapa cara untuk menentukan jumlah kalori yang dibutuhkanpenyandang diabetes. Di
antaranya adalah dengan memperhitungkan :
Kebutuhan Kalori Basal
Besarnya 25-30 kalori/kgBB ideal ditambah atau dikurangi bergantung pada beberapa faktor
seperti: jenis kelamin, umur, aktivitas, berat badan, dll. Perhitungan berat badan Ideal (BBI)
dengan rumus Brocca yang dimodifikasi adalah sbb:
Berat badan ideal = 90% x (TB dalam cm - 100) x 1 kg.
Bagi pria dengan tinggi badan di bawah 160 cm dan wanita dibawah 150 cm, rumus
dimodifikasi menjadi : Berat badan ideal (BBI) = (TB dalam cm - 100) x 1 kg.
Faktor-faktor yang menentukan kebutuhan kalori antara lain :
 Jenis Kelamin
Kebutuhan kalori pada wanita lebih kecil daripada pria. Kebutuhan kalori wanita sebesar
25 kal/kg BB dan untuk pria sebesar 30 kal/kg BB.
 Umur
Untuk pasien usia di atas 40 tahun, kebutuhan kalori dikurangi 5% untuk dekade antara 40-
59 tahun, dikurangi 10% untuk dekade antara 60-69 tahun dan dikurangi 20%, di atas usia
70 tahun.
 Aktivitas Fisik atau Pekerjaan
Kebutuhan kalori dapat ditambah sesuai dengan intensitas aktivitas fisik. Penambahan
sejumlah 10% dari kebutuhan basal diberikanpada kedaaan istirahat, 20% pada pasien
dengan aktivitas ringan, 30% dengan aktivitas sedang, dan 50% dengan aktivitas sangat
berat.
 Berat Badan
Bila kegemukan dikurangi sekitar 20-30% tergantung kepada tingkat kegemukan
Bila kurus ditambah sekitar 20-30% sesuai dengankebutuhan untuk meningkatkan BB.11
Untuk tujuan penurunan berat badan jumlah kalori yang diberikan paling sedikit 1000-1200 kkal
perhari untuk wanitadan 1200-1600 kkal perhari untuk pria.Makanan sejumlah kalori terhitung
dengan komposisi tersebut di atas dibagi dalam 3 porsi besar untuk makan pagi (20%), siang
(30%), dansore (25%), serta 2-3 porsi makanan ringan (10-15%) di antaranya. Untuk
meningkatkan kepatuhan pasien, sejauh mungkin perubahan dilakukan sesuai dengan kebiasaan.
Untuk penyandang diabetes yang mengidap penyakit lain, pola pengaturan makan disesuaikan
dengan penyakit penyertanya.

6. Kesimpulan

Pasien perempuan usia 55 tahun datang dengan keluhan klasik (polidipsi,polifagi,poliuri dan
penurunan berat badan) dan keluhan lain diabetes mellitus (fatique, malaise, dan parestesi). Pada
pemerikasaan antropometri ditemukan adanya obesitas dan tidak ditemukan adanya kelainan
pada tanda-tanda vital serta pemeriksaan internis. Pada pemeriksaan penunjang didapatkan
adanya peningkatan dari gula darah sewaktu yaitu 268 mg/dl.

Daftar Pustaka

1. Perkumpulan Endokrinologi Indonesia. Konsensus pengelolaan dan pencegahan diabetes


melitus tipe 2 di indonesia 2011.h. 6- 35.
2. Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB et all. Management of hyperglycemia in type 2
diabetes. Diabetes Care 2015;38:140–149
3. Yamin M, Rachman AM. Diabetes mellitus. Dalam: Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B,
Alwi I, Simadibrata MK, Setiati S, editor. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi ke-5. Jilid II.
Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam,2009.h.1630-3
4. Abrahamson MJ, Barzilay JI, Blownde L et all. AACE/ACE comprehensive diabetes
management algorithm. Endocrine practice Vol 21 No. 4 April 2015.