You are on page 1of 2
ACA ASURANS! FORMULIR KLAIM RAWAT JALAN ASURANSI MEDI + PETUNJUK PENGAJUAN KLAIM 1. Farmulr Kai ni herus si hanya untuk Naim rawat jalan dan beraku untuk set orang pasion sala 2. Formulirkiaim ini harus dis dengan lengkep oleh tertanggung/karyawan dalam hal etanggung berusiakurang dari 18 tahun dan doizer yang memoria. 43, Seti Mair harusciluken kepeda PT. Asurensi Central Asi (selanjunya disebut ACA dalem waktu paling lamba 5 har ‘ere sete tanggal pengobatan, 4, Semua kuitansi asi harus llampirkan dengan formulirin,disertal dengan dagnosa dokter dan dokumen sebagai beriut: 4] Untuk penunjang clagnostk, surat rujukan dari dokter den copy hasl pemefksasn laboratoriumrontgen ) Untuk cbat-obetan, copy resep dokter dan detail pemakaian obat. 5, Klim tidak dapat dibayar untuk keadzan-keadaan yang dikecualican seperti tercantum di dalam katentuan polis. Cae Oe Eee ee) Nomor Polis Nomor Peserta: Nama Pemegang Pols Nama Karyswan Nama TertanggunaiPasien Saya, teranggunghkaryawan, dengan ini menyatakan bahwa Keterangan tersebut di stas adalah lengkap dan benar. Says, teranggunghkaryawan, dengan ini member kuesa kepada dokter spesialls, doktor umur, rumah sakt atau Kinik, dongan siapa tertangoung telah diperitsaateu cirawat, untuk memberkan keterangan lengkap mengenai eadaan/penyakittertanggung tetmasuk dts mecisterdchulu kepada ACA dan pihak ketiga yang ditunjuksecara sah oleh ACA sebegei ecministretor. Ditendatanganl dinnenu tangael “TenanggungPesiealGryawan ACA ASURANS! FORMULIR KLAIM RAWAT JALAN ASURANSI MEDI + PETUNJUK PENGAJUAN KLAIM 4, Formlir aim ini harus si hanya untk tim rawat jalan den beraku untuk satu orang pasion saja 2, Formuli Kaim infharus dis dengan lengkap oleh trtanggungikaryawan dalam hal tetanggung berusis Kurang deri 18 tahun den doiter yang memeriksa 3, Sati Maim haruscljuken kepad2 PT. Asuransi Central Asia selanjunya disobut ACA dalam waktu paling lambat Shar {eva selelahtanggal pengobatan. 4 Sema kutas\ si haus dlameitan dengan formalin dsr dengan iagnose dokter dn dolumen sebagai bait: 4] Untuk penunjana clagnostik, surat rujukan dal dlter dan copy hasl pemofiksaan laboratoriurontaen ) Untuk obatobatan, eapy resep dokter dan detail pemakaian ot. 5, Klsim tidak dapetdibayar untuk teadean keadean yang cikecusTian seperti terantum di dalam ketertuan pols. CANN Cee Nama Pamogang Polis Fs NOTEBOIE whic nen rooms Nama Karyawan a oe Netto est et Nama Tertanggung Pasion Soya, terangaungikaryawan, dengan ini menyatakan bahwa Keterangan tersebut di atas adalah lengkap dan benar. Saya, tertanggunghkaryawan, dengan ini member kuasa kepada dokter spasialis, dokter umur, rumah sakt atau Klinik, dengan siapa tertanggung telah diperiksa atau dirawat, untuk memberkan ketorangan lengkap mengerai eadaan/penyaktortanggung termasuk data medisterdshulu kepada ACA dan pihak ketiga yang dtunjuk seeara sah oleh ACA sebagai adminlsirator. Ditendatangani dono ng neem TerianggungPesienKaryewan KETERANGAN DOKTER/RESUME MEDIS (diisi oleh yang memeriksa) ‘Nama dolter yang memeriksa ‘Tenggal pemeriksaan ‘Alamat dotaer yang memeriksa ‘Anamnesa Diagnose Terapianjuran pemerkszan Saya, dokter yang merawat dengan ini menyatakan bahwa keterangan tersabut di ‘adalah lengkap dan benar Ditandatangant di. svonetanggat ‘Better Stempel Doktor PT Asuronsi Centra Asia tidok monggantbiaya-biey®: fod supplement, susu,surt in sak, biaya katwbuku, kosmotih, rmakana rede, act, proses st) & pomerksean togcetk besa intik Modal Shock up KETERAN Nama doktor yang memeriksa Tanggal pemeritsaan ‘Alamst doktaryang memeriksa ‘Anarmnesa Diagnosa “Terapianjuran pemeriksaan Saya, dokter yang merawat dengan Ini menyatakan bahwa keterangan tersebut dletae adalah lengkap dan benar Ditandatangani di . tanggal . Bokter "Stempel Dotter PT Asuransi Cental Asa tdak mengzand baya-bigya : food supplement. sus, surat jin sai, Baya karubuku, Kosmetik, bredesitn a} & pomertsaan clagnostk berjuan intok Medic Check Up