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C a p ítu lo 1 5
Prescrição de
Medicamentos e Adesão
aos Tratamentos
Jorge Umberto Béria
Pedro Lombardi Béria
Entre 50 e 70% das consultas médicas geram uma pres-
crição medicamentosa.1,2 Em relação ao desembolso propor­
cional direto da despesa total com saúde, os mais pobres gas­
tam mais com medicamentos.3
Segundo Meville, a prescrição de medicamentos talvez
seja a melhor medida direta disponível para avaliar a qual*
dade do trabalho médico em atenção primária.4 Por e x e m p lo -
médicos que atendiam crianças com diarreia em postos de
saude tinham comportamentos prescritivos diferentes d e sua
rotina usual quando suas consultas eram observadas (p re s e ie
viam mais soro reidratante oral e menos antibióticos). Alt'111
disso, alguns médicos tendiam a prescrições i n a d e q u a d a s
se deliontarem com mães “difíceis” ou ansiosas/
 Ferramentas para a Prática Clínica na Atenção Primária à Sa
FATORES QUE INFLUENCIAM A
PRESCRIÇÃO
Um dos maiores problemas da prática médica atual no
Brasil é a confusão existente no que já foi chamado de “selva
terapêutica". Entre os fatores que contribuem para essa grave
situação, pode-se salientar:
o exagerado número de apresentações comerciais,
medicamentos e princípios ativos, que chegam a milha­
res, muito além dos preconizados como essenciais pela
Organização Mundial da Saúde;6
a propaganda intensa, parcialmente científica e com fre­
quência distorcida, realizada pela indústria farmacêutica;7
o inadequado ensino de terapêutica nas escolas médicas
(muitas vezes o diagnóstico é mais enfatizado do que as
habilidades terapêuticas);
a educação continuada deficiente ou, via de regra, ine­
xistente; e
os mecanismos insuficientes de controle, em âmbito na­
cional, da produção, comercialização, publicidade, pres­
crição e consumo de medicamentos.
Um dos perigos da prática de um médico de atenção pri­
mária, pressionado peio grande número de atendimentos,
pode ser a utilização da prescrição como uma forma mais
simples de encerrar uma consulta, bem como um pretenso
substituto de outras atitudes mais adequadas.
RECOMENDAÇÕES GERAIS
É fundamental o estudo continuado, bem como o estudo
imediato no consultório sempre que necessário. Para tanto, é
importante ter à mão textos confiáveis e atualizados de far­
macologia clínica.
O Dicionário de Especialidades Farmacêuticas (DEF)
pode ser usado apenas para conferir composições e apresen­
tações dos diversos produtos, pois também faz parte da pro­
paganda realizada pela indústria farmacêutica. O Formulário
Terapêutico da Relação Nacional de Medicamentos Essen­
ciais (Rename, ver Sites Recomendados, on-line), com mo­
nografias sobre todos os medicamentos essenciais da lista da
Organização Mundial da Saúde, é fonte segura de informação.
Pode-se consultar os preços dos medicamentos (ver Sites
Recomendados, on-line) ou solicitar informação a alguma
farmácia. A lista atualizada dos medicamentos disponíveis
na farmácia popular mais próxima é essencial para a melhor
utilização de produtos gratuitos, quando não disponíveis no
local do atendimento.
Não se pode esquecer, conforme salienta Cordeiro, que
“as práticas de consumo de medicamentos são proporcional­
MM f »
mente mais onerosas nos grupos sociais de menor renda, ape­
sar de as despesas, em termos absolutos, serem menores“.8
Portanto, sempre que possível, deve-se prescrever medica­
mentos genéricos, que sao mais baratos do que os com nome
fantasia, além de apresentarem a mesma segurança e qua­
lidade.9 O mesmo não pode ser dito dos similares. Esses
medicamentos têm nome fantasia, são mais baratos do que o
medicamento de referência, têm o(s) mesmo(s) princípio(s)
ativo(s) dos de referência, mas devem ser intercambiáveis
com muita cautela, pois não apresentam a segurança e quali­
dade comprovada dos genéricos.9
RECOMENDAÇÕES ESPECÍFICAS
Antes de prescrever, o médico deve se fazer os seguintes
questionamentos:
E realmente necessária a utilização de umfármaco para
modificar o curso clínico deste problema? Se a resposta for
positiva, o uso de cada fármaco deve ser justificado para o
paciente.
Que fármaco indicar? Deve-se prescrever sempre medica­
mentos conhecidos, não caindo no fascínio da “última novida­
de terapêutica”. Sempre que possível, devem ser usados fárma-
cos isolados, pois, além de ser mais fácil o controle do esquema
adequado, são mais baratos. A regra do fármaco de escolha para
cada doença ou agente infeccioso deve sempre ser seguida. An­
tes de prescrever um medicamento, seus efeitos indesejáveis
e a interação com outras substâncias devem ser conhecidos
pelo médico. Mulheres em idade fértil devem ser questionadas
sobre o tipo de anticoncepção que utilizam ou se apresentam
atraso menstrual. Deve-se lembrar que alguns medicamentos
reduzem a efetividade dos anticoncepcionais orais (p. ex., to-
piramato).10Caso haja suspeita de gravidez, deve-se prescrever
somente medicamentos recomendados (ver Apêndice Uso de
Medicamentos na Gestação e na Amamentação). A escolha de
medicamentos em outras situações fisiológicas (infância, se­
nilidade) ou patológicas (p. ex., prematuridade, insuficiências
cardíaca, hepática e renal) deve privilegiar os fármacos que le­
sam menos o usuário ou os sistemas comprometidos. Se isso
for impossível, ajustes de esquemas devem ser feitos.
Como deve ser administrado o fármaco? A dose, a via
de administração, o intervalo entre as administrações e o
tempo de uso devem ser prescritos corretamente. Na dúvida,
consulte capítulos específicos deste livro ou outras fontes. A
linguagem deve ser acessível ao paciente, e a letra, legível.
No final da consulta, o médico deve solicitar ao paciente a
descrição de como vai utilizar os medicamentos prescritos.
A prescrição realizada deve ser anotada de forma correta 110
prontuário. É importante, também, ressaltar por quanto tem­
po o paciente deve usar o medicamento. Existe exagero para
os dois lados: consumo por tempo menor do que o indicado e
consumo crônico quando não indicado.
O paciente está usando o u t r o fármaco ? Antes de pres­
crever, o médico deve perguntar sempre ao paciente se e
quais medicamentos está usando, ficando atento para even­
tuais interações nocivas.
Quais os efeitos esperados com a utilização dofármaco?
O paciente deve ser esclarecido quanto aos efeitos positivos e
negativos do medicamento prescrito e orientado a retornar se
houver qualquer manifestação diferente da esperada.
O fármaco poderá ser utilizado para outros fins que não
os da prescrição? Deve-se ter especial cuidado com a pres­
crição de determinados fármacos quando há risco de que se­
jam usados em tentativa de suicídio ou para outros fins que
não os da prescrição. Isso pode ser feito prescrevendo-os em
pequenas quantidades de cada vez ou encarregando um fami­
liar pelo monitoramento da medicação.
É necessário recomendar que todos os medicamentos se­
jam guardados fora do alcance das crianças (p. ex., aspirina,
paracetamol, sulfato ferroso e teofilina são causas de intoxi­
cação por vezes fatal).
Por último, é recomendável evitar a prescrição de tran­
quilizantes para pessoas sadias em ocasiões de estresse agu­
do, como luto ou separação (ver Capítulo Abordagem da
Morte e do Luto). A dependência de tranquilizantes menores
está tomando as proporções de uma epidemia, controlável
com a prescrição criteriosa pelo clínico.
FITOTERAPIA
O médico de atenção primária deveria conhecer os fito-
terápicos disponíveis no Sistema Único de Saúde (SUS) de
sua região, bem como as práticas tradicionais de uso desses
fármacos na população que ele atende. O Programa Nacional
de Plantas Medicinais e Fitoterápicos, instituído em 2009,"
propõe-se a inserir plantas medicinais, fitoterápicos e serviços
relacionados com a fitoterapia no SUS com segurança, eficácia
e qualidade. O Ministério da Saúde incluiu no Elenco de Re­
ferência da Assistência Farmacêutica na Atenção Básica uma
lista de medicamentos fitoterápicos passíveis de financiamento
para dispensação no SUS (ver Sites Recomendados, on-line).
FARMÁCIA POPULAR
A Farmácia Popular é um Programa do Governo Federal
que visa disponibilizar à população, por meio de uma rede pró­
pria e da rede privada de farmácias e drogarias, medicamentos
para tratar doenças como hipertensão arterial e diabetes.
Os medicamentos, de uso contínuo, têm descontos de
90%, sendo que alguns para o tratamento de diabetes e hiper­
tensão (p. ex., metformina, insulina, vários betabloqueadores
e hidroclorotiazida) são gratuitos. Medicamentos para asma,
doença de Parkinson, glaucoma, anticoncepcionais, osteopo-
rose e rinite também estão disponíveis.
Para obter o medicamento na Farmácia Popular, o pacien­
te precisa de seu CPF e um documento com fotografia, bem
como da prescrição médica contendo o CRM do médico emi­
tente com carimbo e assinatura, data da expedição da receita
(de até 180 dias), nome e endereço residencial do paciente.12
NORMAS GERAIS PARA PRESCRIÇÃO
Quando é tom ada a decisão de prescrever um medica­
mento, deve-se levar em conta que as duas principais funções
da receita são inform ar o farm acêutico sobre qual fármaco
deve ser fornecido ao paciente e sob quais condições, e ins­
truir o paciente sobre as condições de uso do medicamento, o
que é discutido adiante.
Além disso, a receita é um docum ento legal que sujeita
o m édico e o farm acêutico às leis de controle e vigilância
sanitária vigentes, devendo o clínico, portanto, seguir estas
normas:
-> Escrevê-la claramente a tinta (ou melhor, imprimi-la).
-> Evitar o uso de abreviaturas e term os técnicos, mesmo
que sejam de uso corriqueiro.
-> Cuidar com a grafia dos núm eros, especialm ente o uso
de zeros e vírgulas, evitando, assim , erros de dosagem
que poderão ser letais.
Usar receituário apropriado para a classe do fármaco
prescrito.
-> Assinar claramente, datar e carim bar a prescrição.
-> Lembrar que apenas seis unidades comerciais podem ser
dispensadas por receita.
A receita formal deve ser com posta pela seguinte se­
quência de inform ações:13
Cabeçalho: nome, endereço, telefone, instituição e nú­
mero de cadastro do profissional (geralm ente impressos
no receituário).
Superinscrição: nome e endereço do paciente que re­
ceberá o medicam ento, seguido pela form a “uso oral",
“uso intram uscular” , “uso nasal” , “uso intravenoso ',
“uso intra-articular”, “uso derm atológico”.
Inscrição: nome do fármaco, form a farmacêutica e sua
concentração.
Subinscrição: a quantidade a ser fornecida. No caso de
fármacos controlados, essa quantidade deve ser escrita
por extenso entre parênteses. Por exemplo, escreve-se
Dispensa 20 (vinte) com prim idos”.
Transcrição: as orientações para o paciente.
-> Data, assinatura e carimbo.
TIPOS DE RECEITAS E SUBSTÂNCIAS
CONTROLADAS
Seguindo acordos internacionais, a legislação brasileira
classifica os medicamentos em grupos com regimes de con-
 eção If Ferramentas para a Prática Clínica na Atenção Primária à Saútf«

trole diferentes. A maioria dos fármacos é prescrita em re­
ceituário comum. Para os antibióticos - incluindo os de uso
dermatológico, ginecológico, oftálmico e otorrinolaringoló-
gico é necessário receita comum dupla, e a validade é de
apenas 10 dias. No entanto, para substâncias controladas, é
obrigatório o uso de receituários ou notificações específicos,
emitidos pela Secretaria de Vigilância Sanitária. A Agência
Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) utiliza a seguinte
classificação para as substâncias controladas (ta b e la 15.1 ):
Listas D, E e F: substâncias controladas pelo Ministério
de Justiça por terem propriedades entorpecentes ou psicotró­
picas ou por serem precursoras dessas substâncias.1415
A validade das receitas para substâncias controladas é
de 30 dias. As listas completas das substâncias controladas e
maiores informações sobre a prescrição desses medicamen­
tos estão disponíveis na página da Anvisa (ver Sites Reco­
mendados, on-line).

Lista A (receita amarela)

AI: substâncias entorpecentes (analgésicos opioides) ADESÃO AOS TRATAMENTOS
A2: substâncias entorpecentes em concentrações espe­ A adesão dos pacientes é definida como o grau de segui­
ciais (analgésicos opioides e antagonistas) mento das recomendações médicas.16 A não adesão a trata­
A3: substâncias psicotrópicas (anfetamínicas) mentos com medicamentos pode ser classificada como erro
de omissão (um medicamento prescrito não é utilizado), erro
Lista B (receita azul)
de consumo (um medicamento não prescrito é consumido),
B l: substâncias psicotrópicas (benzodiazepínicos e bar­ erro de posologia (uma dose errada é utilizada) e erro no in­
bitúricos) tervalo entre as administrações (p. ex., uma vez ao invés de
duas vezes ao dia).16
B2: substâncias psicotrópicas anorexígenas
Lista C (receita branca, duas vias) Estima-se que entre 30 e 50% dos medicamentos pres­
critos para condições de longo curso não são usados confor­
C l: outras substâncias sujeitas a controle especial (an- me as recomendações recebidas. A não adesão não deveria
ticonvulsivantes, antidepressivos) ser vista como um problema do paciente. Ela representa uma
C2: substâncias retinoicas de uso sistêmico (receita es­ limitação fundamental da provisão dos cuidados de saúde,
pecial) frequentemente devido a uma falha na concordância com a
prescrição ou em identificar e proporcionar o suporte de que
C3: substâncias imunossupressoras (talidomida - recei­ o paciente necessita (ta b e la 15.2).17
ta especial)
O grau de adesão dos pacientes e o comportamento pres-
C4: substâncias antirretrovirais
critivo dos médicos devem sempre ser examinados simulta­
C5: substâncias anabolizantes neamente e como parte das avaliações da qualidade da atenção

TABELA 15.1 -> Tipos de notificações e receitas para medicamentos controlados

Tipo de notificação Notificação de Notificação de Notificação de Notificação de receita Receita de controle espe­ Receita comum em duas vias
receita A receita Bl receita B2 especial cial em duas vias

Medicamentos Entorpecentes Psicotrópicos Anorexígenos Retinoides sistêmicos Outras substâncias Antibióticos

e imunossupressores de controle especial,
(talidomida) antirretrovirais e anabo­
lizantes

Listas A1, A2eA3 B1 B2 C2eC3 C1,C4eC5 —

Abrangência Em todo o território Na unidade federada onde for concedida a numeração Em todo o território Em todo o território nacional
nacional nacional

Cor da notificação Amarela Azul Azul Branca Branca Branca

Quantidade máxi­ Quantidade sufi­ Quantidade sufi­ Quantidade sufi- Quantidade suficien- Quantidade suficiente Não há limite de quantidade
ma por receita ciente para 30 dias ciente para 60 dias ciente para 30 dias te para 30 dias para 30 dias (ou 5 ampo­ de caixas ou tempo de
(ou 5 ampolas, se (ou 5 ampolas, se las, se injetável) tratamento. A farmácia deve
injetável) seguir a orientação presente
injetável)
na prescrição médica

Quem imprime 0 profissional retira a numeração junto à Autoridade Sanitária e esco­ A receita de controle A receita é fornecida pelo
Autoridade sanitária
o talão da notifi­ lhe a gráfica para imprimir o talão às suas expensas. especial é fornecida profissional às suas expensas
cação pelo profissional às suas
Somente para medicamentos da lista C3: serão impressas às expensas
dos serviços públicos de saúde devidamente cadastrados junto ao expensas
órgão de Vigilância Sanitária Estadual.

Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária.14

 I Medicina Am bulatorial

TABELA 15.2 Principais fatores que levam à não adesão ao tratamento comportamento) foi o maior preditor de adesão. O número
de tomadas diárias superior a quatro estava associado à não
FATORES INTENCIONAIS FATORES NÃO INTENCIONAIS
adesão.23 Como a adesão em muitos destes estudos foi esti­
Esquema terapêutico complexo, que exija Falta de acesso ao medicamento mada por autorrelato, a verdadeira adesão é provavelmente
mudança nos hábitos de vida do paciente prescrito
ainda mais baixa.
Aparecimento de efeitos colaterais dos Custo dos medicamentos
medicamentos prescritos
Uma metanálise sobre o efeito da ansiedade e da depressão
na adesão de pacientes não psiquiátricos atendidos por médicos
Remissão dos sintomas da doença em Entendimento equivocado da prescrição
não psiquiatras verificou que pacientes deprimidos apresenta­
tratamento
vam uma adesão três vezes menor do que os não deprimidos.24
Desconfiança do paciente em relação à Depressão, desmotivação, esquecimento
prescrição A não adesão de um paciente a uma terapêutica eficaz
poderá frustrar os objetivos tanto do médico quanto do pa­
ciente em reduzir sofrimento, prevenir enfermidades, me­
médica, pois, segundo Wright,16 muitas vezes uma prescrição lhorar o nível de funcionamento e aumentar a longevidade.
sinaliza o fim de uma consulta e não o início de uma aliança. Se o médico desconhece a não adesão do paciente, poderá
atribuir, equivocadamente, o resultado insuficiente a uma
Segundo revisões de literatura, a adesão a tratamentos
dosagem inadequada, à falha do esquema terapêutico ou a
medicamentosos de curta duração chega a 75% nos primeiros
um diagnóstico incorreto. Qualquer uma dessas conclusões
dias, porém menos de 25% dos pacientes ambulatoriais com­
pode levar o médico a agir de modo inapropriado. Assim, a
pletarão 10 dias de antibiótico para uma amigdalite bacteriana
medicação poderá ser trocada ou a dose aumentada. Novos
ou uma otite média. Como mostrado na TABELA15.3, a adesão ao
diagnósticos podem ser considerados, sendo o paciente sub­
uso de medicamentos para tuberculose, quando autoadminis-
metido a testes e a procedimentos desnecessários.25
trados, era de apenas 86%;18 para hipertensão e para tratamen­
to não farmacológico de diabetes, de apenas 50%;19,20 e para
retrovirais no tratamento de HIV/AIDS, de apenas 70%.21 Prevenção da não adesão
Em um estudo de base populacional em uma cidade no Geralmente é mais eficiente usar algumas estratégias
Sul do Brasil, a adesão referida em hipertensos foi de 72%, que irão melhorar a adesão de todos os pacientes no início
porém a maioria (69%) não estava com a pressão controla­ do tratamento do que tentar identificar os não aderentes mais
da. Referiam maior adesão os pacientes mais velhos e com tarde. Estratégias preventivas mínimas para todos os pacien­
maior número de consultas ao ano. Por outro lado, paraefei- tes devem incluir:
tos da medicação e transtornos psiquiátricos menores dimi­
nuíam a adesão.22 Outro estudo no mesmo local encontrou desenvolvimento de vínculo e confiança na relação com
57% de adesão ao tratamento com antirretrovirais em pacien­ o paciente (ver Capítulo Método Clínico Centrado na
tes com HIV/AIDS (dos pacientes considerados aderentes, Pessoa);
67% apresentavam carga virai inferior a 500 cópias/mL). A uso do esquema de tratamento mais simples possível; e
expectativa de autoeficácia (convicção na capacidade pessoal
-> instruções breves, claras e explícitas, que incluam o pro­
de controlar qualquer circunstância que dificulte seguir um
pósito e a duração do tratam ento, com repetição subse­
quente pelo paciente para testar a efetividade da comu­
TABELA 15.3 -> Prevalência de adesão ao tratamento de doenças crônicas em nicação (TABELA15.4).
contextos brasileiros
Uma revisão sistemática de estudos sobre adesão confir­
PREVALÊNCIA mou que o número de doses diárias prescritas está inversa­
TRATAMENTO # (<lNTEXTo4 H H M R I ,
ADESÃO(%) mente relacionado com a adesão. Prescrições simples, com
Tuberculostáticos Município de Carapicuíba, Grande São doses menos frequentes, resultam em melhor adesão.'6 Em
Paulo11 uma revisão de intervenções para promover a adesão ao ma­
Autoadministrados 86 nejo da tuberculose, cartões enviados para os não aderentes,
DOTS 92 uma combinação de incentivo monetário e educação em saú­
de e maior supervisão da equipe clínica aumentaram o núme­
Anti-hipertensivos 47 Unidades de saúde da família,
Blumenau, SC'9
ro de pessoas que completaram seu tratamento.27

72 Pelotas22
TABELA 15.4 —> Principais fatores que levam à maior adesão ao tra ta m e n to
Não farmacológico 52 Programa Saúde da Família, Centro de
Diabetes Saúde Ventosa, Belo Horizonte20 Boa relação médico-paciente

Antirretroviral 70 Revisão sistemática de 56 estudos, 19 Uso do esquema terapêutico mais simples possível ___
no Brasil2' Entendimento, por parte do paciente, do esquema terapêutico e do propósito do seu
57 Pelotas21 tratamento
Motivação
DOTS = direct observed treatment strategy (tratamento de observação direta).
 ............. *■' " " « w . W U M ■ « 1 1 II- 11
►Ferramentas para a Prática Clínica na Atenção Primária à Saúde
Em uma revisão de intervenções para auxiliar os pacien­
tes a seguirem a prescrição de medicamentos para tratamen­
tos de curta duração, aconselhamento e informação escrita
mostraram efeito na adesão e no desfecho clínico. As inter­
venções para tratamentos de longa duração que estiveram
associadas à melhora da adesão eram complexas, incluindo
combinações de cuidados mais convenientes, informação,
aconselhamento, lembretes, automonitoramento, reforço, te­
rapia de família e outras formas adicionais de supervisão e
atenção. Mesmo as intervenções mais efetivas não levaram
a um grande aumento na adesão e nos desfechos clínicos.28
Instruções por escrito, além da receita, devem ser utiliza­
das quando forem feitas mudanças no esquema de tratamen­
to, ou quando o esquema for complexo ou as instruções não
memorizadas totalmente. Poderão reforçar a adesão tanto a
educação dirigida à correção de ideias errôneas e à motiva­
ção do paciente quanto a discussão dos possíveis efeitos ad­
versos e o que fazer caso ocorram, do custo aproximado dos
medicamentos, de alternativas terapêuticas e de consequên­
cias do não tratamento. Transferência negativa e reações con-
tratransferenciais devem ser reconhecidas e trabalhadas.16
O cuidado individualizado das necessidades do paciente
desde o início poderá aumentar sua satisfação e as chances
de adesão. Para tanto, é necessário que o médico responda
rotineiramente a algumas das seguintes perguntas:25
-> Quem é este paciente? Quais são os seus traços de per­
sonalidade? Ele necessita mais ou menos informação e
envolvimento em seu próprio cuidado?
Quais são as explicações e crenças do paciente sobre a
sua enfermidade? Qual é a sua atitude sobre a atenção de
saúde? Que barreiras para adesão existem? (ver Capítulo
Antropologia e Atenção Primária à Saúde).
De onde vem este paciente? Que fatores ambientais,
como família e horário de trabalho, poderiam influenciar
sua capacidade de seguir um esquema terapêutico?
-> Por que o paciente está aqui? Quais são suas expectati­
vas, motivações e preocupações ao procurar atenção mé­
dica? O que desencadeou a presente consulta?
-> O paciente entende e aceita a explicação e a prescrição
do médico?
A entrevista motivacional é um meio de ajudar a pes­
soa a reconhecer a ambivalência e relutância que envolve a
mudança de comportamento (ver Capítulo Abordagem para
Mudança de Estilo de Vida).29’32
Para as crianças, os medicamentos líquidos gelados po­
dem tornar-se mais palatáveis.33 Para pacientes com proble­
mas em seguir um esquema oral fracionado e de duração pro­
longada, o uso de esquemas de dose única, oral ou parenteral,
quando possível, reduz a não adesão, aumentando a efetivi­
dade da terapia. Auxílio de familiares, lembretes, colocação
do medicamento (desde que não tique ao alcance de crian­
ças) em locais onde o paciente vai regularmente (cabeceira
da cama, pia do banheiro, sobre a geladeira) são métodos que
III. M i l . [I... I k I w
podem ajudar a aumentar a adesão. Para os idosos que podem
apresentar problemas com a memória recente, a recomenda­
ção de que a dose diária do(s) medicamento(s) seja colocada
em um pequeno recipiente fechado pela manhã poderá ser
uma forma de facilitar o controle da dose prescrita.
Diagnóstico da não adesão
A possibilidade de não adesão deve ser considerada em
todos os pacientes, devido à alta prevalência e à inabilida­
de dos médicos em predizê-la intuitivamente. A ausência de
efeitos terapêuticos ou efeitos adversos esperados deve le­
vantar suspeita, assim como a presença de outros fatores de
risco associados à não adesão.
O primeiro passo para o diagnóstico de não adesão é per­
guntar ao paciente (de forma aberta, facilitadora e sem julga­
mento) o que ele está fazendo para tratar seu problema. As
informações devem ser abrangentes, incluindo medicamen­
tos que estão sendo utilizados, frequência das doses, esqueci­
mentos e tipos de tratamentos não farmacológicos que estão
sendo seguidos. Deve-se perguntar especificamente sobre a
adesão no dia da consulta e no dia anterior. Quando o pa­
ciente parece confuso ou não consegue informar o suficiente,
solicita-se que traga todos os frascos de medicamentos uti­
lizados ao consultório. Além de algumas surpresas que pro­
vavelmente surgirão (usar dois medicamentos com a mesma
composição, medicamentos que foram substituídos e conti­
nuam sendo utilizados), essa técnica permite a contagem de
comprimidos para uma medida aproximada da adesão.33
Pelo menos quatro tipos de pacientes consultam um mé­
dico e não seguem as recomendações:
os que querem cumprir, mas não sabem como ou esque-
ceram-se de todas ou de algumas das recomendações;
-> os que sabem como, mas não se sentem suficientemente
motivados para seguir as recomendações;
-> os que não conseguem cumprir devido à pobreza, impos­
sibilidade de conseguir medicamentos (p. ex., um estudo
brasileiro com base populacional demonstrou que 90%
dos medicamentos consumidos por crianças de até três
meses de idade foram comprados pelas famílias)34 ou
outros obstáculos externos; e
-> os que mudam de ideia e, por diversas razões, decidem
não mais seguir as recomendações (efeitos secundários,
análise de custo-benefício, melhora rápida).6
Tratamento da não adesão
Na prática individual, é importante levar em considera­
ção, antes de realizar intervenções para aumentar a adesão,
que a terapêutica seja racional e baseada em conhecimento
médico estabelecido e que os riscos potenciais do tratamento
sejam menores do que os benefícios esperados.16
Para o tratam ento da não adesão, é im portante m elho­
rar a com unicação com os pacientes. Antes que os pacientes
 edicina Am bulatória
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o o o o
FIGURA 15.1 -> Para lembrar a pessoa que não sabe ler ou que tem dificuldade em
compreender uma instrução escrita, pode-se utilizar um impresso como este. Nos qua­
drinhos em branco, desenha-se a quantidade de medicamento que ela deve tomar. É
preciso explicar com cuidado o que o desenho significa.
Fonte: Adaptada de Werner.35
saiam do consultório, os médicos deveriam comprovar siste­
maticamente se as recomendações foram entendidas. O uso
de material escrito com clareza ajuda os pacientes a lembra­
rem as informações recebidas.
Para os que não sabem ler ou têm dificuldade em com­
preender uma instrução escrita, deveriam ser usados símbo­
los visuais compatíveis com a cultura local. Por exemplo, de­
senhar uma colher ou comprimido para simbolizar o número
de doses, sol e lua para dia e noite (fig u ra s 15.1 a i5 .3 ).
Se o problema é de não compreensão das recomenda­
ções, o uso de maiores instruções verbais e escritas e/ou a
simplificação e personalização do esquema terapêutico são
indicados. Se o paciente, mesmo assim, não compreende,
será necessária a supervisão do uso do medicamento por um
familiar ou trabalhador da saúde.
Quando a não adesão é voluntária, a estratégia delineada
para melhorá-la deve ser personalizada às necessidades indi­
viduais. Problemas de fundo, como depressão e alcoolismo,
devem ser tratados. O uso de métodos comportamentais será
frequentemente necessário, incluindo simplificação e personali­
zação do esquema terapêutico, uso de recipientes farmacêuticos
especiais ou cartões lembretes, automonitoramento pelo pa­
ciente, negociação e envolvimento do paciente no planejamento
e © © ©
FIGURA 15.2 Desenho significando tomar meio comprimido quatro vezes ao dia.
Fonte: Adaptada de Werner.35
FIGURA 15.3 -> Desenho significando tomar duas colheres de chá duas vezes ao dia.
Fonte: Adaptada de Werner.35 __________________________________
de seu próprio cuidado, obtenção de compromissos verbais e
contratos escritos, aumento da supervisão médica e familiar.
Estratégias simultâneas necessárias ao tratamento incluem
educação delineada para motivar o paciente, correção de ideias
errôneas, introdução ou alteração de certas crenças, atitudes
e valores, reforço do senso de autoeficácia e reforço das ha­
bilidades necessárias para a adesão. Às vezes, uma opção é o
tratamento parenteral de ação prolongada. Como a adesão ten­
de a diminuir após o término das intervenções, as estratégias
efetivas deveriam ser mantidas por prazo indeterminado. Ten­
tativas de simplificação ou interrupção de uma estratégia que
teve bom resultado devem ser feitas gradualmente, ao mesmo
tempo em que a adesão continua a ser monitorada.2'’
ADESÃO A RETORNOS E
ENCAMINHAMENTOS
Em relação à adesão a consultas de retorno, é importante:
-> discutir o propósito da consulta;
-> negociar um intervalo de consulta que seja mutuamente
aceitável;
personalizar o horário da consulta às necessidades do
paciente;
-> obter concordância verbal do paciente; e
marcar a consulta, em vez de deixar para o paciente a
iniciativa de quando retornar.
Faltar a uma consulta agendada pode ser sinal de aban­
dono de tratamento; assim, as fichas dos pacientes deveriam
ser revisadas diariamente pelo médico ou pela equipe. Q u a n ­
do indicado, e se possível, o paciente deve ser contatado por
telefone, correio ou visita domiciliar. Se o encaminhamento
a um especialista for necessário, é importante salientar ao pa­
ciente o propósito desse ato, assegurar o entendimento e a
concordância com o plano de referenciamento e, sempre que
possível, encaminhá-lo para um profissional específico, e não
para um grupo. Deve-se auxiliar, também, para que a co n su lta
seja agendada dentro de um curto período, se possível.
Referências
2. Arrais PSD, Barreto ML, Coelho HL. Drug p r e s c r i p t i o n and
dispensing from the patient's perspective: a community-ba:it