You are on page 1of 2

PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANAH KALIKEDINDING
Jl. H.M. Noer No. 226 Surabaya (60129)
TELP.( 031 ) 51501347

Surabaya 19 Januari 2016

No : 004 / / 436.6.3.26 / 2016 Kepada

Lamp : 3 (tiga) Lampir Yth. Kepala Sekolah


..............................................
Perihal : Pemeriksaan Berkala
Di -
SURABAYA

Dengan hormat,
Salah satu kegiatan dari program UKS adalah melakukan pemeriksaan berkala terhadap
siswa/siswi kelas VIII (untuk SMP/MTS/MTSN) dan kelas XI (untuk SMA/SMK/MA).
Sehubungan dengan hal tersebut diatas kami bermaksud melakukan pemeriksaan kesehatan siswa /
siswi diwilayah kerja Puskesmas Tanah Kalikedinding (jadwal terlampir ) .
Bersama ini kami sertakan :
1. Kuesioner Pemantauan Kelainan Mental Emosional
2. Formulir Pemeriksaan Kesehatan
Agar program UKS dapat berjalan dengan lancar dan sesuai target , mohon bantuan Kepala
Sekolah untuk berkoordinasi dengan guru UKS / guru kelas .
Atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih .

Kepala Puskesmas Tanah Kalikedinding

drg. Rias Ari Mukti, M.Kes


Pembina TK-I
NIP. 195710251984032002

Tembusan
1. Kepala UPTD BPS Kenjeran
2. Kepala PPAI / KUA Kenjeran
3. TP UKS Kec KENJERAN
4. Arsip

NB : Sebagai data kepesertaan BPJS siswa, maka dimohon untuk mengumpulkan 1 lembar
fotocopy kartu BPJS (bagi siswa peserta BPJS) dan menyiapkan absensi siswa tiap kelas
pada saat pelaksaan.
PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANAH KALIKEDINDING
Jl. H.M. Noer No. 226 Surabaya (60129)
TELP.( 031 ) 51501347

JADWAL PEMERIKSAAN BERKALA SEKOLAH LANJUTAN


FEBRUARI 2016

HARI
NO. JAM TUJUAN
TANGGAL

1 Senin, 01 Februari 2016 08.30 WIB MA AL FITRAH

2 Senin, 01 Februari 2016 13.00 WIB SMP TAMAN BELAJAR

3 Selasa, 02 Februari 2016 08.30 WIB SMP TRI TUNGGAL 2

4 Selasa, 02 Februari 2016 12.30 WIB SMP TRI TUNGGAL 7

5 Rabu, 03 Februari 2016 08.30 WIB SMP NEGERI 15

6 Kamis, 04 Februari 2016 08.30 WIB SMP NEGERI 15

7 Jum'at, 05 Februari 2016 08.30 WIB MTS YATABU

8 Sabtu, 06 Februari 2016 08.30 WIB SMK PUTRA AIRLANGGA

9 Selasa, 09 Februari 2016 08.30 WIB MTS AL FITRAH

10 Selasa, 09 Februari 2016 13.00 WIB MTS MUHAJIRIN

11 Rabu, 10 Februari 2016 08.30 WIB SMA NEGERI 19

12 Kamis, 11 Februari 2016 08.30 WIB SMA NEGERI 19

13 Jum'at, 12 Februari 2016 08.30 WIB SMP TARUNA JAYA 1

14 Sabtu, 13 Februari 2016 08.30 WIB SMP TARUNA JAYA 1