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"Decenio de las Personas con Discapacidad en el Perú 2007 – 2016”

"Año de la Consolidación del Mar de Grau”

ANEXOS DE LAS BASES

Los formatos que deberá completar el postulante y subir digitalmente al SIBEC son los
siguientes. Se presentarán debidamente sustentadas como se solicite.

a) Postulantes:

Anexo N° 01 : Glosario de Términos.


Anexo N° 02 : Requisitos que debe cumplir el garante del postulante apto.
Anexo N° 03 : Directorio de las Unidades de Enlace Regional (UER)
Anexo N° 04 : Ficha de Inscripción-Posgrado descargado del SIBEC.
Anexo N° 05 : Ficha de información socioeconómica, descargada del SIBEC,
Anexos 5-A, 5-B y 5-C (Suscrita por el postulante y el personal
CAS que realiza la visita domiciliaria).
Anexo N° 06 : Declaración Jurada de Ingresos y Rentas
Anexo N° 07 : Declaración Jurada de Bienes del Postulante y de familiares
Anexo N° 08 : Declaración Jurada de domicilio.
Anexo N° 09 : Declaración Jurada de residencia en el Perú.
Anexo N° 10 : Declaración Jurada de Gozar de Buen Estado de Salud
Anexo N° 11 : Declaración Jurada de Registro de Deudores Alimentarios
Morosos REDAM
Anexo N° 12 : Declaración Jurada de no tener vínculo de parentesco.
Anexo N° 13 : Declaración Jurada de no estar estudiando o haber culminado
estudios de posgrado
Anexo N° 14 : Formato de Hoja de vida.

b) Postulantes aptos:

Anexo N° 15 : Ficha de aceptación de la Beca Posgrado.


Anexo N° 16 : Convenio para la ejecución de becas de posgrado entre
PRONABEC y el becario.
Anexo N° 17 : Compromiso del Servicio al Perú del becario de posgrado
Anexo N° 18 : Declaración Jurada de veracidad de información.
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ANEXO 01

GLOSARIO DE TÉRMINOS

Para efectos de lo dispuesto por la presente Base, se emplearán los siguientes


términos:

1. POSTULANTE: Persona que con el uso conjunto de su clave de acceso y


código de postulante participa en un concurso de becas convocado por
PRONABEC, con el fin de obtener una beca financiada o gestionada por el
Estado Peruano y, en tal virtud, se somete expresa y voluntariamente a las
obligaciones y consecuencias de la información que proporcione con tal fin, la
cual tiene calidad de declaración jurada, y que, en caso de descubrirse su
falsedad o inexactitud, lo hará merecedor de las sanciones legalmente
establecidas.

2. BUZÓN ELECTRÓNICO: Sección ubicada dentro del Sistema de Postulación


en Línea y asignada al postulante, donde se depositan las copias de los
documentos en los cuales constan los actos administrativos que son materia
de notificación, así como comunicaciones de tipo informativo.

3. CLAVE DE ACCESO: Texto conformado por números y letras de


conocimiento y uso exclusivo del usuario, que asociado al Código de
Postulante otorga privacidad en el acceso a las postulaciones en línea. La
clave es de carácter intransferible y otorga seguridad respecto de la veracidad
de la postulación y que ésta ha sido realizada personalmente por el postulante
al cual se le haya otorgado.

4. CÓDIGO DE POSTULANTE: Texto conformado por el número de Documento


Nacional de Identidad del postulante validado por RENIEC, con el cual ingresa
de manera personal al sistema de postulación en línea. Utilizado
conjuntamente con la clave de acceso otorga al Programa seguridad respecto
de la identidad y de la postulación exclusiva y personal realizada y de los
datos consignados.

5. EXPEDIENTE VIRTUAL: Conjunto de documentos relacionados y actuaciones


producidas virtualmente, interrelacionados y vinculados entre sí, manteniendo
la integridad y orden dado durante el desarrollo del concurso de becas.

6. GOBIERNO ELECTRÓNICO: El Gobierno Electrónico, según lo define la


Organización de las Naciones Unidas (ONU), es el uso de las Tecnologías de
la Información y la Comunicación (TIC), por parte del Estado, para brindar
servicios e información a los ciudadanos, aumentar la eficacia y eficiencia de
la gestión pública, e incrementar sustantivamente la transparencia del sector
público y la participación ciudadana.

7. FIRMA ELECTRÓNICA: Conjunto de datos basado en medios electrónicos


utilizado o adoptado con la intención precisa de vincularse o autenticar un
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documento cumpliendo todas o algunas de las funciones características de la


firma manuscrita. Ésta firma solo podrá ser utilizada por los postulantes
mediante el uso de su Código de Postulante y Clave de Acceso.

8. FIRMA DIGITAL: Mecanismo criptográfico que permite al receptor de un


documento firmado digitalmente determinar a la entidad originadora de dicho
mensaje (autenticación de origen), y confirmar que el mensaje no ha sido
alterado desde que fue firmado por la persona que origina el mensaje
(integridad). La firma digital únicamente será utilizada por funcionarios y/o
servidores civiles del PRONABEC que participen en el proceso de postulación,
así como por los postulantes declarados aptos para aceptar su beca y las
declaraciones juradas de veracidad de información proporcionada en su
postulación.

9. POSTULACIÓN ELECTRÓNICA: Proceso integrado al Sistema Integrado de


Becas – SIBEC, que permite realizar la postulación electrónica o virtual de los
postulantes a las becas que otorga el PRONABEC y operaciones asociadas al
concurso.

10. POSTULANTE APTO (A): Postulante que al aprobarse los resultados de un


concurso de becas, resulta ganador. Si acepta la beca dentro del plazo
previsto en el Reglamento de la Ley 29837 o las bases del concurso, se
convierte en becario postulante que ha cumplido satisfactoriamente con los
requisitos estipulados.

11. SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN: Acto por el cual un interesado pide


expresamente al PRONABEC, a través del SIBEC, se le otorguen los
mecanismos necesarios para ser aceptado como postulante a una beca
otorgada por el PRONABEC mediante su sistema electrónico de postulación,
se somete expresa y voluntariamente a las obligaciones y consecuencias de la
información que proporcione con tal fin, la cual tiene calidad de declaración
jurada, y que, en caso de descubrirse su falsedad o inexactitud, lo hará
merecedor de las sanciones legalmente establecidas.

12. BECARIO (A): Postulante apto (a) que aceptó la beca dentro del plazo
establecido, presentando la documentación correspondiente, que ha sido
calificado apto en todos los procesos y cumplió con los requisitos dispuestos
por el PRONABEC.

13. COSTOS ACADÉMICOS: Montos que implican la inscripción, matrícula,


pensión adelantada y completa, semestral o anual según el plan de estudios.

14. DERECHO DE MATRÍCULA: Son los gastos que la entidad educativa solicita
al PRONABEC o los becarios de ser el caso en el proceso de matrícula. En el
caso de los becarios de posgrado, realizado el pago de la matrícula, le será
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otorgado la Carta o Constancia de matrícula, necesaria para que el becario


obtenga la visa de estudiante.

15. GASTOS DE TITULACION/GRADUACION: Costos por asesoría de tesis,


informe de graduación y la obtención del grado o título y el correspondiente
diploma que lo acredite.

16. COMITÉ DE VALIDACIÓN REGIONAL: Integrado por Servidores de


PRONABEC de las Unidades de Enlace Regional.

17. INSTITUCIONES DE EDUCACIÓN SUPERIOR (IES) Y CENTROS DE


FORMACIÓN (CF): Institutos y universidades públicas y privadas y otros
centros de formación en general que formen parte o no del sistema educativo,
en los cuales los becarios de las becas desarrollarán sus estudios.

18. Lista de Servicios de Confianza (Trusted Services List-TSL) –


INDECOPI

Además de la RENIEC (que emite el DNIe y el Certificado de la firma digital),


INDECOPI también ha autorizado a otras Entidades de Certificación
Extranjeras, como se detalla:

Nº Empresa Servicio o Producto Dirección Teléfono


España Puede contactar con ANF
Sede Corporativa y Autoridad de Certificación por las
Dirección General: siguientes vías:

Paseo de la Castellana, Llamando al servicio de atención


79, 28046 Madrid telefónica al número (+34) 902
902 172
Administración, Ingeniería Enviando un correo electrónico a
Generador de certificados
1 ANF y Departamento Jurídico: las siguientes direcciones:
digitales
Información General info@anf.es
Gran Via de les Corts Departamento de
Catalanes, 996. 08018 Administración:
Barcelona. administracion@anf.es
Departamento Jurídico:
mcmateo@anf.es
Departamento de Soporte:
soporte@anf.es
United States Tel: +1 (888) 266-6361
Comodo Group, Inc. Tel: +1 (703) 581-6361
1255 Broad Street Fax: +1 (973) 777-4394
Clifton, NJ 07013 , United sales@comodo.com Comodo
Generador de certificados States Security Solutions, Inc.
2 COMODO
digitales Clifton, NJ, United States Tel: +1 (877) 712 1309
Louisville, KY, United Tel: +1 (888) 256 2608
States sales@comodo.com DNS.COM
sales@comodo.com LLC
www.dns.com
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Nº Empresa Servicio o Producto Dirección Teléfono


Digi-Sign Limited EU: +353 1 685 3680
United States sales@digi-sign.com
525 Washington
Generador de certificados Boulevard,
3 DIGI-SIGN
digitales Jersey City,
NJ 07310
Telephone: +1 (212) 933-
9913
Three Lincoln Centre - +1-888-690-2424
Generador de certificados 5430 LBJ Freeway, Suite
4 ENTRUST INC
digitales 1250 - Dallas, Texas
75240, USA
Generador de certificados 28042 MADRID C/ Ribera 902361207
5 CAMERFIRMA
digitales del Loira, 12
Sägereistrasse 25 41 848 77 66 55
8152 Glattbrugg helpdesk@swisssign.com
Generador de certificados
6 SWISS SIGN AG Suiza
digitales
CHE 109 357 012
CHE 116 302 542 IVA
WISeKey SA Phone: +41 22 594 3000
route de Pré-Bois 29 Fax: +41 22 594 3001
P.O. Box 853 General Information:
Generador de certificados
7 WISEKEY CH-1215 Geneva 15 info@wisekey.com
digitales
Switzerland Sales: sales@wisekey.com
Technical Support:
support@wisekey.com
Colombia Teléfono Colombia
Edicom SAS +51 (1) 795 3970
Centro empresarial
Generador de certificados
8 EDICOM Sarmiento Angulo TELÉFONO PERÚ
digitales.
Calle 26 #59-51 Oficina +51 17052264
308 Torre 3
CP: 111051 Bogotá DC
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ANEXO N° 02

REQUISITOS QUE DEBE CUMPLIR EL GARANTE DEL POSTULANTE APTO

 Contar con buena solvencia económica.


 Percibir un ingreso mensual bruto superior o igual a dos mil (S/. 2 000) soles.
 Tener estabilidad y continuidad laboral no menor a un año.
 No podrá ser cónyuge del postulante apto
 Deben ser menores de 70 años.
 No poseer Reporte Negativo en las centrales de riesgo.
 En caso de que el garante tenga un préstamo vigente, deberá tener los
ingresos suficientes para respaldar.
 No ser garante de algún crédito financiero.
 Al momento de que el garante no cumpla con estos parámetros, se convierte
en una restricción, y se le solicitará al postulante realizar el cambio del
garante.

Los documentos requeridos para los garantes son (Firma digital en el Anexo 16)

 Copia de DNIe ( DNI electrónico )


 Último recibo de luz o agua.
 Tres últimas boletas o recibo por honorarios y/o Programa de Declaración
Telemática (PDT)de la SUNAT
 En caso de tener cónyuge el garante este deberá cumplir con lo siguiente:

Los requisitos básicos para el cónyuge del garante son:

 No poseer Reporte Negativo en las centrales de riesgo.


 En caso de que el cónyuge del garante tenga algún préstamo vigente, deberá
tener los suficientes ingresos para respaldar.
 No ser garante de algún crédito financiero.
 Al momento de que el cónyuge del garante no cumpla con estos parámetros,
se convierte en una restricción, y se le solicitará al postulante realizar el cambio
de garante.

Los documentos requeridos para el cónyuge del garante son (Firma digital en el
Anexo 16):

 Copia del DNIe (DNI electrónico )


 Último recibo de luz o agua.
 Tres últimas boletas o recibo por honorarios y/o PDT de la SUNAT.
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ANEXO N° 03

UNIDADES DE ENLACE REGIONAL-PRONABEC

"PRESIDENTE DE LA REPÚBLICA CONVOCATORIA 2016"

UNIDADES CORREO
TELEFONO
N° DE DIRECCIÓN ELECTRÓNICO RPC
FIJO
ENLACES INSTITUCIONAL

UNIDAD DE ENLACE
JR. TRIUNFO N° 776 941412124
1 REGIONAL - maria.villacrez@pronabec.gob.pe 041-477468
CHACHAPOYAS 980935235
AMAZONAS
UNIDAD DE ENLACE JR. 28 DE JULIO N°
2 pedro.camones@pronabec.gob.pe 043-429073 941416569
REGIONAL - ANCASH 706 HUARAZ

UNIDAD DE ENLACE JR. JUNIN N° 230


3 elvia.rodriguez@pronabec.gob.pe 083-324064 941416047
REGIONAL - APURÍMAC ABANCAY

UNIDAD DE ENLACE CALLE MISTI N° 401


4 manuel.gonzales@pronabec.gob.pe 054-272680 941432607
REGIONAL - AREQUIPA YANAHUARA

UNIDAD DE ENLACE URB. MARISCAL


5 REGIONAL - CÁCERES MZ. B LT. tania.ramos@pronabec.gob.pe 066-314063 941413416
AYACUCHO 27 AYACUCHO
AV. VIA DE
UNIDAD DE ENLACE
EVITAMIENTO
6 REGIONAL - joel.requejo@pronabec.gob.pe 076-506973 941434692
NORTE N° 1329
CAJAMARCA
CAJAMARCA
CALLE JOSÉ
CARLOS
UNIDAD DE ENLACE 986996630
7 MARIATEGUI I - 10 javier.cusymaita@pronabec.gob.pe 084-262718
REGIONAL - CUSCO 980947408
URB. CRUZPATA
CUSCO
UNIDAD DE ENLACE JR. AGUSTIN
(067)-
8 REGIONAL - GAMARRA N° 327 hector.carrion@pronabec.gob.pe 941410964
453769
HUANCAVELICA CERCADO

UNIDAD DE ENLACE JR. AYANCOCHA Nº 941437454


9 anyela.lorenzo@pronabec.gob.pe 062 - 517752
REGIONAL - HUÁNUCO 487 HUÁNUCO 980935244

UNIDAD DE ENLACE URB. SAN LUIS E-15


10 elizabeth.munayco@pronabec.gob.pe 056-210153 941412158
REGIONAL - ICA ICA

AV. 13 DE
UNIDAD DE ENLACE NOVIEMBRE N° 627 064 -
11 elelia.pastrana@pronabec.gob.pe 941412924
REGIONAL - JUNÍN EL TAMBO / 388637
HUANCAYO

UNIDAD DE ENLACE CALLE LOS ARCES


12 REGIONAL - LA MZ. G LOTE 24 - carmen.racchumi@pronabec.gob.pe 044-283703 986906833
LIBERTAD URB. SAN ELOY

UNIDAD DE ENLACE MZ. E LOTE 24 URB.


13 REGIONAL - EL INGENIERO I - maria.carrasco@pronabec.gob.pe 074-271989 941422722
LAMBAYEQUE CHICLAYO
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UNIDAD DE ENLACE PLAZA BOLOGNESI


14 bernabe.medina@pronabec.gob.pe 01-4336277 941525325
REGIONAL - LIMA N° 598 BREÑA

UNIDAD DE ENLACE CALLE CONDAMINE


15 yolanda.sandoval@pronabec.gob.pe 065-222587 941416614
REGIONAL - LORETO N° 367 IQUITOS
AV. MADRE DE DIOS
UNIDAD DE ENLACE 314 PUERTO
16 REGIONAL - MADRE DE MALDONADO ana.laura@pronabec.gob.pe 082-573517 941410985
DIOS (FRENTE AL PODER
JUDICIAL)
UNIDAD DE ENLACE CALLE CALLAO N°
17 REGIONAL - 320 B 2do. PISO - lisandro.cutipa@pronabec.gob.pe 053-507171 941413673
MOQUEGUA MOQUEGUA

AV. LOS PRÓCERES


UNIDAD DE EN LACE
18 N° 98 YANACANCHA hugo.trinidad@pronabec.gob.pe 063-330155 941415435
REGIONAL - PASCO
- PASCO

UNIDAD DE ENLACE AV. GRAU N° 788 -


19 nery.herrera@pronabec.gob.pe 073-326738 941414367
REGIONAL - PIURA PIURA

JR. IGNACIO
UNIDAD DE ENLACE
20 MIRANDA N° 562 maribel.alvarez@pronabec.gob.pe 51-331895 941413358
REGIONAL - PUNO
JULIACA

UNIDAD DE ENLACE
JR. SAN MARTÍN N°
21 REGIONAL - SAN vilha.cardenas@pronabec.gob.pe 042 - 562740 941414695
360 MOYOBAMBA
MARTÍN

UNIDAD DE ENLACE AV. PINTO N° 714 -


22 hugo.carrillo@pronabec.gob.pe 052-422176 941412926
REGIONAL - TACNA TACNA

CALLE SANCHEZ
UNIDAD DE ENLACE
23 CARRIÓN N° 298 - oscar.rujel@pronabec.gob.pe 072-522765 941412721
REGIONAL - TUMBES
TUMBES

UNIDAD DE ENLACE JR. ZAVALA Nº 469 -


24 ruben.reategui@pronabec.gob.pe 061-487637 980933329
REGIONAL - UCAYALI PUCALLPA
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ANEXO N° 04
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ANEXO N° 05 – FICHA DE INFORMACIÓN SOCIOECONÓMICA


I.- DATOS GENERALES DEL POSTULANTE

1. NOMBRES 6. DNI

2. APELLIDOS 7. TELEFONO

3. EDAD 4.FECHA DE NACIMIENTO 5. SEXO M F 8. Ma i l

Es peci fi ca r
9. Lengua Ma terna : Ca s tel l a no Quechua Ayma ra As ha ni nca Otro
10. LUGAR DE NACIMIENTO
Depa rta mento Códi go Provi nci a Códi go Di s tri to Códi go

Nombre de la Beca
11. POSTULA A: 1 BECA 1.1. Pregrado Universidad Instituto

1.2. Postgrado Maestria Doctorado 1.3. Especiales Academia Centro de idiomas CETPRO Instituto

2 CRÉDITO EDUCATIVO Estudios no universitarios Estudios de postgrado Adquisición de materiales de estudio

Estudios universitarios Obtención de grados académicos Otro: Especificar

12. TIPO DE INSTITUCIÓN DONDE ESTUDIA O ESTUDIÓ Universidad Instituto I.E. Ninguno Otro: Especificar

II. DATOS DE LA VIVIENDA

1 Depa rta mento Códi go 2 Provi nci a Códi go 3 Di s tri to Códi go

4 Centro Pobl a do Ca tegori a 6.¿Cua ntos hoga res ha bi ta n en


es ta vi vi enda ? N°

5 Núcl eo Urba no (No a pl i ca bl e pa ra centros pobl a do rura l es ) Ca tegori a El ho gar es un co njunto de perso nas
sean parientes o no , que o cupan en su
to talidad o en parte una vivienda y
co mparten al meno s las co midas
7 Di recci ón de l a Vi vi enda principales y atienden en co mún o tras
necesidades básicas, co n cargo a un
Ti po de Vía Aveni da Ji rón Ca l l e Pa s a je Otro presupuesto co mún.

Nombre de l a Vía N° de l a puerta

Bl ok Pi s o Interi or Ma nza na Lote K.M.

8. ¿Con qui én vi ve us ted? 9. Ca nti da d de ti empo que ocupa l a vi vi enda a ctua l : a. Años b. meses

(Ma rque con un círcul o el N° que corres ponda ) 10.Lugar de procedencia


1 Códi go En ca s o de s er menos de un
Con pa dres y herma nos Depa rta mento
a ño, menci one el l uga r de
2 Con pa dres procedenci a y l a ca us a de
3 Con pa dres , cónyuge e/o hi jos Provi nci a Códi go mi gra ci ón
4 Con herma nos (a s ) 11.Causas de migración
5 Con cónyuge e hi jos Di s tri to Códi go 1 Por tra ba jo
6 2
Con compa ñeros de pens i ón o i nterna do Por s a l ud
7 Sól o(a ) 3 Por vi s i ta r a un pa ri ente
8 Con otros fa mi l i a res Las preguntas 10,11 y datos del hogar de procedencia, 4 Por es tudi os
sólo se responde en caso el postulante proceda de otro 5
9 Con otros no fa mi l i a res lugar Otros
10 Con pa dres y con otros fa mi l i a res _____________________________

DATOS DE LA VIVIENDA DE PROCEDENCIA

a . Centro Pobl a do Ca tegori a c. ¿Cua ntos hoga res ha bi ta n en


l a vi vi enda ? N°

b. Núcl eo Urba no (No a pl i ca bl e pa ra centros pobl a do rura l es ) Ca tegori a

d. Di recci ón de l a Vi vi enda
Ti po de Vía Aveni da Ji rón Ca l l e Pa s a je Otro

Nombre de l a Vía N° de l a puerta

Bl ok Pi s o Interi or Ma nza na Lote K.M.


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III. CARACTERISTICAS DE LA VIVIENDA Nota: Datos de la vivienda del lugar donde procede
1. Tipo de vivienda 5. El material predominate en los pisos
2. ¿Cuál es el combustible que más de utiliza en el
hogar para cocinar
(Marque el N° que corresponda) (Marque
1 el N° que corresponda)

VIVIENDA PARTICULAR 1 ¿Parquet o madera pulida? (Marque el N° que corresponda)


2 ¿Láminas asfálticas, vinilicos o similares 1 ¿Electricidad?
1 ¿Casa o cuarto independiente? 3 ¿Losetas, terrazos o similares 2 ¿Gas?
2 ¿Departamento en Edificio? 4 ¿Madera? (Entrablados) 3 ¿Kerosene? (Mechero/lamparin)
3 ¿Vivienda en quinta? 5 ¿Cemento? 4 ¿Carbón?
4 ¿Vivienda en casa de vecindad (callejon, solar o corralón)? 6 ¿Tierra? 5 ¿Leña?
5 ¿Maloca Familiar, choza o cabaña? 7 ¿Otro? ______________________________ 6 ¿Bosta o estiercol?
6 ¿Vivienda improvisada? 7 No cocinan
7 ¿Local no destinado para vivienda humana? 6. ¿Cuál es el tipo de alumbrado que tiene 8 Otro __________________________
tu vivienda
8 ¿Otro? ________________________________ (Marque el N° que corresponda) 3. Su hogar tiene:
(M arque los N° que correspondan)

VIVIENDA COLECTIVA 1 ¿Electricidad? 1 ¿Equipo de sonido? 10 ¿Lavadora?


1 ¿Residencia de la institución y/o internado? 2 ¿Kerosene? (Mechero/lamparin) 2 ¿Televisor a color? 11 ¿Computadora?
2 ¿Hotel, hostal, hospedaje? 3 ¿Petroleo/Gas (Lámpara) 3 ¿DVD? 12 ¿Horno microhondas?
3 ¿Casa Pensión? 4 ¿Vela? 4 ¿Licuadora? 13 ¿Internet?
4 ¿Albergue? 5 No tengo 5 ¿Refrigeradora? 14 ¿Cable?
5 ¿Otros? __________________________ 6 Otro 6 ¿Cocina a gas? 15 ¿Celular?

7 ¿Teléfono fijo? 16 ¿Plancha?


8 ¿Biclicleta? 17 Ninguno
2. Su vivienda es: 7. El abastecimiento de agua en su vivienda procede de: 9 ¿Auto?
4. Cuantas personas viven permanentemente en
(Marque el N° que corresponda) (M arque el N° que corresponda) este hogar?
1 ¿Alquilada? 1 ¿Red Pública dentro de la vivienda?
2 ¿Propia pagandola a plazos? 2 ¿Red Pública fuera de la vivienda? Total Hombres Mujeres
3 ¿Propia totalmente pagada? 3 ¿Pillón de uso público?
4 ¿Propia por Invación? 4 ¿Camión cister u otro similar?
5 ¿Cedida por el centro de trabajo? 5 ¿Pozo? Incluya:
-A las personas que viven
6 ¿Cedida por otro hogar o institución? 6 ¿Rio, asequia, manantial o similar?
permanentemente en este hogar.
7 ¿Otro? _____________________________________ 7 ¿Otro? _____________________________________ -A las personas que viven
permanentemente en este hogar pero se
encuentran ausentes temporalmente por
3. El material predominante en las paredes 8 El servicio higienico (Water ,letrin, etc) que tiene su trabajo, negocios, vacaciones, internados
exteriores es: vivienda esta conectada a: en un establecimiento de salud u otros
motivos por un periodo igual o menor a
(Marque el N° que corresponda) (Marque el N° que corresponda)
seis (6 meses).
1 ¿Ladrillo o bloque de cemento? 1 ¿Red pública dentro de la vivienda?
No incluya:
2 ¿Piedra o sillar con cal o cemento? 2 ¿Red pública fuera de la vivienda?
.A las personas que viven
3 ¿Tapia? 3 ¿Pozo séptico? permanentemente en instituciones tales
4 ¿Quincha? 4 ¿Pozo ciego o negro? como hospitales psiquiatricos,
instituciones de protección a menores,
5 ¿Piedra con barro? 5 ¿Rio, acequia o canal?
asilos, cárceles, conventos, etc.
6 ¿Madera/estera? 6 NO TIENE -A las personas que estan ausentes del
7 ¿Adobe? hogar por un periodo de seis meses.

8 ¿Otro? _________________________________ 9. ¿Cuantas horas demoran en llegar desde su vivienda a


la capital distrital?
4. El material predominante en los techos

(M arque el N° que corresponda) Anote de 01 a 24 horas en el recuadro


(en caso de ser menor a 1 hora anote 00)

1 ¿Concreto armado? 1 Más de 24 horas

2 ¿Madera? 2 Vive en la ciudad capital


3 ¿Tejas?
IV. DATOS DEL HOGAR
4 ¿Planchas /Caña o estera con torta de barro ?
1. Sin contar baño, concina, pasadizos, ni garaje ¿Cuántas
5 ¿Estera? habitaciones ocupa este hogar?

6 ¿Paja, hojas de palmera?


7 ¿Otros? Anote la respuesta en los recuadros
_____________________________________ TOTAL
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V. CARACTERISTICAS DE LOS MIEMBROS DEL HOGAR


24. N° de carga familiar:
COMPOSICIÓN DEL HOGAR
(Se inicia con el nombre del postulante) (Personas o familia que conforman el hogar)
Apellidos (En el primer reglón registre el apellido paterno y en el segundo el materno, según DNI) Parentesco N° de Parentesco Sexo (Si es Estado ¿De que ¿Cuál es el
Educación Factores de Riesgo Social Ocupación
Nombres (En el tercer reglón registre los nombres en imprenta de manera legible, según DNI) con el jefe núcleo con el Jefe M indicar si Civil (12 programa monto de
Número de orden

Nivel último año ¿Qué ¿Donde Presenta Ha sido ¿Ha presentado ¿En el último mes Sector en el
Fecha de Nacimiento (DD-MM-AAAA) /Edad (Años cumplidos. Marque meses solo para los menores de 1 de hogar familiar del Núcleo es a más)
educativo o grado de Seguro de acude algún tipo de victima de alguna de estas era un..?
social es
que se beneficiario en
ingreso
(0) es sin Familiar gestante) mencual?
año) (1) ó (2) estudios Salud tiene? para discapacidad alguna de enfermedades (Para 6 años a +). desempeña la actualidad?
núcleo
Tipo de Documento: Seleccionar solo una alternativa /N° de documento (escribir el número del documento. pase a la aprobado atender su (17) estas en los últ. 6 De (6) a (10) pase
En el caso de la Partida de Nacimiento, poner solo el número de CUI, de lo contrario no completar) 15 salud situaciones meses? a la pregunta (22) (23)
(1) / (2) / (3) / (4) / (5) / ( 6 ) / (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (18) (19)
(20) (21)

APELLIDO PATERNO 0 H 8
(POSTULANTE)

1 8 1 1 1 1 1 1 1 7 7 1 1 8 1
1 1
2 1 M 2 2 2 2 9 2
9 2 2 2 2 8 2 8 9 2
APELLIDO MATERNO 3 2
2
3 3 3
10 3 S/.
3 3 3 3 3 10 3
01

10 3 3
4 4
NOMBRES 4
11
3
Gestante 4
4
4 4 4 4 4
4
4
5 4 6 5 5 5 5
SI
Fecha de Nacimiento Edad Meses 1 DNI 2
Carnet Extr. N° 5 7
5
6
5 5 6
5 5 5 6 6
5
6
NO
D D MMA A A A 2
Par. Nac. 2
No tiene 7 6 6 7 6 6 7 6 6 6 7 7 6

1 1 1 1 1 1 1 7 1 7 1 8 1 8 1
APELLIDO PATERNO 1 8 0 1 H
2 2 2 9 2
1 2 2 2 2 2 8 2 8 9 2
2 9 2 M
APELLIDO MATERNO 3 2 3 3
3
3 3 3
3 3 3
3 10 3
10 3 S/.
10 4 4 4 4
4 3 4 4 4 4 4
NOMBRES 6 4 4
02

11 Gestante 5 5 5 5
5 4 5 5 5 5 5
7 5 6 6 5
6 6
Meses 1
2

Fecha de Nacimiento Edad DNI Carnet Extr. N° 6 5 SI


6 6 6 6 6 6
7 7 6 7 7
7 6
D D MMA A A A 2
Par. Nac. 2
No tiene NO

VIVE CON USTED ACTUALMENTE 1 SI 2 NO

APELLIDO PATERNO 1 8 0 1 H 1 1 1 1 1 1 1 7 1 7 1 8 1 8 1
2 2 2 2 2
9 1 2 M 2 2 2 2 2 8 2 8 9 9 2
APELLIDO MATERNO 3 3 3 3 3 S/.
10 2 3 3 3 3 3 3 3 10 10 3
4
NOMBRES 4
3 4 4 4
03

11 6 4 4 4 4 4 4 4
5 Gestante 5 5 5 5
4
1 2
7 SI 5 6
5 5 5 5 5 5
Fecha de Nacimiento Edad Meses DNI Carnet Extr. N° 6
5 6 6 6
7 NO 6 7 6 6 6 6 6 7 7 6
D D MMA A A A 2
Par. Nac. 2
No tiene 6 7

VIVE CON USTED ACTUALMENTE 1 SI 2 NO

0 1 H 1 1 1 1 1 1 1 7 1 7 1 8 1 8 1
1 8
APELLIDO PATERNO 2 2 2 2
2 9
1 2 M 2 2 2 2 2 8 2 8 9 9 2
APELLIDO MATERNO 3
10
2 3 3
3
3 3
3
3 3 3
3
10 3
10 3 S/.
3 4 4 4 4
4 6 4
NOMBRES 11 4 4 4 4 4 4
04

4 Gestante 5 5 5 5
5
7 5 5 5 5 5 5 5
5 SI 6 6 6 6
1 2 6
Fecha de Nacimiento Edad Meses DNI Carnet Extr. N° 6 7 6 6 7 6 6 6 7 7 6
7 6 NO
D D MMA A A A 2
Par. Nac. 2
No tiene

VIVE CON USTED ACTUALMENTE 1 SI 2 NO

0 1 1 1 1 1 1 1 1 7 1 7 1 8 1 8 1
APELLIDO PATERNO 1 8 H
2 2
1 2 2 2 2 2 2 2 2 8 2 8 9 9 2
2 9 M
APELLIDO MATERNO 3 2 3 3 3
3 3
3
3 3 3
3
10
3
10 3
S/.
10 4 4 4
3 4
NOMBRES 4 6 4 4 4 4 4 4 4
05

11 4 Gestante 5 5 5 5
5 7 5 5 5 5
5 5 5 6 6
Meses 1
2
5 SI 6 6
Fecha de Nacimiento Edad DNI Carnet Extr. N° 6
6 6 6 6
7 6 7
6 6 7 7
7 6 NO
D D MMA A A A 2
Par. Nac. 2
No tiene

VIVE CON USTED ACTUALMENTE 1 SI 2 NO

(8) Y (10) Relación de Parentesco (12) Estado Civil (13) Nivel Educativo (14) Último año o (15) ¿Qué seguro (16) Donde (17)¿ Presenta algún tipo de discapacidad? (18) Ha sido Victirma de (19) ¿Ha presentao alguna de estas (20) Ocupación (21) Sector (22) Beneficiario de:
1 Jefe 1 Soltero (a) 1 Ninguno grado aprobado tiene? acude para 1 Visual parcial o total (Problemas para ver aún con alguna de estas situaciones enfermedades en los últimos 6 1 Trabajador 1 Agricola 1 Vaso de Leche
2 Conyuje 2 Casado(a) 2 Incial Marcar el último 1 Essalud atender su salud lentes/no puede ver) 1 Desastres Naturales meses? (Marcar las opciones que dependiente 2 Pecuaria 2 Comedor Popular
3 Hijos 3 Conviviente 3 Primaria añ o grado 2 FF.A - P.N.P. 1 Hospital 2 Para oír parcial o total (Problemas para oír aún con 2 Violencia Terrorista * correspondan) 2 Trabajador 3 Forestal 3 Desayuno o almuerzo
4 Yerno/Nuera 4 Separado(a) 4 Secundaria aprobado del 3 Seguro Privado Nacional audifonos/ no puede oír 3 Violencia Familiar * Independiente 4 Pesquera escolar
5 Nieto 5 Divorciado(a) 5 Superior no nivel educativo 4 Seguro Integral de 2 Posta Médica 3 Para hablar parcial o total (Dificultad para hablar /no 4 Abuso Sexual * 1 Enfermedades Infecciosas 3 Empleador 5 Minera 4 Juntos
6 Padres /Suegros 6 Viudo (a) universitaria Salud (SIS) 3 Médico puede hablar) 5 Abandono de los padres * 2 Enfermedades Congénitas 4 Trabajador del 6 Artesanal 5 Techo propio o Mi
marcado en la
7 Hermano/a 6 Superior Universitaria 5 Otro Particular 4 Para usar brazos y manos/piernas y pies 6 Delincuencia 3 Enfermedades Neo - Formativas Hogar 7 Comercial vivienda
pregunta (13)
8 Trabajador del Hogar 7 Postgrado u otro 6 No Tiene 4 Naturista 5 Mental o intelectual (Dificultad para entender o para 7 Ninguno (Cáncer) 5 Trabajador Familiar 8 Servicios 6 Ninguna
9 Pensionista similar 5 Farmacia relacionarse con los demás 8 Otros 4 Enfermedades Metabólicas No remunerado 9 Estado (Gob) 7 Otros
10 Otros parientes 6 NInguno 6 No tiene discapacidad _________________________ (Diabetes) 6 Desempleado 10 Otros
11 Otros no parientes 7 Otro *Presentar documento de 5 Alergicas (Asma) 7 Estudiante ________________ _______________________
prueba de ser el caso. 6 Convulsiones (Epilepsia) 8 Jubilado
______________ 7 Ninguno 9 Sin Actividad
8 Otro _________________________
"Decenio de las Personas con Discapacidad en el Perú 2007 – 2016”
"Año de la Consolidación del Mar de Grau”

ANEXO N° 05-A

DECLARACIÓN JURADA DE VERIFICACIÓN DOMICILIARIA

“BECA PRESIDENTE DE LA REPÚBLICA 2016-I”

Yo,__________________________________________________________________

Identificado(a) con DNI Nº ___________________, DECLARO BAJO JURAMENTO

que la información consignada en el Formulario de información socioeconómica en mi

condición de postulante a la “BECA PRESIDENTE DE LA REPÚBLICA 2016-I”, es

verdadera. y autorizo la verificación de lo declarado. En caso de falsedad, declaro que

conozco las consecuencias de orden civil, administrativo y penal, conforme lo

establece el artículo 427 del Código Penal, en concordancia con el Artículo IV inciso

1.7) “Principio de Presunción de Veracidad” de la Ley 27444, Ley del Procedimiento

Administrativo General.

________________, _______ de _______________________ de 201___

………………………………………….

Firma del Postulante


DNI
"Decenio de las Personas con Discapacidad en el Perú 2007 – 2016”
"Año de la Consolidación del Mar de Grau”

ANEXO N° 05-B

ACTA DE INCIDENCIAS “BECA PRESIDENTE DE LA REPÚBLICA 2016-I”

En la ciudad de _______________________, siendo las ______________horas del

día ________de ______________________de 20_______, en la presencia de

don/doña ____________________________________________________________

identificado(a) con DNI Nº ________________ se deja constancia a través de esta

Acta que:

Los firmantes manifestamos que la información proporcionada es verdadera y


autorizamos su verificación, otorgándole al contenido de esta Acta carácter de
DECLARACIÓN JURADA. En caso de falsedad, declaramos conocer las
consecuencias de orden civil, administrativo y penal, conforme lo establece el artículo
427 del Código Penal, en concordancia con el Artículo IV inciso 1.7) “Principio de
Presunción de Veracidad” de la Ley 27444, Ley del Procedimiento Administrativo
General.

Siendo las _____________, luego de leída, se firma presente acta en señal de


conformidad con su contenido.

____________________ _____________________
Firma comisionado Firma del Postulante

Nombres y Apellidos Nombres y Apellidos

DNI Nº DNI Nº
"Decenio de las Personas con Discapacidad en el Perú 2007 – 2016”
"Año de la Consolidación del Mar de Grau”

ANEXO 05 - C

Acta de Recepción y Verificación de Documentación en la Etapa de Visita Domiciliaria


DOCUMENTACIÓN DESCRIPCIÓN SI NO FOLIO
S

 Declaración Jurada Anual de Impuesto a la Renta presentada ante la


SUNAT tanto del postulante como de los integrantes de su núcleo de
convivencia correspondiente a los años 2014 y/o 2015, en caso de
haber percibido ingresos como trabajador independiente ( Renta de
Cuarta Categoría ) durante dichos periodos.

 Certificado de Retenciones de Quinta Categoría del postulante y de los


integrantes de su núcleo de convivencia correspondiente a los ingresos
percibidos durante el año 2015, en caso de haberse desempeñado
como trabajador dependiente.
Relacionada a los
ingresos del  Declaración Jurada Anual de Impuesto a la Renta presentada ante la
postulante como SUNAT tanto del postulante como de los integrantes de su núcleo de
integrantes del convivencia de los años 2014 y 2015 en caso de haber realizado
núcleo de actividad empresarial o de negocio en dichos periodos o Declaraciones
convivencia Juradas Mensuales de Impuesto a la Renta y/o constancias de pago de
impuesto mensual del año 2015, según corresponda a su Régimen
Tributario

 Documentos que acrediten los ingresos económicos del postulante como


de los integrantes de su núcleo de convivencia, consignados en la
declaración jurada de ficha socioeconómica, de los últimos seis meses
(recibos por honorarios por ejercicio individual, de cualquier profesión,
arte, ciencia, oficio y/o boletas de pago de remuneraciones y/o recibos por
el desempeño de funciones de director de empresas, síndico, mandatario,
gestor de negocios, albacea y actividades similares, entre otros), según
corresponda.

 Recibos de luz o agua

Relacionada a la  Documentos que acrediten que el inmueble donde habita es propio,


vivienda alquilado u otro, según corresponda a lo indicado en su declaración
jurada de ficha socioeconómica; en el supuesto que resida en un
inmueble que no es propio, el documento a presentar deberá indicar la
fecha desde que habita el inmueble.

Relacionada a los  Documentos que consignen información respecto a los costos académicos
estudios de
y/o administrativos de sus estudios de pregrado o posgrado, según
pregrado
corresponda.

TOTAL DE FOLIOS

Lugar y fecha

_________________________ ________________________

Postulante………………………… Responsable de la visita……………….………….


DNI……………………. DNI………………………..
"Decenio de las Personas con Discapacidad en el Perú 2007 – 2016”
"Año de la Consolidación del Mar de Grau”

ANEXO 06
"Decenio de las Personas con Discapacidad en el Perú 2007 – 2016”
"Año de la Consolidación del Mar de Grau”
"Decenio de las Personas con Discapacidad en el Perú 2007 – 2016”
"Año de la Consolidación del Mar de Grau”

ANEXO Nº 07

DECLARACIÓN JURADA DE BIENES DEL POSTULANTE Y DE FAMILIARES CON QUIENES MANTENGA PARENTESCO DE PRIMER GRADO DE CONSANGUINIDAD

A) RESPECTO AL POSTULANTE

I. DATOS GENERALES DEL POSTULANTE

NOMBRES
APELLIDOS
DNI
ESTADO CIVIL

II. BIENES INMUEBLES DEL POSTULANTE Y SOCIEDAD DE GANANCIALES (EN CASO SEA CASADO(A))
TIPO DE BIEN DIRECCIÓN Nº FICHA - REG. PÚBLICO VALOR AUTOVALUO S/.

(PAIS O
EXTRANJERO)

TOTAL BIENES INMUEBLES

III. BIENES MUEBLES DEL POSTULANTE Y SOCIEDAD DE GANANCIALES (EN CASO SEA CASADO(A))
DESCRIPCIÓN DEL BIEN DETALLE DEL BIEN VALOR S/.

(PAIS O
EXTRANJERO)

TOTAL BIENES MUEBLES

IV. AHORROS, DEPÓSITOS E INVERSIONES U OTROS EN EL SISTEMA FINANCIERO DEL POSTULANTE Y SOCIEDAD DE GANANCIALES (EN CASO SEA CASADO(A))
ENTIDAD FINANCIERA INSTRUMENTO FINANCIERO VALOR S/.

(PAIS O
EXTRANJERO)

TOTAL AHORROS

V. OTROS BIENES DEL POSTULANTE Y SOCIEDAD DE GANANCIALES (EN CASO SEA CASADO(A))
DETALLE DE LOS INGRESOS Y BIENES TOTAL S/.

(PAIS O
EXTRANJERO)

TOTAL DE OTROS BIENES E INGRESOS

ACREENCIAS Y OBLIGACIONES A SU CARGO


DETALLE DE LA ACREENCIA U OBLIGACIÓN A SU CARGO (TIPO DE DEUDA) MONTO S/.

TOTAL DEUDA
"Decenio de las Personas con Discapacidad en el Perú 2007 – 2016”
"Año de la Consolidación del Mar de Grau”

B) RESPECTO A LA MADRE (EN CASO DE SOCIEDAD DE GANANCIALES CONSIGNAR INFORMACIÓN SÓLO EN EL RUBRO DEL PADRE

I. DATOS GENERALES DEL PADRE

NOMBRES
APELLIDOS
DNI
ESTADO CIVIL

II. BIENES INMUEBLES DEL PADRE


TIPO DE BIEN DIRECCIÓN Nº FICHA - REG. PÚBLICO / (opcional) VALOR AUTOVALUO S/.

(PAIS O
EXTRANJERO)

TOTAL BIENES INMUEBLES

III. BIENES MUEBLES DEL PADRE


VEHÍCULOS AÑO MODELO VALOR S/.

(PAIS O
EXTRANJERO) OTROS DESCRIPCIÓN CARACTERÍSTICAS

TOTAL BIENES MUEBLES

IV. AHORROS, DEPÓSITOS E INVERSIONES U OTROS EN EL SISTEMA FINANCIERO DEL PADRE


ENTIDAD FINANCIERA INSTRUMENTO FINANCIERO VALOR S/.

(PAIS O
EXTRANJERO)

TOTAL AHORROS

V. OTROS BIENES DEL PADRE


DETALLE DE LOS INGRESOS SECTOR PÚBLICO SECTOR PRIVADO TOTAL S/.

(PAIS O
EXTRANJERO) DETALLE DE LOS BIENES

TOTAL DE OTROS BIENES E INGRESOS

ACREENCIAS Y OBLIGACIONES A SU CARGO


DETALLE DE LA ACREENCIA U OBLIGACIÓN A SU CARGO (TIPO DE DEUDA) MONTO S/.

TOTAL DEUDA
"Decenio de las Personas con Discapacidad en el Perú 2007 – 2016”
"Año de la Consolidación del Mar de Grau”

B) RESPECTO A LA MADRE (LLENAR ESTE RUBRO SÓLO EN CASO ESTE CASADA BAJO EL RÉGIMEN DE BIENES SEPARADOS)

I. DATOS GENERALES DE LA MADRE

NOMBRES
APELLIDOS
DNI
ESTADO CIVIL

II. BIENES INMUEBLES DE LA MADRE


TIPO DE BIEN DIRECCIÓN Nº FICHA - REG. PÚBLICO VALOR AUTOVALUO S/.

(PAIS O
EXTRANJERO)

TOTAL BIENES INMUEBLES

III. BIENES MUEBLES DE LA MADRE


VEHÍCULOS AÑO MODELO VALOR S/.

(PAIS O
EXTRANJERO) OTROS DESCRIPCIÓN CARACTERÍSTICAS

TOTAL BIENES MUEBLES

IV. AHORROS, DEPÓSITOS E INVERSIONES U OTROS EN EL SISTEMA FINANCIERO DE LA MADRE


ENTIDAD FINANCIERA INSTRUMENTO FINANCIERO VALOR S/.

(PAIS O
EXTRANJERO)

TOTAL AHORROS

V. OTROS BIENES DE LA MADRE


DETALLE DE LOS INGRESOS SECTOR PÚBLICO SECTOR PRIVADO TOTAL S/.

(PAIS O
EXTRANJERO) DETALLE DE LOS BIENES

TOTAL DE OTROS BIENES E INGRESOS

ACREENCIAS Y OBLIGACIONES A SU CARGO


DETALLE DE LA ACREENCIA U OBLIGACIÓN A SU CARGO (TIPO DE DEUDA) MONTO S/.

TOTAL DEUDA

LUGAR Y FECHA FIRM A ELECTRÓNICA


"Decenio de las Personas con Discapacidad en el Perú 2007 – 2016”
"Año de la Consolidación del Mar de Grau”

ANEXO N° 08

DECLARACIÓN JURADA DE DOMICILIO

LEY No. 28882

LEY DE LA SIMPLIFICACIO DE LA CERTIFICACION DOMICILIARIA

(Ley de Derogación de Atribución de la PNP a Expedir “Certificados Domiciliarios”)

“BECA PRESIDENTE DE LA REPÚBLICA 2016-I”

(Maestría o Doctorado Internacional)

Yo,__________________________________________________________________

Identificado (a) con DNI Nº ___________________, domiciliado (a)

en:___________________________________________________________________

Distrito_______________,Provincia________________,Departamento____________;

en el pleno goce de los derechos constitucionales y en concordancia con lo previsto en

la Ley de Procedimientos Administrativos N° 27444:

DECLARO BAJO JURAMENTO: que, la dirección señalada en las líneas precedentes


es mi domicilio real actual, donde tengo vivencia, física y permanentemente, en
condición

a) Propio: ( )
b) Alquilado: ( )
c) Otros
Especificar:………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..

En caso de comprobarse falsedad alguna, me someto a las sanciones contempladas

en el Art. 427° del Código Penal.

________________, _______ de _____________________de 201__

Firma Electrónica
"Decenio de las Personas con Discapacidad en el Perú 2007 – 2016”
"Año de la Consolidación del Mar de Grau”

ANEXO N° 09

DECLARACIÓN JURADA DE RESIDENCIA EN EL PERÚ

Yo,__________________________________________________________________

Identificado (a) con DNI Nº ___________________, DECLARO BAJO JURAMENTO


que:

Resido en el Perú desde el______/_______/____ ; hasta la fecha en que suscribo

(Día/ mes/ año)

La presente Declaración Jurada; manifestando que la información proporcionada es


verdadera y autorizo la verificación de lo declarado. En caso de falsedad, declaro que
conozco las consecuencias de orden civil, administrativo y penal, conforme lo
establece el artículo 427 del Código Penal, en concordancia con el Artículo IV inciso
1.7) “Principio de Presunción de Veracidad” de la Ley 27444, Ley del Procedimiento
Administrativo General.

________________, _______ de ______________________ de 201__

Firma Electrónica
"Decenio de las Personas con Discapacidad en el Perú 2007 – 2016”
"Año de la Consolidación del Mar de Grau”

ANEXO Nº 10

DECLARACIÓN JURADA DE GOZAR DE BUEN ESTADO DE SALUD


“BECA PRESIDENTE DE LA REPÚBLICA 2016-I”

(Maestría o Doctorado Internacional)

Yo,…………………………..……………......................................... Identificado (a) con


DNI N°…………………, con mi domicilio en………………………………..………………..
Distrito……………………………………..… Provincia……………………………………..
Departamento……………………………., Ante usted con el debido respeto me
presento en calidad de postulante de la “BECA PRESIDENTE DE LA REPÚBLICA
2016-I”,convocatoria 2016 declaro lo siguiente:

GOZAR DE BUEN ESTADO DE SALUD FISICA Y MENTAL

Asumo la responsabilidad administrativa, civil, y/o penal por cualquier acto de


verificación que compruebe la falsedad o inexactitud de la presente declaración
jurada, así como la adulteración de los documentos que se presenten posteriormente a
requerimiento de la entidad.

_________________, ____ de _____________de 201

Firma Electrónica
"Decenio de las Personas con Discapacidad en el Perú 2007 – 2016”
"Año de la Consolidación del Mar de Grau”

ANEXO N° 11

DECLARACIÓN JURADA DE REGISTRO DE DEUDORES ALIMENTARIOS


MOROSOS-REDAM.

“BECA PRESIDENTE DE LA REPUBLICA 2016-I”

Yo,……………………………………………………………….............Identificado (a) con


DNI N°………………………, declaro mi domicilio en……………………………………..
Distrito…………………………………………… Provincia…………………………………
Departamento ………………………..………………., ante usted con el debido respeto
me presento en calidad de postulante a la “BECA PRESIDENTE DE LA REPUBLICA
2016-I”; para declarar lo siguiente:

Declaro bajo juramento que no me encuentro registrado como Deudor Alimentario


Moroso en el REDAM (Registro de Deudores Alimentarios Morosos), conforme señala
la Ley N° 28970 en el artículo 1°,que crea en el órgano de Gobierno del Poder Judicial,
el Registro de Deudores Alimentarios Morosos, de comprobarse lo contrario me
someto a las sanciones que la Ley indica.

_________________, ____ de _____________ 201

Firma Electrónica
“Año de la Diversificación Productiva y del Fortalecimiento de la Educación”
"Decenio de las Personas con Discapacidad en el Perú 2007 - 2016"

ANEXO N° 12

DECLARACIÓN JURADA DE NO TENER VÍNCULO DE PARENTESCO

Yo, ________________________________________________________________, con


número de Documento Nacional de Identidad N°_______________________, con
domicilio en
________________________________________________________________________
_______, Distrito de ________________________, Provincia de
_______________________ y Departamento de ___________________________,
DECLARO BAJO JURAMENTO, NO:

9.2 Ser pariente hasta el cuarto grado de consanguinidad (padres, hijos, abuelos,
hermanos, nietos, tíos, sobrinos y primos hermanos) y hasta el segundo grado de
afinidad (hijos adoptivos, cónyuge, padres e hijos propios del cónyuge o conviviente y
abuelos y hermanos del cónyuge o conviviente) de los funcionarios de dirección y del
personal de confianza de PRONABEC.
9.3 Ser pariente hasta el cuarto grado de consanguinidad (padres, hijos, abuelos,
hermanos, nietos, tíos, sobrinos y primos hermanos) y hasta el segundo grado de
afinidad (hijos adoptivos, padres e hijos del cónyuge o conviviente y abuelos y
hermanos del cónyuge o conviviente) de aquellos servidores públicos de PRONABEC
que tengan incidencia directa o indirecta en los procesos de selección de beneficiarios
y/o becarios.
9.4 Ser pariente de los miembros que integran los Comités en los procesos de selección
de los concursos de becas que convoca anualmente el PRONABEC, sean servidores
de éste o integrantes de la sociedad civil.

En ese sentido, manifiesto que lo antes mencionado corresponde a la verdad de los


hechos y que tengo conocimiento que si lo declarado resulta falso, estoy sujeto a los
alcances del Código Penal, que establece pena privativa de la libertad para aquellos que
realizan declaración falsa violando el Principio de presunción de veracidad, así como para
aquellos que incurran en falsedad, simulación o alteración de la verdad intencionalmente.

_______________________, _____ de ____________ del 201__.

Firma Electrónica
“Año de la Diversificación Productiva y del Fortalecimiento de la Educación”
"Decenio de las Personas con Discapacidad en el Perú 2007 - 2016"

ANEXO N° 13

DECLARACIÓN JURADA DE NO ESTAR ESTUDIANDO O HABER


CULMINADO ESTUDIOS DE POSGRADO EN EL MISMO NIVEL AL QUE
POSTULA

Yo,_______________________________________________________________

de Nacionalidad _____________________________ con Documento Nacional de

Identidad Nº___________________, de profesión_______________, Natural del

Departamento de ______________________________ de la Provincia de

__________________ del distrito de _________________________________.

Declaro bajo juramento:

No estar estudiando ni haber culminado estudios de posgrado en el mismo nivel al


que postulo.

Me afirmo y ratifico en lo expresado, en señal de conformidad firmo la presente


Declaración Jurada; manifestando que la información proporcionada es verdadera y
autorizo la verificación de lo declarado. En caso de falsedad, declaro que conozco
las consecuencias de orden civil, administrativo y penal, conforme lo establece el
artículo 427 del Código Penal, en concordancia con el Artículo IV inciso 1.7)
“Principio de Presunción de Veracidad” de la Ley 27444, Ley del Procedimiento
Administrativo General.

_________________, ____ de _____________de 201

Firma Electrónica
“Año de la Diversificación Productiva y del Fortalecimiento de la Educación”
"Decenio de las Personas con Discapacidad en el Perú 2007 - 2016"

ANEXO N° 14

HOJA DE VIDA

Importante.- la información que proporciona tiene carácter de declaración jurada. Por favor lea con atención y
redacte su respuesta.

I. DATOS PERSONALES:

________________________________________________________________________________

Apellido paterno Apellido materno Nombres

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:

________________________________________________________________________________
Lugar día mes año

DOCUMENTO DE IDENTIDAD: __________________________

DIRECCIÓN:

________________________________________________________________________________

Avenida/Calle/Jr. / N°.

URBANIZACIÓN: ______________________________________________

DISTRITO: ______________________________________________

PROVINCIA: ______________________________________________

DEPARTAMENTO: ______________________________________________

TELÉFONO: ______________________________________________

CELULAR: ______________________________________________

CORREO ELECTRÓNICO: ______________________________________________

COLEGIO PROFESIONAL: ______________________________________________

REGISTRO N°:(sustentar) ______________________________________________


“Año de la Diversificación Productiva y del Fortalecimiento de la Educación”
"Decenio de las Personas con Discapacidad en el Perú 2007 - 2016"

II. FORMACIÓN ACADÉMICA

La información a proporcionar en el siguiente cuadro deberá ser precisa, debiéndose adjuntar los
documentos vía electrónica que sustenten lo informado.

Fecha de

Extensión del
Ciudad/
Título Especialidad Universidad
País
Título

(Mes/Año)

DIPLOMADO*

LICENCIATURA

BACHILLER

 De haber realizado más de un diplomado deberá incluir el mismo. Los diplomados deberán
tener una duración mínima de 4 meses o una equivalencia de 120 horas académicas.

III. EXPERIENCIA DE TRABAJO

En la presente sección el postulante deberá detallar -en cada uno de los cuadros siguientes- SOLO
LAS FUNCIONES/TAREAS CUMPLIDAS EN CADA UNA DE LAS AREAS QUE SERÁN
CALIFICADAS, DE ACUERDO AL SERVICIO REQUERIDO. En el caso de haber ocupado varios
cargos en una entidad, mencionar cuáles y completar los datos respectivos.
La información a ser proporcionada en los cuadros deberá ser respaldada con las respectivas
certificaciones.
Tiempo
Fecha de
Nombre de Fecha de
Cargo Descripción del trabajo culminación
No. la entidad o inicio(mes/ en el
desempeñado realizado
empresa año)
(mes/ año)
cargo

Experiencia general acumulada que se califica ________años _________meses

IV. DOCUMENTOS OPCIONALES:


En caso que la opción marcada sea SI, se deberá adjuntar el documento sustentatorio que
acrediten lo suscrito:

 Pertenecer a pueblos indígenas ( Comunidades nativas, campesinas o afroperuanas)

 Poseer alguna discapacidad


“Año de la Diversificación Productiva y del Fortalecimiento de la Educación”
"Decenio de las Personas con Discapacidad en el Perú 2007 - 2016"

 Residir en el VRAEM o zonas de focalización por DEVIDA

 Estar registrado en el Registro Único de Víctimas

 Migrante retornado

 Voluntariado

 Condición de género

Declaro que la información proporcionada es veraz y, en caso sea necesario, autorizo su

investigación.

________________, _______ de ___________________de 201__

Firma Electrónica
“Año de la Diversificación Productiva y del Fortalecimiento de la Educación”
"Decenio de las Personas con Discapacidad en el Perú 2007 - 2016"

ANEXO N° 15

FICHA DE ACEPTACIÓN DE LA BECA POSGRADO – “BECA PRESIDENTE


DE LA REPÚBLICA 2016-I”
Señor Director Ejecutivo del PRONABEC:

Yo, _____________________________________ identificado (a) con DNIe


Nº______________ declaro mi domicilio en ______________________________Distrito
________________, Provincia ___________________, Departamento ______________, ante
usted con el debido respeto me presento en calidad de becario(a) y declaro bajo juramento:

a) Acepto la beca otorgada por el Programa Nacional de Becas y Crédito Educativo –


PRONABEC para seguir estudios de posgrado en Maestría o Doctorado en el área
de_________________________________________________ con mención en
_________________________________________en la Universidad de
______________________________________,País______________________y me
comprometo a iniciar y culminar mis estudios y obtener el grado correspondiente, conforme al
cronograma y Plan de estudios que adjunto al presente y forma parte integrante de la misma.
b) He tomado conocimiento de la normatividad que rige a la Beca a la cual postulé y estoy de
acuerdo con las condiciones establecidas en ellas.
c) Autorizo al PRONABEC que solicite a la Universidad receptora los reportes de mi rendimiento
académico.
d) Ratifico que no poseo ninguna de las restricciones establecidas en el Art. 9° de las Bases de
la Beca a la cual postulé.
e) Me comprometo a cumplir con las obligaciones del (a) becario(a) establecidas en las Bases de
la Beca a la que accedí y en la demás normatividad sobre la materia.
f) Asumo el compromiso de estudiar a tiempo completo y dedicación exclusiva, durante el
tiempo programado de la Beca.
g) Mantener mi desempeño académico de excelencia durante los estudios que lleven a la
obtención del grado de maestro para el cual fui seleccionado(a).
h) Cumplir con las disposiciones del Comité Especial de Becas Posgrado y de la Oficina de
Becas Posgrado del PRONABEC, según corresponda a sus competencias, en caso de
suspensión, renuncia a la beca, desaprobación de materias, obtener promedio desaprobatorio,
incumplir otras obligaciones como becario o presente información o documentación falsa para
acceder a la Beca o continuar con ella.
i) Autorizo al PRONABEC la difusión de mi historia de vida, testimonio e imágenes personales y
familiares que tengan relación con la obtención de la Beca.
Asimismo, declaro que toda la información y documentación proporcionada al Ministerio de
Educación ,mediante PROANBEC, es veraz, así como los documentos presentados en el
expediente virtual , en caso contrario me someto a las sanciones previstas en la Ley Nº 27444,
Ley del Procedimiento Administrativo General.

________________, _______ de ___________________ de 201__

Firma Digital
“Año de la Diversificación Productiva y del Fortalecimiento de la Educación”
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ANEXO N° 16

CONVENIO PARA LA EJECUCION DE BECAS DE POSGRADO ENTRE EL


PROGRAMA NACIONAL DE BECAS Y CRÉDITO EDUCATIVO Y EL BECARIO DE LA
“BECA PRESIDENTE DE LA REPÚBLICA 2016-I”

Conste por la presente, el Convenio que celebran de una parte, la Unidad Ejecutora N°
117 – Programa Nacional de Becas y Crédito Educativo del Ministerio de Educación, en
adelante PRONABEC, con RUC N° 20546798152, domiciliado para efectos del presente
convenio en la Av. Arequipa N° 1935, Distrito de Lince, Provincia y Departamento de
Lima – Perú, debidamente representada por su Director Ejecutivo, señor Raúl Choque
Larrauri, identificado con DNI N° 23266921, según Resolución Ministerial N° 108-2012-
ED; y, por otra parte, el (la) Postulante
Apto(a)______________________________________________________identificado(a)
con DNI N° _________________________de nacionalidad peruana, estado civil
______________con domicilio en
______________________________________________________________________
en adelante EL BECARIO, quienes convienen en celebrar el convenio que desarrollará
la ejecución de la beca posgrado entregada al postulante apto (a) , el cual se regirá por
las siguientes cláusulas:

PRIMERO: ANTECEDENTES

EL BECARIO, postuló a una beca ante PRONABEC, para realizar estudios de Posgrado
Maestría ( ), Doctorado ( ) en _____________________________________________
en adelante LA MAESTRÍA O DOCTORADO en la Universidad
de_____________________________________________________________________,
País________________ en adelante LA UNIVERSIDAD, de acuerdo a lo previsto por el
Reglamento de la Ley 29837 aprobado por el D.S. N° 013-2012-ED, modificada mediante
D.S. N° 008-2013-ED, que creó el PRONABEC, así como por las Bases de la
Convocatoria 2016, para seguir estudios de Posgrado (Maestrías o Doctorados),
aprobadas por Resolución Directoral Ejecutiva N° 670-2015-MINEDU-VMGI-PRONABEC,
la misma que le fue adjudicada mediante la Resolución Jefatural N° -2016-MINEDU-
VGMI-PRONABEC-OBPOST de la Oficina de Becas Posgrado.

SEGUNDO: OBJETO

PRONABEC, se compromete a subvencionar al BECARIO los gastos de pasajes (ida al


inicio de los estudios y retorno al obtener el grado académico correspondiente), en clase
económica hasta el país donde desarrollará sus estudios de posgrado, matrícula, compra
de libros y materiales de estudio, manutención, gastos de titulación y seguro de salud, a
fin de ejecutar la totalidad de los estudios de posgrado para los cuales ha sido becado, de
acuerdo al plan de estudios y cronograma de LA UNIVERSIDAD que lo ha admitido.

TERCERO: MANEJO DE LOS FONDOS

Los desembolsos que PRONABEC realizará al Becario quedarán condicionados a que el


mismo rinda cuenta de los fondos recibidos previamente, a excepción del primer
desembolso que se le abonará en la cuenta abierta al efecto por el PRONABEC antes de
viajar a LA UNIVERSIDAD, de acuerdo a las normas establecidas en las Normas para
Ejecución de Subvenciones para estudios en el Extranjero del PRONABEC. Si EL
BECARIO omitiere realizar la rendición o si la misma no fuera satisfactoria a juicio del
PRONABEC, se suspenderán los desembolsos ulteriores hasta tanto se subsane la
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"Decenio de las Personas con Discapacidad en el Perú 2007 - 2016"

omisión o se supere la observación. La suspensión de los desembolsos no aparejará la


prórroga del plazo de ejecución de la beca.

CUARTO: OBLIGACIONES DEL BECARIO

EL BECARIO se obliga a:

4.1 Viajar al País donde desarrollará los estudios, a más tardar una semana antes del
inicio de sus clases.

4.2 Durante la vigencia de la Beca, dedicarse en forma exclusiva a las actividades


financiadas y no realizar ninguna actividad remunerada con la excepción de
actividades académicas directamente relacionadas con su formación de posgrado.

4.3 Aprobar todas las materias o contenidos en el Plan de estudios con el promedio
mínimo establecido por cada programa de estudios (de no estar establecido, la
Oficina de Becas Posgrado aplicará el criterio correspondiente) y brindar toda la
información que en ese sentido sea requerida por el PRONABEC. En caso que el
Plan de Estudios (malla curricular ofrecida en el proceso de postulación)
establecido por la universidad fuese modificado, el becario deberá informarlo,
dentro de los quince (15) días posteriores a su ocurrencia, al PRONABEC,
adjuntando para ello la documentación que acredite dicha situación.

4.4 Demostrar buena conducta bajo los cánones de la ética moral dentro y fuera de la
institución educativa y cumplir con sus reglamentos y demás disposiciones
normativas.

4.5 Contratar un seguro de salud, por el período de duración del programa de


posgrado.

4.6 Presentar al finalizar cada período académico, una constancia de su rendimiento


académico, emitida por LA UNIVERSIDAD, así como su constancia de pre-
matrícula o matrícula, según disponga la normatividad interna de LA
UNIVERSIDAD, para el subsiguiente período académico. Sin este requisito no se
le podrá renovar la Beca para que continúe sus estudios de posgrado.

4.7 Para poder percibir la subvención económica, el becario debe remitir un informe
detallado del avance de estudios de posgrado respectivo, Adjuntando los
resultados académicos de sus estudios, posteriores al vencimiento de cada
período académico.

4.8 Notificar por escrito al Programa de todo cambio de domicilio, dentro y fuera del
país, tanto propio como de su garante, dentro de los quince (15) días siguientes,
contados a partir de la fecha del traslado.

4.9 Notificar por escrito y de manera electrónica al Programa y a la Institución


Educativa donde estudie, toda situación de renuncia a la Beca o solicitud de
suspensión en forma inmediata, a fin que PRONABEC resuelva lo que
corresponda según sea el caso.

4.9 Durante el último semestre de estudios, mantener comunicación con el Área de


Inserción Laboral, en los términos que esta Área disponga, a fin de brindar
información para el seguimiento y evaluación que el PRONABEC estime, y
acceder a herramientas que colaboren en mi desarrollo profesional.
“Año de la Diversificación Productiva y del Fortalecimiento de la Educación”
"Decenio de las Personas con Discapacidad en el Perú 2007 - 2016"

4.10 Permanecer en el Perú por el periodo de tres (3) años después de finalizados mis
estudios y facilitar al Área de Inserción Laboral, información sobre la prestación de
servicios profesionales que me encuentre realizando.

4.11 Presentar al PRONABEC, dentro de los sesenta días siguientes a la fecha de


finalización del posgrado, un informe final resumiendo el desarrollo del mismo,
junto con la documentación probatoria de su culminación satisfactoria, una copia
de la tesis de maestría en físico (empastado), digital y una copia legalizada,
debidamente apostillada por el Ministerio de Relaciones Exteriores, del grado
conferido por LA UNIVERSIDAD.

4.12 Suscribir y cumplir con el “Compromiso de Servicio al Perú” por el cual EL


BECARIO de posgrado se compromete a dictar talleres de un mínimo de 200
horas por un periodo de dieciocho (18) meses posteriores a la fecha de egreso,
en universidades públicas o Institutos o Escuelas de Educación Superior del País
u Organismos No Gubernamentales (ONGs) o empresas cuyas áreas de
responsabilidad Social ejecuten acciones en el área de especialización del
becario, y de preferencia en la región de procedencia del becario ,con la finalidad
de transmitir los conocimientos adquiridos y revertir en beneficio de su región la
inversión realizada por el Estado Peruano.

4.13 Formar parte de la red de becarios egresados de PRONABEC -la cual es


administrada por el Área de Inserción Laboral-, la misma que tiene por principal
objetivo mantener el contacto entre los miembros de esta red.

Esta actividad se informará con la evidencia respectiva cada tres meses, desde la
fecha de egreso al Área de Inserción Laboral. Vencido el plazo de dos (02) años
de haber culminado la Maestría y cuatro (04) del Doctorado, el incumplimiento de
su Compromiso de Servicio al Perú, el becario y/o su garante, deberá proceder a
la devolución del íntegro de lo invertido por el Estado en su Beca, bajo
apercibimiento de iniciarse su ejecución coactiva a través de la Unidad de
Ejecutoria Coactiva de la Oficina General de Administración del Ministerio de
Educación, previo informe de la Oficina de Becas Posgrado del PRONABEC.

QUINTO: SEGUIMIENTO DEL PROYECTO

La Oficina de Becas Posgrado del PRONABEC tendrá a su cargo el monitoreo del


becario y el resultado de sus estudios. A tales efectos, EL BECARIO se obliga a
presentar, dentro de los plazos que le comunique oportunamente la Oficina de Becas
Posgrado, los documentos requeridos.

SEXTO: EXONERACION DE RESPONSABILIDAD

EL BECARIO exonera de toda responsabilidad al PRONABEC por cualquier daño y/o


perjuicio que pudiera sufrir, por el manejo de equipos, materiales o a consecuencia de la
ejecución de la beca materia de este convenio, declarando, asimismo, que no mantiene
con PRONABEC vinculación laboral alguna.

SEPTIMO: REINTEGRO

EL BECARIO se obliga a reintegrar el monto total del financiamiento, en caso pierda la


beca por incumplimiento de sus obligaciones, contempladas en los arts. 35° y 37° del
Reglamento de la Ley 29837 aprobado por el D.S. N° 013-2012-ED y modificado por
“Año de la Diversificación Productiva y del Fortalecimiento de la Educación”
"Decenio de las Personas con Discapacidad en el Perú 2007 - 2016"

D.S. N° 008-2013-ED, las Bases de la Convocatoria 2016-I, y los compromisos asumidos


en este Convenio.

OCTAVO: PAGO DE SUBVENCIONES

EL BECARIO declara conocer y aceptar las disposiciones de “Las Normas para Ejecución
de Subvenciones” para estudios en el Extranjero del PRONABEC, en cuanto fuere
aplicable.

NOVENA: GARANTE

Interviene en la suscripción de este convenio, don(ña)


_________________________________identificado(a) con DNI N° __________de
estado civil _______________,casado(a) con ________________con DNI
N°____________________, domiciliado(s) en
_____________________________________Distrito de_____________, Provincia
de_________ y Departamento de __________________en su calidad de garante(s)
solidario(s) de las obligaciones pecuniarias que asume el becario con el PRONABEC. La
garantía otorgada por el (los) garante(s) es de naturaleza personal, irrevocable y de plazo
indeterminado, por lo que se mantendrá vigente en el tiempo hasta que las obligaciones
asumidas por EL BECARIO con el Programa sean totalmente canceladas, incluidos sus
intereses compensatorios y moratorios, gastos administrativos, costas y costos de
cobranza administrativa y, en su caso, coactiva.

DÉCIMA: COMUNICACIONES

Todas las comunicaciones entre las partes se efectuarán por escrito, por carta certificada
con aviso de retorno u otros medios electrónicos de transmisión a distancia, que hayan
sido admitidos por la legislación vigente y se reputarán cumplidas cuando el destinatario
las haya recibido en el domicilio constituido.

DÉCIMA PRIMERA: DOMICILIOS

Las partes que suscriben el presente convenio, dejan expresa constancia que sus
respectivos domicilios son las direcciones que se mencionan en el inicio de este
documento, donde válidamente se les harán llegar las comunicaciones y/o notificaciones
a que hubiera lugar. Toda variación de dichos domicilios, deberá ser comunicada por
escrito, cobrando vigencia a partir de la fecha comunicada.

Suscrito el documento a los ________________días del mes de _________ de 2016,

Con las firmas digitales del becario y de su(s) garante(s).


“Año de la Diversificación Productiva y del Fortalecimiento de la Educación”
"Decenio de las Personas con Discapacidad en el Perú 2007 - 2016"

ANEXO N° 17

COMPROMISO DE SERVICIO AL PERÚ DEL BECARIO DE LA “BECA PRESIDENTE


DE LA REPÚBLICA”

Conste por el presente, el que


suscribe____________________________________________ identificado con
Documento de Identidad N°_______________, con domicilio real en
_______________________________, distrito de _______________, Provincia de
______________, Departamento de __________________en mi calidad de becario(a)
del PRONABEC, me COMPROMETO a:

1) Durante el último semestre de estudios, mantener comunicación con el Área de


Inserción Laboral, en los términos que esta Área disponga, a fin de brindar
información para el seguimiento y evaluación que el PRONABEC estime, y
acceder a herramientas que colaboren en mi desarrollo profesional.

2) Permanecer en el Perú por el periodo de tres (3) años después de finalizados mis
estudios y facilitar al Área de Inserción Laboral, información sobre la prestación de
servicios profesionales que me encuentre realizando.

3) Durante los dieciocho (18) meses posteriores a la culminación de mis estudios,


dictar talleres, charlas, conferencias o cursos, por doscientas (200) horas. Estas
actividades se desarrollarán en universidades públicas o en institutos y escuelas
de educación superior del país o en Organismos No Gubernamentales (ONG´s) o
en empresas cuyas áreas de Responsabilidad Social ejecuten acciones en el área
de mi especialización de posgrado; de preferencia en mi región de procedencia
(nacimiento) o postulación, con la finalidad de transmitir los conocimientos
adquiridos. Esta actividad se acreditará con la respectiva constancia/certificado
emitida por la Institución.

4) Formar parte de la red de becarios egresados de PRONABEC -la cual es


administrada por el Área de Inserción Laboral-, la misma que tiene por principal
objetivo mantener el contacto entre los miembros de esta red.

De no cumplir con los compromisos asumidos, deberé devolver lo invertido por el Estado
Peruano en mi beca, sin perjuicio de las demás sanciones que, acumulativamente, estime
pertinente imponerme el PRONABEC.

________________, _______ de _____________________de 201__

Firma Digital
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ANEXO N° 18
DECLARACIÓN JURADA DE VERACIDAD DE INFORMACION
“BECA PRESIDENTE DE LA REPUBLICA 2016-I”

Señor Director Ejecutivo del PRONABEC:


Yo,……………………………………………………………............................Identificado (a)
con DNI N°………………………, declaro mi domicilio en .………………………………….
Distrito…………………………………………… Provincia….……………………………..
Departamento ………………………..………………., ante usted con el debido respeto me
presento en calidad de postulante a la “BECA PRESIDENTE DE LA REPÚBLICA
CONVOCATORIA 2016-I”, para declarar lo siguiente:

 Haber recibido una beca del mismo nivel de SI NO


estudios (maestría / doctorado) del Estado
Peruano diferente a las otorgadas por
PRONABEC en los últimos tres (03) años.
 Mantener compromisos académicos SI NO
pendientes o deudas con el Estado Peruano.
 Tener una beca, total o parcial, para la misma o SI NO
diferente mención de estudios de posgrado,
otorgada por alguna institución pública o
privada, nacional o extranjera, la cual sea para
el mismo periodo de estudios de posgrado.
 Haber sido sancionado con Pérdida de Beca SI NO
 Haber realizado estudios de pregrado y/o
SI NO
posgrado en el extranjero.
 Postular a programas que no figuren en los SI NO
convenios entre las Universidades y Entidades
Extranjeras y el PRONABEC.

Además, declaro bajo juramento que todos los documentos consignados en el expediente
virtual durante el proceso de mi postulación son verdaderos, caso contrario me someto a
las disposiciones previstas en el Código Penal vigente, la Ley N° 29944, y en la Ley
N°27444, Ley del Procedimiento Administrativo General; por la responsabilidad penal,
civil o administrativa en las que pueda incurrir.

_________________, ____ de _____________ 201

Firma Digital

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