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N.

4/2014

REPORT
CORSO CRS
Direttori del corso REPORT DEL CORSO DI
Prof. Giovanni Ruoppolo
Dott. Daniele Farneti AGGIORNAMENTO
DEGLUTOLOGIA

MILANO
13-14 novembre 2014
REPORT C
Report del corso di aggiornamento
DEGLUTOLOGIA

MILANO, 13-14 novembre 2014

NOTA DELL’EDITORE
Il presente volume riprende i principali contenuti di questo evento formativo, con l’obiettivo di renderli disponibili a un pubblico più ampio e
di offrire informazioni e indicazioni condivise per un miglioramento della pratica clinica.
In particolare, i testi che seguono sono una rielaborazione originale, a cura della redazione di Sintesi InfoMedica, delle relazioni presentate
durante l’evento da D. Farneti (management, valutazione endoscopica, pianificazione terapeutica, presa in carico in acuto), E. Genovese
(sistema ICF), A. Schindler (livelli di evidenza), G. Ruoppolo (anatomo-fisiologia, pianificazione terapeutica, presa in carico paziente istituzio-
nalizzato), B. Travalca Cupillo (fisiopatologia, stabilizzazione delle vie aero-digestive), M. Ceccanti (presupposti neurologici), C. Steele (valuta-
zione non strumentale, approcci compensatori, riabilitazione con esercizi), A. Wutte-Hannig (valutazione radiologica), B. Fattori (valutazione
scintigrafica), R. Antenucci (stabilizzazione neuromotoria), A. Nacci (implicazioni medico-legali), M. Panella (presa in carico in acuto), A.
Accornero (presa in carico paziente istituzionalizzato) e della tavola rotonda conclusiva. I testi, rivisti dai rispettivi relatori, sono stati riassunti
e integrati con le opinioni emerse dalle discussioni tenutesi nel corso dei lavori.

Indice
Presentazione del corso 3

La presa in carico
Management del paziente con disturbi di deglutizione 3
I disturbi di deglutizione nel sistema ICF 4
Deglutologia e livelli di evidenza 5
Anatomo-fisiologia della deglutizione 6
Presupposti neurologici dei principali quadri clinici
di disfagia 8
Quest’opera è protetta dalla legge sul diritto d’autore. Tutti i diritti,
in particolare quelli relativi alla traduzione, alla ristampa, all’utilizzo La valutazione clinica non strumentale 9
di illustrazioni e tabelle, alla registrazione su microfilm o in database, La valutazione endoscopica 11
o alla riproduzione in qualsiasi altra forma (stampata o elettronica)
rimangono riservati anche nel caso di utilizzo parziale. La riproduzio- La valutazione radiologica 12
ne di quest’opera, anche se parziale, è ammessa solo ed esclusiva- La valutazione scintigrafica 14
mente nei limiti stabiliti dalla legge sul diritto d’autore ed è soggetta
all’autorizzazione dell’editore. La violazione delle norme comporta le
La pianificazione terapeutica
sanzioni previste dalla legge.
La pianificazione terapeutica 15
© Sintesi InfoMedica S.r.l.
La disfagia nel trauma cranico-encefalico: aspetti clinici
Sebbene le informazioni contenute nella presente opera siano state e di programmazione riabilitativa 17
accuratamente vagliate al momento della stampa, l’editore non può
garantire l’esattezza delle indicazioni sui dosaggi e sull’impiego dei La stabilizzazione neuromotoria 18
prodotti menzionati e non si assume pertanto alcuna responsabilità Implicazioni medico-legali della presa in carico del
sui dati riportati, che dovranno essere verificati dal lettore consultan- paziente con disfagia 20
do la bibliografia di pertinenza.
Approcci compensatori nella gestione della disfagia:
Copyright © 2014 by Sintesi InfoMedica S.r.l. modificazioni dietetiche, manovre posturali e tecniche
Via Ripamonti, 89 - 20141 Milano (MI) di protezione delle basse vie 21
Tel. +39 02 56665.1 - Fax +39 02 97374301
Riabilitazione della disfagia con un approccio basato
su esercizi 23
La presa in carico del paziente in acuto 24
Realizzato e distribuito La presa in carico del paziente in estensiva
con il contributo incondizionato di
e istituzionalizzato 26

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CORSO CRS
Presentazione del corso

Daniele Farneti
AUSL della Romagna, Rimini

I disturbi della deglutizione stanno suscitando un sempre maggiore interesse, confermato anche dall’elevato numero
dei partecipanti a questo corso. L’edizione di quest’anno affronta le tematiche relative alla riabilitazione. Oltre a fornire
indicazioni di ordine diagnostico, per aiutare il riabilitatore a impostare il piano di trattamento, il corso descrive anche
alcune tecniche riabilitative.

Management del paziente con disturbi


di deglutizione
Daniele Farneti
AUSL della Romagna, Rimini

Il costante incremento dei problemi di deglutizione deter-


mina un regolare aumento delle richieste d’intervento, per Centro Disfagie Accesso
pazienti che presentano patologie diverse con varie co- Continuità di cura
morbidità. In questo contesto, un centro per lo studio e la
Valutazione clinica Screening:
cura dei disturbi della deglutizione permette un intervento
disfagia
realizzato da un team multidisciplinare, con un’adeguata SÌ NO
definizione diagnostica, la stesura di un piano di trattamen- SÌ NO
to, la prevenzione delle complicanze. Tale centro dovrebbe Valutazione strumentale
prevedere anche la raccolta di dati, per fornire informazioni
di tipo epidemiologico e promuovere una cultura specifi- Gestione:
Modificare Compensare
ca. La gestione clinica del paziente deve essere comunque fisiologia patologia
intervento
impostata secondo criteri di evidenza, e in tutte le sue fasi SÌ NO
deve tenere conto delle risorse disponibili. Il paziente può
presentare una disfagia già nota, per un precedente inter-
Piano di trattamento Piano di dimissione
vento chirurgico o per patologie internistiche. Queste con-
dizioni si differenziano da quelle della popolazione a rischio, Figura 1. Percorso di gestione clinica del paziente disfagico1
che comprende i pazienti colpiti da stroke, i traumatizzati
cranici, i soggetti con patologie neurologiche degenerative Il clinico deve essere coinvolto anche nelle valutazioni stru-
o con disordini neuromuscolari, le paralisi cerebrali infantili, mentali e nell’elaborazione di tale piano. Il paziente deve
i bambini e gli anziani. La gestione clinica di queste tipolo- essere gestito in modo personalizzato e si deve necessaria-
gie di pazienti, prevede una fase di screening, alla quale si mente tener conto delle sue esigenze e delle sue opinioni.
affiancano dei percorsi completi di valutazione clinica, stru- Tramite lo screening, il centro identifica i soggetti a rischio
mentale e non, che consentono di definire fisiopatologica- di disfagia, per avviarli al percorso diagnostico, inizialmen-
mente il disturbo di deglutizione, per elaborare un piano di te di tipo non strumentale. Ove indicate, si procede con le
trattamento (Figura 1).1 valutazioni cliniche strumentali, che misurano gli eventi bio-

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REPORT C
meccanici responsabili del disturbo di deglutizione. Una vol-
ta ottenute queste informazioni, si può elaborare un piano di
to, si richiedono ulteriori indagini (videofluoroscopia, indagini
funzionali esofago-gastriche) o il contributo di altri specialisti.
trattamento specifico per quel paziente. A ogni passaggio Il team, infatti, coinvolge di volta in volta gli specialisti neces-
da un setting a un altro, va predisposto, inoltre, un piano di sari per le diverse patologie riscontrate nei pazienti. Esiste,
dimissione, che identifichi i nuovi obiettivi da realizzare e le però, un team ristretto di figure più specificamente coinvolte,
figure professionali che dovranno farsi carico del paziente. composto dal medico referente e dall’infermiere: a differenza
Nel team multidisciplinare i professionisti di riferimento, per di altre, queste due figure rientrano in tutti i setting in cui si
la loro formazione, sono i foniatri e i logopedisti. Essendo il può ritrovare un paziente con disfagia, dall’ospedale all’assi-
centro disponibile anche per le realtà del territorio, il paziente stenza domiciliare.
può arrivare anche su richiesta del medico di medicina gene-
rale o di altri specialisti. Il clinico esegue, quindi, l’anamnesi,
una valutazione clinica non strumentale e un’endoscopia.
Nel 90% circa dei casi questo consente già di identificare il Bibliografia
problema fisiopatologico del paziente e di impostare un pia- 1. Farneti D, et al. The Swallowing Centre: rationale for a multidisciplinary
no d’intervento. Se il problema del paziente non è individua- management. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2007 Aug;27(4):200-7

I disturbi di deglutizione nel sistema ICF


Elisabetta Genovese
Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia

Fino a pochi anni fa, la classificazione di una patologia pre-


vedeva l’individuazione di una causa e la formulazione di Classificazione internazionale del Funzionamento,
una diagnosi, per poi definire una terapia. Oggi si utilizza Disabilità e Salute (ICF, OMS, 2001)
un approccio definito biopsicosociale, che tiene in maggior
considerazione le necessità e il benessere della persona. Nel
Condizioni di salute
periodo 1980-2002, si è utilizzata la classificazione ICDH (disturbo, patologia)
(International Classification of Disabilities and Handicaps)
dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), ritenuta
poco descrittiva, soprattutto per i bambini e gli anziani, e di Funzioni e Attività Partecipazione
“scarsa sensibilità” nei confronti dei miglioramenti ottenuti strutture corporee (Limitazioni) (Restrizioni)
con i trattamenti. Dal 2002 l’OMS ha introdotto la classifica- (Impairment)
zione ICF (International Classification of Functioning, Disa-
bility and Health), che considera il benessere dell’individuo,
su cui un’alterazione delle strutture o delle funzioni genera Fattori Fattori
un impairment, che può lasciare alla persona la possibilità di ambientali personali
svolgere delle attività o può limitarne altre. Bisogna dunque
valutare quali attività sono possibili e quali sono le limitazioni Figura 1. Modello biopsicosociale di funzionamento e disabilità1
per l’individuo, e come queste si ripercuotano nella vita di
relazione e nelle attività di partecipazione (Figura 1).1 categorie (funzioni e strutture corporee, attività, partecipa-
zione, aspetti ambientali), sono state previste diverse sot-
Il clinico interviene a livello medico, chirurgico o riabilitativo, tocategorie, equivalenti a percentuali di compromissione ai
ma, in un’ottica più globale, agisce anche sui fattori ambien- diversi livelli. Questa visione richiede nuovi criteri per la valu-
tali presenti nella realtà in cui l’individuo vive e sul suo modo tazione delle necessità dell’individuo e dell’outcome, per ta-
di vivere il proprio impairment. rare l’intervento sulla base delle esigenze della persona. Se-
condo l’OMS la disfagia è una possibile causa di limitazione
Obiettivi dell’ICF erano la costruzione di un’evidenza scien- di attività o partecipazione, con conseguenze psicosociali,
tifica comune e di un comune linguaggio, traducibile in tutte alcune delle quali simili a un disturbo di comunicazione. Per
le lingue, perché i dati potessero essere confrontati nei di- questo foniatri e logopedisti possono dedicarsi, tramite l’ICF,
versi Paesi e nelle varie discipline. Per ognuna delle principali alla disfagia. L’approccio ai problemi di deglutizione prevede

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CORSO CRS
obiettivi di diversi livelli.
A livello individuale si verificano il funzionamento della per-
glutizione. A livello strutturale, possono essere compromessi
i vari organi del cavo orale, oltre a esofago, nasofaringe e
sona, gli interventi più adatti, quali possono essere i risultati, laringe. Altre funzioni, poi, sono correlate all’assunzione e
tenendo conto anche delle risorse disponibili, e come pos- alla deglutizione di cibo, come le funzioni della coscienza, le
sono modificare la vita dell’individuo. È necessario, poi, un intellettive, le motivazionali. Tra le attività e la partecipazione
confronto con le istituzioni, per utilizzare al meglio i servizi rientrano il mangiare e il bere; se il soggetto non compie
nelle diverse realtà, per migliorare la qualità, per valutare la tali azioni in modo coordinato e culturalmente accettabile,
gestione e i risultati. Si possono individuare, infine, obiettivi ha una restrizione alla propria vita di relazione. I percorsi
di carattere sociale, dallo sviluppo di politiche sociali, all’im- rimediativi devono includere anche le eventuali modifiche
plementazione dell’accessibilità. all’ambiente in cui il soggetto vive, utili per assumere il cibo
Lo schema ICF prevede nei diversi domini un grading, in in maniera corretta.
cui si verifica l’entità del problema, da lieve a grave, fino alla
perdita completa della funzione. Nella disfagia, la funzione è Bibliografia
l’assunzione di cibo, indicata dal codice b510, cui si affian- 1. OMS, Classificazione internazionale del Funzionamento, della Disabilità
cano le diverse modalità (mordere, succhiare, ecc.) e la de- e della Salute (ICF), Erickson, Trento, 2001

Deglutologia e livelli di evidenza


Antonio Schindler
UOS Foniatria, Ospedale L. Sacco, Università degli Studi, Milano

Per medicina basata sull’evidenza (EBM) s’intende un ap- Per i quattro capisaldi terapeutici comunemente adottati
proccio clinico quotidiano diverso o aggiuntivo rispetto nella disfagia (posture e manovre, modificazioni dietetiche,
all’approccio nosologico o a quello fisiopatologico. Nell’EBM rinforzo senso-motorio e neuromodulazione) sono attual-
questi due approcci sono rispettati, ma si cercano anche gli mente disponibili evidenze cliniche che supportano un ef-
studi disponibili, che possano supportare una certa proce- fetto sull’atto deglutitorio, ma non sull’assunzione del pasto.
dura diagnostica o un certo trattamento. I vari livelli di evi- Una review, ad esempio, non ha rilevato evidenze a favore
denza sono stati schematizzati in una struttura piramidale, o contro un approccio non farmacologico, nel trattamento
condivisa in tutto il mondo (Figura 1). della disfagia nel Parkinson. La stessa review, però, esu-
lando dall’EBM, ha dato un’indicazione di valore clinico,
Clinical Practice affermando che comunque questa popolazione di pazienti
Based Secondary,
on ability Guidelines
pre-appraised or
deve essere valutata per almeno sei mesi, per verificare un
to control Meta-Analysis filtered studies eventuale cambiamento.1 Lo stroke è l’ambito per il quale è
for bias and Systematic Reviews disponibile il maggior numero di dati. Un’altra revisione siste-
to demonstrate
cause Randomized matica ha evidenziato, in questa popolazione di pazienti, un
and effect Controlled Trial lieve vantaggio della PEG (gastrostomia endoscopica percu-
Prospective, tests treatment
in humans Primary tanea) rispetto al sondino nasogastrico, ma non ha rilevato
Cohort Studies Studies evidenze particolari per altri ambiti, come le terapie farmaco-
Prospective: cohort has been exposed
to a risk. Observe for outcome of interest
Observational logiche o gli approcci comportamentali.
Studies
I pazienti con demenza diventano quasi tutti disfagici in fase
Case Control Studies terminale e le loro condizioni sostanzialmente impediscono
Retrospective, subjects have the outcome of interest;
looking for risk factor un approccio riabilitativo.2 L’unica possibilità è rappresen-
tata dalla PEG, ma non esistono evidenze che supportino
Case Report of Case Series il suo utilizzo in questa popolazione.3 Anche l’impiego della
No design
Narrative Reviews, Expert Opinions, Editorials
tossina botulinica per lo sfintere esofageo superiore non ha
Not involved ancora avuto conferme sufficienti a guidare la pratica clini-
w/humans
Animal and Laboratory Studies ca: occorrerà quindi basarsi su principi nosologici o fisio-
patologici.4 Una review dedicata alla disfagia neurogena nei
bambini ha potuto includere nell’analisi solo tre studi, due
Figura 1. La piramide delle evidenze degli anni ’90, uno del 2010. I dati di quest’ultimo sono stati

5
erano sufficientemente robuste.5
REPORT C
ritenuti inconcludenti, mentre negli altri due le evidenze non evidenze di efficacia in ambito deglutologico sono, dunque,
ancora in uno stadio iniziale, ma è necessario conoscerle
Revisioni della letteratura sono state realizzate anche per per adottare le scelte più opportune.
gli screening utilizzati nei pazienti neurologici in genere.
Nonostante siano più di trenta gli screening attualmente
disponibili, solo due di questi hanno una sensibilità e una Bibliografia
specificità sufficienti per essere utilizzati, il volume-viscosity 1. Tunn UW et al. Comparison of LH-RH Analogue 1-Month Depot and
3-Month Depot by Their Hormone Levels and Pharmacokinetic Profile in
test e il TOR-BSST.6 La possibilità che i trattamenti riabili-
Patients with Advanced Prostate Cancer. Urol Int 1998;60(suppl 1):9-17
tativi possano favorire un innalzamento dell’osso ioide ha 2. Bath PM, et al. Interventions for dysphagia in acute stroke. Cochrane
suscitato un ampio dibattito, soprattutto nel Nord America. Database Syst Rev. 2000;(2):CD000323. Review
Una revisione sistematica ha analizzato un numero consi- 3. Sampson EL, et al. Enteral tube feeding for older people with advanced
stente di studi su quest’argomento, evidenziando come le dementia. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Apr 15;(2):CD007209.
Review
modificazioni del bolo o l’utilizzo di alcune manovre siano
4. Regan J, et al. Botulinum toxin for upper oesophageal sphincter dy-
strumenti efficaci per l’innalzamento dell’osso ioide, mentre sfunction in neurological swallowing disorders. Cochrane Database
altri approcci terapeutici (manovra di Shaker) non lo sono Syst Rev. 2014 May 6;5:CD009968. Review
altrettanto.7 5. Morgan AT, et al. Interventions for oropharyngeal dysphagia in children
L’efficacia del trattamento del logopedista, smentita in un with neurological impairment. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Oct
17;10:CD009456. Review
lavoro del 2003, è stata, invece, confermata da una review
6. Kertscher B, et al. Bedside screening to detect oropharyngeal dyspha-
del 2010.8 Ciò significa che, dall’adozione di un trattamento gia in patients with neurological disorders: an updated systematic re-
alle prime evidenze della sua efficacia, può passare anche view. Dysphagia. 2014 Apr;29(2):204-12
più di un decennio. Sul Journal of Rehabilitation Research 7. van der Kruis GJ, et al. Biomechanical analysis of hyoid bone displace-
and Development sono state pubblicate in sequenza diver- ment in videofluoroscopy: a systematic review of intervention effects.
Dysphagia. 2011; 26(2):171-82
se review, che hanno valutato l’efficacia dei più comuni trat-
8. Speyer R, et al. Effects of therapy in oropharyngeal dysphagia by spe-
tamenti comportamentali, nei soggetti normali, nei pazienti ech and language therapists: a systematic review. Dysphagia. 2010
neurologici e in quelli con tumori del distretto testa-collo. Mar;25(1):40-65
Questi lavori hanno evidenziato come posture e manovre 9. Wheeler-Hegland K, et al. Evidence-based systematic review:
possano modificare la fisiologia della deglutizione nel sog- Oropharyngeal dysphagia behavioral treatments. Part II--impact of
dysphagia treatment on normal swallow function. J Rehabil Res Dev.
getto normale, anche se con un basso livello di evidenza.9
2009;46(2):185-94
Per i pazienti con disfagia neurogena si sono analizzati 11 10. Ashford J, et al. Evidence-based systematic review: Oropharyngeal
studi degli oltre 200 inizialmente selezionati, riguardanti cin- dysphagia behavioral treatments. Part III--impact of dysphagia treat-
que tecniche utilizzate da oltre un trentennio. Solo due studi ments on populations with neurological disorders. J Rehabil Res Dev.
erano trial clinici randomizzati e solo uno ha valutato l’outco- 2009;46(2):195-204
11. McCabe D, et al. Evidence-based systematic review: Oropharynge-
me più importante: la possibilità di ridurre le complicanze a
al dysphagia behavioral treatments. Part IV--impact of dysphagia
livello polmonare.10 Poche evidenze sono emerse per que- treatment on individuals’ postcancer treatments. J Rehabil Res Dev.
sta popolazione, così come per i pazienti oncologici.11 Le 2009;46(2):205-14

Anatomo-fisiologia della deglutizione


Giovanni Ruoppolo
Dipartimento Testa e Collo, Università La Sapienza, Roma

La deglutizione infantile e quella dell’adulto si differenziano mincia a compiere le prime attività di lavorazione. Nel bam-
principalmente nelle fasi orali. Nel bambino molto piccolo bino normale si osserva la risoluzione dei riflessi, che pos-
la suzione e il trasporto sono attività riflesse, senza lavora- sono riemergere come arcaici nei traumatizzati cranici. Due
zione dell’alimento. Nella deglutizione di tipo adulto, oltre fasi preludono alla deglutizione vera e propria nell’adulto:
a un’evoluzione delle fasi faringea ed esofagea, si assiste la prima è definita anticipatoria, in cui gli stimoli provenien-
a una trasformazione delle fasi orali da attività riflesse a ti dal cibo inducono una secrezione salivare e gastrica e
volontarie. La maturazione della deglutizione adulta inizia si hanno modificazioni del tono muscolare. La seconda è
molto precocemente, quando con le pappe il bambino co- la preparazione extra orale, che comprende la preparazio-

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CORSO CRS
ne degli alimenti e la manipolazione extra orale del cibo:
quest’ultima richiede movimenti che possono risultare par-
Accanto alla propulsione, si verifica un’azione di difesa, ga-
rantita dalla chiusura della laringe e dal suo spostamento
ticolarmente difficili nei disfagici, che spesso hanno altre di- in avanti e verso l’alto. In questa fase il velo del palato deve
sabilità associate. La deglutizione vera e propria inizia con elevarsi per impedire la risalita del bolo verso il rinofaringe.
la preparazione orale, che comprende l’ingestione del bolo, L’elevazione e l’avanzamento della laringe rendono pos-
la masticazione, l’imbibizione con la saliva e l’accumulo del sibile il ribaltamento dell’epiglottide e la chiusura della via
bolo sulla parte anteriore del dorso linguale. I nervi cranici aerea, per la quale è fondamentale anche la chiusura della
posteriori sono responsabili della parte motoria di questa laringe. Tale chiusura rappresenta il vero meccanismo di
fase, ma ha un ruolo fondamentale anche la sensibilità, che protezione delle vie respiratorie. L’ultimo evento della se-
interviene nella gestione del bolo. La lingua svolge un ruolo quenza è l’apertura dello sfintere crico-faringeo, con cui si
di primo piano in diversi momenti della deglutizione: dotata crea una pressione negativa che “aspira” il bolo, facilitan-
di una straordinaria muscolatura, continua a rimescolare il done il percorso. L’ultima fase è quella esofagea, che non
cibo, finché il bolo viene accumulato sul solco linguale per compete al foniatra.
essere deglutito. Perché la deglutizione avvenga corretta- La deglutizione è, quindi, una complessa sequenza di con-
mente è fondamentale che sia chiuso lo sfintere glosso-pa- trazioni muscolari, in rigorosa successione temporale, che,
latale: la lingua deve avere un tono, per cui il velo avanzato rispetto al linguaggio, ha una coordinazione un po’ meno
possa entrare in contatto, in modo che il bolo non scivo- alta, ma richiede una maggiore forza. In questa sequen-
li prima che si verifichi il momento della fase faringea. La za assume una grande importanza il controllo muscolare
mancata chiusura di questo sfintere si riscontra piuttosto riflesso e volontario, anche se non va dimenticato il pro-
frequentemente nei malati di SLA. cessamento delle sensibilità. Il tronco encefalico è il centro
La fase orale è rappresentata solo dalla spinta all’indietro della regolazione nervosa della deglutizione, poiché è la
del bolo accumulato nel solco linguale, un movimento par- struttura deputata all’elaborazione riflessa degli stimoli ed
ticolarmente difficile nei parkinsoniani, che non riescono a è collegato con altri centri coinvolti dalla deglutizione (re-
controllare il tremore della lingua. La lingua spinge il bolo spirazione, masticazione), oltre che con i centri della tosse
fino agli archi palatini: in questo momento si attiva il riflesso e del vomito.
di deglutizione, con cui il bolo deve arrivare all’esofago. La Al tronco arrivano gli input sensoriali e da lui nascono gli
fase faringea è cruciale ed è la più temuta: inizia con una output motori che, attraverso i CPG (central pattern gene-
spinta della base della lingua all’indietro (fenomeno propul- rators) determinano l’attivazione sequenziale e ritmica dei
sivo) e prosegue con la discesa del bolo verso il basso, ac- muscoli coinvolti nella respirazione, suzione, masticazione,
compagnata dalla contrazione della muscolatura faringea deglutizione. Grazie alla risonanza magnetica funzionale si
che, con il rilasciamento dello sfintere esofageo superiore è poi compreso come l’attività della deglutizione sia rego-
(SES), permette la progressione del bolo verso l’esofago. lata da numerose aree corticali (Figura 1).

Corteccia-nuclei Afferenze sensoriali


Sequenze complesse
base-sistema limbico efferenze motorie
pianificazione atti
(gradevolezza/
deglutitori v.
non gradevolezza)
AREE SENSORI-MOTORIE

AREE PRE-MOTORIE
INSULA TRONCO ENCEFALICO

N. BASE CINGOLO
CERVELLETTO

Modulazione Processamento
afferenze/efferenze attenzione
corticali Organizzazione
temporale sequenze Figura 1. Regolazione nervosa
motorie della deglutizione: strutture coin-
volte nella regolazione del tronco
encefalico

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REPORT C
Presupposti neurologici dei principali
quadri clinici di disfagia
Marco Ceccanti
Centro SLA, Policlinico Umberto I, Università La Sapienza, Roma

L’atto deglutitorio è molto complesso: coinvolge ventisei zione rallentata, e si possono verificare cadute pre-degluti-
muscoli e cinque nervi cranici (trigemino o V, facciale o VII, torie. La disfagia si riscontra frequentemente anche nei sog-
glossofaringeo o IX, vago o X, ipoglosso o XII). Le disfunzioni getti colpiti da paralisi sopranucleare progressiva: coinvolge
del V e del VII nervo cranico, gli stroke e il Parkinson alterano la fase orale e la faringea. Anche il morbo di Alzheimer com-
prevalentemente la fase preparatoria orale. Lo stroke è la porta problemi di deglutizione. Col progredire della malattia
patologia più frequentemente associata alle alterazioni della si manifesta un’aprassia della nutrizione, cioè una difficoltà
fase orale. Anche altre malattie progressive, come la mia- a conoscere le sequenze motorie necessarie per l’atto della
stenia gravis, la SLA, le miopatie infiammatorie o la paralisi deglutizione.
del XII nervo cranico, possono determinare un’alterazione Le paralisi bulbari e pseudobulbari coinvolgono direttamente
di questa fase, provocando in particolare una difficoltà nel o indirettamente i nervi cranici V, VII, IX, X, XII. Si manifestano
rimestamento del bolo. Alterazioni della fase faringea posso- con segni di tipo periferico, come l’atrofia dell’emilingua, che
no essere causate da stroke, tumori della testa e del collo, può alterare la meccanica e la dinamica della masticazione,
miastenia, deficit del X nervo cranico, paralisi bulbari e pseu- poiché viene a mancare alla lingua la forza necessaria per
do bulbari. Segni distintivi possono essere la voce nasale, la propulsione del bolo verso la faringe. Nella paralisi pseu-
un’alterazione della forza e del trofismo linguale, la compro- do-bulbare sono coinvolti i fasci cortico-bulbari: i pazienti
missione dei meccanismi di protezione delle vie aeree. Di- manifestano un impairment della funzione degli stessi nervi,
sfagie della fase esofagea sono generalmente causate da legato a un problema di tipo centrale. Si osservano difficoltà
patologie dell’apparato digerente, anche se alcune miopatie nei movimenti rapidi e alternati della lingua. Un segno che
possono interessare anche questa fase della deglutizione. permette di distinguere le due forme è il riflesso mandibo-
L’ictus è la patologia neurologica più frequente tra quelle in lare, accentuato nelle paralisi pseudobulbari, ma del tutto
cui si manifesta una disfagia. Gli accidenti che interessano il assente nelle bulbari. Nella sclerosi multipla la fase più alte-
circolo vertebro-basilare (posteriore), impattando sul tronco rata è la faringea, con una ridotta coordinazione e un minor
cerebrale, provocano disfagia. Gli eventi che coinvolgono controllo dell’atto deglutitorio.
il circolo anteriore possono essere distinti in “più anteriori” Tra le patologie del sistema nervoso periferico, la sindrome
(aree frontali e pre-motorie) e posteriori (parte parietale po- di Guillain-Barré, si manifesta con parestesie ascendenti e
steriore): i soggetti con interessamento delle aree anteriori un successivo deficit di forza, che coinvolge anche i muscoli
sono più disfagici rispetto ai pazienti con interessamento respiratori e quelli coinvolti nella deglutizione. Le miopatie
posteriore. Secondo studi recenti, il coinvolgimento dell’e- possono essere ereditarie o di tipo acquisito. Tra le forme
misfero destro compromette maggiormente la fase faringea, ereditarie, manifestano problemi di deglutizione anche la
mentre, se è colpito l’emisfero sinistro, risultano alterate le distrofia miotonica di Steinert e la distrofia oculofaringea.
due fasi orali della deglutizione. Nell’insorgenza della disfa- Il gruppo delle patologie muscolari infiammatorie include
gia, però, più che la localizzazione del danno, è importante dermatomiositi, polimiositi, miositi a corpi inclusi e le miositi
la sua estensione. Uno dei sintomi più caratteristici è il ri- associate a patologie autoimmunitarie come il lupus: anche
tardo nell’innesco del riflesso della deglutizione, insieme a in queste forme si possono manifestare disturbi della deglu-
un minor controllo dei movimenti della lingua, una riduzione tizione. Molto importante è la diagnosi precoce per preve-
della contrazione faringea e dell’escursione laringea. nire le complicanze che rallenterebbero la risoluzione della
Molto importante è il collegamento tra aree sensitive e moto- malattia. La miastenia gravis è una patologia della placca
rie. Lesioni sottocorticali, che interessano i fasci di connes- neuromuscolare, spesso associata a malattie del timo. Pro-
sione tra le afferenze sensitive e l’output motorio, alterano la voca una riduzione della forza quando il tono muscolare vie-
coordinazione dell’atto deglutitorio.1,2 ne mantenuto a lungo: alcuni muscoli coinvolti nella deglu-
Nel Parkinson i disturbi della deglutizione insorgono piutto- tizione necessitano, però, di un tono muscolare prolungato,
sto precocemente. Per il parkinsoniano la difficoltà princi- come lo sfintere esofageo superiore. Nei pazienti con mia-
pale è cominciare il movimento: la stessa difficoltà si ritrova stenia la pressione di chiusura a riposo è inferiore rispetto ai
nell’innesco della deglutizione. Questo paziente può avere soggetti sani.
difficoltà anche a portare il cibo alla bocca, ha una mastica- La disfagia può essere associata alle patologie del motoneu-

8
CORSO CRS
rone. Nella SLA classica si ha l’interessamento del primo e
del secondo motoneurone sin dall’esordio, mentre spesso
que interessati simmetricamente tutti gli arti, come entrambi
i motoneuroni. Sempre più importante, inoltre, è il coinvolgi-
si osserva il prevalente coinvolgimento del primo motoneu- mento bulbare.
rone (Figura 1). Se questo si mantiene, si è in presenza di La disfagia può essere già riscontrata nei pazienti alla prima
una sclerosi laterale primaria. visita.
Se, invece si mantiene l’interessamento del solo secondo
neurone di moto, si ha un’atrofia muscolare spinale. Nei casi
in cui si verifica un interessamento prevalente della musco-
Bibliografia
latura bulbare, si osserva una paralisi bulbare progressiva. 1. Cola MG, et al. Relevance of subcortical stroke in dysphagia. Stroke.
Nella SLA si rileva il coinvolgimento di questi tre sistemi, an- 2010;41(3):482-6
che se si possono verificare coinvolgimenti prevalenti degli 2. Daniels SK, et al. Lingual discoordination and disphagya following acu-
arti superiori o inferiori. Nel lungo periodo vengono comun- te stroke: analyses of lesion localization. Disphagya 1999; 14: 85-92

Atrofia Muscolare
Spinale

II neurone
di moto-onset

SLA CLASSICA

Onset bulbare I neurone


di moto-onset
Paralisi Sclerosi
Bulbare Laterale
Progressiva Primaria

Figura 1. Sindromi correlate alla SLA

La valutazione clinica non strumentale


Catriona M. Steele
Swallowing Rehabilitation Research Laboratory, Toronto Rehabilitation Institute, Toronto

Nella valutazione è prioritario identificare le persone esposte mentre la popolazione maggiormente studiata sono i pa-
a un maggior rischio, per attuare strategie mirate alla ridu- zienti colpiti da stroke. Un test ampiamente utilizzato in Nord
zione dell’aspirazione e alla prevenzione della polmonite ab America è lo Yale Swallow Protocol, ma altri screening abba-
ingestis. Inizialmente si procede con una rapida, ma accu- stanza diffusi sono lo Standardized Swallow Assessment, il
rata, fase di screening, effettuata dal personale infermieristi- TOR-BSST© e il Volume-Viscosity Screening Test.1-4
co, per identificare i pazienti più a rischio. L’efficacia di uno L’équipe della dott.ssa Steele ha valutato diversi screening
screening viene valutata in termini di sensibilità, specificità, descritti in letteratura, per verificare somiglianze e differen-
predittività negativa. In letteratura sono disponibili studi de- ze esistenti tra i vari protocolli.5 L’analisi ha evidenziato una
dicati quasi esclusivamente agli screening per l’aspirazione, notevole somiglianza tra i vari test: il 90% dei protocolli ha

9
REPORT C
evidenziato una buona sensibilità, ma una modesta spe-
cificità. Test anche molto diversi, come il TOR-BSST© e lo
cepire i movimenti laringei e dello ioide. Si somministra poi
un bolo poco denso, in quantità crescenti: durante la deglu-
Yale Swallow Protocol, hanno prodotto risultati molto simili. tizione, si rilevano numero, tempo e adeguatezza dei movi-
L’elevata somiglianza dei risultati dei diversi test è stata in- menti laringei e dello ioide, e si osserva se il paziente espira
dagata in un lavoro di Hinchey, che ha evidenziato come al termine dell’atto deglutitorio. Con la laringe a riposo, si
l’esecuzione routinaria, standardizzata, di un protocollo di parla nuovamente col paziente per verificare le caratteristi-
screening in ambito ospedaliero sia associata a incidenze che della voce. Si controlla quindi la presenza di eventuali
significativamente inferiori di polmoniti ab ingestis.6 Nelle re- residui nella bocca e si ripete la procedura, per un totale di
altà ospedaliere, dunque, dovrebbe sempre essere attuato tre test per ogni bolo. Solitamente s’inizia somministrando
un programma di screening, indipendentemente dalle com- acqua, per passare poi alla consistenza da cucchiaio (suc-
ponenti specifiche dei test. La bedside examination si basa co di mela, budino), per testare, infine, gli alimenti solidi ed
su quanto evidenziato da esperti come McCullough, che ha eventualmente anche delle pillole. Per orientarsi nella scelta
realizzato un’ampia indagine sulle metodiche della valuta- della strategia terapeutica si può anche far deglutire con di-
zione clinica della deglutizione.7 Dopo l’anamnesi, il paziente verse posizioni del capo o utilizzare tecniche volontarie di
viene sottoposto a un esame dell’attività motoria orale, della protezione delle vie aeree. Per raccogliere la maggior quan-
voce e della parola e, infine, ai test di deglutizione. Si valuta tità d’informazioni possibili sul paziente si possono ripetere
la presenza o l’assenza del problema, senza considerare i le valutazioni ogni 48 ore e si può osservare un intero pasto.
diversi livelli di deficit o di compromissione. Solo a questo punto si avrà l’indicazione per le valutazioni
Nell’aspirazione sono coinvolti diversi meccanismi fisiologici. strumentali.
Secondo una review sistematica, l’aspirazione si manifesta
in circa il 33-50% delle deglutizioni: nella valutazione del pa-
ziente, dunque, occorre campionare diversi atti deglutitori
Bibliografia
per individuare il problema.8 L’aspirazione si è rivelata as- 1. Suiter DM, Leder SB. Clinical utility of the 3-ounce water swallow test.
sociata a una ridotta forza della lingua e alla presenza di Dysphagia. 2008 ;23(3):244-50
problematiche respiratorie. Normalmente nella deglutizione 2. Perry L. Screening swallowing function of patients with acute stroke.
un’espirazione precede l’apnea necessaria alla deglutizione; Part one: Identification, implementation and initial evaluation of a scre-
ening tool for use by nurses. J Clin Nurs. 2001;10(4):463-73
dopo l’apnea, l’espirazione continua. La comparsa di un’in-
3. Martino R, et al. The Toronto Bedside Swallowing Screening Test (TOR-
spirazione successiva all’apnea è sintomo di un problema. BSST): development and validation of a dysphagia screening tool for
Secondo McCullough, nel corso della valutazione clinica si patients with stroke. Stroke. 2009;40(2):555-61
dovrebbe comprendere se la persona anziana ha una de- 4. Clavé P, et al. Accuracy of the volume-viscosity swallow test for cli-
glutizione normale o un’aspirazione a livello subclinico: per nical screening of oropharyngeal dysphagia and aspiration. Clin Nutr.
2008;27(6):806-15
questo si devono considerare almeno tre atti deglutitori per
5. Steele CM, et al. Exploration of the utility of a brief swallow screening
ogni consistenza. La valutazione dovrebbe includere anche protocol with comparison to concurrent videofluoroscopy. Canadian
misure standardizzate della forza della lingua, la rilevazione Journal of Speech-Language Pathology & Audiology. 2011; 35 (3): 228
della frequenza respiratoria e l’osservazione dei pattern re- 6. Hinchey JA, et al. Formal dysphagia screening protocols prevent pneu-
spiratori prima e dopo l’atto deglutitorio. monia. Stroke. 2005;36(9):1972-6
7. McCullough GH, et al. Utility of clinical swallowing examination mea-
La bedside examination prevede una conversazione iniziale,
sures for detecting aspiration post-stroke. J Speech Lang Hear Res.
per spiegare la procedura e rilevare la qualità della voce e il 2005;48(6):1280-93
respiro. Successivamente si eseguono delle leggere pres- 8. Steele CM, Cichero JA. Physiological factors related to aspiration risk:
sioni sotto il pomo d’Adamo e all’angolo del collo, per per- a systematic review. Dysphagia. 2014;29(3):295-304

10
CORSO CRS
La valutazione endoscopica
Daniele Farneti
AUSL della Romagna, Rimini

Per inquadrare i pazienti e predisporre un piano di trattamen-


to occorre procedere con valutazioni cliniche strumentali: le
informazioni ottenute con queste indagini devono essere
sempre considerate alla luce delle informazioni provenien-
ti dall’anamnesi e dalla valutazione clinica non strumentale
(BSE). La valutazione strumentale1 è indicata quando la BSE
è suggestiva, quando esistono gravi deficit cognitivi e comu-
nicativi, se i segni e i sintomi sono discordi, se c’è una dia-
gnosi differenziale di natura (disfagia alta o bassa), se serve
stimare la possibilità di un’alimentazione orale, se il paziente
appartiene a una popolazione a rischio, se vi è un esordio
con complicanza (polmonite, disidratazione), o un aggrava-
mento di una disfagia già nota, o se il paziente è candidato
al trattamento. L’esame strumentale permette di visualizzare
le alte vie aero-digestive, dalla cavità orale fino al duodeno,
di stimare la componente muscolare e la sensibilità dei di-
stretti, di valutare la presenza di aspirazione o di secrezioni in
faringe e laringe, di dirimere tra una disfagia alta o bassa, di
stimare la via più efficace e sicura di nutrizione e idratazione,
oltre a verificare la valenza protettiva sulle basse vie respi-
ratorie di posture e manovre. Un esame strumentale ideale
dovrebbe essere veloce poiché l’atto deglutitorio è breve,
ma è necessario anche scomporre quest’atto complesso
nelle sue componenti per avere, di ogni fase, una valuta-
zione morfologica, pressoria, dell’attività muscolare e della
sensibilità. Di fatto, un esame che abbia tutte queste ca-
ratteristiche non esiste. Fluoroscopia e fibroscopia devono
essere considerate complementari: hanno potenzialità di-
verse, forniscono informazioni diverse, e i loro esiti non sono
completamente sovrapponibili. Oggi si considera come gold
standard la tecnica radiologica, perché consente di studiare
l’intero atto deglutitorio dalla cavità orale fino allo stomaco.
L’indagine endoscopica è limitata, invece, alla fase faringea
della quale, per altro, non consente di vedere il momento
del passaggio del bolo (white-out). L’endoscopio viene intro-
dotto sul pavimento della fossa nasale fermandolo a monte
delle coane (posizione naso-rinofaringea), a valle delle coa-
ne (parte alta del faringe, posizione pre-deglutitoria), oppure
ancora più in basso nel faringe (posizione post-deglutitoria,
buona visualizzazione del laringe) (Figura 1). Le tre posizioni
permettono di studiare rispettivamente il funzionamento del
velo, il funzionamento del faringe, la funzionalità del laringe.
In ciascuna posizione, oltre alla valutazione anatomo-funzio-
nale, si esegue il test col bolo e si verificano posture e ma-
novre. È necessario verificare se quanto riscontrato a livello
anatomico e funzionale possa supportare un efficace e sicu-
Figura 1. Posizionamento dell’endoscopio attraverso la cavità
ro atto deglutitorio. L’esame verifica anche la sensibilità, non
nasale

11
REPORT C
valutata dall’esame radiologico. Le risposte possono essere
soggettive (difesa all’endoscopio, percezione delle secrezio-
montare del ristagno e la sua gestione da parte del paziente
sono stati inclusi nel P-score, un parametro che quantifica
ni o dei residui di bolo), spontanee (penetrazione, aspirazio- la gravità del disturbo di deglutizione.2 A ogni parametro è
ne) o provocate da toccature (base della lingua, del faringe, attribuito un numero crescente: si ottiene così un punteggio
dell’epiglottide). La sensibilità può essere testata anche con compreso tra 4 e 11, suddiviso in quattro livelli di gravità cli-
aria pulsata. nica. Integrando il P-score con altri parametri, derivati dalla
Per verificare cosa avviene realmente durante la degluti- BSE, si è ottenuto il P-SCA score. Gli score sono applicabili
zione, è necessario che il paziente ingerisca del bolo, il cui a ogni tipo di bolo testato.
volume e consistenza sono elementi primari rispetto all’e- L’endoscopia non studia la fase orale né quella esofagea
sito del test, mentre la posizione del bolo e la latenza del della deglutizione. Alcune metodiche consentono di supera-
riflesso rappresentano degli elementi secondari, da tenere re tali limiti: un esempio è l’esofagoscopia transnasale (TNE)
in considerazione durante l’interpretazione dell’esito del che consente di studiare la fase esofagea della deglutizione.
test. In questo modo si verificano i pattern neuromotori che Inoltre, se mantenendo lo strumento nella posizione alta o
attuano delle strategie difensive sulle basse vie respirato- intermedia, si fa ruotare di 180° la punta dell’endoscopio,
rie e detergono il bolo: in presenza di difetti motori o della è possibile eseguire lo studio della fase orale (Oral-FEES).
sensibilità queste strategie saranno meno efficaci, e si evi- Questa posizione permette di vedere il contenuto della ca-
denzieranno dei ristagni o delle false vie. L’endoscopio in vità orale fino alle labbra, consentendo una valutazione ana-
posizione alta permette di vedere il comportamento delle tomica e funzionale di questa regione, e l’osservazione delle
strutture al passaggio del bolo, nella fase pre-deglutitoria. In fasi di preparazione e propulsione del bolo, ma non il suo
questa posizione si vedono molto bene i ristagni e le reazioni passaggio attraverso l’istmo.
del paziente al passaggio del bolo. Se una penetrazione o La metodica è stata anche confrontata con la FEES: il con-
un’aspirazione sono sfuggite all’endoscopio, ma il paziente fronto ha evidenziato una differenza statisticamente signi-
tossisce, il foniatra ottiene comunque delle informazioni sul- ficativa, in termini di tollerabilità complessiva, pari a 1,92.
la deglutizione. L’endoscopia dunque verifica l’adeguatezza L’O-FEES si è rivelata, dunque, leggermente più fastidiosa
della fase orale, la sensibilità, l’elicitazione del riflesso farin- della FEES, ma sicura. La possibilità di vedere anche la fase
geo, l’efficienza dello sfintere glottico, la sede e l’entità dei orale e l’esofagea, permette dunque di confrontare la FEES
ristagni, l’efficacia di posture e manovre facilitanti: queste con l’indagine radiologica, in termini di gold standard.3
informazioni devono poi essere comunicate al riabilitatore.
Particolarmente importanti, nella fase intra-deglutitoria, sono
le informazioni relative ai residui di bolo a livello del laringe, Bibliografia
associati o meno alle reazioni del paziente. Altrettanto im- 1. Valutazione videoendoscopica infantile, adulta e senile. D. Farneti, E.
portanti sono la definizione della sede dei ristagni, la loro Favero. In Deglutologia. Omega ed. II edizione 2010
2. Farneti D. Pooling score: an endoscopic model for evaluating severity
entità, la consapevolezza e le reazioni del paziente, oltre of dysphagia. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2008;28(3):135-40
all’efficacia delle manovre che al paziente vengono richieste, 3. Farneti D. The instrumental gold standard: FEES. Journal of GHR
per detergersi dai ristagni o dalle secrezioni. La sede, l’am- 2014;3(10):1055-60

La valutazione radiologica
Anita Wuttge-Hannig
Praxisgemeinschafts, München

Lo sviluppo di nuove metodologie d’indagine radiologica mi- lo del bolo, con conseguente perdita precoce. Le anomalie
gliora la conoscenza della fisiologia della relazione tra vie di- anatomiche o muscolari della lingua non dovrebbero com-
gestive e vie aeree superiori consentendo, di conseguenza, lo promettere gravemente la deglutizione, se ci fosse un innesco
sviluppo di nuove tecniche chirurgiche e riabilitative. Il radio- efficace. Con l’avanzare dell’età si osserva, però, un progres-
logo può osservare nella fase orale una ridotta motilità della sivo peggioramento dell’innesco: nella persona di mezza età
lingua, dovuta a un aumento delle fibre connettivali. Le ridotte l’innesco arriva già sulle vallecole. Nell’anziano il trigger arriva
dimensioni della lingua impediscono un adeguato control- a livello dei recessi piriformi e la laringe è ancora aperta nei

12
CORSO CRS
primi istanti del passaggio del bolo. Il transito del bolo è ral-
lentato e la chiusura dell’adito laringeo avviene tardivamente.
meno forte: nel caso di una paralisi faringea unilaterale s’incli-
na dunque verso la parte malata della faringe, ma, in presenza
Difficoltà analoghe si rilevano anche nel passaggio del bolo a di uno spasmo unilaterale, s’inclina verso la parte sana. Oc-
livello dell’esofago, che risulta notevolmente rallentato. corre distinguere se si fa ruotare la testa durante l’assunzione
Se la muscolatura intrinseca della laringe è intatta, si può ave- del bolo oppure durante la seconda deglutizione di schiari-
re un notevole miglioramento della deglutizione applicando mento: nelle due fasi la glottide funziona diversamente. Un
la manovra di Mendelsohn. Il ritardo dell’innesco può essere paziente sottoposto alla ricostruzione plastica della carotide
misurato con la conta delle immagini: ogni immagine corri- destra, avrebbe dovuto avere un faringe integro e un esame
sponde a 40 millisecondi. radiologico nella norma.
Considerato l’arco delle fauci come punto di partenza, dallo In realtà si è riscontrata una compromissione dei muscoli che
start alle vallecole occorrono da 3 a 5 immagini, da 5 a 8 per trattengono e spingono il faringe, con un ristagno nella par-
i recessi piriformi, da 8 a 12 per l’adito laringeo e la trachea te destra evidenziato dall’esame radiologico. In questi casi la
(Figura 1). riabilitazione prevede una rotazione verso sinistra, che nel pa-
ziente non ha prodotto, però, un beneficio significativo. La ro-
tazione a destra è risultata più efficace, ma rischiosa, perché il
bolo passava oltre l’adito laringeo. Per il paziente si è adottata
una stimolazione del riflesso e la manovra di Mendelsohn.
start Nei due anni successivi al trattamento radioterapico i pazienti
affetti da un tumore faringeo non sono in grado di percepire
l’aspirazione. Una paziente ha risolto un problema di passag-
3-5 fr gio del bolo solo sul lato destro, il più debole, portando la
testa in basso e a sinistra. Questa tecnica viene adottata ini-
zialmente; in un secondo tempo il paziente esegue degli eser-
valleculae cizi con la testa in alto, senza bolo, per rinforzare le strutture
laringee e anche le pareti laterali del faringe. Per i problemi
di ristagno nelle vallecole è indicata la manovra di Masako
modificata: in un tempo relativamente breve il paziente torna
5-8 fr a deglutire in modo quasi normale. Per i casi di aspirazione
post deglutitoria grave, con importanti ristagni in ipofaringe,
si ottengono buoni risultati con la deglutizione sovraglottica.
Rec. Piriformis La terapia laser è stata utilizzata per un leiomioma della parte
alta dell’esofago e una candidiasi della faringe e dell’esofago,
mentre per l’esofagite eosinofila si somministra il cortisone
spray, che va ingerito. Alcune condizioni richiedono la prescri-
8-12 fr zione di terapie farmacologiche.
Nei casi di penetrazione laringea da reflusso gastroesofageo
Adito/
si utilizzano comunemente gli alginati ma, ove indicato, si può
Trachea
ricorrere anche all’intervento endoscopico o chirurgico. I casi
di acalasia e di spasmo diffuso sono trattati con farmaci, con
Figura 1. Misura del ritardo del trigger con conta d’immagini la tossina botulinica o con la dilatazione. In caso di divertico-
li epifrenici e spasmi segmentali estesi si somministrano 3-4
Alle diverse patologie e condizioni corrispondono specifici ri- iniezioni di tossina botulinica, a una distanza di 2 cm. Anche
tardi del trigger: nella disfagia il ritardo massimo è di 7 imma- nei pazienti affetti da malattie autoimmuni, come la scleroder-
gini, mentre negli anziani si possono osservare ritardi di 3-6 mia, si può osservare un’ipotonia esofagea e una mancata
immagini. L’estensione dell’area ischemica incide sul ritardo chiusura dello sfintere esofageo superiore (SES). Nei casi di
dell’innesco, che può variare da 5 a 8 immagini per un’area dermatopolimiosite l’indagine radiografica evidenzia la sim-
piccola, ma può salire fino a 10 per un’area più estesa. Un metria della malattia muscolare, l’aspirazione prima, durante e
ritardo superiore a 12 immagini si può osservare nella sindro- dopo l’atto deglutitorio. Per questa patologia lo standard è la
me di Wallenberg, mentre può risultare molto variabile (6-12) terapia cortisonica, ma se il paziente ha subito un ingente calo
nei tumori della testa e del collo dopo trattamento. ponderale, si può ricorrere anche alla miotomia dello sfintere
In pazienti con aspirazione pre-deglutitoria in grado di ap- esofageo superiore.
prendere le tecniche, la stimolazione del riflesso può produrre La valutazione radiologica permette di elaborare delle previ-
significativi miglioramenti. L’epiglottide s’inclina verso la parte sioni sui possibili effetti degli interventi chirurgici. Se la mioto-

13
REPORT C
mia del SES non è ben eseguita, la cicatrizzazione delle fibre
dello sfintere ne impedisce l’apertura passiva. Lo stesso
deomanometria. Nei casi con una pressione faringea pros-
sima alla soglia dei 30 mmHg, oggi si esegue una prova
intervento non è sempre indicato nelle disfagie neurogene, preliminare con la tossina botulinica, per simulare l’effetto
perché possono occorrere più di 30 mmHg di pressione della miotomia. Se il paziente reagisce bene e dopo una
faringea. È opportuno, allora, fare una valutazione con vi- settimana ritornano i disturbi, si procede con l’intervento.

La valutazione scintigrafica
Bruno Fattori
U.O. Otorinolaringoiatria, Audiologia, Foniatria, Dipartimento di Neuroscienze, Università degli Studi di Pisa

La scintigrafia oro-faringo-esofagea, oltre a consentire una in bocca per due secondi, poi deglutisce in un unico atto.
valutazione semi-quantitativa del materiale aspirato nelle vie Vengono acquisite 8 immagini al secondo per un minuto,
respiratorie, permette di misurare i tempi di transito e gli in- per un totale di 480 frame. Al termine il paziente resta an-
dici di ritenzione nelle tre principali fasi dell’atto deglutitorio cora fermo per un minuto davanti alla gamma camera per
(orale, faringea, esofagea). Per contro, questa tecnica ha il l’acquisizione statica, utile per ricercare l’eventuale aspirato
suo limite principale nella bassa risoluzione anatomica. La tracheo-bronchiale. Dopo 30 minuti il test viene ripetuto, con
quantità di aspirato tracheo-bronchiale può essere calcolata 10 ml di bolo semisolido radiomarcato.
tramite una formula, in cui la percentuale di aspirazione (PA) L’analisi delle immagini acquisite consente di identificare pat-
è data dall’aspirato tracheo-bronchiale diviso per la radioatti- tern anomali di deglutizioni multiple, ritenzione del bolo nel
vità orale, prima e dopo l’atto deglutitorio, il tutto moltiplicato cavo orale o faringeo, frammentazione del bolo, reflusso ga-
per 100. La metodica consiste nell’acquisizione d’immagini stroesofageo, cadute pre-deglutitorie e anomalie esofagee,
dinamiche, in rapida successione di un unico atto deglutito- come il movimento scoordinato e caotico del bolo. I dati più
rio volontario. Il paziente, posizionato di fronte a una gamma interessanti sono forniti, però, dall’analisi delle curve attivi-
camera, assume un singolo bolo di 10 ml di acqua marcata tà-tempo. Inizialmente il medico nucleare identifica le ROI
con 37 mBq di tecnezio nanocolloide. Il paziente tiene il bolo (Regions of Interest), nelle tre aree della deglutizione: fonda-
mentale è la faringea. La curva
attività-tempo del transito ora-
le è inizialmente caratterizzata
da una radioattività massima,
corrispondente al contenimen-
to del bolo in bocca. Dopo due
TTO: 0,8 sec
secondi il paziente deglutisce
TTF: 1 sec
e la radioattività scende rapi-
TTE: 4 sec
damente a valori molto bassi
(dopo 10 secondi <5%). Nel
soggetto normale, l’indice di
ritenzione orale dopo 10 se-
condi deve essere inferiore al
5%. La pendenza della curva
permette di conoscere la velo-
cità di progressione del bolo:
il tempo per il transito orale
(TTO) deve essere inferiore a

Figura 1. Singola deglutizione di


bolo liquido in soggetto normale

14
CORSO CRS
un secondo. Nel tempo di transito faringeo (TTF), al tempo
0 la radioattività è nulla; quando il bolo raggiunge la faringe,
più tipici sono quelli rappresentati dall’aumento dei tempi
di transito e degli indici di ritenzione, da cadute pre-deglu-
la radioattività sale rapidamente, per decrescere dopo la di- titorie, da frammentazione e, soprattutto, dall’aspirazione
scesa del bolo verso l’esofago. Anche l’indice di ritenzione tracheo-bronchiale. L’aumento del tempo di transito orale
faringea dopo 10 secondi non deve superare il 5%, mentre espone il paziente neurologico a un rischio più elevato di
il tempo di transito deve essere inferiore a 1,2 secondi. Nella caduta pre-deglutitoria del bolo, con rischio d’inalazione. In
fase esofagea, si nota l’innalzamento della radioattività con questa popolazione di pazienti, inoltre, si osserva un ritardo
l’arrivo del bolo in esofago. Data la lunghezza dell’esofago, dell’innesco dell’atto deglutitorio, associato a una maggiore
il tempo di transito è più prolungato: nel soggetto sano, l’in- probabilità di aspirazione post-deglutitoria.
dice di ritenzione esofagea è normale se dopo 10 secondi La scintigrafia permette di valutare l’intero atto deglutitorio,
è inferiore al 20%. Il tempo di transito (TTE) è nel range di fino alla fase esofagea: per questo può essere utile quando
normalità se non supera i 10 secondi (Figura 1). In figura si voglia fare uno studio semi-quantitativo e dinamico del-
è riportata una scala colorimetrica che indica l’entità della la funzione dell’esofago. Le indicazioni cliniche per questo
radioattività: il bianco e la scala dei rossi corrispondono alla
impiego della scintigrafia sono rappresentate da spasmi
radioattività massima, mentre i blu fino al nero alla minima.
esofagei, acalasia, sclerodermia. Nella disfagia orofaringea
La scintigrafia viene utilizzata nei casi di disfagia successiva
la scintigrafia può affiancarsi alla FEES e alla videofluorosco-
a interventi chirurgici del tratto aero-digestivo superiore o del
pia, per fornire dati aggiuntivi a conferma di quanto emerso
distretto cervicale, per rivalutare una normale ripresa della
con i gold standard; nella disfagia esofagea la scintigrafia
funzione dello sfintere laringeo, o per valutare l’efficacia di
meccanismi di compenso o di tecniche riabilitative, messe può assumere un ruolo importante per studiare le anomalie
in atto a protezione delle basse vie respiratorie. Nel post-chi- di tipo motorio-funzionale.1
rurgico la scintigrafia può essere utile per rilevare inalazioni, La scintigrafia è di facile utilizzo, economica, ripetibile, ben
anche inferiori al 5%, oltre all’incremento dei tempi di tran- tollerata dai pazienti, e può essere presa in considerazione
sito e alle aspirazioni più gravi. Oltre ai problemi disfagici per un follow up sia post-intervento, sia nel corso di un trat-
post-chirurgici, si possono osservare importanti quadri di- tamento riabilitativo.
sfagici su base sensoriale, come nei casi di tiroidectomia
con lesione del nervo laringeo superiore. In questi pazienti
si può osservare un importante rallentamento della fase fa- Bibliografia
ringea. Altre importanti applicazioni della scintigrafia riguar- 1. Baron TH, Richter JE. The use of esophageal function tests. Adv Intern
dano l’ambito dei disordini neuro-muscolari, dove i pattern Med. 1993;38:361-86

La pianificazione terapeutica
Daniele Farneti1 e Gianni Ruoppolo2
AUSL della Romagna, Rimini. 2Dipartimento Testa e Collo, Università La Sapienza, Roma
1

Il rischio di malnutrizione e disidratazione e il rischio respirato- è considerabile come una procedura di screening. La valuta-
rio, associati alle alterazioni della deglutizione, possono porta- zione non strumentale permette di fare delle previsioni sulla
re anche al decesso del paziente. Quest’eventualità va tenuta fisiologia del faringe, indica provvedimenti a breve termine per
in considerazione in tutti i setting: per questo la sorveglianza ridurre i rischi, ma soprattutto fornisce informazioni utili a pre-
deve essere sempre scrupolosa sui pazienti acuti, comples- disporre un piano riabilitativo. Non è esente, tuttavia, da limi-
si, stabilizzati o ospitati nelle lungodegenze. La valutazione ti diagnostici importanti, legati anche all’elevata soggettività
non strumentale fornisce informazioni sulla possibilità che il nell’interpretazione dei risultati e alla scarsa accuratezza. Se vi
paziente possa assumere determinati volumi o consistenze, è un’aspirazione importante, pochi segni sono sufficienti per
o può indicare la necessità di un esame strumentale. Se la una corretta diagnosi; il problema è più complesso se si devo-
necessità clinica prioritaria è comprendere se il paziente è in no predire aspirazioni moderate, ma diventa rilevante se si de-
grado di avere un’alimentazione orale, la valutazione bedside vono indagare aspirazioni minime o silenti, dove la valutazione

15
REPORT C
bedside ha il margine di errore più elevato. Diventa necessa-
rio, allora, indirizzare il paziente alla valutazione strumentale.
riflesso faringeo, che va riferita a tutte le tipologie di bolo e di
volume. Sapere che un bolo liquido o cremoso elicita il rifles-
Le metodiche disponibili sono diverse, ognuna caratterizzata so faringeo in una sede più bassa, permette al riabilitatore di
da vantaggi e limiti intrinseci: ogni metodica dovrebbe esse- conoscere il diverso rischio di aspirazione per il paziente e
re scelta in base alle caratteristiche del paziente o rispetto di mettere in atto diverse procedure difensive sulle basse vie
a quali aspetti si desiderano indagare. Non va dimenticato, respiratorie. Altre informazioni importanti riguardano l’efficien-
inoltre, che queste tecniche valutano un numero di atti deglu- za dello sfintere glottico, la sede e l’entità dei ristagni. Con
titivi limitato rispetto a quelli compiuti dal paziente anche solo la valutazione strumentale, infine, si può verificare l’efficacia
durante un pasto. La modalità di esecuzione dei test stru- protettiva di manovre e posture. Durante la fase orale, l’en-
mentali è strettamente correlata all’abilità dell’operatore, che doscopia valuta i movimenti della lingua durante la mastica-
incide anche sui risultati del test stesso e sulla loro interpreta- zione, verifica le cadute premature del bolo e se alla caduta
zione. Se l’unica esigenza clinica è determinare se il paziente prematura corrisponde la partenza dell’atto deglutitivo o se
sia in grado di alimentarsi per bocca, si può utilizzare l’inda- questa avviene con un certo ritardo. L’endoscopia consen-
gine endoscopica come procedura di screening, anche se, te, poi, una precisa valutazione del laringe. La possibilità di
ovviamente, questa metodica consente di avere una quantità gestire il ristagno e l’efficienza con cui il paziente lo gestisce
d’informazioni significativamente più elevata. La valutazione sono informazioni preziose per il riabilitatore: per certi tipi di
strumentale permette di individuare la più sicura ed efficiente ristagno il soggetto non manifesta i classici sintomi di tosse,
via di nutrizione e idratazione, e di stimare la valenza protettiva raschio, gorgoglio. L’endoscopia permette di verificare i rista-
sulle basse vie respiratorie di posture e manovre. Modificazio- gni in assenza di segni indicatori o l’efficacia della tosse nel
ni dietetiche, manovre, posture e stimolazioni neuromotorie ripulire il laringe.
sono le procedure terapeutiche più comunemente utilizzate: Le principali informazioni ottenibili con l’endoscopia, da tra-
in teoria richiederebbero sempre un esame strumentale, an- smettere al riabilitatore, sono sintetizzate in Tabella 1.
che se questa valutazione tende a sovrastimare l’aspirazione.
Le prime informazioni da fornire al riabilitatore riguardano l’a- Obiettivo della pianificazione terapeutica è ottenere una de-
deguatezza della fase orale e, in particolare, la propulsione, glutizione funzionale e un miglioramento della qualità di vita
la sensibilità dei distretti dove il riabilitatore non può operare del paziente, attraverso provvedimenti e strumenti che il logo-
(base della lingua, parete del faringe, laringe), l’elicitazione del pedista gestisce in modo autonomo.

INFORMAZIONE EVENTO ENDOSCOPIO

Adeguatezza della fase orale Caduta prematura Posizione alta

Percezione soggettiva del bolo Ristagno in vallecole Posizione alta

Partenza del riflesso Inalazione pre-deglutitoria Posizione alta

Competenza glottica Inalazione intra-deglutitoria Posizione bassa

Sede e gestione dei ristagni Inalazione post-deglutitoria Posizione alta

Efficacia di manovre e posture Protezione vie respiratorie Posizione alta

Tabella 1. Informazioni al riabilitatore

16
CORSO CRS
La disfagia nel trauma cranio-encefalico:
aspetti clinici e di programmazione
riabilitativa
Ilenia Schettino
Dipartimento Organi di Senso, Università La Sapienza, Roma

La riabilitazione del paziente con trauma cranico può essere spositivo applicato negli stati di coma per l’assistenza venti-
suddivisa in quattro fasi: la fase acuta rianimatoria, la post- latoria prolungata, per un’adeguata protezione delle vie aeree
acuta precoce, la post-acuta tardiva e la fase degli esiti. Nella dall’aspirazione, oltre che per aspirare e controllare le secre-
fase post-acuta il paziente è ospitato in strutture specializzate zioni tracheo-bronchiali. La cannula cuffiata presenta alcuni
di riabilitazione intensiva, dove solitamente incontra il foniatra svantaggi: ostacola l’elevazione laringea e può non impedire
per la prima volta: in questa fase gli interventi stabilizzano il completamente il passaggio di alimenti nella trachea. Il tempo
paziente da un punto di vista internistico e mirano al recu- di permanenza della cannula tracheale dovrebbe essere il più
pero dell’autonomia nelle cosiddette attività “complesse” o breve possibile, per ripristinare fisiologicamente respirazione,
secondarie della vita quotidiana. Nella fase degli esiti il pa- fonazione, deglutizione e stimolare i meccanismi di protezione
ziente raggiunge e mantiene il massimo livello d’integrazione delle vie aeree.
sociale possibile, in funzione delle menomazioni e disabilità Nelle fasi precoci l’indagine strumentale più indicata è la
che residuano. I livelli di funzionamento cognitivo sono va- FEES, perché le valutazioni devono essere brevi e ripetute in
lutati mediante la scala LCF. Nel trauma cranico la disfagia diversi momenti della giornata, in relazione all’affaticabilità del
dipende dalla gravità e dalla sede delle lesioni, che possono paziente e alla fluttuazione delle prestazioni. Solitamente si
essere centrali (encefalo, tronco) o periferiche (ultimi nervi cra- ricorre alla videofluorografia nelle fasi successive, in partico-
nici). Traumi importanti a livello del massiccio facciale spesso lare in caso di dubbio riguardo a un’aspirazione silente intra-
richiedono l’applicazione di placche metalliche che rappre- deglutitoria. Questo esame può rivelarsi utile per valutare la
sentano impedimenti meccanici per la fase orale. Un’altra possibilità di ricorrere a vie di alimentazione alternative a quel-
possibile causa di disfagia possono essere i meccanismi da la orale, per decidere se adottare un programma riabilitativo
non uso, secondari al mantenimento per tempi più o meno con o senza alimenti, per valutare l’efficacia delle posture o le
lunghi dell’alimentazione enterale e della tracheotomia. Incide modificazioni di volume e consistenza del bolo.
sui problemi di deglutizione, infine, anche la compromissione In base a quanto riportato in letteratura, la permanenza del
comportamentale e cognitiva. sondino nasogastrico non dovrebbe prolungarsi oltre il mese,
La valutazione foniatrico-logopedica inizialmente prende in a vantaggio della PEG: nella pratica quotidiana, però, que-
considerazione le notizie riguardanti l’evento traumatico, i re- sto in realtà non succede. Il passaggio alla PEG può rivelarsi
ferti di TC e risonanza e degli eventuali interventi chirurgici, vantaggioso anche nell’ambito del progetto riabilitativo per la
per procedere con la valutazione clinica generale e specifi- disfagia, per la riduzione della sensazione di corpo estraneo
ca (bedside examination), e, ove indicata, con la valutazione e una più fisiologica chiusura velo-faringea conseguenti all’a-
strumentale. Quest’ultima prevede l’utilizzo della FEES, più sportazione del sondino.
indicata nelle fasi iniziali del trauma cranio-encefalico, del- La programmazione rimediativa deve necessariamente tener
la FEESST, della videofluorografia, oltre alla gestione della conto del quadro clinico del paziente e del suo LCF. Nel pa-
cannula tracheale, del sondino nasogastrico e della PEG. La ziente minimamente o poco responsivo (LCF=3) è possibile
valutazione strumentale viene eseguita quando il paziente è iniziare un programma di rimediazione della funzione buccale,
vigile e possibilmente in uno stato di minima coscienza. Se il per mezzo di trattamenti neuromotori passivi delle strutture
paziente non respira spontaneamente, deve essere in grado oro-facciali, grazie anche alla stimolazione della sensibilità e
di mantenere una saturazione della pressione parziale d’os- del gusto. Fondamentale, poi, è la gestione dei riflessi pato-
sigeno, almeno per i dieci minuti necessari all’esecuzione del logici e di quelli normali alterati. Si procede anche alla rime-
test strumentale. La bedside examination valuta tutte le strut- diazione della funzione deglutitoria, con l’impostazione della
ture e le funzioni coinvolte nella deglutizione, in particolare la postura più corretta. Per le prime stimolazioni della degluti-
capacità di detersione e gestione della saliva, la presenza di zione si utilizzano boli non rischiosi (ghiaccio, acqua gel), per
riflessi patologici, di deglutizioni spontanee o volontarie su ri- passare successivamente ad alimenti semisolidi, dopo valu-
chiesta e di segni di alterazione della deglutizione. Si valutano tazione strumentale.
anche la funzione respiratoria e la cannula tracheale, un di- È preferibile iniziare lo svezzamento per os quando il paziente

17
REPORT C
respira spontaneamente o se la cannula cuffiata può essere
scuffiata per un tempo sufficiente a consentire l’alimentazione
maniera alternativa. Il logopedista può eseguire una supervi-
sione del pasto, valutando posture, durata del pasto, variazio-
per bocca. La vigilanza dovrebbe essere stabile per il tempo ni della pO2, comparsa dei segni di disfagia.
necessario alla somministrazione del bolo. Nel paziente responsivo si può arrivare al ripristino della fun-
Nel paziente poco responsivo (LCF=4) si ha un ripristino gra- zione masticatoria, a un’alimentazione totalmente per os e
duale dell’alimentazione per bocca e, parallelamente, una all’introduzione di cibi solidi. I liquidi possono essere assunti
riduzione dell’alimentazione enterale. Il paziente aumenta gra- addensati o ricorrendo a posture di compenso, e si può valu-
dualmente le quantità di cibo assunte, fino all’assunzione di tare la necessità di utilizzare doppie consistenze, per scegliere
un pasto. Il soggetto comunque continua ad alimentarsi in la dieta più appropriata.

Inizio stimolazioni
della deglutizione

Svezzamento
con alimenti
semisolidi
Figura 1. Esempi di boli
utilizzabili nello
svezzamento per os

La stabilizzazione neuromotoria
Roberto Antenucci
Responsabile Medicina Riabilitativa Intensiva Borgonovo (AUSL Piacenza) e Referente Nazionale Gruppo di La-
voro SIMFER “Funzioni dell’apparato digerente e dei sistemi metabolico ed endocrino - disfagia orofaringea”

Il fisiatra è un medico con competenze in molti ambiti, che alzare dal letto anche pazienti gravemente compromessi:
ha come obiettivo il massimo recupero delle funzioni e l’allettamento, infatti, compromette la mobilità articolare,
abilità, con un approccio olistico alla persona. Lavora in la forza, le afferenze sensoriali, la simmetria del carico, la
team multiprofessionale e interdisciplinare, e lo coordina postura, la stabilità, il passo, con gravi conseguenze per
nella realizzazione del progetto e dei programmi riabilita- il paziente. Nel malato critico la forza muscolare e l’area
tivi. Scopo della riabilitazione è recuperare innanzitutto la di sezione del muscolo si riducono del 2-4% al giorno, e
massima autonomia in ambito motorio, ma questo ha rica- questo danno riguarda anche i muscoli respiratori e de-
dute anche sulla stabilizzazione respiratoria e deglutitoria. glutitori.1,2 Le alterazioni neuromuscolari possono portare a
Il fisiatra definisce un piano di mobilizzazione specifico per polineuropatie e miopatie, che spesso coesistono, e a cui
il paziente, condividendone gli obiettivi con il paziente stes- sono associati outcome sfavorevoli (mortalità più elevata,
so, i suoi familiari e il team multidisciplinare. Oggi la stabiliz- maggior durata della ventilazione meccanica, una degen-
zazione del paziente viene iniziata prima possibile, facendo za più lunga). Il trattamento riabilitativo permette di con-

18
CORSO CRS
trastare la sindrome da inabilità appresa di Taub. Quando
il paziente resta fermo per troppo tempo, si verifica una
muscolare permette di mantenere una postura corretta e,
conseguentemente, di respirare e deglutire meglio: spet-
deafferentazione sensoriale e la zona cerebrale lesionata ta all’équipe individuare le strategie per stabilizzare il tono
non permette l’estrinsecazione dei movimenti. In questo muscolare. Le tecniche di mobilizzazione sono numerose
modo il soggetto, lasciato a sé, non è in grado di organiz- e possono essere passive o assistite-attive, esercizi po-
zare il movimento in modo adeguato rispetto all’informa- sturali, o di riallenamento muscolare. Possono essere tut-
zione nuova, e continua a utilizzare l’arto controlaterale in te adottate, compatibilmente con la situazione clinica del
funzione di compenso. Compito del riabilitatore è rompere paziente, sin dai primi momenti dell’evento traumatico o
questo pattern, per recuperare la possibilità del movimen- neurologico, anche se questo spesso non avviene. Il trat-
to. Non vanno dimenticati, però, i problemi derivanti dai di- tamento è progressivo, per rendere sempre più stabile il
sturbi cognitivo-comportamentali (amnesia post-traumati- paziente: s’inizia dalla mobilizzazione assistita a letto, pas-
ca, afasia, apatia, ipocinesia, ecc.) tipici di molte patologie, sando in diverse fasi dal letto alla poltrona, alla carrozzina,
che interferiscono significativamente sul recupero motorio. fino alla stazione eretta, al cammino assistito e alla comple-
Inoltre, benzodiazepine, antiepilettici e antipsicotici posso- ta autonomia.3 Durante l’attività è importante monitorare
no amplificare la disabilità del paziente e rendere più diffi- con attenzione alcuni parametri, quali l’aumento eccessivo
coltosa la stabilizzazione neuromotoria. Occorre prevenire della frequenza cardiaca, la caduta o l’innalzamento della
e trattare le menomazioni secondarie: in particolare è ne- pressione arteriosa sistemica, una saturazione d’ossigeno
cessario ridurre l’ipertono, che interferisce pesantemente inferiore al 90%, la comparsa di aritmie. Non vanno tra-
sul pattern respiratorio. La riduzione dell’ipertono si ottiene scurati nemmeno alcuni sintomi clinici, come pallore, su-
con un’adeguata terapia farmacologica, ma anche con il dorazione, affaticamento, che devono far considerare la
contributo di tecniche fisioterapiche, come lo stretching: necessità di sospendere e rimandare l’attività. Una tecnica
l’allungamento del muscolo permette di mobilizzare me- utile, in particolare nei pazienti immobili, è la stimolazione
glio, ma anche di respirare e deglutire meglio. Gli esercizi neuromuscolare elettrica, a bassa frequenza.
di mobilità passivi, assistiti e attivi mantengono l’escursio- Un problema particolarmente rilevante sono le gravi ce-
ne articolare, prevengono le retrazioni capsulo-tendinee, la rebrolesioni acquisite, cui sono associate numerose e
stasi circolatoria e la trombosi venosa profonda, e aumen- complesse problematiche, che rendono particolarmente
tano l’efficienza e la forza muscolare. Nella stabilizzazione difficoltosa la stabilizzazione (Figura 1). Le cerebrolesioni
del paziente sono previsti numerosi obiettivi (allineamento gravi presentano numerose complicanze che amplificano
di capo, tronco e arti, facilitazione del movimento, rieduca- le disabilità: ciononostante si può ottenere la stabilizzazio-
zione della sensibilità, della respirazione, della deglutizione, ne neuromotoria, avendo come obiettivi prioritari la stabiliz-
ecc.), che, uniti all’utilizzo di ausili che possono correggere zazione clinica, la ricerca del contatto e la mobilizzazione,
o contenere, permettono di stabilizzare realmente la per- per poi passare gradualmente allo svezzamento dal letto
sona. Un aspetto fondamentale è che il paziente assuma e dalla tracheotomia, fino alla gestione della deglutizione.
la postura corretta, a letto o in carrozzina. Un corretto tono Di particolare importanza sono la stimolazione sensoriale e

FONDAMENTALE RISULTA QUINDI


L’INTEGRAZIONE DEI DATI!!!
(COME DOVREBBE ESSERE IN OGNI
ATTIVITÀ CLINICA!!!)

MOTORIA RESPIRATORIA

STABILIZZAZIONE NEUROMOTORIA

DEGLUTITORIA
Figura 1.

19
REPORT C
la modificazione dei riflessi. Si è visto come la stimolazione
della bocca, anche attraverso le pratiche d’igiene orale, in-
stenza alla tosse si facilita l’espettorazione, si può ottene-
re la rimozione di un corpo estraneo inalato, e migliora la
vii degli input al cervello, dove sono mantenuti in memoria, performance respiratoria. Oltre all’assistenza manuale, si
rielaborati e rimandati in un secondo tempo. L’effetto di possono utilizzare diversi presidi e manovre: due strumenti
queste stimolazioni si può osservare anche a distanza di di facile utilizzo sono il misuratore del picco di flusso della
settimane.4 Anche la mobilizzazione della funzione respi- tosse e lo sniff test.
ratoria è molto importante, perché permette di migliorare
tutte le performance e favorire la stabilizzazione neuromo- Bibliografia
1. Helliwel TR, et al. Muscle fibre atrophy in critically ill patients is associated
toria. with the loss of myosin filaments and the presence of lysosomal enzymes
Una delle voci maggiormente considerate nella bedside and ubiquitin. Neuropathol Appl Neurobiol. 1998;24(6):507-17
examination è la tosse: una corretta stabilizzazione, ab- 2. Spruit MA, et al. Muscle force during an acute exacerbation in hospi-
binata a una corretta postura, favorisce sicuramente una talised patients with COPD and its relationship with CXCL8 and IGF-I.
Thorax. 2003;58(9):752-6
tosse corretta. L’importanza della tosse è anche motivata 3. Latronico N. Esercizio fisico in terapia intensiva. Set-dic 2009; n. 3
dalla stretta relazione di questo segno con la fonazione, 4. Capaccio P. I problemi nutrizionali: la disfagia e l’intervento logopedico.
la ventilazione, la deglutizione e la cannula. Tramite l’assi- Fondazione Maddalena Grassi, Milano, 20-21 novembre 2009

Implicazioni medico-legali della presa in


carico del paziente con disfagia
Andrea Nacci
Otorinolaringoiatria Audiologia Foniatria Universitari, Dip. di Neuroscienze, AO Universitaria Pisana

Le menomazioni prodotte dai disturbi della deglutizione han- presentano i principali esami utilizzabili in queste valutazioni;
no una diversa rilevanza, a seconda dei vari ambiti del diritto. in alcuni casi si esegue anche una pH-impedenzometria nelle
In sede penale, l’alterazione della deglutizione viene colloca- 24 ore, meglio se associata alla manometria. Un ulteriore sup-
ta nei delitti contro la persona, mentre in ambito civile, as- porto può essere fornito dalla scintigrafia.
sicurativo e previdenziale, occorre individuare dei parametri Alcuni anni fa il gruppo della scuola pisana ha proposto una
di riferimento per commisurare e quantificare il danno come valutazione del danno in ambito deglutologico, elaborando
risarcimento. Oggi i criteri valutativi medico-legali fanno riferi- tabelle che permettessero al medico legale di confrontarsi
mento alla cosiddetta “efficienza psico-fisica”: oltre all’altera- con queste problematiche.1 Questo lavoro propone di valuta-
zione anatomica, si valuta anche quella funzionale, che incide re la presenza e la gravità dei sintomi e dei segni clinici, la loro
sulla validità biologica, ovvero l’idoneità e la facoltà di pro- ripercussione sullo stato generale del paziente, sul suo peso
durre un reddito. Nelle tabelle dedicate alla valutazione della corporeo e la sua integrità psicofisica, la necessità di un trat-
disfagia, si hanno quantificazioni dei danni riguardanti solo i tamento dietetico, farmacologico e/o chirurgico, le restrizioni
singoli organi, in particolare l’esofago. In Italia, a oggi, non alimentari e gli obblighi dietetici. Sono state così individuate
esiste una tabella valutativa che quantizzi in modo esaustivo cinque classi, definite dalla percentuale di danno biologico
le alterazioni della deglutizione. Anche per la valutazione della riscontrata. Passando dalla classe I alla V, si aggravano pro-
disfagia in ambito-medico legale si deve far riferimento all’at- gressivamente il restringimento del tratto orofaringoesofageo
tività esercitata dal soggetto, alle sue attitudini, al suo livello (OFE) e il suo deficit neuromotorio e sensitivo, la disfagia per
di qualificazione, alla raggiunta stabilizzazione della disfagia e i liquidi e i solidi, la necessità di ricorrere a diete particolari o
alla massima riabilitazione. La valutazione medico-legale deve a terapie farmacologiche, chirurgiche o riabilitative. Parallela-
seguire un rigoroso percorso clinico e diagnostico, per effet- mente peggiorano le condizioni generali del paziente e l’inter-
tuare un’analisi eziopatogenetica e definire con precisione il ferenza della disfagia sulle attività quotidiane, fino alla totale
deficit conseguente a quel tipo di disfagia, in quello specifico invalidità con necessità di un’assistenza continua. Questa
paziente. Il soggetto è quindi sottoposto alla bedside exami- proposta di valutazione è, dunque, complessa, ma prende
nation e a esami strumentali. Al termine di queste valutazioni in considerazione diversi elementi: perché il paziente rientri in
si classifica la disfagia, se ne identificano la sede e, soprattut- una delle classi non è necessario che presenti tutti gli elementi
to, le conseguenze funzionali. Videofluoroscopia e FEES rap- elencati.

20
CORSO CRS
Nell’AO Universitaria Pisana viene fatto firmare un consenso
informato al paziente che deve sottoporsi a videoendoscopia.
le complicanze e le sequele, con le relative frequenze. Nella
quarta parte, infine, vi è la dichiarazione di consenso, in cui è
La FEES è un esame relativamente semplice, ma che richiede prevista la possibilità di revoca durante l’esame. Oltre al mo-
comunque un certo grado di competenza. Le azioni eseguite dulo, il consenso deve comprendere anche un’informazione
durante l’esame possono causare, anche se raramente, degli orale, adattata al singolo paziente. Il testo per il consenso in-
effetti avversi, la maggior parte di lieve entità. L’evento che ha formato proposto dal gruppo pisano è stato pubblicato sulla
indotto il gruppo della scuola di Pisa a richiedere un consenso rivista Acta Phoniatrica Latina in lingua italiana, ma anche sul-
informato per eseguire la FEES è il laringospasmo, un evento la rivista Acta Otorhinolaryngologica Italica, in lingua inglese,
che solitamente si risolve, ma quando si verifica in persone per la diversa terminologia medico-legale anglosassone.2,3
con un volume e una capacità polmonare ridotti per patologie
esistenti, può diventare di più difficile gestione. Il rischio mag-
giore si presenta nei pazienti con malattie neurodegenerative, Bibliografia
in cui si può verificare un’iperreflessia delle regioni faringolarin- 1. Fattori B, et al. Swallowing disorders: proposal of a method for forensic
medicine assessment. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2007;27(3):129-33
gee. Nella casistica studiata dal gruppo pisano, si sono verifi-
2. Nacci A, et al. Il consenso informato nella valutazione endoscopica a
cati due casi di laringospasmo in due soggetti affetti da SLA. fibre ottiche della deglutizione (FEES) Acta Phon Lat. 2009;31(1):61-70
Il documento stilato prevede una prima parte, da compilare 3. Nacci A, et al. Fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing
con i dati del paziente e la relativa diagnosi; nella seconda (FEES): Proposal for informed consent. Acta Otorhinolaryngol Ital.
parte è descritta la metodica, mentre nella terza sono trattate 2008;28(4):206-211

Approcci compensatori nella gestione


della disfagia: modificazioni dietetiche,
manovre posturali e tecniche di protezione
delle basse vie
Catriona M. Steele
Swallowing Rehabilitation Research Laboratory, Toronto Rehabilitation Institute, Toronto

Gli approcci compensatori per la gestione della disfagia sono sistenze, definite in modo poco specifico sciropposa, mielosa
tecniche finalizzate al conseguimento di cambiamenti imme- e budinosa. Queste definizioni non erano facilmente compre-
diati della deglutizione. Comprendono la modificazione della se: i clinici non riuscivano a definire, ad esempio, quale fosse
consistenza dei liquidi e dei cibi, un adeguamento delle po- la corretta densità di un liquido sciropposo, o come agire con
sture e tecniche di protezione delle vie aeree. L’addensamen- i liquidi che in bocca cambiavano consistenza, per la misce-
to dei liquidi rappresenta uno dei trattamenti compensatori lazione con la saliva o per la variazione di temperatura. Nel
maggiormente utilizzati. Inizialmente i liquidi venivano adden- tentativo di fare chiarezza su queste problematiche, si è co-
sati con polveri a base di amido: data la difficoltà di utilizzare stituita una task force internazionale, con l’obiettivo di svilup-
correttamente queste polveri, si è passati gradualmente all’u- pare una terminologia comune, adottabile a livello mondiale,
tilizzo di liquidi già addensati. Il primo lavoro sull’alimentazione e di definire le descrizioni, in modo che le persone sapessero
per soggetti disfagici è del 1990 e descrive il regime alimen- come preparare alimenti e liquidi.2 Nella prima pubblicazione
tare elaborato da un ospedale di New York specificamente della task force sono state riportate delle tabelle di confronto
per i pazienti con problemi di aspirazione.1 Venivano evitate le delle diverse terminologie utilizzate nel mondo, e si è descritto
pietanze con doppia consistenza (solido-liquido), i grossi pez- ciò che è consentito nell’alimentazione dei disfagici, incluse le
zi di carne, alimenti che possono produrre frammenti in bocca dimensioni delle particelle di cibo.
(toast), cibi appiccicosi che richiedono un notevole sforzo per Alcuni Paesi hanno adottato per i liquidi uno schema di con-
il trasporto e il movimento in bocca (burro d’arachidi, purè di versione comune che utilizza i colori: un’etichettatura a colori,
patate, pane). La somministrazione dei fluidi prevedeva tre di- riconosciuta a livello internazionale, sarebbe di grande utilità.
verse opzioni: esclusione dei liquidi per via orale, liquidi inalte- In Australia sono state emanate linee guida di grande succes-
rati, liquidi addensati. Per questi ultimi erano previste tre con- so, in cui le diverse consistenze di liquidi e alimenti sono state

21
REPORT C
rappresentate con fotografie esplicative, con uno schema a
colori e con dei numeri.3 Si è avvertita, però, la necessità di
servare con attenzione il paziente, aumentare molto gradual-
mente la densità, fino a trovare il liquido meno denso possibile
avere un supporto scientifico per stabilire le diverse categorie che si adatti meglio alle esigenze del paziente.
delle modifiche di consistenza. Uno degli studi più importan- Un altro intervento compensatorio è chin tuck o chin down,
ti sull’efficacia delle modifiche della consistenza dei cibi per una manovra che consiste nell’abbassare il più possibile il
eliminare l’aspirazione è quello relativo al protocollo 201, uno mento, fino a toccare il collo. Uno studio ha testato diver-
studio molto esteso in cui si è sostenuta la validità dei liqui- se posizioni del capo in pazienti che aspiravano bario liqui-
di addensati.4 Lo studio ha valutato pazienti anziani con de- do durante la videofluoroscopia.6 La manovra chin down si
menza o morbo di Parkinson, in cui era escluso un recupero è rivelata efficace nel ridurre l’aspirazione nella deglutizione
spontaneo. Nella prima parte dello studio i partecipanti sono successiva per il 50% dei pazienti. Questa manovra può pro-
stati randomizzati per ricevere i tre trattamenti previsti (posi- durre, però, anche degli effetti indesiderati, in particolare se
zione chin tuck, liquido sciropposo, liquido mieloso) secon- si abbassa il mento quando si hanno già dei ristagni nella fa-
do diverse sequenze, per verificare con la videofluoroscopia ringe. Questo comprime i residui di bolo, spingendoli verso le
in quali casi si eliminava l’aspirazione. Nella seconda parte i vie aeree.7 Un lavoro recente ha studiato l’abbassamento del
pazienti sono stati randomizzati a uno dei trattamenti, che è mento in soggetti sani, evidenziando come questa postura
stato seguito per tre mesi, per verificare l’incidenza della pol- prolunghi la chiusura del vestibolo laringeo. Quindi, in presen-
monite. Nel 25% dei 711 partecipanti iniziali, selezionati per za di un ritardo della chiusura della laringe, questa manovra
aver evidenziato un’aspirazione in un test preliminare, non si è può produrre una chiusura più tempestiva.8 Generalmente il
riscontrata aspirazione con nessuno degli interventi proposti; paziente preferisce il chin down all’addensamento dei liquidi,
la metà dei partecipanti, invece, ha continuato ad avere aspi- se ha una possibilità di scelta. L’utilizzo di questa manovra
razioni, indipendentemente dall’intervento adottato. Il 74% non è generalizzabile, poiché può rivelarsi controproducente,
dei pazienti ha manifestato una risposta migliore nei confronti in particolare nei soggetti incapaci di alimentarsi autonoma-
di uno degli interventi adottati: mentre le risposte peggiori si mente. Per proteggere le vie aeree si può ricorrere alla de-
sono rilevate con la posizione del mento abbassato, le migliori glutizione sovraglottica, in cui s’insegna al paziente ad agire
si sono ottenute con il liquido più denso. È stato ammesso volontariamente sulle corde vocali. Gli studi dedicati a questa
alla seconda parte chi, nella prima, non aveva mai aspirato, tecnica sono pochi. Si è dimostrata efficace nei soggetti con
con nessuno degli interventi (1/3), e chi aveva aspirato (2/3), tumori della regione testa-collo, ma in uno studio condotto
indipendentemente dall’intervento. Dopo tre mesi, nell’80% su pazienti disfagici con stroke, l’86,6% dei partecipanti ha
dei partecipanti non si sono rilevate polmoniti, né decessi a accusato aritmie durante lo svolgimento della manovra.9
essa correlati. Secondo quanto riportato in letteratura, in que-
sta popolazione di pazienti l’incidenza della polmonite sembra Bibliografia
attestarsi attorno al 10%: questi interventi, dunque, non sem- 1. Curran J, Groher ME. Development and dissemination of an aspiration risk
brerebbero produrre alcun effetto su questa complicanza. reduction diet. Dysphagia. 1990;5(1):6-12
Secondo un’altra interpretazione, l’aver mantenuto la stessa 2. Cichero JA, et al. The Need for International Terminology and Definitions
for Texture-Modified Foods and Thickened Liquids Used in Dysphagia Ma-
incidenza di polmonite in un gruppo selezionato di pazienti nagement: Foundations of a Global Initiative. Curr Phys Med Rehabil Rep.
a rischio confermerebbe, invece, l’efficacia dei trattamenti. 2013;1: 280-91
Confrontando le incidenze di polmonite rispetto all’intervento 3. Dietitians Association of Australia and The Speech Pathology Association
adottato, non è emersa una differenza significativa tra liquidi of Australia. Texture-modified foods and thickened fluids as used for indivi-
duals with dysphagia: Australian standardised labels and definitions Nutri-
addensati e posizione del mento, ma dal confronto tra i due tion and Dietetics. 2007; 64 (Suppl. 2), S53-S76
liquidi, si sono rilevati risultati migliori con il liquido sciropposo, 4. Logemann JA, et al. A Randomized Study of Three Interventions for Aspi-
a densità minore (8% vs 15% per il liquido mieloso). Negli ration of Thin Liquids in Patients with Dementia or Parkinson’s Disease. J
ultimi cinque anni si sono imposti sul mercato gli addensanti Speech Lang Hear Res. 2008;51(1):173-83
5. Steele CM, et al. The Influence of Food Texture and Liquid Consistency
a base di gomma, diffusamente utilizzati anche in Italia, ma Modification on Swallowing Physiology and Function: A Systematic Review.
strettamente controindicati nei bambini e nei neonati, perché Dysphagia. 2014 Oct 25. [Epub ahead of print]
sono stati associati a due decessi in bambini con enterocolite 6. Rasley A, et al. Prevention of barium aspiration during videofluoroscopic
necrotizzante. swallowing studies: Value of change in posture. American Journal of Roent-
genology. 1993;160(5):1005-9
Per arrivare a una terminologia internazionale, è stata condot- 7. Shanahan TK, et al. Chin-down posture effect on aspiration in dyspha-
ta una revisione sistematica della letteratura, per comprende- gic patients. Archives of Physical Medicine & Rehabilitation. 1993; 74(7):
re come la consistenza del cibo e dei liquidi possa modificare 736-9
la fisiologia dell’atto deglutitorio.5 Secondo alcune evidenze 8. Macrae P, et al. Mechanisms of airway protection during chin-down swal-
lowing. J Speech Lang Hear Res. 2014;57(4):1251-8
l’addensamento dei liquidi riduce la penetrazione e l’aspira- 9. Chaudhuri G, et al. Cardiovascular effects of the supraglottic and super-su-
zione, ma, con l’aumentare della densità, aumenta anche il praglottic swallowing maneuvers in stroke patients with dysphagia. Dyspha-
rischio di residui nella faringe. È fondamentale, dunque, os- gia. 2002;17(1):19-23

22
CORSO CRS
Riabilitazione della disfagia con
un approccio basato su esercizi
Catriona M. Steele
Swallowing Rehabilitation Research Laboratory, Toronto Rehabilitation Institute, Toronto

Per trattare alcuni degli esercizi più utilizzati nella riabilitazione gea, in ampiezza e durata: questo beneficio può essere ulte-
della disfagia saranno descritti alcuni casi clinici. Il primo è riormente incrementato aumentando la pressione della lingua
un uomo di 56 anni, a quattro mesi da uno stroke ischemico contro il palato.2,3
nell’area midollare destra, alimentato con cibi solidi e liquidi Una donna di 25 anni, affetta da lupus eritematoso sistemico,
poco densi, senza consistenze miste. Il paziente lamenta- con vasculite e compromissione a livello del tronco encefali-
va un’affaticabilità nel mangiare, un tempo prolungato per il co, aveva una deglutizione quasi assente. La costrizione farin-
pasto, di dover deglutire più volte per ogni boccone, di aver gea era molto limitata, come compromesso era il movimento
necessità di schiarire la voce ed espettorare sia di giorno, sia laringeo; la paziente presentava molti ristagni e una ridotta
di notte. All’esame strumentale il paziente presentava ristagni apertura dello sfintere esofageo superiore. Queste gravi al-
nelle vallecole e nei seni piriformi; con i cibi più solidi la lingua terazioni si associavano quasi inevitabilmente a penetrazio-
doveva fare uno sforzo rilevante per spingere il bolo verso la ne e aspirazione. La paziente è stata alimentata con sondino
faringe, dove permaneva a lungo, prima che si chiudesse il nasogastrico. Per mantenere un buon innalzamento laringeo,
vestibolo laringeo. Tramite videofluoroscopia, si è misurato il si è preferito adottare la manovra di Mendelsohn, anziché
tempo di permanenza del bolo in faringe prima della chiusu- la deglutizione forzata. Anche in questo caso si è utilizzata
ra del vestibolo laringeo (1/4 di secondo), si sono contati gli l’elettromiografia di superficie per il biofeedback, con l’enfasi
atti deglutitori necessari per avere la clearance del bolo e si sul sostegno dell’ampiezza, superiore del 30% rispetto allo
è misurata l’escursione dello ioide. Si è deciso di sottoporre sforzo normalmente compiuto per deglutire la saliva, per 2-3
il paziente a un trattamento di resistenza della pressione lin- secondi. Lo sfintere esofageo superiore si apre in seguito alla
guale: la crescente pressione della lingua viene misurata tra- pressione generata dalla discesa del bolo oppure tramite una
mite un piccolo bulbo pieno d’aria, interposto tra la lingua e il trazione del muscolo sovra ioideo (Figura 1).
palato durante la pressione. Con questo semplice strumento
si aumenta efficacemente la forza della lingua, agevolando la
deglutizione. Dopo il trattamento si sono osservati lievi miglio-
ramenti, dal minor numero di deglutizioni, alla riduzione del
tempo necessario a consumare un pasto. Secondo quanto
riportato in letteratura, questo esercizio non sembrerebbe
produrre benefici significativi, ma è necessario continuare a
lavorare in quest’ambito.1
Il secondo caso clinico è un uomo di 82 anni, visitato tre mesi
dopo uno stroke midollare laterale, con una deglutizione in-
coordinata, una limitata chiusura del vestibolo laringeo, una
ridotta costrizione faringea, una minor apertura dello sfinte-
B A
re esofageo superiore. Il paziente presentava ristagni a livello
dei seni piriformi e aspirazione. Alla valutazione strumentale
si è rilevata anche una debolezza della lingua, più accentuata
con i boli più consistenti, mentre il timing delle diverse fasi era
corretto. Si è deciso di trattare il paziente con la deglutizione
forzata, utilizzando per il biofeedback un’elettromiografia di
superficie, con deglutizione della saliva. A ogni seduta si è
misurata l’ampiezza di 5 deglutizioni normali; poi il paziente C
ha eseguito 55 deglutizioni ripetute, con uno sforzo pari al
110/120% rispetto a quello compiuto nei normali atti degluti-
Pressione del bolo (A) + trazione anteriore (B) ≥resistenza del segmento
tori. Il paziente ha ottenuto un miglioramento della clearance faringoesofageo (C)
del bolo e una deglutizione più rapida. La deglutizione forzata
si è rivelata in grado anche di aumentare la pressione farin- Figura 1. Manovra di Mendelsohn

23
REPORT C
Quando la somma di questi meccanismi supera la resisten-
za del segmento faringo-esofageo, si ottiene il rilassamen-
Dopo il trattamento la paziente ha ottenuto una deglutizio-
ne più efficiente, una riduzione dei ristagni e una migliore
to di quel segmento. È importante osservare attentamente costrizione faringea. Uno studio randomizzato ha confron-
il paziente durante questa manovra, per verificare che il tato l’efficacia della manovra di Shaker, rispetto alla tera-
tracciato elettromiografico corrisponda realmente a un atto pia tradizionale.4 Anche se con una casistica molto ridotta,
deglutitorio. lo studio ha evidenziato per la manovra un miglioramento
Dopo otto settimane di trattamento, la deglutizione non era nell’aspirazione, ma non nei ristagni.
ancora perfetta: la costrizione della faringe era leggermen-
te migliorata e la paziente riusciva a far passare i liquidi
dallo sfintere esofageo superiore.
Per descrivere la manovra di Shaker è stato scelto il caso
di una donna di 63 anni, con una disfagia secondaria a Bibliografia
un ictus della regione ponto-midollare e gravi problemi di 1. Robbins J, et al. The effects of lingual exercise in stroke patients with dy-
sphagia. Arch Phys Med Rehabil. 2007;88(2):150-8
apertura dello sfintere esofageo superiore.
2. Huckabee ML, Steele CM. An Analysis of Lingual Contribution to Submen-
La manovra di Shaker prevede un sollevamento isometrico tal sEMG Measures and Pharyngeal Biomechanics during Effortful Swal-
e isocinetico del capo, per lavorare sul muscolo sovra ioi- low. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 2006;87:1067-72
deo. Stando sdraiati, si può sollevare la testa per un minu- 3. Steele CM, Huckabee ML. The influence of oro-lingual pressure on the ti-
to, oppure si possono eseguire trenta sollevamenti rapidi. ming of pharyngeal pressure events. Dysphagia. 2007;22(1):30-6
4. Logemann JA, et al. A randomized study comparing the Shaker exercise
Questo esercizio stimola la funzionalità dei muscoli miloio-
with traditional therapy: a preliminary study. Dysphagia. 2009; 24(4): 403-11
ideo e genioioideo.

La presa in carico del paziente in acuto


Daniele Farneti1 e Monica Panella2
AUSL della Romagna, Rimini; 2ASLBI di Biella
1

La popolazione delle persone affette da disfagia è numeri- screening, ma il tempo necessario per queste procedure e
camente importante: per questo è fondamentale discrimi- la delega ad altre figure professionali (OSS) rappresentano
nare i pazienti da indirizzare ai logopedisti o alle valutazioni dei fattori di criticità. Secondo un’analisi SWOT condotta
strumentali. Gli screening non hanno significato diagnosti- nel reparto internistico di un’azienda ospedaliera, altri fat-
co, ma individuano i pazienti a rischio di disfagia. Lo scre- tori di criticità possono essere la carenza di organico, e il
ening va scelto in base alla sua valenza statistica e alla diverso approccio al problema. Vi è, inoltre, la necessità di
sua performance diagnostica (sensibilità, specificità, valore utilizzare al massimo le risorse disponibili e di intervenire
predittivo positivo e negativo). Il test non è affidabile se ha precocemente. La formazione degli infermieri e la creazio-
una sensibilità inferiore all’80% e/o se ha una specificità in- ne di modelli organizzativi in cui attribuire a un infermiere il
feriore al 60%. Sensibilità e specificità del test sono riferite ruolo di case manager rappresentano, invece, due punti di
all’esame strumentale considerato gold standard: nel caso forza, insieme alla cartella clinica informatizzata. È neces-
della disfagia endoscopia e videofluoroscopia. Secondo le sario, inoltre, che vi sia una certificazione delle competenze
linee guida della FLI (Federazione Logopedisti italiani) del del personale addetto agli screening, per non rischiare di
2007, lo screening dovrebbe essere eseguito da personale invalidare il risultato stesso dei test, e tutto il processo dia-
infermieristico opportunamente addestrato; il test del bolo gnostico e terapeutico che ne segue.
d’acqua andrebbe eseguito in tutti i pazienti con stroke, In un reparto ideale di medicina riabilitativa il team dovreb-
che presentano un rischio di aspirazione, e in tutti i pazien- be essere composto da diverse figure professionali (medi-
ti che presentano una delle numerose patologie elencate ci, infermieri, logopediste, fisioterapisti, OSS, amministrati-
nell’allegato A delle medesime linee guida. Solitamente gli vi) che dovrebbero saper comunicare tra di loro. Il paziente
infermieri si rendono disponibili per l’esecuzione dei test di che arriva in medicina riabilitativa frequentemente è in fase

24
CORSO CRS
post-acuta. Può provenire da una struttura di terzo livello,
da altri reparti (neurologia, med. semi-intensiva, medicina,
cose). Quando, l’evidenza di inalazione delle secrezioni
determina una desaturazione arteriosa importante o una
rianimazione,…); una minima parte dei pazienti proviene complicanza respiratoria, il tentativo di scuffiare la cannula
dalle realtà ambulatoriali. La logopedista deve osservare deve essere messo in dubbio.
nel paziente i cambiamenti organici alla base della disfagia, Se il paziente non inala le secrezioni tinte, si procede con
per capire come riportarlo in una situazione in cui sia pos- la valutazione della deglutizione a cannula scuffiata, som-
sibile la ripresa dell’alimentazione, attraverso riattivazione, ministrando acqua con blu di metilene. Importante, nel pa-
riabilitazione o ricerca di un compenso funzionale. Un’am- ziente in acuto, la ripetizione della prova di gestione delle
pia porzione di pazienti è rappresentata dai pazienti neu- secrezioni in vari momenti della giornata al fine di evitare
rologici, con gravi cerebrolesioni acquisite o con patologie e/o non cogliere momenti di fase “off”.
degenerative. I casi d’ictus o di traumi cranio-encefalici ri-
Là dove la difficoltà deglutologica sarà evidenziata, avrà
entrano pienamente nella categoria dei pazienti in acuto,
avvio la richiesta di valutazione specialistico-deglutologica,
che può comprendere, però, anche i pazienti con malattie
il logopedista attuerà il suo piano di intervento valutativo,
neurodegenerative (SLA, SM,…) eventualmente ricoverati
rimediativo e riabilitativo deglutologico, coerentemente alle
per un problema respiratorio o per improvviso aggravarsi
Linee Guida condivise e ai concetti di medicina eviden-
della difficoltà di alimentazione.
è noto come il soggetto anziano vada incontro a presbifa- ce-based.
gia: fenomeno deglutitorio caratterizzato, in particolare, dal Il bilancio logopedico-deglutologico è costituito da valuta-
ritardo dell’innesco deglutitorio. L’anziano può necessitare zioni funzionali atte a verificare il quadro deglutitorio e la
di ricoveri ospedalieri per situazioni apparentemente non conseguente efficacia a livello funzionale delle misure te-
correlate con la disfagia, ma nella persona fragile il ricove- rapeutiche adottate. Tra le metodiche di valutazione stru-
ro può scatenare eventi a cascata responsabili di nume- mentale si può considerare anche l’auscultazione cervicale
rose problematiche cliniche. In un soggetto possono es- che, pur essendo uno strumento limitato, operatore–di-
sere presenti simultaneamente più situazioni patologiche, pendente, se utilizzato in modo corretto può fornire molte
che rendono il paziente pluri-problematico. Diventa allora informazioni, fondamentali, soprattutto, nelle realtà in cui è
fondamentale riconoscere con lo screening il potenziale più difficile eseguire valutazioni strumentali più sofisticate.
disfagico, per evitare che la sua condizione precipiti per Un aspetto particolarmente importante è la stesura di un
motivi diversi da quelli del ricovero. Nell’ospedale di Biella documento scritto relativo alle valutazioni eseguite e ai ri-
si utilizza solitamente il test del sorso d’acqua: se dall’e- sultati ottenuti: presso l’Ospedale di Biella la descrizione
secuzione accurata emergono due risposte affermative, si del bilancio deglutologico è inserita in cartella clinica e, in
richiede la valutazione deglutologica mirata e specialistica. copia, in cartella infermieristica (là dove le due non sono
è noto come aspetto essenziale da tenere in considerazio- ancora unificate).
ne nel paziente disfagico sia una corretta igiene orale. La Per facilitare la comunicazione dei percorsi deglutologici
mancata pulizia può essere segno di una grave disfagia, peculiari al paziente, può risultare utile creare strumenti
ma anche di una condivisione culturale con le figure assi- scritti. Esempio può essere rappresentato dalla Metodica
stenziali coinvolte, non ancora ottimale. a Triage: percorso deglutologico a colori, secondo il quale
Lo screening procede a tappe: a seconda di ciò che il pa-
al paziente che entra in reparto viene abbinato un determi-
ziente riesce a fare, l’operatore addetto interrompe la som-
nato colore, in base alla gravità della disfagia, per il quale
ministrazione del test richiedendo la valutazione speciali-
sono previste specifiche procedure diagnostico-terapeuti-
stica. La flow chart che guida l’esecuzione dello screening
che (Figura 1). Il cambiamento del quadro deglutologico,
guida l’operatore alla scelta di fare o meno intraprendere
previo aggiornamento valutativo funzionale, implica il pas-
l’alimentazione per os, magari con cibi morbidi e sotto os-
servazione mirata da parte degli operatori sanitari compe- saggio da un colore ad un altro (sia in senso migliorativo
tenti. L’emergere di problemi nella gestione dei cibi solidi, che peggiorativo).
può indurre ad un approfondimento dovuto, eventualmen- All’interno di ciascun percorso peculiare al colore (bianco,
te, ad alterazioni gastroesofagee oppure all’edentulia. verde, giallo, rosso), sarà comunque condiviso che la riabi-
Le procedure di screening previste per il paziente con can- litazione si baserà sempre su due livelli: quello strettamente
nula tracheostomica presentano peculiarità specifiche: da relativo all’individuo e quello in cui il soggetto sarà inserito
indicazioni generiche e condivise è nota l’importanza di nel proprio contesto. Obiettivo della logopedista sarà quel-
scuffiare la cannula prima possibile. Prima di somministra- lo di sviluppare al massimo la funzione del paziente e, dove
re qualsiasi tipo di sostanza, è opportuno verificare come necessario, cercare compensi attraverso strumenti, postu-
la bocca gestisce le secrezioni, (test della tintura delle mu- re o scelte congrue di consistenza di cibo.

25
REPORT C

Figura 1. Schema della metodica a triage per la valutazione della disfagia

La presa in carico del paziente in estensiva e


istituzionalizzato
Giovanni Ruoppolo1 e Anna Accornero2
Dipartimento Testa e Collo, Università La Sapienza, Roma, 2Università degli Studi, Torino
1

Obiettivo della riabilitazione intensiva è ridurre o almeno funzionalità deglutitoria, fino al momento in cui diventa
contenere la menomazione; terminata la fase acuta è ne- necessaria una presa in carico in estensiva. Anche il pa-
cessario, invece, conseguire il recupero funzionale. Nella ziente in stato di coscienza nullo può essere valutato, per
riabilitazione della disfagia l’intervento del foniatra in fase ottenere elementi di prognosi. Man mano che lo stato di
acuta è volto, in particolare, a mantenere il paziente in coscienza lo permette, si può prendere in considerazione
condizioni di sicurezza; dopo il trasferimento in un centro la possibilità di un compenso, fino ad arrivare ad attività
di riabilitazione, per ottenere il recupero della funzionalità che richiedono il coinvolgimento del paziente. Molto im-
deglutitoria sarà necessaria un’accurata valutazione per portante è anche la conoscenza dei deficit comunicativi
individuare e risolvere il deficit. Al centro di riabilitazione e dei disturbi comportamentali, che possono ostacolare
possono arrivare pazienti che hanno avuto una perdita notevolmente la valutazione e, a maggior ragione, la riabi-
improvvisa della funzionalità deglutitoria o pazienti af- litazione. Pazienti con alterazioni cognitive, inoltre, posso-
fetti da una patologia neurodegenerativa, che hanno un no anche non essere in grado di comprendere quali siano
progressivo adattamento alla sempre più compromessa le fasi della deglutizione e come impostarle.

26
CORSO CRS
Le conseguenze dell’aspirazione dipendono dallo stato
nutrizionale e dalla funzionalità respiratoria. Il manteni-
• monitorare le caratteristiche nutrizionali del paziente
nel tempo, garantendone un mantenimento in termini
mento o la rimozione, la cuffiatura o la scuffiatura della di accuratezza, efficacia, sicurezza, efficienza;
cannula tracheale rappresentano dei possibili argomenti • verificare che le norme precauzionali associate all’ali-
di discussione, soprattutto in alcuni reparti in cui si tende mentazione del paziente siano rispettate e mantenute;
a mantenere la cannula cuffiata il più a lungo possibile per • al modificarsi delle condizioni cliniche del paziente,
garantire al paziente le condizioni di sicurezza. La funzio- variare le modalità nutrizionali, in seguito a un appro-
nalità deglutitoria è valutata con la bedside examination, fondimento diagnostico.
che deve essere condivisa con altri specialisti per stabilire La gestione della disfagia non può prescindere da una
quali cause hanno determinato la disfagia e sapere qua- prospettiva ecologica, ergonomica e globale. La riabilita-
le sarà l’evoluzione del paziente, in modo da definire gli zione deve coinvolgere l’ambiente, i familiari, i caregiver, e
interventi più opportuni. Il trattamento della disfagia deve deve ottimizzare a livello funzionale gli ausili, anche in am-
essere pianificato in termini di rimediazione/riabilitazione bito alimentare e deglutologico. Un gruppo di lavoro pro-
in base a quanto il soggetto può collaborare e a quanto si mosso dalla Regione Piemonte ha elaborato un percorso
prevede possibile il recupero funzionale. Gli elementi del diagnostico, terapeutico, assistenziale della disfagia, dal-
trattamento dovrebbero essere scelti solo ed esclusiva- la fase acuta all’assistenza domiciliare o in lungodegenza.
mente sulla base delle alterazioni fisiopatologiche emerse Anche nel paziente anziano o nel cronico istituzionalizzato
nel corso della valutazione. Fondamentale è il counseling il percorso inizia con una procedura di screening. Il pro-
logopedico, perché i caregiver possano adeguatamente gramma SOAP (swallowing on a plate) è uno strumento di
comprendere la modalità più corretta di nutrire il paziente,
screening elettivamente rivolto al paziente istituzionalizza-
una volta tornato a casa.
to. Prevede una checklist deglutitoria, una scala di valu-
Parzialmente diversa è la riabilitazione estensiva prevista
tazione della deglutizione, un piano di assistenza al pasto
per le patologie neurodegenerative, in cui assume par-
e un indice di gestione della disfagia. Un altro strumento
ticolare importanza la vigilanza sull’evoluzione della ma-
di screening è il questionario di autovalutazione di Kawa-
lattia, con il monitoraggio dei sintomi principali, come
shima, elettivamente rivolto al paziente a domicilio.1 Ba-
una disfagia silente per un progressivo adattamento del
sato su un’autosomministrazione, analizza cinque domini:
paziente alla patologia. Un’attenta vigilanza consente,
inoltre, di mettere in atto gli interventi più adeguati. La con la rilevazione anche solo di uno dei sintomi severi,
valutazione della disfagia avviene con le modalità già de- si ha l’indicazione per l’approfondimento diagnostico. Il
scritte. Nelle patologie neurodegenerative è importante counseling logopedico consiste nel trasferire i contenuti
mantenere quanto più possibile l’alimentazione per os, in riguardanti la gestione del paziente disfagico, con i giusti
condizioni di sicurezza, anche in un’ottica di salvaguardia tempi e modalità, al giusto interlocutore, per raggiungere
della qualità di vita del paziente. La riabilitazione di questi l’obiettivo. Importante è come s’insegna e come si sen-
soggetti prevede metodiche di compenso, modificazio- sibilizzano gli OSS e le badanti, perché mettano in atto
ni della consistenza degli alimenti, adozione di particolari comportamenti e scelte degli alimenti importanti per il
posture, in modo da modificare la velocità e la facilità di paziente. Nel percorso di cura del paziente in estensiva,
transito del bolo. È necessario rendere massimali le fun- a domicilio o istituzionalizzato, il focus sarà sui provve-
zionalità residue. Nel paziente neurodegenerativo è molto dimenti adattativi. Nella scelta degli alimenti non conta
importante lavorare sulla tosse, poiché a parità di disfa- solamente la consistenza: a parità di consistenza, infatti,
gia, la condizione è più grave se il soggetto non è in grado la scivolosità, l’omogeneità e la coesione rappresentano
di liberare le vie respiratorie. delle variabili determinanti. Alcuni ausili possono consen-
Terminata la degenza riabilitativa, le possibili alternative tire, soprattutto al paziente a domicilio, di ottimizzare le
sono la lungodegenza o il domicilio: in questa fase, però, sue abilità residue, quando deve preparare il cibo e per
possono emergere alcune criticità perché non sempre nutrirsi il più possibile autonomamente. Alcuni esempi
il problema di deglutizione si è risolto. Si può essere in sono le posate diverse per forma, peso, conformazione
presenza, infatti, di una patologia cronica, in cui si è rag- del manico, i bicchieri appositi, i piatti utilizzabili con una
giunto il massimo livello possibile di riabilitazione, oppure mano sola.
il paziente è un neurodegenerativo destinato a peggiora-
re. Spesso questi soggetti sono in età avanzata e questo
comporta una presbifagia primaria, che si complica quan-
Bibliografia
do subentrano altre patologie (presbifagia secondaria). In 1. Kawashima K, et al. Prevalence of dysphagia among community-dwel-
un paziente a domicilio o in una lungodegenza la gestione ling elderly individuals as estimated using a questionnaire for dysphagia
della disfagia ha più obiettivi: screening. Dysphagia. 2004;19(4):266-71

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