You are on page 1of 22

Tobar (2000) Herramientas para análisis del sector salud 

Herramientas para el Por  organización  de  los  sistemas  y  servicios  de 


salud  se  entiende  un  conjunto  muy  amplio, 
análisis del sector diverso,  e  incluso  hasta  contradictorio,  de  cosas. 
Este  artículo  asume  como  objetivo  precisar 
salud algunos  conceptos  e  hipótesis  que  funcionarán 
como  dispositivos  teórico  –conceptuales  para  el 
Federico Tobar1 análisis  sectorial.  El  artículo  está  estructurado  de 
la  siguiente  manera.  Primero  se  plantea  un 
esquema analítico para el sector salud dentro del 
cual  el  sistema  es  solo  una  entre  tres 
dimensiones. 
 Luego,  se  consideran  los  aspectos  de  la 
“Las decisiones que involucra el organización  del  sistema  entendiendo  por  la 
funcionamiento de todo sistema de  misma al conjunto de actores que lo integran y los 
salud se pueden representar como al  roles  que  asumen.  En  tercer  lugar  se  presentan 
conjunto de combinaciones que admite  algunos  esquemas  conceptuales  para  diseccionar 
la intersección de tres conjuntos: a) uno  los sistemas de salud. Es decir para desagregarlos 
político, al que llamaremos aquí modelo  en sus componentes y en sus subsistemas.  
de gestión, b) uno económico, al que  Entre los primeros se presenta aquí un modelo de 
llamaremos aquí modelo de  análisis  que  distingue  tres  grandes  componentes 
financiación, c) uno técnico, al que  dentro  de  todo  sistema  y  servicio  de  salud,  su 
llamaremos aquí modelo de atención o  modelo  de  gestión,  su  modelo  de  financiación  y 
modelo asistencial.” su  modelo  de  atención.  Para  el  análisis  de  los 
subsistemas  se despliegan dos  de las  taxonomías 
más  utilizadas  a  nivel  mundial  para  el  análisis  de 
los sistemas de salud: por un lado, la clasificación 
tradicional  de  los  tipos  ideales  de  sistemas  de 
salud  y  por  otro  lado  el  modelo  formulado  por 
  Robert Evans. 
 
1. DIMENSIONES PARA EL 
 
ANÁLISIS DEL SECTOR SALUD 
 
Hay  tres  dimensiones  centrales  para  el  análisis 
  del  sector  salud  en  un  país  (Tobar  1995):  I.  sus 
políticas  de  salud,  II.  el  estado  o  situación  de 
  salud de la población, y III. el sistema de salud.  
Cómo citar este trabajo:  I. Las  políticas  de  salud  constituyen  un 
TOBAR,  F  (2000).  “Herramientas  para  el  análisis  del 
capítulo  de  las  políticas  sociales  y  pueden 
ser definidas como un esfuerzo sistemático 
sector  salud”.  Medicina  y  Sociedad.  volumen  23 
para  reducir  los  problemas  de  salud.  Una 
número 2. Septiembre 
Política  de  salud  implica  la  definición  de  la 
salud como un problema público en el cual 
Palabras clave:   el  Estado  asume  un  rol  activo  y  explícito. 
Sistemas de salud – Servicios de salud – herramientas  Definir  políticas  de  salud  es  decidir  que  rol 
de análisis – Políticas de salud, situación de salud –  desempeña el Estado en salud. Las políticas 
modelos de financiación.  de  salud  son  de  desarrollo  reciente.  En  la 
mayoría  de  los  países  no  se  detectan 
verdaderas  políticas  de  salud  antes  de  los 

1
 
Tobar (2000) Herramientas para análisis del sector salud 

años  50.  Evidencia  de  ello  se  obtiene  social  organizada  para  los  problemas  de 
cuando  se  examina  el  peso  del  gasto  en  salud. La definición de este último concepto 
salud  dentro  de  los  presupuestos  públicos.  evidencia su conexión con los dos anteriores 
Puesto  que  si  bien  “gasto  en  salud”  no  al mismo tiempo en que de él se desprende 
significa  “política  de  salud”,  en  la  mayoría  que  puede  existir  una  respuesta  social  a  los 
de  los  casos  la  ejecución  de  los  programas  problemas  de  salud  de  la  población  que  no 
requiere  de  una  asignación  de  recursos  involucre  al  Estado.  El  término  sistema  de 
(González García & Tobar, 1997:25).   salud hace alusión a un conjunto de actores 
y acciones más abarcativo que el sistema de 
Una  política  de salud  puede  o  no  alterar  el  atención  médica.  En  sentido  estricto  el 
estado  de  salud  de  la  población,  así  como  sistema de salud incluye  todas  las funciones 
puede  o  no  modificar  el  sistema  de  salud.  que  el  Estado  y  la  sociedad  desempeñan  en 
En principio las políticas  de salud tienen su  salud. 
génesis en la identificación de problemas en 
En  síntesis,  de  acuerdo  a  lo  expuesto  se 
el  estado  de  salud,  tales  como  la  tasa  de 
puede  postular  que  el  primer  paso  para  el 
crecimiento  de  la  población,  su 
análisis  del  sector  salud  en  un  país  consiste  en 
envejecimiento,  distribución  espacial, 
identificar  las  fortalezas  y  debilidades  en  las 
enfermedades, nuevas tecnologías, etc. que 
tres  dimensiones  centrales:  estado  de  salud, 
son  el  insumo  de  proposiciones  políticas. 
políticas de salud y sistema de salud. 
Especialmente  tienen  mayor  trascendencia 
política el uso de los medios y recursos para 
resolver  los  problemas  existentes  en  el  Actores y Roles dentro de un 
continuo salud ‐ enfermedad (organización, 
financiamiento,  acceso  y  utilización  de  Sistema de Salud 
servicios). Pero no toda vez que se identifica 
un problema de salud, el mismo es incluido 
en  la  agenda  gubernamental  como  objeto  Todo sistema de salud involucra un conjunto de 
de una política.   actores  que  desempeñan  roles  y  asumen 
objetivos  propios.  En  la  persecución  de  esos 
II. El estado de salud de la población constituye  objetivos particulares se despliegan acciones que 
una  dimensión  de  la  calidad  de  vida  de  los 
establecen  flujos  de  servicios  (de  salud)  y  de 
pueblos. Contrariamente a lo que parecería a 
primera  vista,  la  salud  de  la  población  recursos (financieros, físicos y humanos). 
depende en pequeña medida de las políticas  La  cantidad  y  variedad  de  actores  y  roles 
y de los sistemas de salud (González García &  determinan  la  complejidad  de  los  sistemas.  Es 
Tobar,  1997:  45‐6).  Es  consecuencia  de  un 
importante  destacar  que  los  objetivos  de  los 
conjunto  de  factores  combinados,  tales 
como  las  conductas  y  estilos  de  vida,  el  actores  no  siempre  están  vinculados  con  la 
ambiente,  la  genética  y,  por  último,  el  situación o estado de salud de la población y las 
sistema  de  salud.  La  salud  de  la  población  acciones  pueden  llegar  a  ir  en  detrimento  de 
puede  ser  medida  a  través  de  indicadores  ellos.  
como las tasas de mortalidad y morbilidad, la 
esperanza de vida al nacer y, de indicadores  Cada  sistema  de  salud  implica  acciones 
epidemiológicos  más  sofisticados  como  los  recíprocas  entre  un  conjunto  de  proveedores  y 
AVPP  ‐Años  de  Vida  Potencialmente  una  población. Se  pueden listar  tres órdenes  de 
Perdidos‐  o  los  indicadores  de  calidad  de  elementos  que  caracterizan  dichas  acciones 
vida  asociada a salud ‐AVISA, Qualys, Daylis,  (Frenk, 1996: 69). 
etc. 
I. Ni  los  proveedores  ni  los  miembros  de 
III. El  sistema  de  salud  engloba  la  totalidad  de  la población actúan de forma aislada; 
acciones  que  la  sociedad  y  el  Estado  antes  bien,  pertenecen  a  diversas 
desarrollan  en  salud  El  sistema  de  salud  organizaciones  que  determinan  esas 
puede  ser  definido  como  una  respuesta  acciones recíprocas.  

2
 
Tobar (2000) Herramientas para análisis del sector salud 

II. Ni  los  proveedores  ni  la  población  c) La intermediación puede ser en la compra 


constituyen  categorías  homogéneas.  o  financiación  de  los  servicios,  lo  cual 
Se  pueden  identificar  diferentes  significa que hay una relación de agencia, 
status  y  categorías  dentro  de  los  es  decir  que  un  tercer  pagador  que  se 
proveedores  y  de  los  usuarios  que 
involucran  intereses  específicos  y  hace  responsable  por  financiar  los 
formas de actuación acordes a ellos.  servicios  que  los  proveedores  prestaron  
a la población (usuarios). Por otro lado, la 
III. La  relación  entre  los  proveedores  y  la  intermediación  también  puede  consistir 
población no es directa sino que está 
en  la  regulación  que  consiste  en 
mediada  por  actores  colectivos, 
desde  los  sindicatos  y  cámaras  hasta  establecer límites y pautas a la prestación 
el Estado.  de  servicios  y  la  remuneración  por  los 
mismos.  Las  funciones  de  regulación 
En síntesis, en un primer nivel  de análisis  de los  generalmente  las  asume  el  Estado 
sistemas  de  salud  se  podrían  identificar  los  aunque  existen  mecanismos  de 
actores involucrados en el mismo:  autoregulación por parte de las cámaras o 
a) Población (usuarios),  asociaciones  que  congregan  a  los 
prestadores. 
b) Proveedores de servicios (o prestadores), 
Un tercer paso en el análisis de los sistemas de 
c) Intermediarios. 
salud a nivel nacional consiste en identificar los 
Una  segunda  instancia  de  análisis  consiste  en  subsistemas que los componen. Cada vez que se 
identificar  los  roles  que  esos  actores  establece  un  conjunto  de  relaciones  recíprocas 
desempeñan:  entre  los  usuarios,  los  prestadores  y  los 
a) En principio la población asume dos roles:  intermediarios  y  cierran  un  circuito  o  flujo  de 
1)  el  de  usuarios  o  beneficiarios  del  provisión  ‐  financiación  de  servicios,  se  puede 
sistema  y  2)  el  de  contribuyentes  o  identificar  un  sistema  de  salud.  Desde  la  óptica 
aportantes para su financiación.   de  un  país  esos  sistemas  constituyen 
subsistemas.  
b) Los proveedores de diferentes categorías 
y  niveles  de  atención  pueden  ser  De  acuerdo  con  las  características  del  país  esos 
personas  físicas  (profesionales  subsistemas son variaciones o componentes de: 
independientes) o jurídicas (instituciones)  I. Actores  similares  asumiendo  roles 
y  pueden  asumir  responsabilidades  similares  pero  en  diferentes  lugares 
diferenciadas.  Los  proveedores  son  (subsistemas  regionales,  subsistemas 
remunerados  por  los  servicios  brindados  locales). 
a  la  población.  Cada  modelo  de  II. Diferentes  actores  asumiendo  roles 
remuneración  involucra  conductas  diferentes,  como  ocurre  cuando 
diferentes. En algunos casos el proveedor  funcionan  simultáneamente 
es  responsable  por  el  servicio  y  en  otros  subsistemas  públicos  (donde  la 
financiación  y/o  la  provisión  es 
por el usuario. Es decir, que los diferentes 
responsabilidad  del  Estado), 
modelos  de  pago  a  los  proveedores  subsistemas  privados  (donde  la 
constituyen  diferentes  formas  de  provisión  de  servicios  se  establecen 
compartir  los  riesgos  que  involucra  de acuerdo a la lógica del mercado), o 
mantener  la  salud  de  la  población.  Se  subsistemas  de  seguros  sociales 
puede  postular  que  los  roles  de  los  (donde  una  entidad  intermediaria 
proveedores  estarán  determinados  por  recibe  financiación  del  Estado  para 
los niveles de riesgo que estos asuman en  comprar  o  proveer  directamente 
la protección de la salud de la población.  servicios de salud a la población). 

3
 
Tobar (2000) Herramientas para análisis del sector salud 

III. La  combinación  de  las  dos  alternativas   


anteriores  configurando  subsistemas 
regionales o locales mixtos.  Gráfico 1:  Componentes de un sistema de salud 

Componentes de un sistema de salud 
En los estudios centrados en sistemas de salud se  Modelo de 
Atención
han  identificado  diferentes  componentes  de  los 
mismos.  Por  ejemplo,  cuando  se  privilegia  una 
óptica  socio  ‐  política  se  destacan  componentes 
jurídicos, organizativos, grupos de interés, etc. El 
presente  estudio  se    propone  analizar  las  Modelo de  Modelo de 
Financiación Gestión
reformas de los sistemas de salud en los albores 
del siglo XXI y, en ese contexto, otorga prioridad 
a  la  perspectiva  económica  y  administrativa  de   
los sistemas  y sus reformas. Por este motivo, se 
presenta  a  continuación  un  dispositivo  propio  Modelo de gestión 
elaborado  para  la  identificación  de  los  La  problemática  del  modelo  de  gestión  consiste 
componentes de los sistemas de salud.  en la definición de las prioridades del sistema, en 
Todo sistema de salud puede ser pensado como  cuales son las decisiones que deben ser tomadas 
la  articulación  de  tres  componentes  (Tobar,  desde  la  conducción.  En  el  análisis  de  los 
1998):   sistemas  de  salud  a  nivel  nacional  se  pueden 
distinguir  dos  cuestiones  centrales  del  modelo 
a) político,   de gestión:  a)  Por  un lado los valores  que  guían 
b) económico y   al sistema, b) por el otro las funciones del Estado 
en salud. 
c) técnico.  
a) Cada  sistema  de  salud  privilegia 
Cada  uno  de  ellos  involucra  un  conjunto  de  determinados  aspectos  sobre  otros,  por 
definiciones  particulares,  a  cuestiones  ejemplo,  unos  se  preocupan  más  con  la 
específicas.  Sin  embargo,  existen  también  universalidad  de  la  cobertura  otros 
problemas comunes a dos dimensiones. De esta  privilegian  la  efectividad  de  las  acciones 
manera se puede pensar a los sistemas de salud  (su impacto sobre la calidad de vida de los 
como al conjunto de combinaciones que admite  ciudadanos).  
la intersección de tres conjuntos: a) uno político, 
al  que  llamaremos  aquí  modelo  de  gestión,  b)  b) Cada  sistema  de  salud  involucra 
uno económico, al que llamaremos aquí modelo  determinadas formas de participación del 
de  financiación,  c)  uno  técnico,  al  que  Estado en la resolución  de los problemas 
llamaremos  aquí  modelo  de  atención  o  modelo  de  salud  de  la  población.  Esta 
asistencial.  El  gráfico  1  esquematiza  los  participación  puede  variar  en  cantidad  y 
componentes de todo sistema de salud:  calidad.  De  hecho  no  es  totalmente 
imposible  pensar  en  un  sistema  de  salud 
  con  total  ausencia  del  Estado.  Las 
  funciones  del  Estado  en  salud  se  pueden 
encuadrar en cuatro categorías1:  
 
 
1
Esta clasificación ha sido ampliamente utilizada
  en los estudios sectoriales, entre los trabajos que la
  aplicaron recientemente se pueden citar: González
García & Tobar, 1997; Musgrove, 1996.

4
 
Tobar (2000) Herramientas para análisis del sector salud 

I. Informar a la población,  II. Los  cambios  en  la  economía  y,  en  especial, 
en las bases tributarias de los países llevan a 
II. proveer  directamente  la redefinición permanente de las fuentes de 
servicios a la población,  recursos para financiar las acciones de salud. 
III. financiar servicios de salud,  Hasta  hace  unos  pocos  años  la  tendencia 
más  acentuada  en  la  definición  de  cuales 
IV. regular el mercado de salud.  deberían  ser  las  fuentes  de  financiación  de 
los  sistemas  de  salud  de  los  países  consistía 
Desde  esta  óptica,  la  dimensión  política  del  en  la  incorporación  de  contribuciones 
sistema  de  salud  consistiría  en  definir  qué  tipo  sociales  basadas  en  el  trabajo.  En  otros 
de  informaciones  deben  ser  suministradas  a  la  términos, la mayoría de los países expandió y 
población,  qué  servicios  debe  proveer  consolidó sus sistemas de salud en base a un 
directamente  el  Estado,  cuales  y  cómo  debe  impuesto  al  trabajo.  Hoy  la  tendencia  es 
comprar el Estado al sector privado y por último,  hacia  el  abandono  de  esa  vinculación  de  la 
cómo se debe regular a las empresas de salud.  financiación  de  la  salud  con  el  trabajo  y  su 
reemplazo  por  otras  fuentes  más 
En  síntesis,  desde  la  perspectiva  del  modelo  de  contracíclicas. 
gestión  del  sistema  es  importante  detectar  en  III. La  problemática  de  la  asignación  de  los 
cada país cuales son los principios y valores que  recursos es también muy amplia y particular 
guían  el  sistema,  cuales  son  las  principales  en  cada  país.  La  misma  se  puede  definir  a 
decisiones  relacionadas  con  la  conducción  del  través  de  las  siguientes  cuestiones 
sistema, quién las toma y cómo se toman.  relacionadas:  ¿Cómo  transferir  recursos 
desde los niveles centrales a los locales de los 
Modelo de Financiación  sistemas?  ¿Qué  instrumentos  o  modelos  de 
pago emplear para la compra de servicios?. 
La  problemática  del  modelo  de  financiación 
involucra un conjunto de cuestiones tales como:  Modelo de atención 
I.  ¿Cuánto  debe  gastar  un  país  en  salud?.II.  ¿De 
A  diferencia  de  las  dos  anteriores,  la 
dónde  deben  provenir  los  recursos?  Y  III.  ¿Cómo 
problemática  de  los  modelos  de  atención  es 
asignar los recursos? 
estrictamente  médico  ‐  sanitaria.  En  otros 
I. Esta  ha  sido  una  de  las  mayores  términos,  se  trata  de  la  dimensión  técnica  más 
preocupaciones de  la  economía  de  la  salud  y  específica del sector. Los criterios que establecen 
ha motivado un amplio conjunto de estudios.  cómo se organiza y divide el trabajo médico. Las 
Aunque  ninguno  de  ellos  puede  considerarse 
conclusivo,  los  mismos  han  permitido  cuestiones que involucra son aquellas vinculadas 
identificar  una  serie  de  variables  a  ser  con: 
consideradas  para  buscar  respuestas  y  están  I. ¿Qué  cubrir?  (¿Qué  tipo  de  acciones, 
relacionadas  con  los  niveles  de  salud  de  la  prestaciones  o  servicios  se  debe 
población2, los modelos de sistemas de salud3  brindar a la población?) 
y el tamaño de la economía4. 

2
Los estudios de este tipo demostraron que la mismo nivel de resultados sanitarios los países en
relación entre el gasto en salud y los resultados donde el peso del gasto público sobre el gasto total es
obtenidos sigue la forma de una función exponencial. mayor consiguen un gasto total en salud inferior
A partir de un determinado nivel de gasto per capita se (Scheffler, 1993; Scheils, et alt., 1992.
4
encuentra un punto de inflexión luego del cual el gasto Los estudios que tomaban al tamaño de la
registraría un rendimiento marginal decreciente economía como variable independiente concluían que
(Médici, 1994, Musgrove, 1996, Fuchs, 1974; Jeffrey, los niveles de gasto en salud de un país deberían
1996, Starfield, 1995;Elola et alt., 1995) mantener una relación con su riqueza. Algunos de
3
Un amplio conjunto de estudios ha demostrado estos estudios comparativos consideraron países de
que el nivel de gasto en salud de los países es América Latina (Musgrove, 1996; Suarez,1995; Médici,
proporcional al rol del Estado en el sector. Para un 1994).

5
 
Tobar (2000) Herramientas para análisis del sector salud 

II. ¿A  quién  cubrir?  (¿cuales  son  los  cómo  describimos  una  forma  geométrica 
criterios de elegibilidad5 o inclusión al  irregular  a  alguien  que  no  puede  verla.  Por  lo 
sistema?)  general,  tendemos  a  describir  la  imagen  real 
III. ¿Cómo  prestar?  (¿qué  prestadores?  como una forma regular, una esfera, una elipse, 
¿con cuales criterios o padrones? )  un rectángulo, etc. 
IV. ¿Dónde prestar? (¿en qué lugares y de  Lo  mismo  sucede  con  los  sistemas  de  salud, 
qué  manera  se  debe  distribuir  la  describimos situaciones ideales a las cuales cada 
oferta? ¿Qué criterios de referencia y  caso  concreto  se  aproxima  más  o  menos.  Una 
contrareferencia adoptar?)  
vez  definido  el  tipo  ideal,  el  análisis  de  los 
sistemas  consiste  básicamente  en  identificar  en 
Clasificaciones de los Sistemas de Salud  dónde y en cuánto el caso en estudio se aleja de 
éste.  Ningún  país  tiene  un  modelo  puro,  único, 
pero en algunos se observa una gran hegemonía 
En  la  bibliografía  especializada  en  sistemas  de  de  una  forma  de  organización  y  financiación  de 
salud  comparados  se  pueden  encontrar  salud  que  caracteriza  al  modelo.  Cuando  no 
múltiples criterios para clasificar los sistemas de  existe  una  hegemonía  neta  la  identificación  de 
salud6.  El  análisis  de  las  taxonomías  para  los modelos es más difícil.  
clasificar los sistemas de salud que se presentará 
a continuación encuadra a los mismos según los  Modelo universalista 
tres componentes antes enunciados (modelos de  Este modelo se caracteriza por tener financiación 
financiación,  modelos  de  gestión,  modelos  de  pública con recursos procedentes de impuestos y 
atención).  acceso  universal  a  los  servicios  que  son 
1. En  relación  a  los  modelos  de  gestión:  Tipos  suministrados  por  proveedores  públicos.  Los 
ideales   trabajadores  profesionales  y  no  profesionales 
dependen  del  Estado,  que  tiene  una  gran 
2. En  relación  a  los  modelos  de  financiación:  responsabilidad  en  la  conducción  y  gestión  del 
Modelo de Evans  sistema.  Con  frecuencia  en  su  financiación 
existen  otras  fuentes  además  de  los  impuestos, 
Tipos ideales de sistemas de salud  como  el  pago  directo  de  los  usuarios  y  otros 
El  concepto  de  tipo  ideal  se  utiliza  para  aportes, y lo mismo sucede en su organización y 
modelizar situaciones sociales complejas siendo,  gestión,  que  está  tomando  formas  más 
por lo tanto, muy útil para describir y analizar los  participativas  y  comunitarias.  No  obstante, 
modernos sistemas de salud. El tipo ideal implica  siguen  siendo  básicamente  estatales  en  su 
una simplificación de la realidad de modo que en  financiación,  organización  y  gestión.  En 
la práctica puede no existir ningún caso concreto  comparación con los otros este modelo privilegia 
que  se  corresponda  con él. Para  comprender  su  la función del Estado como proveedor. 
aplicación  podemos  pensar,  por  ejemplo,  en 
Modelo del seguro social 
5
El  concepto  de  seguro  social  implica  un  seguro 
Aún tratándose de un neologismo, el concepto de del cual los participantes no se pueden substraer 
elegibilidad es muy utilizado en el diseño de reformas
es  decir  donde  la  participación  es  compulsiva. 
y políticas de salud. El concepto se corresponde con el
de cobertura poblacional de las acciones. Frenk (1996)
Este  modelo  destaca  las  características  básicas 
desarrolla una tipología de sistemas de salud del  sistema  desarrollado  en  Alemania,  y  se 
considerando a la variable elegibilidad como criterio de caracteriza  por  un  menor  protagonismo  estatal, 
clasificación. una  gestión  mucho  más  descentralizada  y  una 
6
Una revisión exhaustiva de los criterios y modelos organización basada más en la regulación que en 
de clasificación de los sistemas de salud se encuentra la  planificación.  La  financiación  es  por  aportes  y 
en Freylejer (1996).

6
 
Tobar (2000) Herramientas para análisis del sector salud 

contribuciones  de  los  empresarios  y  de  los  los  grupos  más  vulnerables  y  carenciados.  A  su 
trabajadores.  Estos  aportes  son  por  lo  general  vez,  por  definición,  las  acciones  de  salud  serían 
obligatorios  y  los  administran  los  propios  limitadas en su variedad y cantidad, puesto que, 
interesados.  La  gestión  de  los  recursos  y  la  de  lo  contrario,  el  simple  acto  de  su  provisión 
organización  de  los  servicios  la  efectúan  por  parte  del  Estado  podría  constituir  un 
entidades  intermedias  no  gubernamentales  que  incentivo  para  que  las  personas  no  se  hagan 
contratan  servicios  con  proveedores  privados  o  responsables por su propia salud. 
públicos.  Por  definición,  sólo  cubren  a  los 
El  cuadro  1  describe  las  combinaciones  de 
aportantes  y  su  grupo  familiar  aunque  en  los 
financiamiento  que  se  articulan  en  los  cinco 
últimos  años  han  tendido  a  universalizar  su 
modelos  de  sistemas.  El  cuadro  sólo  presenta 
cobertura.  Todas  las  Obras  Sociales  de  la 
uno  de  los  aspectos  de  los  sistemas  y  no  es 
Argentina son exponentes de este modelo. 
suficiente como para tener un diagnóstico global 
En  comparación  con  los  otros  modelos  este  de sus ventajas y desventajas. Por este motivo es 
privilegia la función del Estado como financiador  importante analizar cada tipo de sistema a la luz 
y regulador (González García & Tobar, 1997).  de  los  propósitos  centrales  que  deben 
orientarlos. 
Modelo de Seguros Privados 
En  este  modelo  hay  ausencia  del  sector  público 
tanto  en  las  funciones  de  financiador  como  de 
prestador.  Tiene  una  organización  típicamente 
fragmentada,  descentralizada  y  con  escasa 
regulación pública, si bien esta tendencia se esta 
revirtiendo. La situación real  más aproximada a 
este modelo  es  la de  los  Estados Unidos,  donde 
hay más de 1.500 seguros privados, lo que revela 
la  característica  organizacional  de  la 
fragmentación.  
En  comparación  con  los  otros  modelos  este  el 
modelo  de  seguros  privados  limita  la  acción  del 
Estado a una escasa regulación (González García 
&Tobar, 1997). 

Modelo asistencialista 
La  concepción  liberal  clásica  plantea  a  la  salud 
como  cuestión  individual.  A  partir  de  ella  no 
corresponde al Estado asumir funciones relativas 
ni  a  la  prestación,  ni  al  financiamiento  ni  a  la 
regulación  sectorial.  De forma  inversa  que en  el 
modelo  universalista,  desde  esta  óptica  la  salud 
no es un derecho del pueblo sino una obligación 
de los ciudadanos. 
El  denominado  “Estado  Mínimo”  sólo  se 
ocuparía  de  brindar  asistencia  a  aquellas 
personas incapaces de asumir la responsabilidad 
individual  de  cuidar  de  su  salud.  Las  acciones 
estarían,  entonces,  totalmente  focalizadas  hacia 

7
 
Tobar (2000) Herramientas para análisis del sector salud 

 
Cuadro1: Modelos de financiamiento de los   
sistemas de salud 
 
Sector de la Modelo Modelo del Modelo Modelo del Modelo Mixto  
población Asistencialista Seguro Social Universalista Seguro
Privado  
Carenciados y Recursos Sin recursos Recursos fiscales Sin Recursos  
desempleados fiscales y definidos y contribuciones recursos fiscales
donaciones sociales definidos  
Trabajadores Pago directo Contribuciones Recursos fiscales Pago Contribuciones
formales y por los sociales y contribuciones directo de sociales  
clase media servicios basadas en sociales las primas basadas en los  
los salarios salarios
Grupos de Pago directo Pago directo Recursos fiscales Pago Pago directo  
altos ingresos por los por los y contribuciones directo de por los
servicios servicios sociales las primas servicios y/o  
primas.  
Fuente: adaptado de Médici, 1995, p.37 
   
Los  modelos  expuestos  conforman  tan  sólo  una  básicas  que  hacen  a  los  sistemas  de  salud.  La 
descripción  teórica.  En  la  realidad,  no  se  utilización  generalizada  de  taxonomías  basadas 
encuentran  sistemas  nacionales  puros  como  los  en tipos ideales puede introducir el riesgo de que 
mencionados.  En  general,  predominan  las  todos  los  sistemas  de  salud  de  los  países 
formas mixtas, con algunas tendencias según las  terminen siendo caracterizados como “mixtos”. 
particularidades  de  cada  región.  Por  ejemplo, 
podría  decirse  que  Estados  Unidos  de  Clasificaciones de los sistemas de salud basadas 
Norteamérica  presenta  un  modelo  de  seguro  en la financiación 
voluntario  ya  que  hay  más  de  1.500  seguros  Robert  Evans  (1981)  formuló    un  modelo 
privados  que  cubren  aproximadamente  al  75%  empírico  para  clasificación  de  los  sistemas  de 
de  la  población.  Sin  embargo,  también  existen  salud que puede ser utilizado para identificar los 
dos  programas  públicos  de  seguros:  Medicare  y  subsistemas  y  para  describir  luego  los  sistemas 
Medicaid.  Podrían  mencionarse  también  como  de  salud  completos  de  los  diez  países 
ejemplos  los  casos  de  Inglaterra,  Suecia  o  considerados  en  este  estudio.  El  citado  autor 
Dinamarca  en  donde  predominan  modelos  define  a  los  sistemas  de  salud  por  medio  de 
estatales en cuanto su financiación, organización  subsistemas  de  financiación,  pago  y  regulación. 
y  gestión  pero  además  conviven  con  algunas  Nos  concentraremos  aquí  solo  en  los  dos 
formas  de  seguros  privados,  así  como  también  primeros. 
con el pago directo de los usuarios. 
Los  subsistemas  de  financiación  se  dividen  en 
Si  bien  la  clasificación  expuesta  permite  aquellos con fuente de financiamiento pública u 
entender  en  una  primera  instancia  la  obligatoria y aquellos con financiamiento privado 
organización de los sistemas de salud, es posible  o  voluntario.  Los  subsistemas  relativos  al  pago 
admitir que peca de cierta generalidad, obviando  por  los  servicios  de  salud  adquieren  cuatro 
algunas relaciones   formas distintas:  
  a) desembolso  directo  de  las  personas  sin 
  seguro, 
 

8
 
Tobar (2000) Herramientas para análisis del sector salud 

b) desembolso  directo  con  reintegro  por   


seguro,   
c) pago  indirecto  por  parte  de  terceros   
mediante contratos,   
 
d) indirecto  por  parte  de  terceros  bajo 
presupuesto  o  salario  dentro  de   
organizaciones con integración vertical.   
 
Modelo de Evans para análisis de la   
organización y financiación de los sistemas de   
salud   
 
  Financiación 
Modelos de pago  Pública (obligatoria) Privada (voluntaria)
Desembolso directo del  (No existe) Modelo voluntario, de 
usuario desembolso directo
Desembolso directo con  Modelo voluntario de  Modelo público de 
reintegro  reintegro (a pacientes)  reintegro (a pacientes) 
Indirecto por contratos  Modelo de contrato  Modelo de contrato 
voluntario  público 
Indirecto con integración  Modelo de integración  Modelo de integración 
vertical  vertical voluntario  vertical público 

De  la  combinación  de  las  dos  fuentes  de  1. Modelo  voluntario,  de  desembolso 
financiamiento  con  cada  uno  de  los  cuatro  directo 
modelos  de  pago  a  prestadores  surgen  ocho  2. Modelo  voluntario  de  reintegro  (a 
combinaciones  de  financiación  y  pago.  Sin  pacientes) 
embargo,  una  de  ellas,  aunque  existe  como  3. Modelo  público  de  reintegro  (a 
alternativa lógica, no se verifica en la práctica. Se  pacientes) 
trata  del  pago  obligatorio  con  desembolso  4. Modelo de contrato voluntario 
directo  sin  seguro.  Por  lo  tanto,  los  siete  5. Modelo de contrato público 
modelos restantes son: 
6. Modelo  de  integración  vertical 
  voluntario 
  7. Modelo de integración vertical público. 
 
Ventajas  del  modelo  de  Evans  para  análisis  de 
 
los sistemas de salud 
 
Es  necesario  destacar  que,  si  bien  esta 
 
modelización de los sistemas de salud da un paso 
 
más allá respecto de la clasificación tradicional al 
  analizar  con  mayor  detalle  algunas  de  las 
  interacciones  entre  los  actores  principales  del 
  sistema,  no  deja  de  constituir  una  abstracción 

9
 
Tobar (2000) Herramientas para análisis del sector salud 

estilizada  de  la  realidad.  Por  lo  tanto,  servicios de salud. Por un lado,  están los inputs o 


difícilmente  se  encontrarán  casos  fieles  a  los  flujos  entrantes,  las  fuentes  de  los  ingresos  que 
modelos  enunciados  y  las  clasificaciones  financian  el  sistema.  Por  el  otro,  están  los 
presentadas  deberán  considerarse  simplemente  outputs,  o  flujos  salientes  que  constituyen  los 
como  guías  para  una  mejor  comprensión  del  modelos de pago  a los proveedores de servicios 
sistema bajo estudio.  de salud. 
Una  de  las  principales  ventajas  de  esta  Primero,  dentro  de  los  sistemas  obligatorios  los 
clasificación  reside  en  el  hecho  de  que  permite  ingresos  se  dividen  en:  aquellos  que  están 
un  análisis  pormenorizado  de  los  flujos  de  financiados  principalmente  por  contribuciones 
recursos  y  servicios  y,  de  esta  manera,  resulta  deducidas  del  salario  y  son  administrados  por 
adecuado  para  evaluar  los  posibles  impactos  de  instituciones  del  seguro  social  cuasi‐autónomas; 
las  medidas  de  reforma  sobre  los  niveles  de  y  aquellos  financiados  principalmente  por  los 
gasto  y  prestaciones.  Una  segunda  ventaja  impuestos generales y son administrados por los 
consiste  en  que  cada  modelo  constituye  un  organismos de financiamiento del gobierno local 
circuito  o  flujo  cerrado  de  provisión  y  o  central.    En  los  sistemas  voluntarios  los 
financiación, de modo que una vez identificados  ingresos  son  siempre  desembolsos  de  los 
los siete modelos particulares de sistemas, según  usuarios  que  pueden  ser  prepagos  ‐  compra  de 
su  financiación,  es  posible  deconstruir  un  servicios  de  aseguramiento,  primas  que  el 
sistema  complejo  de  la  envergadura  de  un  usuario  paga  para  recibir  una  protección  frente 
sistema  nacional  identificando  sus  subsistemas  al  riesgo de  enfermar ‐ o  en postpagos  ‐compra 
de acuerdo a los flujos de recursos que generan.  de  servicios  médicos  que  el  usuario  paga    al 
Por  otro  lado,  permite  detectar  con  mayor  prestador  una  vez  que  ya  se  enfermó  y  fue 
facilidad  las  fallas  del  mercado  propias  de  cada  atendido. 
configuración. 
Segundo,  las  formas  o  métodos  de  pago  se 
Esta  posibilidad  de  avanzar  en  el  análisis  de  los  pueden  clasificar  según  a  quién  se  esté 
sistemas  nacionales  desde  el  estudio  micro  de  remunerando. En principio se podría distinguir a 
sus subsistemas  se apoya en la identificación de  los  profesionales  (personas  físicas)  de  los 
dos  de  las  tres  preguntas  centrales  de  los  hospitales (personas jurídicas). En el esquema de 
modelos  de  financiación  de  sistemas  de  salud:  Evans  las  formas  de  pago  a  los  profesionales  se 
¿de  donde  provienen los  recursos? ‐  las fuentes  dividen en:  
de  ingresos  del  sistemas‐  y  ¿cómo  son  I. pago por cada acto médico;  
asignados? ‐ los instrumentos o modelos de pago 
con  que  se  remunera    a  los  proveedores  de  II. capitación (pagos por cada cliente registrado 
servicios‐.  De  esta  manera  se  hace  posible  o afiliado por período de tiempo);  
observar  como  pequeñas  transformaciones  o  III. y salario (pagos por cada período de tiempo).  
ajustes  en  las  formas  de  recaudar  y  asignar  los  Los  dos  primeros  métodos  pueden  describirse 
recursos  generan  cambios  y  repercuten  sobre  como  relacionados  a  la  producción  o  como  que 
aspectos  relacionados  con  la  gestión  y  los  permiten que “el dinero siga al paciente”  ‐‐esto 
modelos  de  atención.  Por  este  motivo  en  el  es  tiene  mayor  validez  para  el  sistema  de  pago 
análisis de los sistemas de salud a nivel nacional,  por acto médico que para el sistema capitado.  
es  fundamental  identificar los  flujos  de recursos 
financieros vinculados a los servicios de salud.  En el esquema de Evans, los métodos de pago a 
los hospitales se dividen en:  
Flujos de recursos financieros vinculados a los 
servicios de salud  I. pago por caso;  
Hay dos distinciones necesarias para discriminar  II. pago por día;  
los flujos de recursos financieros vinculados a los  III. y presupuestos globales prospectivos.  

10
 
Tobar (2000) Herramientas para análisis del sector salud 

Nuevamente, los dos primeros métodos pueden  libremente y paga directamente por los servicios. 
ser descriptos como relacionados a la producción  Sin  embargo,  el  mercado  de  servicios  de  salud 
o  como  que  permiten  que  “el  dinero  siga  al  presenta  un  conjunto  de  fallas  particulares  ‐  las 
paciente”.   cuales,  por  otro  lado,  son  el  fundamento  de  la 
intervención  del  Estado  en  salud  ‐.  Los  pagos 
Finalmente,  los  proveedores  de  atención  se 
autofinanciados  dependen  de  la  capacidad  de 
dividen en:  
pago. Cuando el ingreso es insuficiente o cuando 
I. profesionales  e  instituciones  el gasto de salud es inesperado y catastrófico, el 
independientes;  
modelo  no  será  compatible  con  un  acceso 
II. y empleados e instituciones públicas.   equitativo y suficiente a los servicios de salud ni 
Esta última distinción, sin embargo, se diluye  con  una  protección  adecuada  del  ingreso. 
cuando  se  trata  de  médicos  asalariados  que  Dejando de lado estas cuestiones referentes a la 
retienen su autonomía profesional.   distribución y los riesgos, el logro de la eficiencia 
macro  y  micro  económica  es  dudoso.  Aún  si  los 
En síntesis, las variables a ser consideradas en el 
consumidores  fueran  totalmente  conscientes, 
análisis de los flujos  financieros son: 
informados  y  con  libertad  para  elegir  el 
Ingresos ‐inputs‐  prestador,  no  resultaría  suficiente    para 
a) Pública (obligatoria)  garantizar  la  soberanía  del  consumidor 
prevalecerá  o  que  habrá  una  competencia 
a. Contribuciones  ‐  vinculadas  al  efectiva.  Esto  es  a  causa  de  la  asimetría  de 
trabajo ‐  conocimiento entre  los  pacientes  y  los  médicos, 
b. Impuestos   y  de  la  posesión  de  un  poder  monopólico 
colectivo  por  parte  de  los  últimos.  El  modelo 
b) Privada (voluntaria)  tiene  mayor  posibilidad  de  tener  éxito  para  un 
a. Prepagas  ‐primas  o  gasto de salud menor y de rutina.  
mensualidades‐ 
b. Postpagas  ‐pago  por  servicios   
médicos prestados‐ 
Formas de pago a prestadores ‐outputs‐   

a) A profesionales 
 
a. Acto médico  
b. Capitación   
c. Salario 
 
b) A hospitales 
a. Por caso   
b. Por día 
c. Presupuesto global prospectivo   

1. Modelo voluntario de desembolso directo   
El  modelo  autofinanciado  o  voluntario  de 
desembolso  directo  es  el  que,  a  primera  vista,   
más  se  aproxima  a  un  mercado  competitivo  de 
servicios  de  salud,  aquel  donde  el  usuario  elige 

11
 
Tobar (2000) Herramientas para análisis del sector salud 

Diagrama 1: Modelo voluntario de desembolso   
directo para la atención de la salud   

Proveedores de
Primer Nivel

Consumidores Pago por servicio


(Pacientes) (voluntario)

Proveedores de
Segundo Nivel

Flujo de servicios Flujo financiero Flujo de referencia


   
El  diagrama  1  muestra  la  forma  más  simple  y  Dada  la  prevalencia  del  pago  por  parte  de 
temprana  del  mercado  privado  de  salud  sin  terceros para los servicios de salud, este modelo 
seguro  pero  con  transacciones  directas,  del  auto  financiado  juega  actualmente  un  rol 
propio  bolsillo,  según  acto  medico  entre  los  secundario  en  los  sistemas  de  salud  descriptos 
consumidores  (a  la  derecha)  y  los  prestadores  en  este  informe.  Es  usado  universalmente  para 
del primer y segundo nivel, respectivamente (a la  los  medicamentos  de  venta  libre,  y  para  los 
izquierda). Las líneas enteras muestran los flujos  copagos, especialmente para medicamentos con 
de  servicio,  las  líneas  punteadas  los  flujos  prescripción  médica.    Las  consultas  médicas 
financieros  y  las  líneas  ondeadas  los  flujos  de  privadas son frecuentemente pagadas del propio 
derivación. Los prestadores del primer y segundo  bolsillo.  En  Irlanda,    más  de  la  mitad  de  la 
nivel aparecen como múltiples, para indicar que  población  normalmente  paga  de  su  propio 
generalmente  hay  una  competencia  dirigida  por  bolsillo  las  consultas  a  los  generalistas  (OECD, 
el  consumidor  entre  los  mismos  1992).  En  América  Latina  este  modelo  es  cada 
(frecuentemente sujeta a restricciones en cuanto  vez  más  residual,  sin  embargo,  se  puede  decir 
a  la  publicidad  y  a  la  competencia  de  precios  y  que  aún  es  predominante  si  se  analiza 
otras  prácticas  restrictivas).  El  diagrama  1  exclusivamente el modelo de financiación de los 
también  podría  usarse  para  representar  los  medicamentos  y  en  algunos  países,  como  por 
copagos  bajo  el  seguro  de  salud  obligatorio  o  ejemplo  El  Salvador,  aún  existen  proporciones 
voluntario, si se lo combinase con los Diagramas  importantes  de  la  población  que  se  proveen  de 
2 y 7.  todos  o  servicios  de  salud  a  través  del 
desembolso directo en el mercado. 
 
  2. Seguro voluntario con reintegro 
  Se  denomina  así  al  modelo  de  los  seguros 
  privados  de  salud  en  el  sentido  más  estricto, 
donde la enfermedad puede ser concebida como 
 
un  siniestro.  Cuando  una  persona  es  asegurada 
 

12
 
Tobar (2000) Herramientas para análisis del sector salud 

paga una prima al seguro, al enfermarse también  tendencia  a  fomentar  el  gasto  excesivo  se  verá 


compra  servicios  médicos  directamente  a  los  reforzada  si  los  gobiernos  bien  intencionados 
proveedores  pero  este  importe  le  es  total  o  han  establecido  la  desgravación  impositiva  para 
parcialmente reintegrado por el seguro.  las  primas  del  seguro  de  salud.  Esto  ocurre  en 
varios  países  de  América  Latina,  tales  como 
El  funcionamiento  de  los  mercados  privados  de 
Brasil y Argentina 
atención  médica  puede  realzarse  mediante  la 
introducción  de  un  seguro  voluntario  de  salud,  La otra desventaja importante es que no se hará 
pero  hay  una  tendencia  a  que  haya  efectos  nada  para  abordar  las  inequidades  sistemáticas. 
secundarios no deseados. El Diagrama 2 muestra  El  acceso  al  seguro  estará  relacionado  a  la 
el  seguro  voluntario  “convencional”  tipo  capacidad  de  pago.  Los  aseguradores 
indemnización,  que  implica  el  reintegro  total  o  competitivos  que  buscan  maximizar  sus 
parcial    a  los  pacientes  por  las  cuentas  de  ganancias  tienen  un  incentivo  para  seleccionar 
atención médica, y una mínima interferencia con  adversamente  determinados    riesgos  o  para 
las  transacciones  médico/paciente  del  tipo  recargar  las  primas  contra  los  mismos.  Es 
descripto  en  el  Diagrama  1.  Hay  pagos  directos  probable  que  a  los  individuos  con  condiciones 
por actos médicos a los prestadores por parte de  pre  ‐  existentes  de  enfermedad  se  les  niegue  el 
los  consumidores;  aseguradores  competitivos;  seguro  por  dichas  condiciones.  Si  los  precios  de 
primas  relacionadas  al  riesgo;  ninguna  conexión  la atención de la salud crecen a causa del seguro 
entre  los  aseguradores  y  los  prestadores;  y  los  de  reembolso,  la  condición  de  los  grupos  de 
aseguradores reembolsan a los pacientes por las  bajos ingresos puede empeorar. 
cuentas  médicas  cubiertas  bajo  sus  pólizas  de  A  pesar  de  que  este  modelo  ha  sido  descripto 
seguro.  En  el  diagrama,  dentro  del  recuadro  de  como  “convencional”  por  respeto  a  la  literatura 
los consumidores, se puede hacer una distinción  americana,  comparativamente  era  muy  poco 
entre  la  población  que  paga  primas  y  los  común en Europa antes de la introducción de los 
usuarios/pacientes que utilizan los servicios.  planes  de  seguro  de  salud  público.  Hasta 
El modelo voluntario con reintegro perfeccionará  entonces  los  modelos  de  seguro  voluntario 
el  modelo  auto  ‐  financiado  hasta  el  grado  en  dominantes eran del tipo integrado o contractual 
que los consumidores pueden agrupar los riesgos  los  cuales  brindaban  beneficios  en  especie    ‐‐
para  las  facturas  médicas  inesperadas.  Habrá  precursores  del  modelo  prepago  de  las  HMO´s. 
ganancias  en  el  bienestar  si  los  individuos  No  obstante  ello,  el  modelo  de  reintegro 
pueden intercambiar una determinada prima por  frecuentemente  halló  un  rol  luego  del 
el proyecto incierto de un mayor salario (si no se  establecimiento  de  los  planes  públicos.  Arreglos 
enferman)  o  de  una  pérdida  financiera  (si  se  que  se  asemejan  a  este  modelo  se  pueden 
enferman  e  incurren  en  gastos  médicos).  Hay  encontrar  actualmente  en  los  sectores  privados 
otras  dos  desventajas  importantes  asociadas  a  en Reino Unido y los Países Bajos (OECD, 1992). 
este tipo de arreglo.  En  América  Latina  esta  modalidad  no  ha 
alcanzado gran desarrollo. Brasil es el país donde 
Primero,  cuando  el  consumidor  está  más  se  ha  expandido,  donde  según  Médici 
protegido  por  este  y  otros  tipos  de  seguro,  no  (1992:102‐3)  en  1989  había  cinco  empresas 
tiene incentivo para  limitar su demanda  (abuso  operando  en  el  sector  que  cubrían  950  mil 
moral) y los prestadores sabiéndolo, y con pagos  personas  y  practicamente  duplicó  su  nivel  de 
por acto médico, tienen incentivos positivos para  facturación  en  relación  al  año  anterior.  En 
inducir la demanda. La competencia puede servir  Argentina  los  sistemas  de  seguro  voluntario 
para  estimular  el  volumen  y  calidad  de  los  actúan como sistemas de reaseguro. 
servicios y para aumentar, más que para reducir, 
los  precios.  Por  esta  razón,  el  modelo  de 
reembolsos  o  reintegros  usualmente  se   
implementa  acompañado  por  copagos.  La 

13
 
Tobar (2000) Herramientas para análisis del sector salud 

Diagrama 2:  Seguro voluntario con reintegro a  preservar  la  solidaridad.  Por  esta  razón,  los 


los pacientes  fondos  de  enfermedad  no  aparecen  como 

Seguros Privados

Proveedores de
Primer Nivel

Población y empresas
Reintegro a
Pago por servicios los pacientes

Pacientes Proveedores de
Segundo Nivel

  múltiples.  Sin  embargo,  puede  haber  elección 


dirigida por el consumidor entre proveedores. 
3. Modelo público de reintegro 
Este  modelo  puede  ser  diseñado  para  lograr  el 
Si  el  modelo  del  seguro  de  salud  voluntario  nivel deseado de equidad en el acceso a, y pago 
presenta  problemas  de  equidad  y  selección  por,  los  servicios  al  costo  de  las  contribuciones 
adversa,  al  convertirlo  en  un  seguro  público  obligatorias.  De  lo  contrario,  tiende  a  compartir 
estas debilidades pueden ser contrarrestadas. El  los  defectos  de  su  equivalente  en  el  sector 
modelo  público  de  reintegro  involucra  el  privado  ‐‐abuso moral, demanda inducida por el 
agrupamiento  obligatorio  de  riesgos,  proveedor  y  una  tendencia  hacia  altos  costos 
contribuciones  basadas  en  los  ingresos  y  administrativos.    Nuevamente,  el  abuso  moral  
subsidios  públicos  para  reemplazar  las  puede  ser  contrarrestado  con  el  recurso  a 
contribuciones de los pobres.   copagos y tickets moderadores. 
El Diagrama 3 muestra el seguro público basado  El sistema francés en los años ‘50 se asemejaba a 
en  los  mismos  principios  de  reembolso  este  modelo  en  ciertos  respectos,  si  bien  el 
abordados  anteriormente,  con:  pago  directo  de  Estado  subsiguientemente  intervenía  por  detrás 
pacientes  a  prestadores  según  acto  médico;  de  los  fondos  de  enfermedad  para  negociar  los 
contribuciones  obligatorias  proporcionales  al  honorarios centralmente con los médicos y otros 
ingreso; organismos  de financiamiento o fondos  prestadores independientes. Tanto el sistema de 
de  enfermedad  no  competitivos;  ninguna  seguro  de  salud  belga  como  el  francés  retienen 
conexión  entre  los  seguros  y  los  prestadores  ya  elementos  del  modelo  público  de  reembolso. 
que los primeros reembolsan directamente a los  Seún  Abel  Smith  (1994:  205)  el  único  sistema 
pacientes  por  las  cuentas  médicas  según  los  nacional  de  seguro  de  salud  exclusivamente 
beneficios del plan. Puede haber coseguros entre  basado  en  este  modelo  es  el  de  Filipinas.  Sin 
los  pacientes  y  los  aseguradores.  Puede  haber  embargo, el modelo chileno de asegurucación de 
múltiples  seguros  con  características  específicas   los  riesgos  laborales  también  utiliza  este 
por  rama  de  ocupación,  industrias  o  localidades  esquema.  
diferentes  e  inclusive  libre  elección  del  seguro 
por  parte  de  los  usuarios.  Sin  embargo,  debe   
haber  tasas  uniformes  de  contribución  y 
subsidios  cruzados  entre  los  fondos  a  fin  de 

14
 
Tobar (2000) Herramientas para análisis del sector salud 

 
 
Diagrama 3:  Seguro obligatorio con reintegro a los pacientes   

Aseguradoras Públicas o
Fondos de Enfermedad
Contribuciones basadas
en los ingresos

Proveedores de
Primer Nivel

Población y empresas
Reembolso a
Pago por servicios los pacientes

Pacientes Proveedores de
Segundo Nivel

 
 
 
4. Modelo de contrato voluntario   
El denominado modelo de contrato se diferencia 
los  afiliados  asegurados7.  Estos  fueron 
del modelo de seguro porque lo que se asegura a 
precursores  de  aquellas  HMO´s  en  USA  que 
los usuarios no es un reintegro sino que recibirá 
contratan  a  médicos  individuales  ó  a  grupos  de 
atención    médica  sin  que  ello  involucre  el 
médicos.  El  Diagrama  4  muestra  un  modelo  tal, 
desembolso  directo.  En  otros  términos,  es  un 
con  servicios  provistos  en  especie  a  los 
modelo  de  seguros  donde el  paciente solo paga 
pacientes,  competencia  entre  aseguradores, 
una  mensualidad.  Como  contrapartida  este 
primas  (de  tasa  fija)  pagadas  voluntariamente 
modelo exige un acuerdo entre el proveedor y el 
por  la  comunidad  y  pagos  directos  según  acto 
seguro  que  se  formaliza  en  un  contrato.  Dicho 
médico o pagos capitados de las terceras partes 
contrato  generalmente  establece  las  bases  del 
a  los  prestadores.  Los  prestadores  aparecen 
modelo de atención. 
como  múltiples  usando  líneas  punteadas,  para 
Desde  hace  mucho  tiempo  los  mercados  llamar  la  atención  al  hecho  de  que  la 
privados  en  Europa  desarrollaron  planes  de  competencia  está  dirigida  por  los  aseguradores 
seguro  de  salud  voluntario  que  implicaban  más que por los consumidores individuales. 
relaciones  contractuales  entre    aseguradores  y 
Este  modelo  admite  varias  versiones:    Por  un 
prestadores  independientes  que  habilitaban  a 
lado, según quien controle o sea responsable por 
estos  últimos  (pero  no  a  otros)  a  proveer 
la gestión de los seguros, se pueden distinguir: 
servicios en forma total o mayormente gratuita a  
 
7
Inclusive Brian Abel-Smith ironizaba en relación al
  neologismo americano managed care diciendo que
solo se trata de “vino nuevo en odres viejos”.

15
 
Tobar (2000) Herramientas para análisis del sector salud 

Diagrama 4: Seguro voluntario con contratos asegurador/prestador 
Seguros Privados

Tasas
Primas Proveedores de Propiedad de los edificios
Primer Nivel y empleados asalariados

Población y
Empresas Salarios y presupuestos

Pacientes
Proveedores de
Segundo Nivel

a) Los  consumidores  (como  en  las  antiguas  c) También  pueden  estar  controlados  por 
mutuales europeas (friendly societies) que  organizaciones  privadas  que  son 
han  sido  seguidas  por  algunos  países  independientes tanto de los consumidores 
latinoamericanos,  en  especial  los  que  como de los médicos.  
tuvieron  un  desarrollo  pionero  de  sus 
Por  otro  lado,  el  modelo  admite  variaciones 
sistemas  de  seguridad  social.  Estos 
según  los  tipos  de  beneficios  incluidos.  El  plan 
esquemas  de  protección  fueron  luego 
puede  limitarse  solo  a  la  atención  primaria, 
evolucionando8  hacia  formas  más 
pueden cubrir tanto la atención primaria como la 
complejas como las Health Alliances en los 
hospitalaria,  o  incluso  puede  restringirse  solo  a 
Estados  Unidos  de  Norteamérica  y  las 
las emergencias o a los altos riesgos.  
Cooperativas  Comunitarias  de  Salud  de 
Colombia.  Muchas  mutuales  de  salud   Dos  rasgos  importantes  de  este  modelo  son: 
actúan según este modelo, pero tal vez el  que  la  elección  del  consumidor  generalmente 
país donde el mismo se haya generalizado  está restringida a los prestadores contratados; y 
más  sea  el  Uruguay  en  el  cual  la  que  los  aseguradores  tienen  tanto  el  incentivo 
reglamentación  de  las  Instituciones  de  como  los  medios  para  negociar  una  atención 
Asistencia Médica Colectiva –IAMC‐  siguió  económica pero de alta calidad en nombre de los 
al modelo de las mutuales.  consumidores.  Si  bajo  este  modelo  se  ofrece 
atención  hospitalaria,  es  probable  que  los 
b)  Los médicos  como  en  las asociaciones de 
médicos  de  atención  primaria  oficien  de 
práctica individual actuales en los Estados 
“porteros”. 
Unidos  de  Norteamérica,  las  cooperativas 
médicas  de  Brasil  y  los  prepagos  médico 
gremiales de Argentina.    

8
Algunos autores (Green, 1985; Abel Smith, 1988) Los  planes  de  seguro  de  salud  voluntario  con 
sugieren que el modelo cerrado de contrato aegurador contratos tienen un mayor potencial para lograr 
- prestador que promovían las mutuales resultó la  eficiencia  micro  y  macroeconómica  que  el 
perjudicado porque se oponía a la reivindicación de seguro  “convencional”.  Ello  se  debe  al  poder 
“libre elección de prestadores” que fue una presión compensatorio ejercido por los aseguradores y a 
constante de los gremios médicos cuando se que, en muchos casos, se implementan modelos 
introdujeron planes nacionales o se expandió la
de atención centrados en la figura del un médico 
cobertura.

16
 
Tobar (2000) Herramientas para análisis del sector salud 

de  atención  primaria  que  desempeña  funciones  organismos de financiamiento y los prestadores. 


de  “portero”.  Es  probable  que  haya  ahorros  en  También es usual que los métodos de pago a los 
los costos administrativos en comparación con el  prestadores  estén,  al  menos  parcialmente, 
seguro  convencional.  La  principal  debilidad  del  relacionados a la producción, 
modelo  es  su  limitada  capacidad  para  lograr 
Es  (y,  en  algunos  casos,  fue)  común  en  los 
equidad y solidaridad. 
sistemas  de  seguro  social  europeos  que  los 
prestadores  hayan  ganado  el  derecho  de  hacer 
5. Modelo de contrato público 
contratos con cualquier seguro, bajo la consigna 
El  Diagrama  5.  muestra  un  modelo  de  contrato  de  “libre  elección  de  médico”.  Esto  puede 
público  con:  servicios  provistos  a  consumidores  ampliar  la  elección  del  consumidor  en 
elegibles  en  especie;  organismos  de  comparación  con  el  modelo  voluntario,  pero  a 
financiamiento  o  seguros  de  salud  no  expensas  de  convertir  a  los  fondos  de 
competitivos;  contribuciones  obligatorias  en  enfermedad locales en oficinas pasivas de pago. 
proporción al ingreso; y pago directo según acto  Esto  previene  que  los  fondos  exploten  su  poder 
médico  o  capitado  por  parte  de  los  seguros  de  monopsónico  localmente.  Como  resultado,  la 
salud  a  los  prestadores  independientes.  negociación  sobre  honorarios  y  precios 
Nuevamente, este modelo tiene una cantidad de  usualmente  se  da  entre  las  asociaciones 
versiones.  La  fuente  de  fondos  puede  ser    los  nacionales  o  regionales  de  los  fondos  de 
impuestos generales más que las contribuciones.  enfermedad  (u  organismos  gubernamentales 
En vez de los seguro de salud, las terceras partes  centrales)  y  los  prestadores  bajo  un  monopolio 
pueden  ser  el  gobierno  local  o  central  o,  bilateral.  Cuando  este  se  combina  con  elección 
inclusive, los médicos del primer nivel en el caso  del  prestador  por  parte  de  los  pacientes  resulta 
de  prestadores  de  segundo  nivel.  Y  los  en  una  competencia  dirigida  por  el  consumidor 
prestadores,  especialmente  si  son  hospitales,  por la cantidad y calidad de los servicios, pero no 
pueden  ser  organismos  públicos.  Los  rasgos  por el precio. 
principales de este modelo  son que las terceras 
partes  son  públicas  y  que  tienen  relaciones  El modelo de contrato público comparte muchas 
contractuales  con  los  prestadores    ‐‐en  otras  de las características del la versión voluntaria. Es 
palabras,  hay  una  separación  entre  los  capaz  de  preservar  la  libertad  de  elección  de 

Diagrama 5 : Seguro obligatorio con contratos asegurador/prestador 

Seguros Públicos o
Fondos de Enfermedad
Contribuciones basadas
en ingresos o impuestos
Proveedores de Contratos con los
Primer Nivel proveedores

Población y
Salarios y presupuestos
empresas

Pacientes Proveedores de
Segundo Nivel
17
 
Tobar (2000) Herramientas para análisis del sector salud 

prestador  para  los  consumidores,  si  bien  ello  asalariados y ser propietarios de las instalaciones 


depende del alcance de los contratos negociados  para  la  atención  primaria  ‐‐e  inclusive  servicios 
por  las  terceras  partes.  Usualmente  no  ofrece  hospitalarios‐‐    antes  que  contratar  a 
libertad de elección de asegurador. La eficiencia  prestadores  independientes.  Luego,  estos  tipos 
macroeconómica  tiende  a  pasar  a  ser  de arreglos fueron redescubiertos en los Estados 
responsabilidad  del  gobierno.  Existe  un  Unidos de Norteamérica dentro de lo que se dio 
considerable  potencial  para  lograr  eficiencia  a  conocer  como  managed  care  de  las  HMOs.  El 
microeconómica  mediante  una  combinación  de  Diagrama  6  representa  la  versión  voluntaria  de 
competencia  dirigida  por  el  consumidor  por  la  este  modelo  con:  servicios  provistos  a  los 
calidad,  y  el  desarrollo  de  los  incentivos  y  pacientes  en  especie;  aseguradores 
regulaciones  apropiadas  en  los  contratos  entre  competitivos;  primas  voluntarias  basadas  en  la 
los aseguradores y los prestadores. No obstante,  comunidad;  e  integración  vertical  entre 
ambas  están  sujetas  a  limitaciones  de  aseguradores y prestadores, con salarios y pagos 
información.  Si  el  pago  es  capitado  es  probable  con presupuestos prospectivos a los prestadores. 
que  se  logren  economía  en  comparación  con  el  Una  vez  más,  los  prestadores  aparecen  como 
modelo de reembolso. También es probable que  múltiples  usando  líneas  punteadas  para  indicar 
los  costos  administrativos  sean  menores  en  que  la  elección  del  prestador  por  parte  de  los 
comparación  con  el  modelo  de  reembolso.  En  consumidores será consecuencia de, pero estará 
particular  por  la  ausencia  o  el  bajo  gasto  de  restringida por, su elección de asegurador. 
comercialización.  Como  el  modelo  implica 
El  modelo  integrado  voluntario  preserva  la 
obligatoriedad  puede  ser  diseñado  para  brindar 
libertad de elección de asegurador a expensas de 
cobertura  universal  y  el  nivel  deseado  de 
restricciones  en  la  elección  de  prestador. 
equidad.  
Restringe la autonomía ejecutiva de los médicos, 
En diversas versiones, este es actualmente el  a pesar de que puede coexistir con la autonomía 
modelo dominante para los médicos de atención  clínica.  Posee  un  buen  potencial  para  lograr 
primaria en Alemania, Irlanda, los Países Bajos,. y  eficiencia  micro  y  macroeconómica  porque  hay: 
el Reino Unido, y para los hospitales en Bélgica,  incentivos  competitivos;  buenas  oportunidades 
Holanda,  Alemania  y  el  Reino  Unido.  El  modelo  para gestionar la provisión de atención (a través 
contractual también juega su parte en los pagos  de  “porteros”  y  el  contrato  de  empleo);  y 
a  los  médicos  de  atención  primaria  en  Bélgica  y  perspectivas para  lograr ahorros administrativos 
Francia.  Como  entre  las  mayores  tendencias  en  a  causa  de  la  integración  vertical.  Si  bien  hay 
la organización y financiación de los sistemas de  incentivos  hacia  el  subservicio,  estos  son 
salud se destacan la separación de las funciones  contrarrestados por la necesidad del asegurador 
de  provisión  y  financiación,  el  recursos  a  los  de  atraer  y  mantener  al  consumidor  en  un 
modelos  de  subsidio  a  la  demanda  y  la  mercado competitivo de seguro.  Sin embargo, al 
conformación  de  un  mix  público  –  privado  de  igual que sucede con los modelos de reembolso 
proveedores  de  servicios,  este  modelo  es  cada  y  contractual,  es  improbable  que  este  modelo 
vez más vigente. En él se centran muchas de las  logre el nivel deseado de  protección del ingreso 
reformas  discutidas  en  los  siguientes  capítulos  o de equidad para los grupos vulnerables. Ello es 
de este libro.  porque la adquisición de seguro dependerá de la 
capacidad  de  pago  y  habrá  incentivos  para  la 
6. Modelo voluntario integrado  selección del riesgo en un mercado competitivo. 
Un  desarrollo  temprano  en  los  mercados  El  modelo  no  fue  popular  con  la  medicina 
privados  europeos  de  atención  médica  fue  que  organizada en Europa y, en su versión voluntaria, 
algunos  grupos  de  consumidores  así  como  no  pudo  sobrevivir  al  establecimiento  de  los 
también ciertos aseguradores prefirieron recurrir  planes  de  seguro  nacional  obligatorio  (Abel‐
a  la  financiación  de  la  oferta,  emplear  médicos  Smith, 1988). 

18
 
Tobar (2000) Herramientas para análisis del sector salud 

En  Argentina  y  Uruguay  surgieron  fuertes  En  términos  generales,  los  consumidores  no 
sistemas  mutuales  desarrollados  por  las  pueden  elegir  el  asegurador  dentro  del  plan 
diferentes  comunidades  de  migrantes  europeos  público.  En  la  versión  pura  del  modelo,  es 
(británicos, españoles, alemanes, franceses, etc.)   probable  que  también  su  elección  de  prestador 
En  el caso  argentino  la  mayoría  de  las  mutuales  esté limitada.  
de  comunidad  se  reconvirtieron  en  prepagos 
competitivos  de  libre  afiliación  organizados 
sobre  la  base  de  una  estructura  propia 
(integración vertical).  

Diagrama 6:  Seguro voluntario con integración 
entre aseguradores y prestadores 

Seguros Privados

Primas relacionadas
con el riesgo Proveedores de Contratos con los
Primer Nivel proveedores

Población y
Empresas Pago capitado o por servicios

Pacientes
Proveedores de
Segundo Nivel

7. Modelo público integrado 
La  mayor  parte  de  los  sistemas  públicos  de 
atención  a    la  salud  se  centraron  en  la 
financiación de la oferta. El Diagrama 7 muestra 
esta versión  con: servicios provistos a pacientes 
en  especie;  pagos  de  terceros  organizados  por 
organismos  de  financiamiento  públicos, 
usualmente  gobiernos  locales  o  centrales; 
financiación  por  contribuciones  obligatorias 
proporcionales  al  ingreso,  frecuentemente  vía 
impuestos  generales;  y  pagos  a  prestadores 
mediante  salarios  y  presupuestos  prospectivos. 
Variaciones del modelo son posibles, incluyendo 
la  financiación  por  contribuciones  del  seguro 
social  y  un  mayor  o menor grado de  autonomía 
clínica. Tal es el caso del programa que incorpora 
al Hospital Público de Autogestión ya vigente en 
Argentina y en implementación en el Uruguay.  

19
 
Tobar (2000) Herramientas para análisis del sector salud 

tienden  a  transformarse  en 


Diagrama 7:  Seguro obligatorio con integración  suplicantes  agradecidos  más  que  en 
entre seguro y provisión  consumidores  habilitados.  Además, 
carece  de  incentivos  para  que  los 

Seguros Públicos o
Fondos de Enfermedad
Contribuciones
basadas en ingresos
o impuestos

Propiedad de los edificios


Proveedores de
Segundo Nivel y empleados asalariados
Población y
Empresas Salarios y
Presupuestos

Pacientes
Proveedores de
Segundo Nivel
  prestadores  minimicen  los  costos 
unitarios.  Por  ejemplo,  el  gasto 
La  versión  pública  del  modelo  integrado  se 
hospitalario  en  un  año  es 
distingue de la voluntaria porque: 
frecuentemente  cubierto  con  una 
 El  usuario  no  puede  elegir  al  reducción  de  la  subvención  al  año 
asegurador   siguiente.  
 El  asegurador  (Estado)  no  tiene   La eficiencia macroeconómica pasa a 
incentivos  para  retener  la  clientela  ser responsabilidad del gobierno, y a 
de los asegurados  causa  de  la  naturaleza  integrada  del 
 El  usuario  no  puede  elegir    el  modelo es relativamente fácil para el 
prestador  (ni  el  hospital  ni  el  gobierno  controlar  el  gasto  total  de 
médico),  o  bien  puede  hacerlo  pero  salud  al  nivel  que  desea.  El  modelo 
esta  elección  seguramente  será  integrado  es  probablemente  capaz 
mucho  más  limitada  que  dentro  del  de  lograr  ahorros  administrativos 
modelo de contrato público.  adicionales  en  comparación  con  el 
 Involucra  incentivos  perversos  a  los  modelo de contrato. Este modelo, al 
prestadores.  Si  a  los  prestadores  se  implicar  obligatoriedad,  es  capaz  de 
les  paga  a  través  de  salarios  y  lograr  una  cobertura  universal  y  el 
presupuestos  globales  el  dinero  no  nivel deseado de equidad.  
sigue  al  paciente.  A  los  prestadores  Este es el modelo dominante en los servicios 
eficientes  se  los  recompensa  con  públicos  de  casi  todo  América  Latina  donde  los 
más  trabajo  pero  no  con  mayores  hospitales se financian a través de presupuestos 
recursos.  La  recompensa  para  los  (la  mayoría  de  las  veces  históricos)  y  los 
prestadores  ineficientes  es  una  vida  profesionales son asalariados. 
tranquila y recursos no utilizados. Las 
colas para acceder a los servicios son   
un  lugar  común,  y  los  pacientes 

20
 
Tobar (2000) Herramientas para análisis del sector salud 

Conclusiones     

El  análisis  del  sector  salud  requiere  de 


consideraciones específicas que lo distinguen de 
otros  sectores  y  requieren  de  cuidados 
especiales.  Por  un  lado  pueden  emplearse 
algunas  herramientas  propias  del  análisis  de  los 
sectores  sociales,  tales  como  el  distinguir  entre 
situación  de  la  población,  situación  del  sistema 
de  servicios  y  situación  de  las  políticas.  La 
utilidad de esta distinción radica en que permite 
mantener  clara  la  relación  figura  –  fondo 
evitando  que  se  afirme  que  “el  sector    salud 
funciona  mal    porque  el  sistema  presenta 
deficiencias”,  o  en  los  países  que  ya  han 
avanzado  en  la  reforma,  que  se  afirme  que  “el 
sistema  funciona  mal  porque  los  indicadores  de 
salud aún no han mejorado”. 
Otro  dispositivo  útil  para  ordenar  el  análisis 
consiste  en  distinguir  los  tres  componentes  de 
cada sistema: el modelo de gestión, el modelo de 
atención y el modelo de financiación.  Se podría 
afirmar que la última generación de reformas ha 
asumido  como  objetivo  prioritario  contener  el 
gasto  sectorial.  De  esta  forma  el  debate  ha 
quedado  muy  restringido  a  la  problemática  de 
los modelos de financiamiento y se ha tendido a 
dejar de lado la consideración de los modelos de 
gestión y de atención. 
La  relevancia,  tal  vez  desmesurada,    que  ha 
adquirido  la  perspectiva  económica  para  la 
consideración de  los  sistemas de  salud convirtió 
a la clasificación centrada en los tipos ideales en 
una  herramienta  insuficiente  para  el  análisis.  La 
taxonomía  centrada  en  los  actores  y  flujos  (de 
recursos y servicios) que entre ellos  se plantean 
facilita el análisis de las reformas. 

21
 
Tobar (2000) Herramientas para análisis del sector salud 

Referencias  comportamiento  y  regulación”.  En:  Revista 


de la CEPAL 54. Diciembre. Páginas: 7‐25 
ABEL SMITH, Brian (1994). “Tendencias Mundiales en  MEDICI,  André    (1989)  “Saúde  e  crise  na  América 
el  financiamiento  de  la  salud”  en  MIRANDA  Latina”. En: Revista de Administração Pública 
RADIC,  E.  La  salud  en  chile,  evolución  y  223 (3). Mayo Julio. Páginas 7‐98. 
perspectivas. Santiago. Páginas 195‐211.  MEDICI, Andre (1992). “Incentivos governamentais ao 
ABEL‐SMITH,  Brian  (1995)  “Health  Reform:  Old  wine  setor privado de saúde no Brasil”. Revista de 
in  new  bottles”.En:  Eurohealth  (vol  1)  N°  1.  Administração  Pública  26(2).  Abril  junio. 
Junio.  Páginas 79‐115. 
ABEL‐SMITH,  Brian  /MOSSIALOS,  Elias  (1994).  Cost‐ MÉDICI,  André  Cezar  (1994).  Economía  e 
contention and Health Reform. The European  financiamiento do Setor Saúde no Brasil. Sao 
Institute.  London  School  of  Economics  and  Paulo. USP.  
political Sciences. Londres.   MEDICI, André Cezar (1997). A Economía Política das 
BUSS,  Paulo  &  LABRA,  María  Eliana  (org)  (1995).  Reformas  em  Saúde.  Porto  Alegre.  IAHCS. 
Sistemas  de  saúde:  continuidades  e  Octubre. 170 páginas. 
mudanças. São Paulo ‐Rio de Janeiro. Editora  MUSGROVE,  Philips  (1996).  “Public  and  Private  roles 
Hucitec ‐Editora Fiocruz. 259 páginas.  in Health”.  World  Bank  Discussion  Papers  n° 
ELOLA,  Javier;  DAPONTE,  Antonio  /  NAVARRO,  339. World Bank. Agosto. 
Vicente.  (1995)  “Health  Indicator  and  the  OECD  (1992).  The  Reform  of  Health  Care.  A 
Organization  of  Health  Care  Systems  in  Comparative  Analysis  of  Seven  OECD 
Western Europe”. American Journal of public  Countries.  OECD  publications,  Paris.  1992. 
Health (vol.85) nº10:1397‐1401. Octubre.   152 páginas. 
EVANS,  Robert  (1981).  “Incomplete  Vertical  ROEMER,  Milton  (1980).  Perspectiva  Mundial  de  los 
Integration:  the  Distinctive  Structure  of    the  Sistemas  de  Salud.  México  D.F.  Siglo  XXI 
Health‐care Industry”, in: VAN DER GAAG, J /  editores. 455 páginas.  
PERLMAN  (ed.).  Health,  Economics  and  SCHEFFLER,R.(1993).”Containing  Health  Care  Costs: 
Health  Economics.  Amsterdam.  Apud.  OECD  International  Comparisons”.  FICOSSER. 
(1992)  Politiques  de  Contenció  de  Costos  Sanitaris. 
FLEURY  TEIXEIRA,  Sonia  María  (1992).  Estados  sem  Barcelona. páginas 11‐21. 
Cidadãos.  São  Paulo  ‐Rio  de  Janeiro.  De.  SCHIEBER,  G.J;  POULIER,  J.P  &  GRENWALD,  L 
Hucitec.  (1991).”Health  Care  Systems  in  twenty  four 
FRENK,  Julio  (1997).  “Las  Dimensiones  de  la  reforma  countries”. En: Health Affairs. Otoño. 
del  sistema  de  salud”  in:  RUIZ  DURAN,  SHMUELI,  Amir  (1995).  ”Inversiones  rentables  con 
Clemente.  Los  sistemas  de  seguridad  social  mejores resultados sanitarios”, Foro mundial 
en  el  siglo  XXI.  México  D.F.  editorial  diana  ‐ de la Salud. Volumen 16, págs. 327‐33. 
Fundación Luis Donaldo Colosio A.C. páginas  STARFIELD;  Barbara  (1995).  “Comment:  Health 
361‐382.  Systems´Effects  on  Health  Status  ‐Financing 
GONZÁLEZ GARCIA, Ginés & TOBAR, Federico (1997).  vs  the  Organization  of  services”.  American 
Más  salud  por  el  mismo  dinero.  Buenos  Journal of public Health (vol.85) nº10:1350‐1. 
Aires.  Grupo  editor  latinoamericano  ‐  Octubre.  
Ediciones Isalud.   SUAREZ. Ruben (1995). “Modelos de Financiamiento”, 
JEFFREY, Nancy Ann (1996). “Enough is enough: some  IV  Jornadas  Internacionales  de  Economía  de 
people  simply  have  too  much  health  la Salud. Ediciones Isalud. Buenos Aires. Págs. 
insurance”.  Health  &  Medicine.  Wall  Street  33‐46. 
Journal .Thursday, October 24,  página. 7.  TOBAR, Federico (1998). “El marco económico ‐social 
KATZ,  Jorge    (org)  (1993).”Estructura  y  de  la  desregulación”.  Medicina  y  Sociedad. 
comportamiento  del  sector  salud  en  Buenos Aires. 25 páginas. 
Argentina,  Chile  y  Uruguay”.  En:  OPS  TOBAR,  Federico  (1995).  “Tendencias  en  Políticas  de 
.Cuaderno Técnico N° 36. Washington D.C.  salud”. Documento de trabajo Isalud. Buenos 
KATZ,  Jorge  &  MIRANDA  RADIC,  Ernesto  Aires. 25 páginas. 
(1994).”Mercados  de  salud:  morfología, 
 

22