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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS


CARRERA DE MEDICINA
CÁTEDRA DE EPIDEMIOLOGÍA

Nombre: Molina Fernández Jimena Elizabeth


Curso: Hospital Militar – Sexto semestre
Fecha: 23 de octubre del 2017

EJERCICIO GRUPAL INTEGRADOR

Adaptado de: Ejercicio N° 7: Estudio de Brotes. “Brote de enfermedad ictérica en un área


rural 1986”. VIII Curso Internacional en Epidemiología Aplicada SSA-CDC. Preparado
por Oscar Velázquez Monroy. Programa de Residencia en Epidemiología Aplicada.
Dirección Nacional de Epidemiología. Secretaría Nacional de Salud. México.

Brote de enfermedad ictérica en un área rural (parte 1 de 4)


Introducción

El martes 26 de agosto de 1986 la Dirección General de Epidemiología (DGE) de la


Secretaría de Salud de México recibió la notificación de un posible brote de enfermedad
ictérica en un área rural del Estado de Morelos, en la parte central del país. Por la
información inicial, se supo que entre el 1o de junio y el 26 de agosto de ese año se habían
atendido 31 casos con síndrome ictérico en el servicio de salud de la localidad de
Huitzililla, Morelos, a 110 kilómetros al sur de la ciudad de México. Los 31 casos de
ictericia reportados se caracterizaban por presentar un cuadro clínico de inicio abrupto,
acompañado de fiebre, anorexia, astenia, dolor abdominal y cefalea, seguido de ictericia.
El grupo de edad más afectado era el de 25 a 44 años, con 23 de los casos notificados, no
reportándose diferencias por sexo.

Se solicitó apoyo de investigación. Un equipo de 4 médicos del Programa de Residencia


en Epidemiología Aplicada de la DGE se trasladó a Huitzililla para reunirse con las
autoridades de salud locales y evaluar la situación actual.
Pregunta 1. ¿Puede usted determinar si se trata de una epidemia, o de un brote, ¿por
qué?

Al no contar con los datos suficientes (canal endémico) no podemos afirmar que se trata
de una epidemia, por lo cual consideramos que se trata de un brote epidémico.

Además está reportando la aparición de un incremento no esperado de casos de la


enfermedad en un área geográfica reducida y durante un corto lapso de tiempo, que son
las características de un brote.

Pregunta 2. ¿Con qué datos epidemiológicos cuenta usted por ahora? ¿Cuáles
llaman más su atención?
 Fecha de inicio
 Cuadro clínico
 Número de casos (31)
 Área geográfica de aparición (Huitzililla)
 Duración del brote
 Grupo de edad más afectado (25-44 años)

Pregunta 3. Enumere las posibilidades diagnósticas que deberían tenerse en cuenta.

1. HEPATITIS A: La hepatitis A es una enfermedad hepática causada por el virus


de la hepatitis A (VHA). Éste se transmite principalmente cuando una persona no
infectada (y no vacunada) come o bebe algo contaminado por heces de una
persona infectada por ese virus. La enfermedad está estrechamente asociada a la
falta de agua salubre, un saneamiento deficiente) una mala higiene personal.
2. HEPATITIS E: La hepatitis E es una enfermedad hepática causada por el virus
de la hepatitis E, un virus ARN monocatenario positivo y sin cubierta.
El virus se transmite principalmente a través del agua de bebida contaminada. El
resultado es por lo general una infección autolimitada que se resuelve en 4-6
semanas, pero a veces se transforma en una forma fulminante de hepatitis
(insuficiencia hepática aguda) que puede conducir a la muerte.
3. PARASITOSIS (LEPTOSPIROSIS): La leptospirosis es una enfermedad
infectocontagiosa, aguda y febril causada por una bacteria del género Leptospira
que afecta sobre todo a los animales salvajes y domésticos, que sirven como fuente
de infección para el hombre, presenta una epidemiología compleja y de
distribución cosmopolita, en la que varias especies, principalmente los roedores
actúan como hospederos de mantenimiento de muchos serovariedades en todo el
mundo, siendo al hombre y los animales de explotación económica y social
hospederos accidentales.
Las prevalencias y tasas de incidencias publicadas para esta enfermedad en el
mundo varían notablemente según la zona y pueden llegar a alcanzar valores
elevados en tiempos de inundaciones y en los países tropicales y subtropicales.
Pregunta 4. ¿Cómo definiría usted un caso en esta situación (definición operacional
de caso)?

“Toda aquella persona que habita en Huitzililla y que haya presentado ictericia, dolor
abdominal y fiebres a partir del 1° de junio de 1986”.

Pregunta 5. ¿Considera usted que son éstos todos los casos? ¿Cómo buscaría usted
más casos y qué preguntaría?

No, los datos aportados no son suficientes para afirmar que estos son todos los casos
existentes, por lo cual lo más recomendable sería examinar más detenidamente la
información, en tanto que debemos reconocer los casos más leves, así como aplicar
diferentes técnicas de diagnóstico para realizar una búsqueda más extensa de los posibles
casos y del número real de casos. Mediante el empleo de encuesta a los afectados y a las
personas allegadas, e indagar sobre el conocimiento de casos de ictericia cercanos a ellos,
revisar los registros de salud de la localidad, hacer visitas domiciliarias, hacer saber el
estudio por medio de los medios de comunicación para que asistan a las unidades médicas
y así poder registrar esos datos.

Brote de enfermedad ictérica en un área rural (parte 2 de 4)


Metodología para la búsqueda de casos
Durante los 12 meses previos a junio 1° de 1986, se había conocido la ocurrencia de
cuatro casos de enfermedad ictérica en Huitzililla, a través del médico pasante que
visitaba regularmente la localidad. Dos de estos casos habían ocurrido en una misma
familia, durante el mes de marzo de 1986. Los otros dos casos no tenían relación aparente
en tiempo ni persona. Con base en esta información, se concluyó que estaba ocurriendo
un brote de enfermedad ictérica en Huitzililla, porque el número observado de casos era
superior al número esperado. También llamó la atención la poco usual distribución por
edad de los casos observados: en México, los brotes de hepatitis A suelen ocurrir en niños
menores de 10 años de edad y los brotes de hepatitis B en ciertos grupos de población con
conductas de alto riesgo (adicción a drogas endovenosas, contacto sexual con múltiples
parejas sexuales, contacto sexual homosexual, etc.).
Cuando el equipo de investigación llegó a Huitzililla, se habían informado 31 casos de
enfermedad ictérica, que habían sido reconocidos por el médico pasante. El equipo de
investigación decidió realizar un censo de población en la localidad y, con ello, buscar
otros casos de enfermedad ictérica, para lo cual adoptó la siguiente definición operacional
de caso: “toda aquella persona que vive en Huitzililla y que haya presentado ictericia a
partir del 1° de junio de 1986”.
A partir de este procedimiento el equipo de investigación pudo identificar un total de 88
casos de enfermedad ictérica compatibles con la definición de caso utilizada. Además, se
estableció un sistema activo de vigilancia epidemiológica que permitiera identificar
nuevos casos en la población y establecer el control del brote. Este sistema activo
consistió en que el médico y la enfermera recorrieran toda la localidad cada semana con
la finalidad de detectar más casos de enfermedad ictérica, de acuerdo con la definición de
caso adoptada.
Con el objetivo de profundizar en las características de la enfermedad, se diseñó y aplicó
en los casos identificados un cuestionario individual en donde se captaron, además de
datos demográficos básicos, las características clínicas de los casos así como antecedentes
epidemiológicos de importancia para la descripción del brote. El desarrollo de esta etapa
constituyó la base para el diseño y ejecución posterior de un estudio de casos y controles,
dirigido a la identificación de factores de riesgo asociados a la presencia de la enfermedad
en la población de Huitzililla.
A fin de precisar la etiología de la enfermedad, el estudio clínico se complementó con
exámenes de laboratorio disponibles. Se tomaron muestras de sangre para la detección de
“marcadores serológicos” de exposición a virus de hepatitis A y B. En particular, se
examinó la presencia en suero de inmunoglobulinas G y M (IgG e IgM) para hepatitis
viral A y de antígeno de superficie (HBs) y anticuerpos anti-core (Anti-HBc) de tipos IgG
e IgM para hepatitis viral B. Adicionalmente, en los casos agudos se tomó muestras de
heces para identificación de partículas virales por microscopía electrónica.

Caracterización del brote


La metodología de búsqueda de casos en la población que empleó el equipo de
investigación de Huitzililla proporcionó un conjunto de datos que se presentan en los
Cuadros 1 y 2. La información que se obtiene del análisis de estos datos, así como de la
Figura 1 (mapa de Huitzililla), puede ser usada para caracterizar el brote en tiempo, lugar
y persona. Además, esta información es de gran ayuda para generar hipótesis
(explicaciones tentativas) acerca de la fuente y mecanismo de transmisión implicados en
la propagación del brote.

Pregunta 6. Usando los datos del Cuadro 1, caracterice el brote en tiempo: use la
Tabla 1 y la Gráfica 1 para construir la curva epidémica. ¿Qué le sugiere esta
gráfica?
Esta gráfica sugiere que a partir del 1ro de Junio de 1984 se dio un aumento considerable
de la exposición al agente causal. El número de casos se incremente inicialmente en la
semana 15 y posteriormente presenta fluctuaciones, alcanzando un número máximo de
casos reportados en la semana 20 del mes de Julio del mismo año, cuando se registran 4
casos; sin embargo, para las semanas posteriores -primeras semanas del mes de agosto-
los reportes se mantienen en tres casos por semana.

Pregunta 7. Usando los datos de los Cuadros 1 y 2, caracterice el brote en lugar:


prepare el Cuadro 3 y ponga usted las tasas de ataque por manzana sobre la Figura
1. ¿Cómo interpretaría esta información?

Manzana Número de casos Población Tasa de ataque por


100 habitantes
1 12 62 13.7%
2 1 46 1.13%
3 1 76 1.13%
4 5 101 6.68%
5 19 113 21.6%
6 5 102 6.68%
7 1 18 1.13%
8 3 50 3.40%
9 4 52 4.54%
10 3 75 3.40%
11 6 173 6.81%
12 7 31 7.95%
13 1 81 1.13%
14 0 70 0%
15 11 228 12.5%
16 1 160 1.13%
17 1 75 1.13%
18 3 86 3.40%
19 4 111 4.54%
20 0 47 0%
TOTAL 88 1757 100%

Con esta información se concluye que la mayoría de los afectados son personas que
residen cerca al arroyo Sabino, mismo que es el arroyo que mayor contaminación presenta
en Huitzililla. Este indicio nos hace sospechar de su participación como fuente de
contagio, ya que tanto la hepatitis A como la E presentan un mecanismo de transmisión
oral-fecal y por lo tanto el agua sería una posible vía de transmisión.

Pregunta 8. Use los datos disponibles para caracterizar el brote según persona (edad
y sexo): prepare el Cuadro 4. Describa y analice esta información. Calcule las tasas
de mortalidad y letalidad específicas a este brote. Use los datos del Cuadro 5 para
describir el cuadro clínico observado en el brote de Huitzililla.
Cuadro 4: Casos de enfermedad ictérica y tasas de ataque por 100 habitantes Huitzililla,
Morelos; 1986

EDAD VARONES MUJERES TOTAL


(Años) Casos Pob. T.A% Casos Pob. T.A% Casos Pob. T.A%
<1 0 28 0% 0 34 0% 0 62 0%
1-4 0 112 0% 3 123 0.17% 3 235 0.17%
5-14 6 33 0% 3 280 0.17% 9 583 0.51%
15-24 14 174 0.79% 18 159 1.02% 32 333 1.82%
25-44 19 182 1.08% 11 166 0.62% 30 348 1.70%
45 y + 5 101 0.28% 9 95 0.51% 14 196 0.79%
TOTAL 44 900 2.05 44 857 2.05% 88 1757 5%

Análisis:
Al interpretar los datos de la tabla anterior se deduce que la población más afectada fue
la comprendida entre los 25-44 años. Mientras que por sexo no hubo diferencia
estadística, ya que se presentaron 44 casos tanto en hombres como en mujeres.

Calcule las tasas de mortalidad y letalidad especificadas a este brote.

TASA DE MORTALIDAD:

TASA DE LETALIDAD:
Cuadro 5.- Síntomas y signos de la enfermedad ictérica en Huitzililla, Morelos; 1986.
Distribución de frecuencias (N = 88 casos).

Síntomas & Frecuencia absoluta Frecuencia relativa


Signos ( Nº) (%)
Ictericia 88 100.0
Anorexia 86 97.7
Coluria 86 97.7
Astenia 86 97.7
Dolor abdominal 77 88.6
Cefalea 72 81.8
Artralgias 68 77.3
Fiebre 47 53.4
Vómitos 43 48.9
Acolia 36 40.9
Nauseas 23 26.1
Diarrea 22 25.0
Prurito 19 21.6

El cuadro clínico del brote de Huitzililla se caracteriza por la presencia de ictericia en


todos los casos (100%), anorexia, coluria y astenia en un 97% y dolor abdominal y cefalea
en más del 80%. Constituyendo estos seis síntomas y signos el cuadro clínico más
persistente de la afección. Adicional a estos se observan síntomas inespecíficos y es
importante resaltar que las náuseas, diarrea y prurito no fueron muy prevalentes en el total
de los pacientes.

Pregunta 9. Considere la información sobre períodos de incubación presentada a


continuación:

Con la información epidemiológica disponible hasta el momento, proponga hipótesis


plausibles sobre la fuente de infección y el modo de transmisión implicados en el
brote de enfermedad ictérica en la población de Huitzililla. Discuta en su grupo las
posibilidades diagnósticas. ¿Qué información adicional requeriría?
En función de la información disponible hasta el momento se podría plantear la hipótesis
de un brote de hepatitis, cuya fuente de transmisión sería el agua contaminada de uno de
los arroyos cercanos a la comunidad, así como la falta de infraestructura sanitaria y la
precaria higiene del ambiente. Esta hipótesis se sustenta en que tras la contaminación del
agua esta se convierte en una fuente de contaminación de los alimentos y estos al ser
consumidos infectan a los pobladores, dando origen a un brote de la patología y que de
no tomarse las medidas necesarias continuará aumentando con el tiempo.

¿Qué información adicional requeriría?


- Estudios de laboratorio para identificar los agentes infecciosos causantes de la
enfermedad.
- Tener información de los pobladores que nos permita establecer vínculos
etiológicos entre quienes presentan la enfermedad.

Brote de enfermedad ictérica en un área rural (parte 3 de 4)


Establecimiento de hipótesis
Las características observadas en cuanto a la configuración y duración de la curva
epidémica y otros datos epidemiológicos sugieren la presencia de un brote de hepatitis
infecciosa, de probable etiología viral. La información disponible también sugiere que,
inicialmente, el brote fue por fuente común continua y posteriormente por transmisión de
persona a persona. El equipo de investigación consideró que la exposición para la primera
etapa del brote debió ocurrir, aproximadamente, hacia finales del mes de mayo y
principios de junio, cuando se inició el período de lluvias en la localidad.
El cuadro clínico observado fue característico de una hepatitis viral. El análisis de la
información por grupos de edad permitió identificar que el grupo más afectado fue el de
15 a 24 años. Esta distribución etérea sugiere hepatitis viral No-A, No-B de transmisión
entérica.
De acuerdo con la localización geográfica, los casos se distribuyeron en 18 de las 20
manzanas de viviendas que conforman la comunidad de Huitzililla. Se observó una
marcada concentración de casos (i.e., conglomerados) alrededor de dos de los tres
pequeños arroyos que bordean la localidad: Chalapa y Venero del Sabino. El equipo de
investigación consideró que el agua de los arroyos podría ser una probable fuente de
propagación del brote.

Pregunta 10. ¿Qué información adicional requeriría para confirmar y/o descartar
sus hipótesis y, en consecuencia, afinar las medidas de control del brote?

Los datos disponibles sugieren la presencia de un brote de hepatitis infecciosa, de


probable etiología viral. Para poder confirmar esta hipótesis es importante la recolección
de muestras de sangre para estudios serológicos y pruebas de función hepática y de esta
forma descartar o confirmar el brote.

En cuanto a las medidas de control, es importante priorizar la educación de la población


en cuanto al cuidado del ambiente y la correcta preparación de los alimentos que son
fuente de transmisión. Además se recomienda capacitar al personal de los centros de
salud sobre el manejo de esta patología y así reducir la incidencia de posibles
complicaciones.
Estudio de casos y controles
El estudio de casos y controles se realizó en 32 casos primarios con enfermedad ictérica
(hepatitis infecciosa) y 20 controles sanos seleccionados aleatoriamente a partir del censo
de población, con base en las variables de sexo, grupo de edad y manzana de residencia.
El propósito de este estudio epidemiológico fue identificar factores de riesgo asociados a
la presencia de la enfermedad ictérica en Huitzililla y la hipótesis principal implicaba al
agua como probable vehículo de transmisión.

Pregunta 11. Los datos recolectados en el estudio caso-control se presentan en los


Cuadros 6 y 7. Resuma apropiadamente dichos datos en el Cuadro 8. Complete el
Cuadro 8 calculando la proporción de prevalencia de exposición de los casos y de los
controles para cada exposición (probable factor de riesgo) estudiada. Finalmente,
complete el Cuadro 9, calculando las medidas de asociación y de fuerza de
asociación, odds ratio (OR) para cada factor considerado. ¿Cómo interpreta Ud.
esta información epidemiológica? ¿Qué hipótesis acerca de la fuente de transmisión
más probable en el brote de Huitzililla es respaldada por esta evidencia? ¿Qué
medidas inmediatas de control propondría con base en esta evidencia?

Factor CASOS CONTROLES Prevalencia de


Exposición
Expues No Expues No Casos Contro
tos expuest tos expuest les
os os
Hervido del Agua de 7 25 10 10 21,87 50
Beber
Contacto con un Caso 21 11 4 16 65,62 20
Relación sexual con un 4 28 0 20 12,5 0
caso
Pozo a ras del suelo 13 19 6 14 40,62 30
Pozo cubierto 12 20 12 8 37,5 60
Pozo con pared 12 20 17 3 37,5 85
protectora interna
Pozo con pretil 20 12 12 8 62,5 60
Agua sucia visible en el 29 3 4 16 90,62 20
pozo
Tratamiento del agua 7 25 13 7 21,87 65

FACTOR EN ESTUDIO Chi cuadrado (OR)


Hervido del Agua de Beber 4,42 0,28
Contacto con un Caso 10,26 7,63
Relación sexual con un caso 2,7 80
Pozo a ras del suelo 0,59 1,59
Pozo cubierto 2,5 0,4
Pozo con pared protectora 11,25 0,10
interna
Pozo con pretil 0,0325 1,11
Agua sucia visible en el pozo 26,47 38,66
Tratamiento del agua 9,67 0,15

La mayoría de los casos estuvieron expuestos a la presencia de agua sucia visible en el


pozo, siendo esta una de las principales causas del contagio; también existió intervención
de los demás factores expuestos en la tabla anterior, pero en menor medida.
¿Qué hipótesis acerca de la fuente de transmisión más probable en el brote de
Huitzililla es respaldada por esta evidencia?
La principal fuente de transmisión según los datos obtenidos fue el agua sucia visible en
el pozo, a la cual un 92% de las personas que enfermaron estuvieron expuestas. Otra
fuente importante de transmisión fue el contacto con un caso.

¿Qué medidas inmediatas de control propondría con base en esta evidencia?


Fomentar en los lugareños el hábito de asear regularmente los pozos y evitar que estos
tengan agua almacenada durante demasiado tiempo; además, proteger los pozos para
evitar cualquier contaminante externo. Adicional a esto, establecer políticas locales de
saneamiento ambiental para evitar brotes futuros y preservar la salud de los habitantes.

Brote de enfermedad icterica en un area rural (parte 4 de 4)


Control del brote
La caracterización del brote según tiempo, espacio y persona, con base en el censo de
población y la búsqueda activa de casos, proporcionó información suficiente para
sospechar el agua contaminada como probable mecanismo de transmisión de la
enfermedad y, en consecuencia, recomendar el establecimiento inmediato de medidas de
control generales. Estas se dirigieron principalmente a garantizar la inocuidad del agua
para consumo humano (agua segura), informando e instruyendo a la población sobre la
necesidad de hervir el agua o de tratarla químicamente (cloración). También se
implementaron medidas dirigidas a mejorar las condiciones de saneamiento ambiental y
los hábitos de higiene personal, a fin de reducir el riesgo de transmisión secundaria de
persona a persona. Estas medidas de control fueron reforzadas cuando los resultados del
estudio de casos y controles confirmaron que la transmisión de la enfermedad estaba
asociada a factores relacionados con la contaminación del agua para consumo humano.
De hecho, el estudio de casos y controles identificó que tanto el tratamiento de agua para
consumo así como la protección del pozo de agua conferían efecto protector contra la
enfermedad.

Establecimiento del agente causal


Ninguno de los 62 casos de enfermedad ictérica de Huitzililla de quienes se obtuvo
muestras de sangre presentó evidencia serológica de infección reciente con virus de
hepatitis A o B. Mediante microscopía electrónica en el laboratorio de virología de los
Centros para el Control de Enfermedades (CDC), en Atlanta, EUA, se identificaron
partículas virales en muestras fecales de dos de los casos. Dichas partículas virales, con
diámetro de 32 a 34 nanómetros, tenían características morfológicas semejantes a las
observadas en brotes de hepatitis No-A, No-B de transmisión entérica recientemente
estudiados en Burma, Nepal y Pakistán. Por otro lado, mediante la técnica de
inmunofluorescencia, se detectó anticuerpos en una muestra combinada de cuatro sueros
de casos agudos de la enfermedad ictérica de Huitzililla; estos anticuerpos reaccionaron
aglutinando partículas virales de 32-34 nm observadas en muestras fecales de casos de un
brote de hepatitis No-A, No-B de transmisión entérica ocurrido en Tashkent, Unión
Soviética.

Pregunta 12. Con toda la información que ahora usted dispone, prepare un resumen
del brote de enfermedad ictérica en Huitzililla y sintetice una secuencia
metodológica que usted recomendaría para iniciar una investigación de brote en la
población.
La DGE de la Secretararia de salud de México, el día martes 26 de agosto del año 1986,
fue notificada acerca de un posible brote de enfermedad ictérica en el área rural del Estado
de Morelos. Tras el seguimiento se recopiló la siguiente información: El brote inició el
día 1 de Junio del año antes mencionado, los casos reportados fueron 88 en total, mismos
que presentaban un cuadro clínico de inicio abrupto caracterizado por fiebre, anorexia,
astenia, dolor abdominal y cefalea, seguido de ictericia. Todos los casos
seleccionados coincidían con la definición de caso establecida “Toda persona que vive o
ha estado en Huitzilillia y que haya estado en contacto con el agua de las vertientes de
esta zona y haya presentado ictericia a partir del 1º de junio de 1986”. El grupo más
afectado fue el comprendido entre los 25-44 años de edad, sin existir diferencias entre
sexos. Las hipótesis sugeridas como posibles causas del brote fueron: posible infección
por hepatitis A o hepatitis E. Se decidió realizar encuestas individuales a los enfermos y
a los habitantes de la zona, los cuales fueron la base para un posterior estudio de casos
y controles en el que se encontró como principales factores de riesgo asociados la
presencia de agua sucia en el pozo y el contacto con un caso afectado. De forma conjunta,
se realizó exámenes de laboratorio con el fin de confirmar la etiología de la enfermedad.
Una vez establecido el caso, se recomienda aplicar medidas de control como: fomentar
en los lugareños el hábito de asear regularmente los pozos y evitar que estos tengan agua
almacenada durante demasiado tiempo, proteger los pozos para evitar cualquier
contaminante externo y establecer políticas locales de saneamiento ambiental para evitar
brotes futuros y preservar la salud de los habitantes.

REFERENCIAS

 Organización Panamericana de la Salud, Organización Mundial de la Salud,


Segunda Edición Revisada, Washington D.C. Investigación epidemiológica de
campo: aplicación al estudio de brotes (2011).