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HISTORIA CLÍNICA “Medicina Interna”

Medicamentos:
Fecha:_____________________
Nombre: _______________________________________

Edad: _______ Escolaridad:_____ Profesión: ________ Edo civil:________


Antecedentes familiares: _________________________________________
APNP: tabaquismo ( )______ Alcoholismo ( )__________ Alimentación
cantidad ( ), calidad ( ), ejercicio ( )_______

APP: Qx ( )_________Tx ( )________ Alérgicos ( )_______


Transfusionales ( )_________ DM2 ( )_______HAS ( )________
Dislipidemia ( )________ CI ( )________________
EPOC ( )_________________. Otras: _________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

GOB: menarca ______, ritmo_______ IVS______ NPS_______


MPF______ G:__,P:__A:__, C:___.

PA:
_________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

EF:
Peso: kg Talla: cm IMC: Cintura: cm
TA: / FC: x´ Sat: % Temp: gC. Control peso
Tegumentos:______________, cuello:___________, tórax__________________ Cadera Brazo
Abdomen:__________________, extremidades:__________________________ Muslo Torso
Pantorrilla

Imp. Dx: 1.-___________________________________________________


2.-___________________________________________________ Laboratorios
3.-___________________________________________________ Glu Cr Ur
4.-___________________________________________________ Col LDL Na
5.-___________________________________________________ TGC K
Leu Neu Alb
Plan: ______________________________Dieta Hb HbA1c
______________________________Ejercicio o rehabilitación Pla APE
______________________________Medicamentos TSH
______________________________
______________________________
______________________________
______________________________Laboratorios próximos
______________________________Cita próxima
VALORACIÓN GERIATRICA INTEGRAL

Fecha:_____________________
Nombre: _______________________________________

Edad: _______ Escolaridad:_____ Profesión: ________ Edo civil:________


Con quién vive: ________Tiene Cuidador:________ Edad jubilación:________ Religión________
Antecedentes familiares: ____________________________________________________________________________
APNP: tabaquismo ( )______ Alcoholismo ( )__________ Alimentación cantidad ( ), calidad ( ), ejercicio ( )_______
Hobbies_________________________________________

APP: Qx ( )____________________Tx ( )______________ Alérgicos ( )________ Transfusionales ( )_____________


Hospitalizaciones ( )______________________________________________________________________________
DM2 ( )_______HAS ( )________Dislipidemia ( )________ CI ( )________________EPOC ( )__________________
Otras: _________________________________
__________________________________________________________________________________________________

GOB: menarca ______, ritmo_______ IVS______ NPS_______ MPF______ G:__,P:__A:__, C:___.

Medicamentos Dosis Inicio

PA:_______________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

Síndromes geriátricos
Astenia (apetito) Claudicación Intermitente Caídas Insomnio
Disfagia Disnea Incontinencia Memoria
P. Peso Dolor Inmovilidad Ánimo
Estreñimiento Declinación funcional Úlceras x presión Delirium
Deprivación sensorial

MMS: GDS:
KATZ: LAWTON BRODY:
MNA: Zarit:
EF:
Peso: kg Talla: cm IMC: CB: CP:
TA: / FC: x´ Sat: % Temp: gC.
Tegumentos:______________, cuello:___________, tórax__________________
Abdomen:__________________, extremidades:__________________________
Control peso
Laboratorios
Cintura Pantorrilla
Glu Cr Ur
Cadera Brazo
Col LDL Na
Muslo Torso
TGC K
Leu Neu Alb
Hb HbA1c
Pla APE
TSH

Familia
Composición: ___________________________________________________________________________________
Apoyo social: ___________________________________________________________________________________
Recursos económicos:____________________________________________________________________________
Cuidador principal:____________ Empleo: _____________________ Pareja:________________________________
Enfermedades: __________________________________________________________________

Ambiente
No pisos: _________________, Baño distancia:___________________, agarraderas:_________, tapetes:_________

Autopercepción de la salud: _______________________________________________________________________

Directrices avanzadas: ¿Cuáles son sus deseos al momento de morir?______________________________________


_______________________________________________________________________________________________

Imp. Dx: 1.-___________________________________________________


2.-___________________________________________________
3.-___________________________________________________
4.-___________________________________________________
5.-___________________________________________________

Plan: ______________________________Dieta
______________________________Ejercicio o rehabilitación
______________________________Medicamentos
______________________________
______________________________
______________________________
______________________________Laboratorios próximos
______________________________Cita próxima