Anamnesis

I. ANTECEDENTES PERSONALES

Nombre:
Fecha de nacimiento : Edad Sexo
Numero de hermanos Lugar entre los hermanos
Inicio escolaridad Año Edad Curso
Repitencias Año Edad Curso
Año Edad Curso

II. MOTIVO DE CONSULTA

OTRAS QUEJAS RELACIONADAS

Labios Lengua Succión Masticación Deglución

Respiración Habla Frenillo de la Voz Audición
lengua
Aprendizaje Estética facial Postura Oclusión Cefalea
Ruido en ATM Dolor en ATM Dolor en el cuello Dolor en hombros
Dificultad para Dificultad para movilizar mandíbula hacia los lados Otros
abrir la boca

III. ANTECEDENTES FAMILIARES

Grupo familiar
Nombre Relación Edad Escolaridad Ocupación

Biparental:
Padres separados Vive con otros familiares
Con quien pasa la mayor cantidad del tiempo:
Edad Escolaridad
Ocupación

IV. ANTECEDENTES MÓRBIDOS

Problemas en el colegio de algún familiar
Hiperactividad Problemas de aprendizaje
Repitencia Problemas de lenguaje
Curso Edad
Otros
PATOLOGIAS QUE HA PRESENTADO LA FAMILIA (hasta 3 generaciones atrás)
Alcoholismo Drogadicción A.V.E.
Diabetes Hipertensión Depresión
Patología Patología crónica Discapacidad
neurodegenerativa
Otros. Alteraciones comunicativas

V. ANTECEDENTES PRENATALES
El embarazo fue planificado
Enfermedades de la madre:
Medicamentos ( cuales ) Operaciones
Caídas Síntomas de perdida (meses )
Estado nutricional
Estado emocional

VI. ANTECEDENTES PERINATALES

Parto Programado Semanas de gestación
Dificultades al momento del parto:
Peso Talla APGAR ---

VII. ANTECEDENTES POSTNATALES

Tratamientos después del parto:
Enfermedades importantes: Sarampión
Encefalitis Meningitis Ictericia
Otros:
Alimentación Leche materna Desde Hasta
Complementaria Desde Hasta
Mixta Desde Hasta

VIII. ANTECEDENTES MORBIDOS PERSONALES

- Vacunas Al día Si No Motivo

- Hospitalizaciones Si No Motivo Número de días
- Intervenciones Quirúrgicas Si No Motivo
- Enfermedades relevantes Desnutrición Obesidad Pérdida visual Pérdida auditiva
Fiebres altas Convulsiones Otitis Frecuencia
Problemas Cuáles Alteraciones Cuáles
dentales respiratorias
Otros Si No Cuáles
- Asistencia a otros profesionales Si No Cuáles
- Evaluaciones previas Si No Resultados
 IX. DESARROLLO PSICOMOTOR (A QUE EDAD)
Control cefálico( cabeza) Sedestacion: (sentado)
Se arrastro : Gateo :
Bipedestación : (se paro) Camino :
Controlo esfínter vesical: Anal:

X. DESARROLLO DEL LENGUAJE (A QUE EDAD)

Balbuceo:
Dijo primeras palabras Dijo frases
Comprendió instrucciones Quien lo entiende
Se comunica preferentemente en forma oral Gestual
Atiende a su nombre
Identificación de objetos ( edad): Identificación de personas (edad):

XI. HÁBITOS
Tiene problemas para dormir Cuantas horas duerme
Tiene horarios para sus tareas Cuantas horas dedica al juego
En que se entretiene:
Toma mamadera. Chupete Desde Hasta
Succión digital Duración Otros.
Onicofagia Duración

XII. ALIMENTACIÓN ACTUAL

Frutas NO A VECECS SI CUALES
Verduras NO A VECECS SI CUALES
Legumbres NO A VECES SI CUALES
Cereales NO A VECES SI CUALES
Granos NO A VECES SI CUALES
Carnes NO A VECES SI CUALES
Leche NO A VECES SI CUALES
Azucares NO A VECES SI CUALES
XIII. DEGLUCION
TARDA MUCHO EN COMER SI NO
LE DUELE AL TRAGAR SI NO
BEBE MUCHA AGUA DURANTE LA COMIDA SI CUANTA. NO
INTOLERANCIA A ALGUN ALIMENTO SI CUAL NO
TRAGA TROZOS MUY GRANDES DE COMIDA SI NO
PERSISTE EN UNA DIETA BLANDA SI NO
ACEPTO BIEN LOS SOLIDOS SI NO

XIV. RESPIRACION

Duerme con la boca abierta SI NO

Duerme con la boca cerrada SI NO
Moja el cojin SI NO
Ronca y/o hace apneas SI NO
Alergias SI CUALES NO
Padece de patologia obstructiva SI NO
Resfriados frecuentes SI CUANTOS AL AÑO NO

XV. HA NECESITADO EVALUACIÓN

Psicólogo Motivo
Neurólogo Motivo
Psiquiatra Motivo
Psicopedagogo Motivo
Otros Motivo