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ANAMNESIS
PROCEDIMIENTO OTOSCÓPICO
Universidad Santo Tomás
Escuela de Fonoaudiología
Laboratorio de Audiología I

ANAMNESIS AUDIOLÓGICA

Lugar: ______________________________________________ Fecha:____/____/______

ANTECEDENTES PERSONALES
Nombre:
Fecha de nacimiento: Edad:
Dirección: Comuna:
Ciudad: Región:
Escolaridad:
Ocupación:

MOTIVO DE CONSULTA: ____________________________________________________________

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ANTECEDENTES MORBIDOS
Diabetes : SI NO
HTA : SI NO
Alergias: SI NO ¿Cuáles?

Otras:

Se ha sometido a cirugías: SI NO ¿Cuál?

Toma algún medicamento: SI NO ¿Cuál?

Ha presentado Otitis: SI NO Prurito: SI NO OD OI AMBOS


OD OI AMBOS
Otalgia: SI NO OD OI Tinnitus: SI NO OD OI AMBOS
AMBOS
Otorrea: SI NO OD OI Desequilibrio: SI NO
AMBOS Tipo:

Sensación de plenitud otica: SI NO OD OI AMBOS


Antecedentes familiares auditivos: SI NO ¿Cuál?

Consume drogas: SI NO ¿Cuál? ¿Con qué frecuencia?


Consume tabaco: SI NO: Cantidad:
Consume alcohol: SI NO ¿Con que frecuencia?:
Universidad Santo Tomás
Escuela de Fonoaudiología
Laboratorio de Audiología I

ANTECEDENTES LABORALES:
Cargo ocupacional:
Inicio en el cargo: Termino del cargo:
Está expuesto a ruidos elevados: SI NO Tiempo aprox:
Usa protección auditiva: SI NO Tipo: Tiempo de uso:
¿Antiguamente trabajó en algún lugar con ruido?: SI NO
¿Dónde?:
Cargo :
Tiempo de exposición:

ANTECEDENTES EXTRAPROGRAMATICOS
Usa audífonos para escuchar música: SI NO Supraaurales Intraauriculares
Frecuencia:
Intensidad a la que escucha música: BAJA MEDIA ALTA
Asiste a discoteques/tocatas: SI NO Frecuencia:
Intensidad a la que escucha TV : BAJA MEDIA ALTA
Utiliza cotones: SI NO
Practica actividades acuáticas: SI NO ¿Cuál?

OBSERVACIONES: ________________________________________________________________

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