You are on page 1of 10

CASE BASED DISCUSSION

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah Satu Syarat
Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter
Bagian Ilmu Penyakit Dalam
Di Rum ah Sakit Islam Sultan Agung Semarang

Disusun oleh:
Laode Muhammad Sukarno Kamaluddin
30101306897

Pembimbing:

dr. Nur Anna Chalimah Sa’diyyah, Sp.PD, FINASIM

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM


FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2018
CASE REPORT

A. Identitas Pasien
a. Nama : Ny. M
b. Umur : 37 tahun
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
e. No. medical record : 01345074
f. Alamat : Ds. pilangrejo, RT 02/RW 01, wonosalam, Demak
g. Ruang rawat : Baitul nissa 2
h. Tanggal masuk : 13 Maret 2018
i. Tanggal keluar : 15 Maret 2018
j. Status care : JKN non PBI

B. Data
1. Anamnesis
o Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien dibawa oleh keluarganya ke IGD RSISA dengan keluhan perut kencang-
kencang. Keluhan dirasakan terus-menerus dan sering sejak jam 10.00 malam.
Sebelumnya Pasien merasa keluar cairan bening pada jam 00.30. pasien lebih
merasa lebih enakan dengan istirahat. Selian itu pasien mengeluh demam sejak
3 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengaku sudah minum obat PCT
namun tdk ada perbaikan. Pasien juga memiliki penyakit DM namun tdk minum
obat DM secara teratur dan riwayat abortus 7 kali.

 Riwayat Penyakit Dahulu


o Riwayat hipertensi : disangkal
o Riwayat DM : diakui
o Riwayat magh : disangkal
o Riwayat Abortus : diakui ( 7x )
o Riwayat penyakit jantung : disangkal
o Riwayat alergi obat : disangkal
• Riwayat Penyakit Keluarga
o Riwayat hipertensi : tidak diketahui
o Riwayat DM :+
o Riwayat Hipertensi :-
o Riwayat penyakit jantung :-
o Riwayat Gastritis :-
o Riwayat DHF :-
o Riwayat Stroke :-
o Riwayat Thyfoid :-
o Riwayat alergi obat :-
• Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien berkerja sebagai seorang ibu rumah tangga. Pasien merupakan anggota
JKN non PBI.

C. Pemeriksaan Fisik
• Keadaan Umum
o Keadaan Umum : Pasien tampak lemas
o Kesadaran : Composmentis
o Status Antropometrik :
BB : 61 kg
TB : 162 cm
BMI : 23,28
Kesan : normoweight
Lingka perut : 89 cm
LILA : Kanan : 27 cm, kiri : 29 cm
• Vital Sign
o Tekanan Darah : 110/70 mmHg
o Nadi : 83x/menit, irama reguler, amplitudo kuat
o Laju Napas : 18x/menit
o Suhu : 37,0oC

Kulit : Rasa gatal (-), pucat (-), petekia (-)


Kepala : Nyeri kepala (-), pusing (-)
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sclera icterus (-/-)
Telinga : Gangguan pendengaran (-/-), discharge (-/-)
Hidung : Simetris, nafas cuping hidung (-), epistaksis (-), discharge (-)
Mulut : Sianosis (-), perdarahan gusi (-), stomatitis(-)
Tenggorokan : Nyeri telan(-), radang tenggorokan (-)
Leher : Pembesaran kelenjar thiroid (-), pembesaran KGB (-)
Thoraks :

PULMO
EXAMINATION ANTERIOR POSTERIOR
Inspection – Static RR : 18x/min RR : 18x/min
Thoracal breathing Thoracal breathing
Hyperpigmentasi (-) Hyperpigmentasi (-)
Spider nevi (-) Spider nevi (-)
Atrofi M. Pectoralis (-) Hemithoraks D=S
Hemithoraks D=S ICS Normal
ICS Normal Diameter AP < LL
Diameter AP < LL
Inspection – Dinamic Up and down hemitoraks D=S Up and down hemitoraks D=S
Muscle retraction breathing (-) Muscle retraction breathing (-)
Retraction ICS (-) Retraction ICS (-)
Palpation Palpation pain (-) Palpation pain (-)
Mass (-) Mass (-)
Sterm fremitus D=S Sterm fremitus D=S
Percussion Sonor (+) Sonor (+)

Auscultation Vesicular (+) Vesicular (+)


Whezzing (-) Whezzing (-)
Ronchi(-) Ronchi(-)
JANTUNG
INSPEKSI
Ictus cordis tidak terlihat

PALPASI
Ictus cordis teraba di ICS V linea mid clavicula sinistra, thrill (-), pulsus epigastrium (-
), pulsus parasternal (-), sternal lift (-)
PERKUSI
Batas atas jantung : ICS II linea sternalis sinistra
Pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra
Kanan jantung : ICS V linea sternalis dextra
Kiri jantung : ICS V linea mid clavicula sinistra
AUSKULTASI
Katup aorta : SD I-II murni, reguler A1<A2
Katup trikuspidal : SD I-II murni, reguler T1>T2
Katup pulmonal : SD I-II murni, reguler P1<P2
Katup mitral : SD I-II murni, M1>M2
Bising :-

Abdomen :
EXAMINATION RESULTS

Inspection Simetrics
Sycatric (-)
Striae (+)
Memar (+)
Enlargement of vena (-)
Caput medusa (-)
Spider nevi (-)
Auscultation Peristaltic (+) 15x/menit
Aorta abdominal bruit (-), A. Lienalis, A. Femoralis (-)
Percussion Shifting dullness(-)
Undulation test (-)
Liver span dextra 11 cm
Liver span sinistra 7 cm,
Traube’s space (+)
Palpation Mass (-)
Nyeri tekan di daerah epigastrium (-)
Hepatomegali (-)
Hepar, kidney & lien are normal
Splenomegali (-)
Murphy’s sign (-)
Nyeri tekan daerah Perut bawah post kuretase

Ekstremitas :

EXAMINATION SUPERIOR INFERIOR

Oedem -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Refleks patologis -/- -/-

Refleks fisiologis +/+ +/+

Ikterik -/- -/-

D. Pemeriksaan Penunjang
GDS
13/ 03/ 2018 14/03/2018 15/03/2018
319 231 172

o Laboratorium (13 maret 2018)

Pemeriksaan Hasil Nilai normal


Hematology
Hemoglobin 14,7 g/dL 11,7 – 15,5 g/dL
Hematocrit 43,5 % 33 – 45 %
Leukocyte 21,87 ribu/uL (H) 3,6 – 10,6 ribu/uL
Trombocyte 176 ribu/uL 150 – 440 ribu/uL
Golongan Darah/Rh B/positif -
Urin Lengkap
Warna Kuning -
Kejernihan Jernih -
Protein Neg <30 (Negatif) mg/dL
Reduksi Neg <15 (Negatif) mg/dL
Bilirubin Negatif <1 (Negatif) mg/dL
Reaksi/pH 5,5 -
Urobilinogen 0,2 mg/dL <2 mg/dL
Benda Keton Negatif <5 (Negatif) mg/dL
Nitrit Negatif Negatif
Berat Jenis 1,015 1,015-1,025
Blood 80 er/uL <5 (Negatif) er/uL
Leukosit Negatif <10 (Negatif) leu/uL
Epitel Sel 3-5/LPK 5-15/LPK
Eritrosit 0-2/LPB 0-1/LPB
Leukosit 2-4/LPB 3-5/LPB
Silinder 0/LPK 0-1 (hialin)/LPK
Parasit Negatif Negatif
Bakteri Positif 1 Negatif
Jamur Negatif Negatif
Kristal Negatif -
Benang Mukus Negatif -
Kimia
Ureum 11 mg/dL 10-50 mg/dL
Creatinin 0,6 mg/dL 0,6-1,1 mg/dL
Natrium 138,8 135-147 mmol/L
Kalium 3,56 3,5-5 mmol/L
Chloride 104,2 95-105 mmol/L
Imunoserologi
HBsAg Kuantitatif Non Reaktif Non Reaktif
E. Abnormalitas Data
ANAMNESIS
1. Badan lemas
2. Riwayat diabetes melitus
3. Riwayat Abortus 7x
PEMERIKSAAN FISIK
4. Striae (+)
5. Memar (+)
6. Nyeri tekan daerah Perut bawah post kuretase

PEMERIKSAAN PENUNJANG
7. GDS : 319
8. Leukositosis

F. Daftar Masalah
1. Diabetes Melitus Tipe II
2. Abortus

G. Pembahasan
1. Diabetes Melitus Tipe II
 Assesment
o Status Glikemik
o Komplikasi Kronik
- Macrovaskular : ACS, PAD, cerebrovaskuler
- Microvaskular : Retinopati, neuropati
 Initial Plan of Diagnosis
o HbA1c, GDP, GD2PP
o Angiografi, pengukuran ABPI, CT-Scan kepala
o Funduskopi, elektromyelografi
 Initial Plan of Therapy
o Non-Farmakologi :
- Diet rendah gula
- Berolahraga minimal 3x/minggu @30 menit
o Farmakologi :
- Humalog 3 x 13 IU
- Azelin 1 x 10 IU (malam)

 Initial Plan of Monitoring


o Keadaan umum
o Tanda-tanda vital
o GDS
o Kadar protein dan albumin urin
 Initial Plan of Education
o Menjelaskan tentang penyakit yang diderita dan rencana pengobatannya
o Menjelaskan risiko yang mungkin terjadi terkait penyakit yang diderita
o Menjelaskan 3J (jadwal, jenis, dan jumlah)
o Menjelaskan untuk meminum obat secara teratur

2. Abortus
 Assesment
o Abortus spontan
o Abrtus Provokatus

 Initial Plan of Diagnosis


o USG Abdomen
o Tes doppler
 Initial Plan of Therapy
o Non-Farmakologi :
- Tirah baring
- Dilarang coitus selama 2 minggu setelah pendarahan berhenti
- Kuretase
o Farmakologi :
- Folic acid 1 x 1 tablet
- Vit B12 1 x 1
 Initial Plan of Monitoring
o Keadaan umum
o Tanda-tanda vital
o Evaluasi perdarahan
 Initial Plan of Education
o Tirah baring
o Menjelaskan tentang penyakit yang diderita dan rencana pengobatannya
o Menjelaskan risiko yang mungkin terjadi terkait penyakit yang diderita