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3. Infecciones Asociadas a la Atención en Salud: conceptos básicos.

Los esfuerzos realizados por el Ministerio de Salud han permitido establecer las
condiciones normativas para mejorar la capacidad de respuesta del sistema frente a
este evento. En 1998 en el Perú se inició la vigilancia epidemiológica de las
infecciones intrahospitalarias, posteriormente entre los años 2000 al 2005 se
elaboraron una serie de documentos técnicos y normativos para regular el tema de las
Infecciones Intrahospitalarias en el país y en el año 2009 se elaboró el Plan Nacional
de Vigilancia Prevención y Control de las Infecciones Intrahospitalarias, con énfasis en
la atención materna neonatal 2009-2012. (1)

En este contexto la Comisión Multisectorial de Vigilancia, Prevención y Control de


Infecciones Intrahospitalarias, considera pertinente el cambio de denominación de
Infecciones Intrahospitalarias (IIH) a Infecciones Asociadas a la Atención de Salud
(IAAS), dado que expresa mejor su naturaleza, pues estas infecciones pueden
observarse también asociadas a procedimientos realizados en la atención ambulatoria
ejemplo cirugía ambulatoria o modalidades de atención de corta estancia y que
comparten los mismos mecanismos de infección, como lo menciona la Organización
Mundial de la Salud.

Se define como Infección Asociada a la Atención de Salud a aquella condición local o


sistémica resultante de una reacción adversa a la presencia de un agente infeccioso o
a su toxina(s) que ocurre en un paciente en un escenario de atención de salud
(hospitalización o atención ambulatoria) y que no estaba presente en el momento de la
admisión, a menos que la infección esté relacionada a una admisión previa.(2)
Asimismo incluyen las infecciones ocupacionales contraídas por el personal sanitario.

Esta definición reemplazará a otras utilizadas en el país tales como Infección


Nosocomial, Infección Intrahospitalaria o Infecciones Asociadas al Cuidado de la Salud
(IACS).

Las Infecciones Asociadas a la Atención de Salud pueden ser causadas por agentes
infecciosos a partir de fuentes endógenas o exógenas:

• Las fuentes endógenas son sitios del cuerpo, tales como la piel, nariz, boca, tracto
gastrointestinal, o vagina que normalmente están habitadas por microorganismos.

• Las fuentes exógenas son aquellos externos al paciente, tales como el personal de
salud, visitantes, equipos, dispositivos médicos, o el entorno sanitario

Según la Organización Mundial de la Salud, las Infecciones Asociadas a la Atención


de Salud (IAAS), representan un importante problema de salud pública debido a la
frecuencia con que se producen, la morbilidad y mortalidad que provocan y la
importante carga que imponen a los pacientes, el personal sanitario y los sistemas de
salud. Las IAAS se producen en todo el mundo y afectan a todos los países, con
independencia de su grado de desarrollo (3).

A nivel mundial, la OMS señala que en Europa las IAAS causan 16 millones de días
adicionales de hospitalización y 37, 000 muertes, están relacionadas con 110.000
muertes adicionales con un costo aproximado de 7 billones de dólares anuales, en
USA, son responsables de aproximadamente 99,000 muertes en el año 2002 y un
costo estimado de 6.5 billones de dólares en el 2004.

La vigilancia epidemiológica de este evento, permite identificar los tipos más comunes
de IAAS, como las infecciones de sitio quirúrgico, de vías urinarias, de torrente
sanguíneo y las neumonías, asimismo permiten detectar brotes y epidemias, y sirven
para medir el impacto de las medidas de prevención y control. (4)

Entre las infecciones nosocomiales más comunes en la mayoría de los hospitales


podemos citar: Infección urinaria: es la más frecuente, siendo responsable del 40% del
total de infecciones intrahospitalarias producida por alguna manipulación de las vías
urinarias como dilataciones uretrales, nefrostomía, pielografía retrógrada y sondaje
vesical, esta última debe evitarse salvo que sea absolutamente necesaria. El riesgo de
infección posterior a cateterismo vesical es de 1% a 2%. El sistema de drenaje abierto
se asocia con 100% de infección al 4º ó 5º día, mientras que con el sistema cerrado y
estéril se reduce durante 1 ó 2 semanas. Las ulceraciones de la mucosa uretral y
vesical producida por la presión y el movimiento de las sondas son un medio por el
que las bacterias colonizantes se pueden convertir en invasoras. Las bacterias pueden
emigrar por la uretra alrededor del catéter y llegar a la vejiga a través de los linfáticos
peri uretrales o a través de la luz del catéter. Las infecciones cruzadas pueden
producirse a través de las manos del personal que manipula las sondas.
Enterobacterias, enterococos, Pseudomonas y hongos causan la gran mayoría de las
infecciones urinarias nosocomiales. El único método que reduce el riesgo de las
sondas urinarias es la inserción aséptica de un catéter estéril y el mantenimiento de un
sistema de drenaje estéril y cerrado.

Infección de heridas quirúrgicas: siguen siendo una causa significativa de morbilidad y


mortalidad. El factor más importante en la frecuencia de las infecciones de las heridas
quirúrgicas es la naturaleza de la operación, si se trata de un procedimiento “limpio”
(mucosas indemnes, sin inflamación) o de un procedimiento “sucio” (perforación de
vísceras con liberación de contenido, pus en la herida). Las infecciones tempranas (24
a 48 horas) posquirúrgicas son más frecuentes por Estreptococo ß hemolítico o
Clostridio. Las infecciones por estafilococos aparecen de 4 a 6 días y las producidas
por los bacilos gramnegativos no aparecen al menos durante una semana. Las
biopsias y el cultivo cuantitativo del borde de la herida pueden ser el único camino
para establecer inequívocamente la presencia de infección.

Infecciones respiratorias: se producen en el 0,5% al 5% de pacientes hospitalizados;


cuando un paciente es admitido en una sala general o en terapia intensiva con
patología respiratoria o infección transmitida por vía áerea, hay una amplia evidencia
de diseminación nosocomial. Entre los factores predisponentes se cuentan la edad, la
gravedad de alguna enfermedad subyacente, duración de la estancia hospitalaria,
anestesia general, intubación endotraqueal, traqueostomía, tratamiento inhalatorio.
Entre los gérmenes más frecuentes implicados en las infecciones respiratorias
nosocomiales encontramos a los bacilos entéricos gramnegativos como la Klebsiella,
Enterobacter, Serratia, E. coli y Proteus, siguen siendo importantes el Estafilococo
aureus y el Estreptococo pneumoniae.
Catéteres intravenosos: las infecciones asociadas con vías intravenosas representan
el 5% de todas las infecciones nosocomiales y alrededor del 10% de todos los
hemocultivos positivos son debidos a vías intravenosas contaminadas. Los
microorganismos pueden entrar en cualquier punto a lo largo del sistema intravenoso.
Los líquidos intravenosos pueden estar contaminados de fábrica, por medicamentos
que se le añaden o por contaminación, a menudo la flora residente de la piel del
paciente es responsable de los episodios de flebitis y bacteriemia asociada a la vía
intravenosa. La mayor densidad de gérmenes está en las áreas de los muslos,
ombligo, axilas y cuero cabelludo. Un pequeño número gérmenes residentes se
multiplica después de la inserción del catéter y emigra a lo largo del canal creado por
el mismo hasta la vena. El movimiento del catéter puede acelerar este proceso.
Dependiendo de la virulencia de la flora residente y de los factores tisulares locales, se
puede producir una celulitis, colonización benigna, bacteriemia transitoria, sepsis
clínica o tromboflebitis séptica. Entre los agentes responsables de estas infecciones
encontramos al Estafilococo aureus, Klebsiellas, Enterococo y Pseudomonas.
Los organismos que producen contaminación de los líquidos intravenosos
convencionales son habitualmente miembros de la familia Klebsiella (90%),
Pseudomona cepaciae y Citrobacter freudii. La nutrición parental se asocia con
infección producida por hongos (Candida, Torulopsis) así como por bacterias tales
como Enterobacter, Citrobacter y Serratia.

Neurocirugía: se reportan meningitis posoperatoria, meningitis y ventriculitis asociadas


con catéteres para monitoreo y las infecciones derivadas del LCR, mencionándose los
agentes Estafilococo aureus, los bacilos gramnegativos y las Pseudomonas como los
causantes más frecuentes. Las infecciones de las derivaciones del LCR se producen
en el 25% de los pacientes. El tratamiento de estas infecciones nosocomiales puede
ser muy difícil, debido a que los organismos son a menudo resistentes a los
antibióticos que penetran bien al LCR y tejido cerebral y a la presencia de cuerpos
extraños implantados

Infecciones gastrointestinales: se han descrito epidemias de diarreas y vómitos por


contaminación de los alimentos servidos a los pacientes recluidos en los hospitales, se
deben extremar medidas de control sobre el personal de cocina encargado de la
preparación de las dietas de los pacientes, así como el transporte de los mismos hasta
la cabecera de los niños, insistir en las medidas de higiene en las salas de
hospitalización. Entre los agentes involucrados en estas infecciones están la E. coli,
Salmonella y Shigella

La prevención y control de las IAAS es responsabilidad de todas las personas y todos


los servicios proveedores de atención de salud. Los programas de control de
infecciones (5) son eficaces siempre y cuando sean integrales y comprendan
actividades de vigilancia y prevención, así como capacitación al personal. (6)

El comité de prevención y control de infecciones intrahospitalarias, es el responsable


de promover una atención adecuada y segura al paciente e incide en aspectos de
higiene integral, orientación al personal en el uso racional de los antimicrobianos, tener
actualizada la información de casos de IAAS (vigilancia Epidemiológica), así como
contar con el mapa microbiológico que incluya la resistencia a antimicrobianos, entre
otras prácticas seguras.
En el Perú, el control de las infecciones se formaliza en el año 1998, cuando el
Ministerio de Salud (MINSA), inicia oficialmente las actividades relacionadas a
fortalecer las unidades de epidemiología hospitalaria y con ello la vigilancia de las
infecciones intrahospitalarias adquiere relevancia (7), en 1999, se realiza el primer
estudio nacional de prevalencia de infecciones intrahospitalarias, lo que permite
reconocer que es uno de los problemas de importancia en la salud pública de país (8).
En el año 2000, se elabora el primer manual de Vigilancia de las Infecciones
intrahospitalarias (9), el primer Manual de Prevención y Control de las Infecciones
Intrahospitalarias; en los siguientes cuatro años se publicaron 11 documentos técnicos
y 2 manuales para el uso de aplicativos informáticos, todos estos documentos tenían
por finalidad la prevención y control de las infecciones intrahospitalarias.

A partir del año 1997, con el auspicio de la Organización Panamericana de la Salud


(OPS), se inició la vigilancia de la resistencia a los antimicrobianos, el cual fue
conducido por el Instituto Nacional de Salud. A partir del 2002 se incorporó la vigilancia
de la resistencia a las bacterias de origen hospitalario.

Luego de la evaluación realizada por el MINSA entre los años 2006-2007, se diseñó el
Plan Nacional de Vigilancia, Prevención y Control de las Infecciones Intrahospitalarias
con énfasis en la Atención Materna y Neonatal 2009-2012.

Tipos de Infecciones Asociadas a la Atención de Salud (IAAS) sujetas a


vigilancia

SERVICIO INFECCIÓN ASOCIADA A LA ATENCIÓN DE


SALUD

Gíneco Obstetricia Endometritis en parto por cesárea

Endometritis en parto vaginal

Infección de sitio quirúrgico en parto por cesárea

Cirugía Infección de sitio quirúrgico en colecistectomías

Infección de sitio quirúrgico en herniorrafias

Infección de Tracto Urinario asociada a Catéter


Urinario Permanente (CUP)

UCI Adultos Neumonía intrahospitalaria asociada a Ventilador


Mecánico ( VM )

Infección de Tracto Urinario asociada a Catéter


Urinario Permanente (CUP)

Infección del torrente sanguíneo asociada a


Catéter Venoso Central (CVC )

Neonatología Neumonía intrahospitalaria asociada a Ventilador


Mecánico ( VM )

Infección del torrente sanguíneo asociada a


Catéter Venoso Central (CVC )

Infección del torrente sanguíneo asociada a


Catéter Venoso Periférico (CVP )

Medicina Infección de Tracto Urinario asociada a Catéter


Urinario Permanente (CUP)

CUADRO 1. FUENTES Y RESERVORIOS MAS FRECUENTES DE


MICROORGANISMOS IMPLICADOS EN BROTES.

MICROORGANISMO FUENTES Y RESERVORIOS AREAS MAS INFECCIONES MAS


AFECTADAS FRECUENTES
ACINETOBACTER SP  Manos del personal  Salas de  Neumonia
 Nutrición parenteral cirugía  Infecciones
 Resucitadores, humidificadores y  UCIP urinarias
nebulizadores  UCIN  Infecciones de
 Circuitos del respirador sitio quirúrgico
 Superficies externas del equipo  Bacteriemias
de ARM  Infecciones de
 Transductores del monitoreo de piel
presión intravascular
 Endoscopios
 Baños de diálisis peritoneal
 Camas, barandas, almohadas,
mesas adicionales
 Aire interior no filtrado
 Piletas y grifos
 Jabones en pan

BURKHOLDERIA  Manos del personal  UCIP  Bacteriemias


CEPACIA  Humidificadores y nebulizadores  Salas de  Neumonías
 Superficies externas del equipo pediatría  Infecciones
de ARM  Salas de urinarias
 Frascos de medicación cirugía  Peritonitis
multidósis
 Soluciones de iodopovidona
 Soluciones de diálisis peritoneal
 Endoscopios
CITROBACTER SP  Manos del personal UCIN  Bacteriemias
C. FREUNDIL  Formulas lácteas de preparación  Sepsis
C. DIVERSUS intrahospitalaria  Meningitis
 Succionador automatico de
leche materna
ENTEROBACTER SP  Manos del personal  Salas de  Bacteriemias
E. CLOACAO  Nutrición parenteral total pediatría  Sepsis
E. AGGLOMERANS  Formulas lácteas de preparación  Salas de  Endoftalmitis
E.SAKAZAKI intrahospitalaria cirugía  ISQ
E. AEROGENES  Agua destilada  Consultorio
 Humidificadores y nebulizadores s externos
de
oftalmologí
a.
FLAVOBACTERIUM  Transductores de presión  UCIP  Bacteriemia
SP. reesterilizados  UCIN  Sepsis –
 Circuitos y superficies externas meningitis
del equipo de ARM  Neumonía

ENTEROCOCCUS SP  Colonización del tracto intestinal  UCIP –  Colonización


E. FAECALIS y genital femenino de los UCIN gastrointestinal
E. FAECIUM pacientes afectados  Salas de  Bacteriemias
E. resistente a  Manos del personal pediatría  ISQ
vancomicina  Termómetros comunes y  Diálisis
electrónicos (uso rectal) peritoneal
 Superficies contaminadas de la  Oncología
unidad del paciente  Cirugía
 Estetoscopios y elementos de abdominal
uso personal
STAPHYLOCOCCUS  Colonización del paciente (nasal,  UCIP –  Bacteriemias
AUREUS axilar, inguinal, etc.) UCIN  ISQ
 Manos del personal  Pacientes  Neumonía
 Catéteres endovasculares  Quemados  Infecciones de
(centrales y periféricos)  Sala de piel
 Catéteres tipo Hickman y Broviac pediatría
 Soluciones parenterales,  Sala de
nutrición parenteral cirugía
 Superficies contaminadas de la
unidad del paciente
STAPHYLOCOCCUS  Manos del personal  UCIP –  Bacteriemias
COAGULASA  Catéteres endovasculares UCIN  ISQ
NEGATIVO (centrales y periféricos)  Sala de
 Catéteres tipo Hickman y Broviac pediatría
 Soluciones parenterales,  Sala de
nutrición parenteral oncología

STREPTOCOCUS  Portadores del personal de salud  Nursery –  Bacteriemias


PYOGENES y pacientes (colonizados en UCIN  ISQ
garganta, piel, vagina, recto)  UCIP –
Pediatría
KLEBSIELlA  Transito intestinal de los  UCIN  Bacteriemias
PNEUMONIAE pacientes afectados (reservorio  UCIP asociadas y no
(frecuente) humano) asociadas a
KLEBSIELLA (poco  Manos del personal catéter central
frecuente)  Antisépticos  Sepsis
 Broncoscopios y endoscopios  Meningitis
 Alimentación parenteral,  Neumonía
emulsiones lipídicas  Infecciones
 Puertas de las incubadoras urinarias
 Estetoscopios  Enterocolitis
 Sondas de aspiración usadas necrotizante
mas de una vez (guardadas en  Colonización
frascos de soluciones intestinal
desinfectantes )  ISQ
SALMONELLA SP  Contaminación de alimentos en  Salas de  Diarrea
S. TYPHI la cocina (hospital)(huevos pediatría  Gastroenteritis
S. NO TYPHI semicrudos, mayonesa, etc)  UCIN  Bacteriemias
 Manos del personal  UCIP  Colonización del
 Tracto intestinal del paciente tracto intestinal
afectado
 Termómetro no desinfectado de
uso rectal
 Sondas de aspiración no
esteriles
 Medicación multidosis(hierro y
polvitaminicos)
 Superficies contaminadas del
medio ambiente: balanzas

MEDIDAS PARA LA PREVENCIÓN DE INFECCIONES ASOCIADAS AL CUIDADO


DE LA SALUD CON RESPECTO A:

 Neumonía asociada al ventilador


- Cabecera elevada de la cama del paciente entre 30 y 45 grados.
- Todos los días evaluar la habilidad del paciente para quitar el ventilador lo
más pronto posible.
- Lavarse las manos con agua y jabón o desinfectante para manos a base de
alcohol antes y después de tocar al paciente o el ventilador.
- Frecuentemente le limpiar la boca al paciente.
- Limpiar o reemplazar el equipo entre cada uso con diferentes pacientes.
 Infección urinaria asociada al catéter urinario
- Lavarse las manos con agua y jabón o usar un desinfectante para manos a
base de alcohol antes y después de tocar el catéter.
- Evitar desconectar el catéter y el tubo de drenaje.
- Mantener el catéter adherido a la del paciente.
- Evitar torcer o doblar el catéter.
- Mantener la bolsa colectora por debajo del nivel de la vejiga.
- Vaciar la bolsa regularmente.
- La punta del tubo de drenaje no debe tocar nada mientras se vacía la
bolsa.
 Infecciones sanguíneas asociadas al catéter intravenoso
- Lavarse las manos, usar guantes, y limpiar el punto de inyección del catéter
con una solución antiséptica antes de usar el catéter para obtener una
muestra de sangre o administrar medicamentos.
- Lavarse las manos y se usar guantes cuando se cambie el vendaje que
cubre el área donde el catéter entra en la piel.
- Todos los días se evaluará si el paciente todavía necesita tener el catéter.
El catéter se quitará en cuanto ya no se necesite.
 Infecciones del sitio quirúrgico
- Realizar baños prequirúrgicos con clorhexidina jabonosa.
- Administración de antibióticos antes de la cirugía.
- Lavarse las manos antes y después de examinar la herida, ya sea con
agua y jabón o usando un desinfectante para manos a base de alcohol.
- Valorar si existen síntomas de infección, como enrojecimiento y dolor en el
sitio quirúrgico, drenaje de líquido o fiebre.

De las 4,404 Infecciones Asociadas a la Atención de Salud (IAAS) informadas en el


año 2012 (1), la mayor proporción correspondió a las infecciones de herida operatoria
de parto por cesárea (28.8%), seguido por las neumonías asociadas a ventilación
mecánica en cuidados intensivos (13.9%), las endometritis puerperales post cesárea
(11.7%), las endometritis puerperales post parto vaginal (9.4%) y las infecciones del
tracto urinario asociadas al catéter urinario en cirugía (9.4%). El mayor reporte de
IAAS corresponde a infecciones relacionadas al parto porque el mayor número de
hospitales que reportan cuentan con servicios obstétricos.

El Instituto Nacional de Salud (INS) como Centro Nacional de Referencia


Especializado, desde el año 1997, inició la vigilancia de la resistencia a los
antimicrobianos y desde el 2002, se incorporó a la vigilancia las bacterias de origen
hospitalario. Asimismo desde el año 2001 el INS evalúa periódicamente a los
Laboratorios mediante el Programa de Evaluación Externa del Desempeño (PEED)
sobre las pruebas de diagnóstico bacteriológico y susceptibilidad antimicrobiana con la
finalidad de mejorar la calidad de sus resultados y por ende la vigilancia basada en el
laboratorio.

El informe de la vigilancia de resistencia antimicrobiana en bacterias de origen


hospitalario del año 2012 del INS, muestra que el porcentaje de resistencia de
Staphylococcus aureus a la oxacilina (MRSA) es de 84% en pacientes hospitalizados,
los niveles de resistencia más altos son para penicilina (99%), eritromicina (80%) y
clindamicina (75%). De otro lado el perfil de resistencia de Pseudomonas aeruginosa
en pacientes hospitalizados es bastante preocupante, ya que en todas las familias de
antimicrobianos en vigilancia dicha resistencia sobrepasa al 30%. En los aislamientos
de Klebsiella pneumoniae en pacientes hospitalizados, la resistencia a cefalosporinas
de tercera y cuarta generación es casi 50%. Estos porcentajes altos de resistencia
pueden ser debido a la presencia de cepas productoras de betalactamasas de
espectro extendido (BLEE), se observó además una resistencia de 0.4 % a imipenem.
Los aislamientos de Escherichia coli, muestran que la resistencia más alta se
encuentra en la ampicilina (88.8%) mientras que la resistencia a cefalosporinas de
tercera generación supera el 50%. El porcentaje de resistencia de Escherichia coli,
para cefepime es de 52%; estas resistencias en ambos grupos de cefalosporinas
pueden relacionarse a la producción de BLEE.

Los datos sobre prescripción de Antimicrobianos (ATM) proporcionados por la


Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas (DIGEMID) del Ministerio de
Salud, en un estudio realizado en 1996, muestra que la prescripción de
Antimicrobianos en la consulta ambulatoria era elevada en relación a los pacientes
hospitalizados; mientras que en el 2005 estos porcentajes se incrementaron en los
hospitales y centros de salud, disminuyendo en lo que respecta a puestos de salud.

Los resultados de la aplicación de Guía Técnica de Autoevaluación para la Vigilancia,


Prevención y Control de Infecciones Intrahospitalarias realizada por la DIGEMID en 46
hospitales, señalan que el 4.3% de hospitales evaluados mostró resultados
satisfactorios, 13.04% regular y 82.61% ineficiente.

Bibliografía:

1) Documento técnico: Lineamientos para la vigilancia, prevención y control de


las infecciones asociadas a la atención de salud / Ministerio de Salud.
Dirección General de Prestaciones de Salud. Dirección de Calidad en Salud --
Lima: Ministerio de Salud; 2016.
2) CDC/NHSN Surveillance Definition of Healthcare-Associated Infection and
Criteria for Specific Types of Infections in the Acute Care Setting. 2013.
3) Hospital General de México. Secretaria de Salud de México. Programa de
Prevención y Control de Infecciones 2012. Disponible en:
http://201.161.5.235/pdf/pci/PROGRAMA_PCI.pdf. Fecha de Acceso: 18 de
enero 2014.
4) Organización Panamericana de la Salud. Vigilancia epidemiológica de las
infecciones asociadas a la atención en salud. Módulo 1. Diciembre de 2010.
Disponible en:
http://www.paho.org/hq/dmdocuments/2011/SPA_Modulo_I_Final.pdf. Fecha
de visita: 18 de diciembre 2013.
5) Comité Consultivo Nacional de Normalización de Prevención y Control de
Enfermedades de México., Norma Oficial Mexicana de Emergencia NOM-EM-
002-SSA2-2003, Para la vigilancia epidemiológica, prevención y control de las
infecciones nosocomiales. Disponible en:
http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/em002ssa203.html. Fecha de
Visita: 18 de enero 2014.
6) Organización mundial de la salud. Guía Práctica de Prevención de las
infecciones nosocomiales. 2003. Disponible en: http://www.who.
int/csr/resources/publications/ES_WHO_CDS_CSR_EPH_2002_12.pdf. Fecha
de visita: 15 de diciembre 2013.
7) Oficina General de Epidemiologia - Red Nacional de Epidemiología Ministerio
de Salud del Perú. Manual de Prevención y Control de Infecciones
intrahospitalarias. OGE - RENACE / Vig. Hosp. DT 001 - 2000 V.1. Disponible
en: http://www.minsa.gob.pe/oge PROYECTO “Enfrentando a las amenazas de
las Enfermedades Emergentes y Reemergentes” – VIGIA
http://www.minsa.gob.pe/infovigia. Fecha de Visita: 18 de enero 2014.
8) Oficina General de Epidemiologia - Red Nacional de Epidemiología Ministerio
de Salud del Perú. Análisis de situación de las infecciones intrahospitalarias en
Perú 1999 – 2000 OGE - RENACE / Vig. Hosp. DT 001 - 2000 V.1. Disponible
en: http://www.minsa.gob.pe/ oge PROYECTO “Enfrentando a las Amenazas
de las Enfermedades Emergentes y Reemergentes” – VIGIA
http://www.minsa.gob.pe/ infovigia. Fecha de Visita: 9 de febrero del 2014.
9) Oficina General de Epidemiologia - Red Nacional de Epidemiología Ministerio
de Salud del Perú. Manual de Vigilancia Epidemiológica de las Infecciones
Intrahospitalarias OGE - RENACE / Vig. Hosp. DT 002 - 99 V.1. Disponible en:
http://www.minsa.gob.pe/oge. Fecha de Visita: 14 de febrero del 2014.