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CASO CLÍNICO ORL VÉRTIGO

Paciente de 33 años que acude a consulta por mareos y nistagmo


vertical desde hace 5 días. No presenta antecedentes de ninguna
enfermedad ni de drogas, y no toma ni ha tomado ningún
fármaco relevante para el caso en los últimos meses. Presenta un
trastorno ansioso-depresivo. Tampoco puede andar (pero no hay
ataxia).
Tras una primera exploración vemos con toda claridad que
presenta nistagmo horizontal, no vertical como nos había dicho.
Llegamos a la conclusión de que estamos ante una PRIMERA
CRISIS DE VÉRTIGO PROLONGADO. Esto debe ser rápidamente
valorado en URGENCIAS. En base a los datos obtenidos en el
diagnóstico diferencial podemos encontrar (de mayor a menor
probabilidad):
1. Neuritis Vestibular (90% de estos casos)
2. Debut de migraña vestibular. La descartamos tras
preguntar al paciente si tiene cefalea y este nos dice que
no.
3. Accidente Isquémico Transitorio o AIT (lo descartamos
porque no duran tanto tiempo) o Ictus (9% de estos casos).
4. Debut de Síndrome de Meniere. La descartamos tras
preguntar al paciente si tiene hipoacusia y este nos dice
que no.
5. Tumor. Lo descartamos porque es lo más raro.
Tenemos que hacer el diagnóstico diferencial entre Neuritis
Vestibular y Ictus. Las técnicas de imagen como el TAC o RMN no
son fiables al 100% pues dependiendo del corte que nos muestre
puede darnos un falso negativo al no cortar en la zona exacta
sobre este la lesión (esto sería para diagnosticar el Ictus). Es por
ello que recurrimos a la exploración neurológica, donde
ponemos en práctica la REGLA DE H.I.N.T.S. Esta se encarga de
estudiar el reflejo vestíbulo-ocular. Se basa en:
 H.I. por High Impulse. Tambien llamada Test de Halmagyi.
Se basa en realizar movimientos bruscos a la cabeza del
paciente, a un lado y al otro, mientras los ojos del paciente
se fijan en un punto.
 Si al realizar el movimiento los ojos se mueves de
manera automática e inconsciente al lado contrario al
que estamos moviendo tendremos un HALMAGYI
NEGATIVO.
 Si al realizar el movimiento los ojos tardan en
colocarse o directamente no se mueven al lado
contrario al que estamos moviendo tendremos un
HALMAGYI POSITIVO.
En la Neuritis Vestibular tendremos Halmagyi positivo,
mientras que en el Ictus puede ser positivo o negativo.
 N. por Nistagmo:
 En la Neuritis Vestibular el Nistagmo será horizontal, y
siempre hacía el lado sano (el que funciona mas).
 En el Ictus el Nistagmo puede producirse hacía
cualquier lado, o incluso puede no estar presente.
 T.S. por Test de Skew. Sirve para saber si se ha perdido la
alineación de los ojos y se ha producido una diplopía (los
ojos no están alineados en la posición normal). La prueba
consiste en tapar alternativamente un ojo y otro mirando
un punto fijo y ver si hay algún tipo de diplopía. Si la hay
tendremos SKEW POSITIVO y si no la hay SKEW NEGATIVO.
 En la Neuritis Vestibular tendremos SKEW NEGATIVO.
 En los Ictus tendremos Skew Negativo o POSITIVO.
Por lo tanto, concluimos que:
 Si tenemos Halmagyi positivo, un nistagmo horizontal hacia
el lado sano y Skew negativo estamos ante una Neuritis
Vestibular.
 Si cualquiera de los tres criterios falla (aunque solo sea uno)
estamos ante un Ictus.