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Mujer 77 años, natural y procedente de Lima

DBM e HTA hace 30 años. Terapia irregular.


Caso Clínico
Hipoglicemiantes e Insulina
Alzheimer hace 5 años. Terapia ???

7 dias. Trastorno de sensorio progresivo: no reconoce


a familiares, no obedece ordenes en relación al
basal), tos progresivamente productiva, polidipsia,
poliuria y polifagia
Dia ingreso: aumenta el trastorno del sensorio, subita
incapacidad para caminar por lo que acude por EMG.
Niega SAT.
Apetito y sed aumentados. Pérdida de peso 20 Kgs en
un año. Estreñimiento. Polaquiuria. Disuria. Insomnio. PA 150/80 FC 80 FR 20. Despierta, no responde a
interrogatorio. MEG REH REN. Obedece órdenes
parcialmente. G 12-13. Equimosis y frialdad con edema
MbInfIzq. No edema. Respiración ruda y disminución
45 años a.i. Cirugía Embarazo Ectópico del MV y crepitos base derecha. No soplo en
18 años a.i: Cirugía «Tumor pulmonar benigno» mesocardio.Disminución de pulso ileofemoral (?)
4 años a.i: Hospitalizaciones por Hipoglicemia popliteo y pedio. Abdomen normal. PRUS y M (+/-).
1 año a.i: Hospitalización por Hipoglicemia. Disminución sensibilidad MMI. Babinsky derecho (+/-)
Tono normal. Hiporreflexia (++/4). Pares Craneales OK.
• Diabetes e HTA hace 30 I
años ,terapia irregular. N
• Alzheimer hace 5 años. G
• Perdida ponderal 20 kgs R
en 1 año E
S
O

21/6/2000 7 dias 28/6/2000 10 dias 08/7/2000

• MEG, REH, REN. Glasg 12-13 F


Trastorno sensorio Aumento trastorno • No responde interrogatorio A
• Embolectomia
Polidipsia sensorio. • Equimosis y frialdad distal con
Poliuria No puede caminar edema MbII femoral por L
• isquemia aguda
Polifagia Polaquiuria Disminución MV con crepitos base
y embolo.
L
Tos productiva derecha. Respiracion ruda
Disuria E
• Disminucion pulso ileofemoral, • UCI soporte
Insomnio
NO SAT
popliteo y pedio izquierdo. ventilatorio y C
• PRUS y M positivo neumonia
• Disminución sensibilidad e nosocomial y
E
hipoROT. Babinsky derecho (+/-).
post RCP
RADIOLOGIA TORAX
TEST DIAGNOSTICOS No se reporta informe radiológico

ANALITICA GASOMETRIA
Anemia 10.2 grs/dl Indicador 28/6/2000 01/7/2000 07/7/2000
Leucocitosis con desviación izquierda. FiO2 0.21 0.21 0.40
Creatinina 1.63 con urea 48 ph 7.49 7.5 7.4
Electrolitos normales pO2 93.4 59.3 114.9
SV: 80-90 L/c; GR 1-3/c; degenerados 15%. Urocultivo (-) pCO2 35.8 33.4 ????
/Candida albicans
Sat Hb 93.4 92 98.3
TTP (34-25) TP (15.6 – 11.7)
HCO3 27.9 26.4 25.3
Hemocultivo negativo
CO2T 29 27.7 26.5
Gradiente 11 48 ????
EVOLUCION paO2/FIO2 444 ???? ????
• Embolectomía bifurcación femoral comun por isquemia
aguda y émbolo en femoral izquierda. 8/7/2000: Pase a UCI con Neumonia nosocomial y
• Descompensación diabetes y tromboembolismo residual post RCP, Glasgow 3, TET, necrosis dedos pie
pie izquierdo. izquierdo. Nuevo PCR que no responde = FALLECE
• Ceftazidime EV bid, clindamicina EV tid, amikacina ev dia
PROBLEMAS
• Trastorno del sensorio progresivo difuso sin focalización
• Perdida progresiva de peso en un año
• Polidipsia, poliuria, polifagia
• Disuria, polaquiuria
• Tos productiva
• Claudicación de la marcha
• Equimosis, edema y frialdad en miembro inferior izquierdo
• Disminución del MV y crepitos en base hemitorax derecho
• Disminución pulsos perifericos izquierdos
• Disminución sensibilidad e hiporreflexia izquierda.
• PRUS y M positivos
• Anemia
• Leucocitosis con desviación izquierda
• Hemocultivo negativo
• Hipoxemia con gradiente alveolo-arterial elevada
SINDROMES
MICCIONAL DIABETES MELLITUS NO CONDENSACION CLAUDICACION SEPSIS DEL
• Disuria CONTROLADA PULMONAR ARTERIAL ANCIANO
• Polaquiuria • Perdida Ponderal • Tos productiva • Marcha • Trastorno del
• PRS y M presentes • Polifagia • MV disminuido • Edema sensorio
• Polidipsia • Crépitos basales • Equimosis • Glasgow bajo
• Poliuria • Hipoxemia • Frialdad • Anemia
• Gradiente • Disminución • Leucocitosis
prolongada de pulsos con
ITU BAJA perifericos desviación
COMPLICADA? izquierda
• Foco de sepsis

SEPSIS DEL DIABETES NO EMBOLIA NEUROPATIA


ANCIANO CONTROLADA ARTERIAL? PERIFERICA
• Hiposensibilidad
• Hiporreflexia
NEUMONIA • Tono normal
COMUNITARIA
ASPIRATIVA?
TIPO DE INFECCION GERMEN INVOLUCRADO
PIEL Y TEJIDOS BLANDOS
CELULITIS Staphylococcus aureus o Streptococcus pyogenes
INFECCION DEL PIE DIABETICO Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, gramnegativos o anaerobios
FASCEITIS NECROTIZANTE Streptococcus pyogenes, Clostridium spp. o polimicrobianas
RESPIRATORIO
NEUMONIA COMUNITARIA Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae Chlamydophila pneumoniae,Legionella spp.,
Haemophilus influenzae,
Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae,

TBC PULMONAR Mycobacterium tuberculosis


ABSCESO PULMONAR Anaerobios, gramnegativos
TRACTO URINARIO
BACTERIURIA ASINTOMATICA Enterobacterias
PIELONEFRITIS AGUDA Enterobacterias
CISTITIS Enterobacterias, Staphylococcussaprophyticus, Enterococcus spp., Candida
OTRAS INFECCIONES
OTITIS EXTERNA MALIGNA Pseudomonas aeruginosa
MUCORMICOSIS RHINOCEREBRAL Rhizopus (> 90 %), Mucor o Absidia spp.
COLECISTITIS AGUDA ENFISEMATOSA Anaerobios, enterobacterias
FISIOPATOLOGIA
PMN alterados en Neuropatia
su función diabetica
• EDAD AVANZADA
• > DURACION DBM 2
Alteración del • PEOR CONTROL GLICEMICO Neuropatia
complemento
• > # COMPLICACIONES autonómica
VASCULARES
Hiperglicemia
como factor de
• CARDIOPATIA ISQUEMICA Vasculopatía
inmunosupresión

Disfunción en
accion de Comorbilidades
anticuerpos
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

• ITU baja no complicada


• Neumopatia comunitaria vs Aspirativa
• TBC multisistémica
• Neoplasia oculta
• Embolismo arterial extenso
• Absceso pulmonar
NEUMONÍA
• Infección aguda del parénquima pulmonar producida por la
invasión de microorganismos de adquisición extrahospitalaria o en
pac hospitalizados en 2 primeros días de ingreso, que se manifiesta
por signos y síntomas de infección respiratoria baja, asociados con
un infiltrado nuevo en la radiografía pulmonar.
EPIDEMIOLOGÍA
• Incidencia de 5 – 15% en población adulta a nivel mundial.
• Es más frecuente en:
• Extremos de la vida
• Mayores de 65 años,
• Estación de invierno
• Personas con factores de riesgo asociados.
EPIDEMIOLOGIA

• Perú: 2008/Oficina de Estadística e Informática del


Ministerio de Salud

• Infecciones Respiratorias Agudas:3ra causa de muerte


EPIDEMIOLOGÍA

• Se estima una mortalidad que fluctúa entre


1 – 5% de los casos de NAC ambulatorios,
6 – 14% de los casos requieren hospitalización,
Entre 35 – 50% de los casos que ingresan a UCI
FACTORES DE RIESGO

• Edad avanzada.
• Comorbilidad (asma, EPOC, cardiopatías, diabetes mellitus,
hepatopatías, enfermedad renal, neoplasias).
• Consumo de tabaco
• Malnutrición por defecto.
• Deterioro del estado mental.
FISIOPATOLOGIA

Los mecanismos mediante los cuales los microorganismos


pueden llegar al tejido pulmonar son:

1. Vía inhalatoria:
2. Aspiración de contenido orofaríngeo
3. Diseminación hematógena a partir de un foco séptico distante
4. Contigüidad: Extensión directa de un foco infeccioso al tejido
pulmonar
FACTORES DE RIESGO

• Tratamiento crónico con corticoides


• Alcoholismo
• Hacinamiento
• Sospecha de aspiración (alcohólico, epiléptico, laringectomizados,
enfermedad periodontal, trastornos de conciencia y de la
deglución
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Procesos infecciosos o alteraciones radiológicas similares a NAC:
• Infecciones respiratoria altas.
• Bronquitis aguda.
• Tuberculosis pulmonar.
• Cáncer Pulmonar.
• Bronquiectasias infectadas.
• Exacerbación de una EPOC.
• Nódulo o Masa pulmonar.
• Otros cuadros que presenten imagen radiográfica de consolidación.
COMPLICACIONES
• Las complicaciones más frecuentes son:

• Derrame paraneumónico y Empiema bacteriano.

• Absceso pulmonar.

• Hidroneumotórax o Neumotórax espontáneo secundario.

• Sepsis que requiera Unidad de Cuidados Intensivos – UCI.


1. SCORE DE SEVERIDAD
CURB-65 Edad>65 años

Confusión Uremia>7 mmos/l FR> 30 X min PAS< 90, D< 60mmhg

CURB 0-1 TTO extrahospitalario


CURB 2 Ingreso hospitalario
CURB>=3 Ingreso en UCI

IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S 27


CRB-65

Escala CRB-65:

Confusión (1), Respiración > 30 x´ (1),

PAS < 90 mmHg (1), Edad > 65 (1).


Tratamiento

• Patógenos causantes frecuentemente no hallados.


• Tratamiento predominantemente empírico.
• Importante cobertura neumocócica y atípicos.
• Incremento de Resistencia Antibiótica.
• Dar tratamiento rápido ( < 8 hrs.)
• Decisión de Hospitalización.
TRATAMIENTO
Si presenta comorbilidades:

Cardiopatías
Hepatopatías
Nefropatías
Enfermedad pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)
Diabetes
Esplenectomizados
Alcoholismo
Neoplasias
Inmunosupresión
Medicación inmunosupresora
Uso de antibióticos en los 3 meses previos
Se incrementa el riesgo de S. pneumoniae
resistente y Gram negativos.

A. Fluoroquinolona respiratoria:
Moxifloxacino
Levofloxacino

B.
Amoxicilina 1g c/8h
Amox-Clav 2 g c/12h
Ceftriaxona
Cefuroxima 500 mg c/12h
+
MACROLIDO
A. Fluoroquinolona respiratoria:
Moxifloxacino
B. ß-LACTÁMICO
Levofloxacino 750 mg
Ampicilina
Cefotaxime
Ceftriaxona

MACROLIDO
NEUMONIA ASPIRATIVA
DIAGNOSTICOS
PRINCIPAL
 Neumonía aspirativa comunitaria complicada en diabetica crónica no controlada con
complicaciones tardias
 Sepsis
SECUNDARIOS
1. TBC Pulmonar
2. Neumonía nosocomial
3. Absceso pulmonar???
OTROS
1. ITU baja no complicada
2. Isquemia aguda por embolismo arterial (paraneoplasico?)