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SESIÓN EDUCATIVA N° 4

  • I. DATOS INFORMATIVOS

    • 1. Docente:

    • 2. Curso: Clínicas en enfermeria III.

    • 3. Tema: Infecciones del tracto urinario en la gestante.

    • 4. Grupo objetivo: Pacientes Hospitalizadas en el servicio de Gineco obstetricia.

    • 5. Lugar:

    • 6. Fecha: c/25/05/2017

    • 7. Hora: 11:00 am

    • 8. Responsable:

II.

INTRODUCCIÓN

La infección del tracto urinario (ITU) es considerada generalmente como la existencia de microorganismos patógenos en el tracto urinario con o sin presencia de síntomas. El origen bacteriano de la ITU es el más frecuente (80%-90%); en este caso, la definición exacta exige no solo la presencia de gérmenes en las vías urinarias, sino también su cuantificación en al menos 105 unidades formadoras de colonias (UFC)/mL de orina. Sin embargo, varios estudios han establecido que un tercio o más de los pacientes, mayoritariamente mujeres sintomáticas, tiene conteos de UFC por debajo de este nivel y presentan ITU. En los hombres tienen menor probabilidad de contaminaciónsintomáticos, se considera como sugerente de infección una cifra de 103 UFC/mL. El diagnóstico de bacteriuria significativa en pacientes cateterizados se hace con valores de 102 UFC/mL .

Entre las infecciones más importantes del ser humano, la ITU constituye un importante problema de salud que afecta a millones de personas cada año. Es la segunda causa de infección más frecuente en los humanos, es solo superada por las infecciones del tracto respiratorio.

Más de mitad de todas las mujeres tiene al menos una ITU durante su vida y su presentación más común es durante el embarazo. La proporción de frecuencia de UTI entre mujeres y hombres jóvenes es de 30:1; sin embargo, conforme el hombre envejece, esta proporción tiende a igualarse. En el adulto mayor, la ITU es la infección bacteriana más común y el origen más frecuente de bacteriemias.

III. JUSTIFICACION:

En el presente informe se presenta información general sobre infecciones del tracto urinario en la gestante, siendo un tema de vital importancia para las madres de familia Hospitalizadas en el servicio de gineco obstetricia, ya que producto del embarazo, en muchas ocasiones se presenta dicha complicación que con prevención y/o detección a tiempo puede ser tratada y así poder evitar complicaciones mayores.

IV. OBJETIVO:

El objetivo general de esta sección educativa es dar a conocer a las pacientes hospitalizadas, en el servicio de gineco obstetricia, acerca de las causas y consecuencias de una Infección del tracto urinario durante la gestación.

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  • METODOLOGÍA La metodología será activa-participativa, consistiendo en una exposición ante las pacientes hospitalizadas y también su participación para ayudar a una mejor captación del tema.

  • RECURSOS

Humanos:

  • - Para el desarrollo de esta sesión educativa contaremos con las pacientes hospitalizadas en el servicio de gineco obstétrica.

  • - Como facilitadora de la sesión educativa alumna del séptimo ciclo de Enfermería, del curso de Clínicas en enfermería III, grupo de práctica jueves de 7:00 am- 2:00 pm. - Como responsable de la asignatura:

Materiales

Imágenes con respecto al tema.

Organizadores visuales según el tema.

VII.

CONTENIDO

INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO EN LA GESTANTE

Los particulares cambios morfológicos y funcionales que se producen en el tracto urinario de la gestante hacen que la infección del tracto urinario (ITU) sea la segunda patología médica más frecuente del embarazo, por detrás de la anemia. Las 3 entidades de mayor repercusión son:

۞ Bacteriuria asintomática (BA) (2-11%), cuya detección y tratamiento son fundamentales durante la gestación, pues se asocia a prematuridad, bajo peso y elevado riesgo de progresión a Pielonefritis aguda (PA) y sepsis. ۞ Uretritis y Cistitis aguda (CA) (1,5%) ۞ Pielonefritis aguda (1-2%), principal causa de ingreso no obstétrico en la gestante, que en el 10 al 20% de los casos supone alguna complicación grave que pone en riesgo la vida materna y la fetal.

Durante la gestación se producen una serie de cambios fisiológicos que aumentan el riesgo de presentar infecciones del tracto urinario:

o

Dilatación uretral secundaria a la acción de progesterona y a la compresión uterina.

o

Reflujo vesico-ureteral.

o

Estasis vesical.

o

Aumento del filtrado glomerular con glucosuria y amnioaciduria con elevación del pH urinar

DEFINICIÓNES

La ITU se define como la existencia de bacterias en el tracto urinario capaces de producir alteraciones funcionales y/o morfológicas. Mediante el análisis de orina, debemos probar la presencia de bacteriuria significativa (> 100.000 unidades formadoras de colonias (UFC)/ml de un único uropatógeno recogida

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por micción espontánea en 2 muestras consecutivas, > 1.000 UFC/ml si se recoge por sondaje vesical, o cualquier cantidad si la muestra se obtiene por punción suprapúbica).

Bacteriuria asintomática: bacteriuria significativa no asociada a síntomas clínicos. Únicamente se trata en situaciones especiales, como el embarazo.

Infección del tracto urinario y embarazo.

Su frecuencia se sitúa entre el 5 y el 10%. Además, se relaciona con importantes problemas para el feto, como parto prematuro, bajo peso, infección y mortalidad perinatal y para la madre, como anemia e hipertensión.

FACTORES DE RIESGO

Constituyen factores de riesgo para desarrollar una infección urinaria en la gestación los siguientes

  • 1. Bacteriúria asintomática

  • 2. Historia de ITU de repetición

  • 3. Litiasis renal

  • 4. Malformaciones uroginecológicas

  • 5. Reflujo vesico-ureteral

  • 6. Insuficiencia renal

  • 7. Diabetes mellitus

  • 8. Enfermedades neurológicas (vaciado incompleto, vejiga neurógena)

  • 9. Anemia de células falciformes

    • 10. Infección por Chlamydia trachomatis

    • 11. Multiparidad

    • 12. Nivel socioeconómico bajo.

MICROBIOLOGÍA

o

Bacilos Gram negativos: Escherichia coli, procedente de la flora enterobacteriana es el

o

microorganismo más habitual y causante de la mayor parte de estas infecciones (80-90% casos). Le siguen por orden de importancia: Proteus mirabilis, Kelbsiella pneumoniae. Cocos Gram positivos: Enterococcus spp, Staphylococcus saprophyticus o streptococ agalactiae (SGB). A mayor edad gestacional, mayor probabilidad de Gram positivo principalmente SGB

1.

BACTERIURIA ASINTOMÁTICA

Se denomina bacteriuria asintomática (B.A.), a la presencia de bacterias en orina cultivada (más de 100.000 colonias por ml) sin que existan síntomas clínicos de infección del tracto urinario. La mayoría de bacteriurias asintomáticas se dan en el primer trimestre de la gestación

El diagnóstico de bacteriuria asintomática (BA), debe realizarse en todo embarazo, ya que un 20-40% de gestantes con BA, si no se tratan, desarrollan Pielonefritis aguda con un importante riesgo para la madre y el feto. El diagnóstico es por urocultivo, pues, por definición, la clínica es anodina o nula y no suele haber piuria (lo que, en la práctica, excluye la utilización del estudio del sedimento urinario como método diagnóstico de bacteriuria asintomática).

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Teóricamente, es necesario efectuar 2 urocultivos consecutivos, que deberán revelar más de 100.000 bacterias/ml (número de Kass) de un mismo germen. En la práctica, un único cultivo de orina correctamente tomada es suficiente para el diagnóstico de BA, si éste revela más de 100.000 UFC (bacteriuria significativa) por ml, de un único microorganismo considerado uropatógeno (generalmente Escherichia coli). En caso de recuentos entre 10.000 y 100.000 UFC/ml o cultivos polimicrobianos debe repetirse el cultivo extremando las precauciones de toma de muestra y envío al laboratorio.

La presencia de más de una especie de bacteria, así como de bacterias que normalmente no causan BA, como por ejemplo corinebacterias (difteroides) o lactobacilos, en general, indica contaminación. El momento de efectuar el urocultivo es la primera visita prenatal, pues casi todas las BA existen ya al principio del embarazo. Si el primer cultivo es negativo no son necesarios más urocultivos durante el

embarazo salvo que aparezca clínica de IU.

Diversos factores se han asociado con la presencia de BA: nivel socioeconómico bajo, diabetes, antecedentes de ITU en embarazos previos, paridad, actividad sexual, anomalías del tracto urinario y anemia falciforme. No se ha podido demostrar asociación ni con la raza ni con el grupo étnico. La relación con la edad y la paridad está poco aclarada.

La Escherichia coli es el principal patógeno asociado a la bacteriuria asintomática. Entre otros organismos se incluyen las bacterias Gram negativas y el estreptococo del grupo B. Estas colonizan el orificio vaginal y la zona periuretral. Las bacterias uropatógenas gramnegativos poseen factores de virulencia específicos que promueven tanto la colonización como la invasión de las vías urinarias, por ejemplos las fimbrias P de determinadas cepas de Escherichia Coli. La colonización vaginal por estreptococo del grupo B está asociado a infección urinaria materna.

EFECTOS DEL EMBARAZO SOBRE LA BACTERIURIA

La BA es detectable al principio de la gestación, y menos del 1% de las gestantes con urocultivo negativo la adquirirán a lo largo de la misma. La mayoría de las mujeres con BA lo es de forma previa al embarazo. No obstante, el riesgo de aparición aumenta conforme lo hace el embarazo: desde el 0,8% en la 12.ª semana hasta el 1,93% al final.

La patogenia implica una infección ascendente como resultado de las modificaciones gravídicas, junto con alguno o varios de los factores ya indicados.

EFECTOS DE LA BACTERIURIA SOBRE EL EMBARAZO

A diferencia de la mujer no gestante, en la embarazada la BA representa un significativo riesgo para su salud. La BA predispone a la Pielonefritis aguda (PA): hasta dos tercios de los casos aparecen en gestantes con BA, y el 30% desarrollará esta complicación si no se trata. El tratamiento reduce la incidencia de progresión a PA al 3-4%. Los programas de cribado y tratamiento han conseguido reducir la progresión de BA a PA del 2-4% al 1% o menos,

Otros efectos adversos incluyen: anemia materna, hipertensión arterial, amenaza de parto pre término y aumento de la tasa de recién nacidos de bajo peso. El meta análisis de Romero demuestra que las gestantes con BA tratada tienen la mitad de riesgo de parto pre término (5,28% frente al 9,02%) y dos terceras partes del riesgo de tener un recién nacido de bajo peso (7,8% frente al 13,3%) que las embarazadas en las que ésta no se trata.

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La prueba de elección es el urocultivo, ya que el diagnóstico se establece cuando éste es positivo. Pero es un procedimiento caro, por lo que se están investigando otros métodos más baratos y fáciles de aplicar, con una eficacia que sea aceptable. Hagay concluye que el Uriscreen® (test urinario enzimático rápido de cribado) es una alternativa de alta sensibilidad y baja especificidad, y aconseja su uso para reducir el empleo del urocultivo a las pacientes con una prueba positiva, ahorrando un 80% de los urocultivos. Para otros autores, su eficacia es limitada.

Las tiras reactivas para detección de nitritos (urine dipstick test) y estearasas leucocitarias revelan alrededor de la mitad de las BA, pero son muy limitadas para detectar Gram positivos.

El análisis urinario microscópico para detectar piuria es muy específico, pero su sensibilidad no supera a la de otras pruebas. Keeler da más valor a la tinción Gram del centrifugado de orina porque es muy sensible, barata, rápida y puede realizarse en la consulta ambulatoria, pero otros autores no la consideran aceptable por su baja especificidad.

ESQUEMAS TERAPÉUTICOS HABITUALMENTE UTILIZADOS:

۞ 10 días: Nitrofuratoina 100 mg diarios o 4 dosis de 100 mg/día durante 10 días. ۞ 3 días: ampicilina 250 mg cada 6 horas, amoxicilina 500 mg cada 8 horas, cefalosporina 250 mg cada 6 horas. ۞ Falla tratamiento: Nitrofuratoina 100 mg 4 dosis de 100 mg/día durante 21 días. ۞ Recurrencia o persistencia bacteriana: Nitrofuratoina 100 mg diarios durante el embarazo.

El índice de ocurrencia luego de estos tratamientos se ha estimado en alrededor de un 30 %

  • 2. URETRITIS Y CISTITIS AGUDA

Es un síndrome caracterizado por una clínica de urgencia miccional, polaquiuria, disuria y dolor suprapúbico en ausencia de síntomas de afectación sistémica (fiebre) y dolor lumbar

PREVALENCIA: Aparece en un 1.3% de las gestaciones. La mayoría de cistitis agudas se presentan en el segundo trimestre del embarazo.

La cistitis (Infección de la vejiga) en el embarazo se considera una ITU primaria, pues no se desarrolla a partir de una BA previa. No suele haber alteraciones analíticas plasmáticas, ya que, al no ser una enfermedad complicada, la afección anatómica está circunscrita a la mucosa vesical. El diagnóstico se basa en la aparición de disuria (poliuria, polaquiuria), frecuencia, urgencia, malestar suprapúbico y urocultivo positivo con piuria, en ausencia de síntomas relacionados con ITU superior (dolor lumbar y fiebre). Radiológicamente y ecográficamente no aparecen datos significativos.

El 90 % de los casos de cistitis se limitan a la vejiga sin asociación con problemas renales, El germen mas más frecuentemente hallado es la Escherichia Coli y el que lo sigue, pero en una baja proporción es la Chlamydia trachomatis.

Estas infecciones responden rápidamente al tratamiento antimicrobiano., en un lapso de 10 días, produciendo una resolución del cuadro infeccioso.

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ANTIBIÓTICOS EN CISTITIS.

ANTIBIÓTICOS EN CISTITIS. 3. PIELONEFRITIS Es la complicación seria más frecuente del embarazo y se presenta

3.

PIELONEFRITIS

Es la complicación seria más frecuente del embarazo y se presenta en el 1 3% de las mujeres embarazadas. Constituye un problema grave que puede desencadenar una muerte materna debido a las complicaciones médicas que pueden aparecer tales como shock séptico, síndrome de dificultad respiratoria del adulto.

La incidencia de esta infección depende de las características de la población y del tamizaje universal de la bacteriuria asintomática y posterior tratamiento antimicrobiano, cuya implementación reduce drásticamente la aparición de Pielonefritis.

La vía de entrada más frecuente es la ascendente a través de la vía urinaria, aunque en pacientes inmunodeprimidos la vía de diseminación puede ser la hematógena (principalmente en diabéticos,

tratamiento con corticoides, enfermedades sistémicas

).

La localización más frecuente es la afectación

... renal derecha (50% de los casos); en un 25% de casos la localización es izquierda y en un 25%, bilateral.

Si la paciente tuvo una Bacteriúria asintomática, es posible que el germen causante de la Pielonefritis sea el mismo.

Los síntomas clínicos de la Pielonefritis son: fiebre, escalofríos, dolor en la fosa lumbar, disuria y polaquiuria, Las náuseas y vómitos son síntomas comunes y, si la infección está asociada a la Bacteriemia, las mujeres pueden presentar fiebre alta, escalofríos convulsivos e hipotensión.

Entre las complicaciones se cuentan la insuficiencia respiratoria materna, la disfunción renal y la anemia.

Los gérmenes más frecuentemente hallados son Escherichia coli (90%) y luego en orden decreciente Klebsiella, proteus y enterobacter. En sedimento urinario se puede encontrar leucocitos y bacterias. Es importante remarcar que aproximadamente el 15% de las mujeres con Pielonefritis cursan concomitantemente con bacteriemia.

Se debe hacer el diagnostico diferencial con otras patologías como: trabajo de parto, Corioamnionitis, apendicitis, desprendimiento normoplacentario y mioma infartado.

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El desarrollo de la enfermedad produce una alteración multisistemica del organismo produciendo:

alteraciones termorregulatorias, disfunción renal, alteraciones hematológicas, y alteraciones pulmonares.

TRATAMIENTO

۞ Internación ۞ Cultivos de orina y sangre. ۞ Hemograma completo, creatinina, ionograma. ۞ Control de signos vitales y diuresis. ۞ Agentes antimicrobianos intravenosos. ۞ Alta hospitalaria luego de 48 horas último registro febril. ۞ Terapia antimicrobiana durante 10 días. ۞ Urocultivo de control una semana después de completada la terapia antimicrobiana.

  • 1. Duración del tratamiento antibiótico: Tratamiento parenteral hasta 48-72 h afebril. Posteriormente podrá pasar a terapia vía oral, que se mantendrá hasta completar 14 días de tratamiento. Si se dispone de antibiograma, pasar al antibiótico de menor espectro: amoxicilina, después cefuroxima, etc. Si no se dispone de antibiograma, iniciar tratamiento empírico con cefuroxima 250 mg/12 h VO hasta cumplir 14 días de tratamiento. Sólo se utilizará como antibiótico alternativo la cefixima 400 mg /24 h vía oral x 14 días en caso de sospecha de resistencias a la cefuroxima (por antibiogramas de urinocultivos anteriores). En caso de persistencia de síndrome febril y no respuesta clínica tras 72h (3 días) de tratamiento médico ambulatorio, indicar ingreso hospitalario.

  • 2. Tratamiento hospitalario Serán criterios de ingreso hospitalario:

o

o

Edad gestacional 24 semanas

Fiebre ≥ 38ºC

Sepsis o Deshidratación Cuadro clínico de amenaza de parto prematuro

o

o

o

Pielonefritis recurrente

o Comorbilidad Intolerancia oral Fracaso de tratamiento ambulatorio tras 72 h (3 días)

o

o

o

No posibilidad de tratamiento ambulatorio.

  • 3. Tratamiento parenteral antibiótico hasta 48 horas afebril: 3.1.En gestante:

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Primera elección:

o

Ceftriaxona 1 g/24 h ev

Alergia a betalactámicos:

o

Gentamicina 80 mg/8 h ev.

3.2.En puérpera:

Primera elección:

o

Ceftriaxona 1 g/24 h ev + ampicilina 1 g/6 h ev (se debe cubrir también el Enterococo faecalis)

Alergia a betalactámicos:

o

Gentamicina 240 mg/24 h ev.

En ambos casos, deben revisarse los resultados de los urinocultivos y sus antibiogramas anteriores, considerando el germen causante y su espectro de sensibilidad. En caso de no respuesta, actuaremos en función del antibiograma con posibilidad de pautas más complejas en consenso con Servicio de Infecciones.

PUNTOS CLAVE EN EL DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN URINARIA EN EL EMBARAZO

o

o

o

o

Un urocultivo al principio del embarazo es el procedimiento diagnóstico de elección de la BA. La BA presenta cultivos con más de 100.000 colonias de un solo microorganismo (casi siempre Escherichia coli). La mayoría de los urocultivos mixtos se deben a contaminación o mala conservación de las muestras. En muchas BA no aparece piuria.

o La persistencia de un urocultivo positivo después del tratamiento de la BA sugiere infección del parénquima renal. La cistitis bacteriana y la Pielonefritis también presentan cultivos con más de 100.000 colonias/ml. o Síntomas miccionales con cultivo negativo y Leucocituria sugieren la existencia de síndrome uretral. En la Pielonefritis aparece sintomatología general, y en orina piuria, y a veces cilindros leucocitarios.

o

o

CAUSAS DE LA INFECCIÓN URINARIA DURANTE EL EMBARAZO

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Las infecciones urinarias se presentan con mayor frecuencia en las mujeres; y mientras estás embarazada su ocurrencia puede aumentar debido a varios factores.

Nosotras las mujeres, a diferencia de los varones, somos más propensas a desarrollar una infección urinaria e incluso a sufrir reiterativamente de esta enfermedad entre otras razones por el tamaño reducido de la uretra, su fácil contaminación con gérmenes provenientes del recto o por las bacterias que ingresan a la vejiga luego de las relaciones sexuales.

Durante el embarazo las gestantes tienen problemas para vaciar toda la orina de la vejiga por los cambios en la posición anatómica del tracto urinario. De este modo el útero presiona los uréteres dificultando la eliminación de toda la orina y en consecuencia dando pase a la acumulación de bacterias.

Por su parte los músculos de la vejiga y de los uréteres se relajan como resultado del aumento en la hormona progesterona. Esta situación genera que el proceso urinario se vuelva más lento.

Sin embargo, Más del 90% de las infecciones urinarias son causadas por un solo microorganismo (Escherichia coli) y solamente en un 10% de los casos la infección es polimicrobiana. Estos gérmenes pasan generalmente a través de la uretra y se desplazan hacia el tracto urinario.

¿CÓMO SABER SI SE TIENE UNA INFECCIÓN URINARIA?

Entre los síntomas más frecuentes de una infección urinaria se incluyen:

o

Dolor o sensación de ardor al orinar.

o

Necesidad de orinar con más frecuencia de lo habitual e imposibilidad de hacerlo, aunque se

o

tengan muchas ganas. Hay que tener en cuenta que la incontinencia urinaria es muy frecuente durante el embarazo sin necesidad de padecer una infección. Turbiedad, mal olor o presencia de sangre en la orina.

¿QUÉ PUEDO HACER PARA EVITAR CONTRAER UNA INFECCIÓN DE LAS VÍAS URINARIAS?

o

Bebe mucha agua, por lo menos ocho vasos grandes de agua (aproximadamente de 8 onzas o

o

250 mililitros) diariamente No ignores las ganas de hacer pipí. Y vacía completamente la vejiga al orinar.

o

Después de defecar, límpiate de adelante hacia atrás para evitar que las bacterias de las heces

o

se acerquen a la uretra. Mantén el área genital limpia con jabón suave y agua.

o

Antes y después de mantener relaciones sexuales, limpia el área genital y haz pipí.

o

Bebe jugo de arándano (cranberry). Hay estudios que demuestran que el jugo de arándano

o

puede reducir los niveles de bacteria y evitar que se introduzcan nuevas bacterias en las vías urinarias. Sin embargo, beber este jugo no curará una infección ya existente, de modo que, si tienes síntomas, no dejes de consultar con tu médico de inmediato para que te recete antibióticos. Evita los productos de higiene femenina (en aerosol o en polvo) y los jabones fuertes que

o

puedan irritar la uretra y los genitales y convertirlos en un caldo de cultivo para las bacterias. No te des duchas vaginales (Baños de asiento) durante el embarazo.

o

Toma vitamina C

o

Cámbiate diariamente la ropa interior y procura que sea de algodón.

o

Evita usar pantalones demasiado ajustados.

CUIDADOS DE ENFERMIA EN UNA INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO EN UNA GESTANTE

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o

Manejar el dolor, mediante la administración de antiespasmódicos y analgésicos.

o

Controlas la infección urinaria por medio de la administración de antibióticos señalados por el

o

médico. Favorecer la hidratación de la paciente, estimulando a que consuma bastante líquido.

o

Controlar signos vitales para observar si presenta estados febriles.

o

Llevar un buen registro de los líquidos administrados y eliminados.

o

En el caso de la orina, observar su color.

o

Favorecer al confort y bienestar.

o

Realizar todos los exámenes que el medico indique en forma aséptica y cuidando el pudor y

o

comodidad del paciente. Mantener los cuidados de la venoclisis. Observar que no haya reflujo de sangre y no se produzca flebitis que las gotas estén pasando adecuadamente.

VIII.

CONCLUSIONES:

o

Las gestantes con bacteriuria asintomática presentan un mayor riesgo de Pielonefritis que

o

la población no gestante. La infección urinaria conlleva un mayor riesgo de parto pretérmino, de recién nacidos

o

con bajo peso, y por todo ello aumento de la morbimortalidad perinatal. El tratamiento correcto de la bacteriuria asintomática en la gestante elimina casi todas las

o

complicaciones Un tratamiento adecuado de la bacteriuria asintomática disminuye en un 80% la

o

incidencia de Pielonefritis. La sensibilidad reportada en múltiples centros del país a la nitrofurantoina es del 95 %.

o

Se ha reportado alta sensibilidad a cefalosporinas de primera y segunda generación. 8. La resistencia a las quinolonas se encuentra entre un 20 a 40 %, lo cual limita su uso empírico.

IX.

BIBLIOGRAFÍA:

o

Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO). Protocolos asistenciales en Obstetricia. Infección urinaria y embarazo. Barcelona: Ediciones Mayo; 2004.

o

Stoll BJ,Hansen N,Fanaroff AA,Wright LL,Carlo WA,Ehrenkranz RA,et al. Changes in pathogens causing early-onset sepsis in very-low-birth-weight infants. N Engl J Med, 347 (2002), pp. 240-7 http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa012657 Medline

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Urinary tract Infection in pregnant women: old dogmas and current concepts regarding pathogenesis. Current Infectious Disease Reports 2002, 4:529-35.

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Briggs G, Freeman R, Yaffe S. Drugs in pregnancy and lactation. 4ª ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1994

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Connolly

AM, Thorp

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North Am

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