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Carillas directas

*Indicaciones de resinas compuestas


- Estética
- Caries
* En 194 y algo llegaron las resinas compuestas, desde entonces hasta hoy ha habido un
avance tecnológico que ha ido de la mano con la industria (componentes de más que le han
agregado a esas resinas compuestas).
*En redes sociales vemos casos clínicos de los cuales el “boom” es el diseño de sonrisa
irresponsables y responsables.
¿Por qué irresponsables? Porque los dientes pueden estar sanos, por la anatomía, porque
puede generar sobrecontornos que desencadenan enfermedad periodontal.
Los diseños de sonrisa normalmente están mal diagnosticados.

Carilla: bloque que se va a fijar a la superficie vestibular de un diente anterior


fundamentalmente para mejorar aspectos estéticos.
Definición de dr. Maki (o como se escriba)

OJO!
* Las carillas también pueden ser oclusales
* Estética no es banalidad

Indicaciones para hacer una carilla directa

- Malposiciones y versiones
- Modificación de tamaño del diente:
Aumentos de corona en: Microdoncias (laterales superiores)
Cambio de restauraciones
Cierre de diastema
-Modificación del color del diente:
Fluorosis: Depende del grado de severidad, sólo LEVE
Pigmentaciones leves por medicamentos
Tratamientos endodónticos
-Modificación por cambios estructurales
Atriciones
Abrasiones
Caries no extensas
Fracturas coronales.

Restauración MINIMAMENTE INVASIVA

En qué casos no se programa una carilla directa


-Maloclusiones severas
- Pérdida de estructura dental que comprometa su resistencia: porque no va a tener soporte
y se va a fracturar, lo que hace que se aumente la gravedad y se disminuya la longevidad
del diente.
- Caries extensas
- Cuando haya enfermedad periodontal
- Bruxismo severo: movimientos excéntricos desgasta las restauraciones y cambia la
posición mandibular generando TTM.

Tipos de carillas directas


- Carillas en resina directa: técnica incremental
- Con preforma (de policarboxilato)

PREFORMAS: Hay unas coronas que tienen ya la forma definida de los dientes anteriores y
se rellenan con resina, se llevan al diente, se retiran excesos y se fotopolimeriza
Hay otros sistemas que vienen ya directamente con la forma definida. Se pone el composite
sobre la estructura del diente, se lleva la matriz, se hace una leve presión , se retiran
excesos y se fotopolimeriza.
CARILLAS INDIRECTAS Y DIRECTAS A LA VEZ: Hay otros sistemas que vienen con la
carilla lista. Son resinas de última tecnología. Se acondiciona el tejido dentario, se pone la
carilla, se cementa directamente.
Son indirectas porque vienen previamente elaboradas pero directas porque llega el paciente
al consultorio, le hacemos medidas, recorte directo sobre el diente, preparación,
cementamos.
Este sistema no es tan personalizado.
Sistema de plantillas de la casa ultradent se llama uveneer tiene incisivos centrales,
laterales y caninos. Vienen las formas definidas de estos dientes de acuerdo a estudios
realizados de largo y ancho del diente.
SISTEMA DE PLANTILLAS PARA RESTAURACIONES DENTALES
Exclusivo
Minimamente invasivos.
Genera carillas directas en resinas compuestas con forma y simetría predecible
Lo que se debe hacer: Vienen como la presentación de las guías de color, se saca la
plantilla y se mide en el diente, se hace el desgaste (si es necesario), acondicionamiento del
tejido, se pone la resina y se fotocura. Puede venir transparente por incrementos. Esta
carilla se va haciendo más delgada a media que vamos aumentando y se estratifica el color

DESGASTE DENTAL
¿Siempre se debe hacer? No, depende del caso clínico.
Si ya presenta desgaste previo y el tejido está regular, no se realiza. Pero, si el tejido no
está regular, sí se debe hacer porque necesito una superficie homogénea
Está indicado cuando las protuberancias son severas en dientes anteriores, cuando hay
fracturas, cuando necesito homogeneidad del tejido.
Ese desgaste es de 0,2 a 0,3 mm. Se puede determinar con el tamaño del grano de la fresa
y con las lupas.
Cuando hay fracturas en los ángulos, se debe biselar para poder mimetizar el color de la
resina con la estructura dental. Bisel de 0,1-0,3 mm

CRITERIOS ESTETICOS PARA ELABORAR LAS RESINAS DIRECTAS


Criterios fundamentales del Dr Pascal Mcnee
1. Salud gingival, si genero sobrecontorno en una carilla directa, hay acumulación de placa
y enfermedad periodontal
2. Troneras gingivales / llenado de papilas interdentales
3. Eje axial de diente
4. Puntos cenit
5. Equilibrio entre los márgenes gingivales
6. Nivel de contacto interproximal
7. Dimensión relativa de los dientes
8. Rasgos básicos de forma de los dientes
9. Caracterización del diente
10. Textura superficial
11. Color
12. Configuración del borde incisal
13. Línea de labio inferior
1 . Simetría de la sonrisa

CRITERIOS SUBJETIVOS: Variaciones en las formas de los dientes


1. Alineación
2. Posición del diente
3. Longitudes relativas de las coronas
4. Espacios negativos: cuando sonreímos y se ven espacios negros entre la comisura labial
y la superficie vestibular de los dientes.

CRITERIOS ESTÉTICOS:
1. Salud gingival: Sangrado espontáneo, inflamación de las encías, enrojecimiento.
Encía libre: Borde de la encía hasta inicio de la encía adherida
Encía adherida: Desde el límite de la encía libre hasta la línea mucogingival
Color encía sana: Rosado pálido
Encía firme y sin sangrado
Consistencia encía: cáscara de naranja.

2. Troneras interdentales
La papila interdental la define el punto de contacto de los dientes y la cresta alveolar (5
mm). Las papilas DEBEN IR hasta el punto de contacto. Cuando hay migración de las
papilas, se encuentran espacios negros.

3. EJE DENTALES
El eje dental debe ir levemente distalizado

4. CENIT DEL CONTORNO GINGIVAL


CENIT: el punto más apical del contorno gingival.
El cenit se ubica distalmente al eje longitudinal del diente

5. EQUILIBRIO ENTRE LOS MARGENES GINGIVALES


Según estudios, los márgenes gingivales también llevan un contorno, no todos son
paralelos.
La posición del margen de los laterales es 0,5 o 1 mm más abajo que el festoneado del
canino y del central.

6. NIVEL DE CONTACTO INTERDENTAL


Punto de contacto entre los centrales superiores: entre el tercio medio y el tercio incisal
Lateral y central: más incisal.
Canino y lateral: tercio medio, por la vertiente mesial del canino
ESTE NIVEL ES MUY IMPORTANTE para llevar la línea de la sonrisa.

7. DIMENSIONES RELATIVAS DE LOS DIENTES


Mito: Dientes de las mujeres triangulares y el de los hombres cuadrados.
Estadísticamente no hay una diferencia significativa para decir que son diferentes.
En el estudio tomaron medición de altura y anchura de los dientes de hombres y mujeres.
Determinaron que el índice es muy parecido con:
CENTRALES: 77% en hombres y 81% en mujeres.
LATERALES: 76% en hombres y 79% en mujeres
85% y 86%en semejanza del índice.
Formas establecidas de los dientes: Triangular, cuadrada, ovalada
Cada paciente tiene una forma definida de sus contornos. Esa forma natural del paciente se
debe mantener.
Cuando el aspecto del diente es triangular, el punto cenit se verá más apical

8. ANGULOS INTERINCISALES
MUY importantes en el contorno de la sonrisa.
Si no dejamos ángulos interincisales y se hace una línea recta entre la cúspide del canino y
la de otro, vamos a lograr romper con el parámetro de la sonrisa natural.
Dimensiones con las que se debe cumplir:
El central va a ser de 1-2mm más largo que el incisivo lateral y el canino va a estar en la
misma dirección o 0,3 mm del borde incisal.
De acuerdo a las dimensiones, se forman los ángulos interincisales.
Siempre el ángulo entre centrales es V estrecha invertida y simétrica ya que son del mismo
largo.
Entre el lateral (que debe ser 0,5 y 1mm más pequeño que el central), se encuentra una V
invertida asimétrica porque será más largo el eje que va hacia el central
V invertida ancha entre el espacio del lateral y del canino (el canino es de forma triangular).

10. TEXTURA SUPERFICIAL


Esmalte dental con superficie “rayada”
¿por qué?
Por la estrías de retzius (horizontal)
Lóbulos de desarrollo del diente: central, mesial y distal (verticales)
Se necesita seguir esas características para lograr naturalidad en la sonrisa
¿Cómo se logran esas texturas? Con incrementos de resina y con el pulido de los discos.
Además, fresa cilíndrica.

11. COLOR
Estética. El paciente confunde estética con blanco blanco.
Lo más difícil de hacer estética son las expectativas del paciente. El plan de tratamiento
debe partir desde las expectativas del paciente.
Propiedades ópticas: Translucidez, opalescencia y fluorescencia.
Pasa que pacientes con resinas anteriores y sonríe en una discoteca, y la resina al no tener
fluorescencia, la resina no se ve, por lo cual se ve un espacio negro.
Las resinas de última tecnología cumplen con todas las propiedades ópticas del diente.
OPALESCENCIA: Propiedad de diente que ayuda a transmitir una determinada longitud de
onda.
TRASLUCIDEZ: Es el aspecto resultante de la interacción entre la opacidad y la
transparencia completa.
OJO! Cuando se deja el diente muy traslúcido, se generan halos muy grises en la superficie
y eso cambia totalmente el aspecto de la resina.

12. BORDES INCISALES


Se dividen en dos:
a) Forma de gaviota: sonrisa relativamente joven
centrales más largos que los laterales y caninos a la altura de los centrales
b) Curva invertida: desgaste de los bordes incisales
A un paciente de edad, no tiene naturalidad que se le realice toda la anatomía del diente.

13. LINEA DEL LABIO INFERIOR


Afecta la fonética.
Los incisivos centrales deben hacer contacto directo con el borde superior del labio inferior.
El lateral no debe coincidir con el labio. El canino debe tocarlo levemente.

14. SIMETRIA DE LA SONRISA


Cuando el paciente sonríe se traza una línea horizontal desde la comisura labial izquierda a
la derecha. Esa línea debe ser paralela a la línea bipupilar.
También se traza una línea por el borde incisal de los dientes.
Normalmente la que más varía es la línea incisal. A esa inclinación se le llama canteamiento
del plano. Se va a intentar nivelar esa línea de acuerdo a los parámetros anteriormente
mencionados.
CASO CLÍNICO
Hombre de 24 años. Motivo de consulta: estética. Reanatomización de dientes 12,11,21;
cambios de resina de dientes 11,21, 22.
Inicialmente: Estudio fotográfico para identificar lo que se necesita cambiar. Se delimitan
ángulos, define puntos cenit, forma del diente. Hay salud periodontal.
Profilaxis, retirar manchas. Se observa extensión de las restauraciones.
Encerado diagnóstico al cual se le hace una plantilla. Se le toma una matriz (impresión). De
acuerdo a la matriz, se determina la profundidad del desgaste.
Se prueba la matriz en los dientes. Se hace el desgaste (en este caso es necesario).
Aislamiento absoluto
Grabado ácido
Protocolo de adhesión
Inicio de la técnica incremental estratificado (traslúcidos, esmaltes y resinas)
Se inicia con un halo o borde muy delgado en incisal
Incremento paso a paso
Traslúcido
Dentina: Es importante no olvidar los mamelones
esmalte: Lóbulos de desarrollo

OJO! Cuando no se realiza desgaste, se hace mircoarenado para generar retención.

VENTAJAS DE LAS CARILLAS DIRECTAS


- Costo
- Tiempo
- Menos invasivas
- Mayor control de los factores de sobrecontorno, color

DESVENTAJAS DE LAS CARILLAS DIRECTAS


- Se fracturan rápido
- Pigmentaciones
- Tiempo de longevidad de las restauraciones

ACLARAMIENTO

Aclaramiento es quitar el pigmento del diente. EL DIENTE NO SE VUELVE BLANCO.


Diseños de sonrisa: sobrecontornos, tonos que no son policromáticos

El color de los dientes naturales sanos: no es uno solo. Los dientes son policromáticos.
El color está dado por la dentina.

Etiología de las pigmentaciones dentales


a) Intrínsecas generales (toda la dentición) o locales (uno o varios dientes)

GENERALES
*Displasias dentales
… Amelogenesis imperfecta: alteración de la formación del esmalte
… Dentinogenesis imperfecta: alteración de la formación de la dentina
Estas son unas de las contraindicaciones absolutas de los aclaramientos dentales. El
tratamiento en estos casos sería carillas u otros.

*Ingesta de sustancias
… Fármacos: quelación de los antibióticos con los fosfatos cálcicos del diente.
TETRACICLINAS: dependiendo de la gravedad de a pigmentación el tratamiento de
aclaramiento dental SÍ es una opción (se le debe explicar al paciente que el resultado no
será totalmente satisfactorio)

*Fluorosis: exceso de consumo de flúor durante la etapa de la formación de los dientes.


Dependiendo su gravedad, se puede corregir (no al 100%). Hay otros tratamientos como las
microabrasiones.
*Proceso de envejecimiento fisiológico. Desgaste de los dientes hace que la dentina se
adelgace y se forme dentina reparadora produciendo un tono amarillento de los dientes.

LOCALES
*Procesos pulpares o traumatismos: hemorragia por calcificaciones o necrosis en donde los
dientes se pigmentan.
hemorragia: rosados
Calcificaciones: por traumas o microtraumas
necrosis pulpar
En estos casos se recurre al ACLARAMIENTO INTRACAMERAL o ACLARAMIENTO EN
DIENTES NO VITALES.

*Caries: proceso de la degradación de los tejidos dentales


*Reabsorción radicular: proceso degenerativo en la parte interna del diente

*Hipoplasias: alteración de la calcificación del diente


En este caso no sería indicado el aclaramiento dental para mejorar zonas hipoplásicas
NOTA: se diferencia de la fluorosis porque puede aparecer en uno o más dientes sin un patrón
(espejo).
*Por materiales: las amalgamas pueden pigmentar el diente.
Son óxidos los que pigmentan las estructuras dentales.

b) PIGMENTACIONES EXTRÍNSECAS

* Por hábitos y alimentos que el paciente tiene y consume


Café, Vino, te cocacola: alto contenido de cromóforos que generan cambio de color
Nicotina: se “pega” a la estructura dental y genera pigmentaciones
Clorhexidina: en enjuages. Sólo debe ser usada por un tiempo determinado.
Bacterias en boca: sarro

Historia de los aclaramientos dentales


1868: se registra el primer aclaramiento en dientes vitales con ácido oxálico que actualmente se usa
para blanquear la madera
1892: Aparece el piroxón que era un componente de peróxido de hidrógeno y cloruro. Agente
bastante ácido que generaba quemaduras graves en los tejidos blandos
1911. Fischer modula las concentraciones de peróxido de hidrógeno
1918: Aparece la activación con luz y calor. Aclaramientos dentales que necesitan lámpara de luz o
aclaramientos con láser
1960: Aparecen los aclaramientos de consultorio que son usados con peróxido de carbamida al 10%
AGENTES BLANQUEADORES
Componentes: agentes activos e inactivos
Agentes activos:
--- peróxido de hidrógeno
--- peróxido de carbamida
--- perborato de sodio

Agentes inactivos (componentes de releno)


--- Espesante
---Portador
--- Tensioactivo y dispersante de pigmento
--- Conservante
--- Saborizante

PERÓXIDO DE HIDRÓGENO
. Es un agente blanqueador, en realidad es un agente oxidante
. Mecanismo de acción: oxidación. Libera radicales libres (iones hidroxilo, peróxido). Esos radicales
libres interactúan con los pigmentos presentes en el diente y genera el desprendimiento de estos
para producir el aclaramiento.
. Altamente inestable y volátil
. Se debe mantener refrigerado y en lugares oscuros
Presentación en soluciones o geles de 1,5 - 38 %. EL MÁS USADO ES AL 35%.

PERÓXIDO DE CARBAMIDA O PERÓXIDO DE UREA

. Es peróxido de hidrógeno + úrea


. Tiene presentación en gel
. Utilizado en aclaramientos caseros del 10-22%
. Aclaramientos de consulta: 35%
. La liberación de radicales libres se da entre las 2-10 horas posteriores a su activación
. La descomposición del peróxido de carbamida se da en úrea, amonio, CO2 y el agente blanqueador

PERBORATO DE SODIO
. Agente aclarante
. Su formación se da por matarborato de sodio, luego da el peróxido de hidrógeno y termina en un
oxígeno efervescente que lo que hace es el proceso de alcaramiento
. Presentación en polvo y líquido
. Su activavión se produce cuando se tiene contacto con la humedad

INGREDIENTES INACTIVOS

ESPESANTE:
. Da consistencia y engrosa el material
. Concentración de 0,5-1,5%
. Aumenta el tiempo de liberación del oxígeno

TENSIOACTIVO Y DISPERSANTE DEL PIGMENTO


. Hace que el agente aclarador humecte toda la superficie del diente y que se difunda
. Mantiene los pigmentos en la suspensión para que se retiren de forma fácil al retirar el aclarador

CONSERVANTE
. Previene el crecimiento bacteriano dentro del aclaramiento para su conservación
. Evita que se acelere la descomposición de peróxido

SABORIZANTES
. Mejorar el sabor para aumentar la aceptación del paciente ante los productos blanqueadores

MECANISMO DEL ACLARAMIENTO

Basado en una reacción de oxidación


El peróxido de hidrógeno y el de carbamida general radicales libres. Los radicales libres interactúan
con los iones fosfato y calcio del esmalte dental y lo que hacen es retirar los pigmentos que están
unidos a esos iones con enlaces dobles. Al romper los enlaces dobles, se liberan los pigmentos.
ACTIVACIÓN POR LUZ Y CALOR
-La luz y el calor aceleran el proceso elevando la temperatura del componente blanqueador
permitiendo que las moléculas interactúen más rápido
-Fue muy usado
-No significa que si no reciben luz no aclara
-Actualmente, la mayoría de productos no necesitan activación por luz
-El calor generado calienta la pulpa pudiendo generar daños
PROCESOS Y TÉCNICAS DE ACLARAMIENTO

ACLARAMIENTOS DE CONSULTORIO

- Agentes de alta concentración porque son máximo dos citas.


- El cambio se ve inmediatamente
- Se usa peróxido de hidrógeno de 35-40% en gel
- o Peróxido de carbamida al 35% en gel
- Controlado por el odontólogo
- Se deben proteger los tejidos blandos
- Presentación de los productos en gel que contiene agua para que no se deshidrate el diente
durante el proceso. Algunos materiales contienen desensibilizantes como el FOSFATO DE CALCIO
AMORFO, su acción es remineralizar el diente para que no haya sensibilidad post aclaramiento
- Materiales que se utilizan:
> retractor de mejilla
> protector gingival (técnica de aislamiento absoluto o barreras gingivales) ese protector debe
cubrir 0,2 mm del diente y 2-3mm desde el margen gingival hacia la encía
- Se debe hacer un DIAGNÓSTICO y se le debe explicar al paciente el plan de tratamiento con
consentimiento informado
- Fase higiénica antes de realizar el aclaramiento sin pastas, sólo agua

- INDICACIONES:
… que el paciente no tolere las placas de blanqueamiento o que no las quiera
… que el color sea de moderado a severo en algunos dientes
… que el paciente quiera que sea un procedimiento rápido
… acalaramiento en un solo diente
- VENTAJAS:
…Resultado inmediato
… Menor participación del paciente
… Aclaramiento de algunos dientes
… operador tiene todo el control

-DESVENTAJAS:
… Costo mayor
… Posibilidad de quemadura en los tejidos
… Mayor sensibilidad

PASO A PASO
1. Fase higiénica
2. Aislamiento
3. Repartición homogénea del gel
4. Remover primero el agente acarador
5. Lavar
6. Se retira barrera gingival

Tiempo en boca: algunos de 30-40 min en un día. DEPENDE DEL FABRICANTE

Nitrato de potasio: desensibilizante

ACLARAMIENTO CASERO

> Agentes de baja concentración


> Peróxido de carbamida al 10-20%
> Peróxido de hidrógeno al 3, 5 y 6,5%
> Aclaramiento a cargo del paciente
> De 12 a 15 días de 1 a 2 horas al día
> Proceso de aclaramiento paso a paso: al principio los dientes se ven moteados
> Se debe aplicar una gota del gen en las caras vestibulares de los dientes de la placa
> No producen quemaduras en tejidos blandos pero sí puede producir alergias
> Todos los aclaramientos tienen un tiempo determinado de activación. El paciente puede dejar en
boca muchas veces pero sólo ejerce acción en el período de activación.
> Explicarle al paciente que puede presentar sensibilidad

> INDICACIONES:
… Cambio generalizado del color en los dientes
… Manchas leves de tetraciclina
…Que el paciente no quiera un aclaramiento tan invasivo

> CONTRAINDICACIONES
…Amelogenesis y dentinogenesis imperfecta
… Cambios de color por restauraciones
… Manchas severas de tetraciclina
… Paciente en embarazo o lactancia
… Daños severos de las superficies por abrasiones, atriciones o erosiones
NOTA: el peróxido de hidrógeno es un material de uso industrial para blanquear el papel, servilleta y
todo tipo de blanqueadores (vanish, agua oxigenada)
NOTA 2: para cualquier aclaramiento (consultorio o casero) se debe hacer control de placa y el
paciente debe estar libre de caries y restauraciones desadaptadas. Las restauraciones previas que el
paciente tenga, no aclaran.
NOTA 3: realizar toma de fotografías antes y después
NOTA 4: las placas deben ser de acrílico blando

OTRAS TÉCNICAS DE BLANQUEAMIENTO


- Cremas
- Soluciiones pinceladas
- etc

DIAGNOSTICO

Dientes delgados y con fisuras – concentraciones bajas


Dientes opacos gruesos y sin fisuras – concentraciones “altas”
En ambos tipos de diente se puede usar peróxido de carbamida o de hidrógeno

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