You are on page 1of 27

FORMAT PENGKAJIAN DATA

I. STRUKTUR DAN SIFAT KELUARGA
1. Kepala keluarga
a. Nama Kepala Keluarga :
b. Jenis kelamin :
c. Umur :
d. Agama :
e. Suku :
f. Pendidikan :
g. Pekerjaan :
h. Alamat :
2. Susunan anggota keluarga
No Nama Umur Sex Hub. Agama Pendidikan Pekerjaan Imunisasi ket
Balita &
Bumil

3. Tipe keluarga (Diisi oleh petugas) :

128

Petunjuk pengisian :
Berilah tanda (X) pada jawaban yang menurut Bapak / Ibu sesuai.
B. KEBUTUHAN NUTRISI
4. Cara penyajian makanan :
a. Terbuka b. Kadang tertutup c. Tertutup
5. Kebiasaan dalam mengelola air minum :
a. Kadang dimasak c. Dimasak
b. Tidak dimasak d. Lain-lain, sebutkan......
6. Kebiasaan keluarga dalam mengelola makanan :
a. Tidak dicuci d. Dicuci lalu dipotong
b. Dipotong lalu dicuci e. Lain-lain, sebutkan......
C. KEBUTUHAN ISTIRAHAT DAN TIDUR
Kebiasaan tidur dalam keluarga :
a. Pagi d. Siang dan malam
b. Siang e. lain-lain,sebutkan.......
c. Malam
D. AKTIFITAS DAN OLAHRAGA
1. Apakah keluarga senang berolahraga :
a. Ya b. Tidak
2. Apakah semua anggota keluarga mengikuti :
a. Ya b. Tidak
E. EKONOMI
1. Sarana ekonomi apa yang ada di wilayah keluarga ?
a. Pasar c. Bank
b. UUD/KUD d. Perusahaan / industri
2. Berapakah penghasilan rata-rata keluarga setiap bulan ?
a. < Rp. 500.000 c. > Rp. 1.000.000
b. Rp. 500.000–Rp. 1.000.000
3. Apakah keluarga mempunyai tabungan ?
a. Ya, sebesar.............. b. Tidak
4. Jaminan kesehatan di keluarga anda?
a. ASKES d. Tidak ada
b. JPS e. Lain-lain,sebutkan................
c. Surat Keterangan Tidak Mampu/SKTM

129

.... Terbuka b..... Bersama-sama d... Lain-lain...... Acuh tak acuh 130 . Lain – lain.... Apakah anggota keluarga terlibat aktif dalam kegiatan di masyarakat a... Adakah anggota keluarga yang tidak bisa membaca ? a... Sebutkan.. Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga : a.... Lain-lain.... Lain-lain.. Kurang dekat c....... 5. b..... Ya. Bagaimana hubungan antar anggota keluarga lain a. sebutkan............ Lain-lain. Tidak G.. Minta bantuan orang lain b...Positif c.. sebutkan... Adakah anggota keluarga yang mempunyai keterampilan khusus ? a............ Negatif H. PSIKOLOGIS  Pola Komunikasi 1........... PENDIDIKAN 1. Siapa yang mengelola keuangan.. Membantu mencari jalan keluar c.... b...... 2.. Tidak 3.. 2. sebutkan.. Ya b. Dekat b.... Mandiri c...... sebutkan. Ya...... Adakah anggota keluarga yang sedang mengikuti pendidikan di luar pendidikan formal ? a.. sebutkan. Ya b...... F.. Tidak 6...... Bagaimana pandangan keluarga terhadap pendidikan anggota keluarga ? a..... Bagaimana respon keluarga bila salah satu anggota keluarga bermasalah? a. Bahasa Indonesia  Pola Pertahanan 1........ Bahasa yang digunakan : a.. Ya b. b.. Tertutup 2.. sebutkan. Tidak 4..... Tidak 2.. b.... SOSIAL 1.... Apakah penghasilan keluarga dapat mencukupi untuk biaya hidup a.. Bahasa Daerah c. Pola komunikasi dalam keluarga : a....... b.

... Seng d.... Jika tidak..... pencahayaan rumah a.......... b.... Ya b..... Tidak 8. Listrik 131 .. J..I.... Permanen c... Tidak 2... Kurang c. FAKTOR LINGKUNGAN  PERUMAHAN 1.m2 5.... Tersendiri 2.... Apakah jendela di buka setiap hari? a. Genteng b. SPIRITUAL 1..... Milik sendiri b. ≥ 20 % luas lantai 10........ Semi permanen b. 6. 7...... Jenis rumah: a. Penerangan : a. Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah ? a.. Sewa bulanan c... Lampu tempel b. Jenis bangunan: a.. Non permanen 3. Apakah di rumah terdapat jendela/lubang angin: a.... Atap rumah: a. Ya b. Tidak 9..... Lain-lain...m2 4.. cukup 11........ Jika ya. Lain ....... Ya b... mengapa.... Luas bangunan :. Status rumah : a.. Lain .... Petak c.... Kontrakan d.....lain : ...lain : . Petromaks c... < 20 % luas lantai b.. Luas pekarangan:.... Baik b.. Sirap c..... sebutkan.. berapa luas jendela/lubang angin seluruhnya? a...

.. Bersih b.. Tidak bersih  SUMBER AIR 1. Anjing f. Tanah c. > 3 hari b. Sumur gali e. Apakah keluarga mempunyai sumber air sendiri ? a. Bersih b. Terbuka 7.. Nyamuk d. Tidak 2. Apakah air untuk minum diambil dari sumber air tersebut ? a. bagaimana memperolehnya ? . Lalat c.. Jika Tidak. Kebersihan halaman : a.. Lantai: a. Bila tidak bersih disebabkan oleh : a. Sungai f.. Burung b.... Ya b. ubin 13.. Kucing 14. Sumur Bor c... Pengurasan tempat penampungan air : a.. Plester b.. Mata air g. Tertutup b. Cukup bersih c. Debu c. Sampah 16.lain. sebutkan : .. Kebersihan didalam rumah : a.. Tidak pernah dilakukan c. apa jenisnya ? a. Ledeng 3. 4. Jika Tidak. 6. Tidak 5. Sumur Pompa b. Tempat penyimpanan air ? a.. Kecoa e.... Banyak sisa makanan b. < 3 hari 132 . Vektor yang banyak di sekitar rumah dan membahayakan kesehatan : a. d..... 12.... Jika Ya..Lain. dari mana sumber airnya ? ………. Tidak bersih 15. Ya b.. Papan d.

.. Pompa listrik b... 8. Tidak terpelihara  KEPEMILIKAN KANDANG TERNAK 133 .. Tidak Jika Ya. > 10 m  PEMBUANGAN AIR LIMBAH 1. Berbau d.. Terbuka lancar b. Kualitas sumber air : a.. Bagaimana kondisi saluran pembuangan air limbah ? a... Di sembarang tempat 2. Bak penampungan c... Lain.... Dibakar c..... Sumur gali h..... Tidak dimasak 9.. Keadaan tempat penampungan sampah : a. Di sungai b......... < 10 m b.... Pompa air g.. Lain . Ledeng f. Sungai e..... Berasa e....lain.... jenisnya : a.... Membeli c.. 2..... Got d........ Penggunaan air minum : a. Dibuang sembarangan b. Cara pembuangan sampah keluarga . Belik/mata air d. Ditimbun d... a.. Selokan Jika Tidak............. Tertutup lancar c.... mengapa ? . Terbuka tergenang PEMBUANGAN SAMPAH 1.. Apakah rumah ini mempunyai saluran pembuangan air limbah ? a. sebutkan : .......... 11. Jarak sumber air dengan tempat penampungan limbah : a.. Dimasak b. Sungai e.. c. tak berwarna b.. sebutkan : . Ya b...lain.... tak berasa...... Dari mana sumber air yang digunakan untuk keperluan kebersihan : a.. Terpelihara b.. Tak berbau... Tertutup tergenang d.. Berwarna 10....

Becak 3. Bagaimana kondisinya ? a./Desa 2.Ditampung 3. Naik mobil 134 . < 10 meter K.Dimana keluarga melakukan buang air besar ? a.. Cara keluarga pergi ke sarana pelayanan kesehatan : a. Angkutan umum e. ya b. Dibuang sembarang tempat b. 1. Ada b. Diluar rumah c.Tempat pembuangan tinja yang dimiliki : a. Sembarang tempat 4. bagaimana cara pemanfaatan kotoran ternak ? a.. Tidak 2. Jamban angsatrine b. Lain . Bila mempunyai hewan ternak. Terpelihara b. Apakah keluarga mempunyai tempat pembuangan tinja? a. Kendaraan sendiri c. Edaran dari Desa f. TV d. Radio b. Didalam rumah b. dimana letak kandang dengan rumah induk ? a. Tidak terpelihara 5. Septic Tank 3 . Selokan d... Menempel rumah 3. Jamban cemplung e. sebutkan : . Jalan kaki d. Septictank c. andong b. > 10 meter b. KOMUNIKASI DAN TRANSPORTASI 1. Angsatrine c. Sarana Transportasi umum yang digunakan oleh keluarga : a.  PEMBUANGAN KOTORAN/TINJA 1. Pemilikan kandang ternak : a. Bila ada. Sungai f. Kolam d.Berapa jarak tempat pembuangan tinja dengan sumber air? a. tidak 2. Bus d. Cemplung b. Ditimbun 4. Koran/majalah e.. Melalui apakah keluarga menerima informasi tentang kesehatan ? a..lain. Penyuluhan di Puskesmas/Posyandu c. Papan pengumuman RW.

Adakah anggota keluarga yang menderita sakit pada satu tahun terakhir? a. Berobat ke Puskesmas e. 7.... Dibiarkan 6.. Berobat ke Dokter Spesialis h. Jika ada bagaimana mengatasinya ? a. sebutkan...Naik andong c. Bila ada.Lansia 135 . Berobat ke perawat/bidan b. Rheumatik c. TBC f. Berobat ke dukun c. a. sebutkan. Maternal d.. Typhoid h... jenis penyakitnya . 3.. Ada b. b. Berobat ke Dokter Umum g. Asma g..... bagaimana mengatasinya ? a. Diobati sendiri d. Berobat ke RS f. Berobat ke RS f.. TBC f. Adakah resiko tinggi dalam keluarga: a. Tidak 8. Bila ada sebutkan jenisnya: a. Berobat ke dukun c.. Hipertensi e. ISPA e... Typhoid h. Rheumatik c. ISPA e.. Lain-lain.. DBD ( Demam Berdarah Dengue ) b. DBD ( Demam Berdarah Dengue ) b. Tidak ada 5. Berobat ke perawat/bidan b. Kulit d. Naik sepeda motor f. Bila ada. Lain-lain. Asma g. Adakah anggota keluarga yang sakit saat ini ? a. Ada b. Berobat ke Puskesmas e. Dibiarkan 4.. PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL 1.... Hipertensi e.. Angkutan umum L. Tidak ada 2. Berobat ke Dokter Spesialis h. Ada b. jenis penyakitnya : a.Diobati sendiri d. Kulit d. Bila ada. Berobat ke Dokter Umum g. Naik sepeda e.. Diare i... Diare i.

Tidak 10.... Kader Posyandu bayi balita c. Kader Posyandu lansia d... Malas b... 16. Apakah kader sudah mendapatkan pelatihan ? a.. Apakah keluarga mendapatkan pembinaan dan tenaga kesehatan ? a. Tidak 19.. Jika sudah.. Penyakit Kronis c. b. Deteksi dini tumbuh kembang bayi dan balita e. Jika ya. Ada b. deteksi ibu hamil beresiko b. 14. Tidak c. Ya b. Baik b.. Jika ada apakah sudah mendapatkan pelatihan a... Senam lansia g. Sudah b. Lain-lain..... senam hamil f.. Ada b. Jika tidak alasannya: a.. Posyandu tidak aktif d. Belum 136 . secara individu 12.. Kader KB b. Jika ada. Bayi e. Tidak 15. Ya.. Ya b. jenis pelatihan ? a.. Lain – lain. secaera kelompok b. Adakah anggota keluarga ytang menjadi dukun beranak ? a. sebutkan ……………………………………….. Tindak lanjut pengobatan dan drop out 9. Apakah keluarga merasa perlu mendapatkan pengarahan. Adakah anggota ada yang menjadi kader kesehatan a. sebutkan. Tidak baik 11... Sistem 5 meja dalam posyandu c. Tidak ada waktu c. Balita f. bagaimana tanggapan keluarga mengenai petugas kesehatan ? a. Pengisian KMS h. Tidak 13. 18.sebutkan. Belum 17.... Imunisasi d. Ya. Sudah b.. jenis kegiatan kader ? a. Apakah kader aktif mengikuti kegiatan ? a. penyuluhan/informasi kesehatan ? a.... Lain –lain...

Neonatus f.sebutkan.. Lain-lain... Bidan tidak ada e..... Ibu e. Ayah d.. Perdarahan ante partum e... sebutkan. c. 20.. Tidak 22... Ditangani sendiri d.. Tidak 25. Ya c.. Bidan tidak mengetahui d. Lain-lain.. Bidan tidak mau 23. Minta bantuan dukun lain e. Tidak lengkap 23.. Jika ada apakah memiliki dukun kit ? a. Ya b.. Perdarahan Post Partum b. Anak 26. Minta bantuan bidan 24.. Jika ada. bagaimana kondisinya ? a. Balita b. Adakah anggota keluarga yang m..eninggal pada satu tahun terakhir ? a. Apakah setiap menolong persalinan didampingi oleh bidan ? a. Perdarahan intra partum f. Jika ya. Ada b. Lain-lain.. siapa ? a.... Sebutkan.kadang b.. Lain-lain.... Lengkap b.. Bidan Sibuk b.. Perawatan bayi b. sebutkan. c..... Jika mendapatkan kesulitan dalam menolong persalinan apa yang dilakukan ? a. M. Deteksi ibu hamil resti d.... jenis pelatihannya a. Kelainan Kongenital c.... Kadang . Apakah penyebab kematian tersebut ? a.. Pertolongan persalinan 3 B c. Dirujuk ke Rumah sakit b. Jika sudah.. Balita c.... 21. Penyakit kronis d.... Tidak 22.. MASALAH MATERNAL/KESEHATAN IBU DAN KB  KESEHATAN IBU HAMIL 137 . Jika tidak alasannya ? a...

Jika pernah.. Jika ya.. Tidak pernah b. 1 X c... Ya b. berapa kali ibu mengalami keguguran...... Bidan d.. berapa umurnya? a.. 13. Tidak perlu d. Ya b... Apakah ibu pernah mengalami keguguran : 4........... sebutkan. Berapa kali melakukan pemeriksaan kehamilan pada kehamilan 7-9 bulan a... 1 X c... > 9 bulan 6. Tidak 2.. Tidak ada biaya b... Tidak 7. Jika tidak.... Tidak punya waktu b... Hamil yang keberapa saat ini.... Lain – lain. Tidak punya biaya e.. Berapa kali melakukan pemeriksaan kehamilan pada kehamilan 4-6 bulan: a.. Tidak tahu c.. Lain-lain. Tidak perlu d.. 1 X c. Tidak tahu c.. Tidak tahu d. 3..... 11.. Jika tidak alasannya ? a.... alasannya ? a... 2 X 12.. Dokter c........ 0 – 3 bulan c. Tidak pernah 138 ... dimana ? a...... 2 X 10.. Menganggap tidak penting 9.. Tidak pernah b.. Rumah sakit b..... Jika tidak alasannya ? a.. c. Apakah ibu hamil melakukan pemeriksaan kehamilan a. Apakah ada anggota keluarga dalam kondisi hamil? a.. > 3 bulan – 6 bulan d.... Puskesmas 8... Dukun e. Tidak ada biaya b. Hamil yang sekarang...... Berapa kali melakukan pemeriksaan kehamilan pada kehamilan 3 bulan pertama : a.. Lain – lain........ > 6 bulan – 9 bulan b.1. 5..

... Tidak perlu d.. sebutkan………………………. 19.. 15.. jenisnya …. DM) c.. asma. Usia < 20 th dan > 35 th d. Apakah ibu hamil beresiko tinggi? a. Lain-lain. a.... Tidak 23. b.. 2 X 14. Lain – lain. alasan tidak mengkonsumsi: a... Belum cukup usia kehamilan d. Jika tidak. Tidak 21. Riwayat obstetrik buruk e. Tidak diberi e........ Bila belum/tidak mendapatkan TT. Takut efek samping b.. Tidak tahu manfaatnya 17.. Anemia b... 24.. Tidak ada biaya d. alasannya : a..... Jika ya... Ya b.. Tidak 18. Takut efek samping b...... Bila Ya... Lengkap c.. hipertensi.. Memiliki penyakit kronis ( penyakit jantung.. Ya b..... 139 . Budaya b. berapa jumlahnya .. Tidak mendapatkan imunisasi TT b.. Apakah ibu memiliki KMS ? a.. Tidak diberi b.. Lain-lain... Jika tidak. sebutkan.. Apakah ibu mengkonsumsi gizi seimbang ibu hamil ? a.... Tidak diberi 20. alasannya ? a. Tidak tahu c. Belum lengkap 16. Jika tidak alasannya ? a... Ya b. Status Imunasi TT ibu hamil ? a..Lain-lain. a... Tidak pernah periksa c. Apakah ibu mengkonsumsi tablet zat besi (Sulfat ferosus) ? a.... Tidak tahu manfaatnya c. Lain – lain 22.. Merasa tidak perlu d.. Tidak tahu c. c. Tidak ada biaya b....... Jika tidak alasannya . Tidak 25. Ya b. sebutkan..

. a. Apakah ibu hamil melakukan senam hamil ? a. Merah b.. Apakah ASI sudah keluar ? a. Tidak 29. Tidak 2. c. jenis keluhan a....... 6 hari – pertama 6 hari 6 minggu 4.  IBU NIFAS 1. Keras b.Ketenaga kesehatan 9. Tidak tahu manfaatnya c. Jika ya.. persalinannya ditolong oleh ... ASI tidak lancar b. Jika ya.... Apakah TFU sesuai dengan hari nifas ? a. Ya b. Ya b. a.. 26.. Jika “tidak” alasannya ? a. Bengkak 140 . Takut akibat senam hamil b..... Apakah ada keluhan saat menmyusui ? a.. Ada b. Adakah ibu nifas ? a. Tenaga kesehatan lain 3.. Dipompa b. Nifas hari ........ Tidak tahu caranya d.. Jika Tidak apa yang dilakukan ? a. Tidak sempat b. Jika tidak alasannya ? a. Ya b.. Lain-lain sebutkan.. Dibiarkan c.. Apakah ibu hamil melakukan perawatan payudara antenatal ? a. 24 jam .... 2 – 24 jam b. Tidak sempat 28.. Ya b. Tidak 7..Kekuningan c. Tidak 27. Tidak 10.. Tidak 8. Lembek 6. Tidak tahu manfaatnya c. Ya b. Pengeluaran per vagina berwarna ? a. Diurut d.... Kontraksi uterus ? a. Dukun b...Putih 5.

Ya b. Kelaina papilla mamae b. Putting lecet g. Tidak 15. Apakah Ibu mendapatkan vitamin A ? a. Apakah ibu melakukan perawatan payudara setelah melahirkan ? a. Apakah ibu tahu tantang ASI Eksklusif ? a. Tidak 17. Febris purpuralis f. Alasan ibu tidak mengkonsumsi vitamin A ? a. Merasa tidak perlu b. Apakah ada ibu nifas resiko tinggi ? a. Merasa tidak perlu …………………… c. Ya b. Perdarahan c. Ya b. sebutkan a. Jika ya.. alasannya ? a. Tidak diberi petugas kesehatan 18. Jika ya. Eklamsi b. Lain – lain. apakah ibu memberikan ASI Eksklusif ? a.. Tidak tahu manfaatnya d. Tidak 14. Trombophlebitis i. Mastitis g. ASI tidak lancar 16.. Ya b. Ya b. Tidak 19. Dilarang suami d. sebutkan ……… 13. Nyeri f. Preeklamsi  IBU MENETEKI (BUTEKI) 141 .. Lain – lain. Infeksi d.. Engorgement h.. Tidak sempat d. Bayi tidak mau menetek/menyusu e. Jika tidak alasannya ? a. Bayi bingung putting d. Putting tidak menonjol 11. Lain – lain. e. Jika tidak. c. Budaya e. Sibuk bekerja c.. sebutkan. sebutkan b. Tidak 12. Tidak tahu manfaat c.

Tidak terjadual/sewaktu waktu 4.... Tidak 3. Jika tidak . kontrasepsi apa yang dipakai ? a. Ya b. Tidak Bila ya. Apakah ibu tahu posisi atau cara menyusui yang benar ? a... Tidak  KELUARGA BERENCANA ( KB ) 1.. Jika ya. Menderita sakit 6.... Lebih dari 2 tahun 5.... Bila Ya................. Jika ya. Bila ya... Jika tidak alasannya ? a. 2... Dilarang suami e. Pil b. Budaya e. Tidak 7.. Tidak 3. berapa jumlahnya. Apakah menjadi akseptor KB ? a. IUD c. Apakah pada keluarga ada Pasangan Usia Subur/PUS a........ Kontap 4. Kondom d........ berapa kali sehari ? a.. apakah ibu meneteki ? a.. Suntik e.. Norplant f.. Hamil d.. Ya b. sebutkan : . Takut efek samping b.. Apakah dalam keluarga ada ibu meneteki ? a.. Sibuk bekerja c.. di mana memperoleh pelayanan KB ? 142 ......... Alasan penyakit c.. ASI tidak lancar f. berapa usia anak yang disusui ? a. Apakah ibu tahu kebutuhan gizi seimbang untuk BUTEKI ? a.... Kelainan putting b. 0 – 6 bulan c.. Jika ya. Ya b.. Dilarang suami d... 6 – 12 bulan d. 1.... Terjadual b... Ada b..... Tidak 2. 1 – 2 tahun b..... apakah alasannya ? a. Ya b. Ingin punya anak 5. Ya b.

Haid terganggu e. Lain – lain. BAYI DAN BALITA 1. Pusing d. apa alasannya ? a.. Penyebab kematian a. > 9 bln 15. Adakah ada Neonatus dalam keluarga a. Tidak 13. Jika ya. 0 – 7 hari c. Ya b. Ganti alat kontrasepsi kontrasepsi yang sama 11. berapa umurnya. tindakan yang sudah dilakukan a... Jika ya.. Berhenti c. Kelainan konginetal b. Dilarang suami 8. Apakah ada keluhan ? a. keluhannya adalah ? a. < 9 bln b.. Jika ya. Tidak 9. Peran suami terhadap alat kontrasepsi a... 1 – 5 tahun 3. 8 – 28 hari d.. 1 – 12 bulan b..... sebutkan … c. Ya b. Mendukung b. Obesitas b.. a.... Ya b.. Jika ada.. Berat badan lahir 143 . Posyandu c... 9 bln c. Bila Ya. Tidak mendukung N.. Apakah PUS drop out KB ? a. Infeksi e. 14. Dilarang agama e. Lain – lain. Ingin punya anak b. 10. Tetap menggunakan alat b... Praktik bidan 6. Keputihan c. Tidak 7.. Tidak cocok d. Mual f. Ya b. Penyakit d.. Tidak 2. Puskesmas b. meninggal pada usia berapa ? a.. Takut akibatnya c. Adakah kematian bayi/balita pada satu tahun terakhir ? a. sebutkan. Umur kehamilan a.. Kecelakaan 4.

2500 – 3800 gram c. Sesuai anjuran tenaga kesehatan b. b. penyulit pada a. Tidak 25. 23. Spontan Dengan tindakan 22. BCG 24. Riwayat kelahiran a. c.. Lain – lain. Janin 19. < 2500 gram b. Imunisasi yang didapatkan ……………… a. SC Forchep b. Ya b. d. Kehabisan tenaga c.... Tidak sesuai anjuran tenaga kesehatan 26. Jika pada ibu sebutkan jenisnya……………... sebutkan … b. c.. 3800 gram 16. Adakah penyulit persalinan Ya T idak 18... Letak sungsang Lain – lain sebutkan… 21. Jika ya. a. Jika dengan tindakan jenis tindakan …… a. Jika pada janin sebutkan jenisnya ………………. Jika tidak. d. a. 144 . HB I Polio I b... bagaimana caranya …… a. Tenaga kesehatan Non tenaga kesehatan 17. c.. Ibu b. VE Lain –lain sebutkan. b. Jika ya. Bayi besar Lilitan tali pusat b. Panggul sempit 20.. a.. Apakah dilakukan perawatan tali pusat a. alasannya . Penolong persalinan a.

. d. Ya Tidak 3. a. Jika ya. Ke Dokter f. Ya b. Status gizi a. Ya Tidak 28. Neonatus dengan poenyakit Lain –lain sebutkan. Ke perawat b.. sebutkan b. Baik c. Ya b. Merasa tidak perlu …………… c.. b. Apakah bayi mempunyai KMS ? a.. Adakah resiko tinggi neonatus a. Tidak dilakukan 4.. Cukup 145 . Tidak diberi petugas 6.. c. Jika ya. Tetanus neonatorum O. e.. Tidak 5. Lain – lain. Jika tidak alasannya ? a.. Tidak 2. a. Tidak tahu caranya 27. Apakah dalam keluarga ada bayi a. BAYI ( 1 BULAN – 12 BULAN) 1. apakah melakukan kunjungan ke Posyandu a. Apakah ibu dapat membaca KMS a. Ke Puskesmas d.. Tidak 7. b. Ke dukun c. Jika tidak. sebutkan . Kurang b.. Hilang d. alasannya a.. Ya b.. Takut b.. BGM BBLR b.. Ke Rumah Sakit e..

BCG b. Polio II k. imunisasi apa yang sudah didapat : a. Tidak diberi c. Bila bayi berusia 4 – 8 bulan. Polio II f. imunisasi apakah yang sudah didapat : a. BCG g. Bila bayi berusia 3 bulan. HB I e. Jika bayi berusia 1 – 2 bulan . diberikan pada usia a. DPT I f. HB II 13.8. DPT I Polio I HBII 12. d. Polio I c. DPT II d. DPT II j. Polio IV i. b. HB II 14. Belum cukup umur 11. Jika tidak alasannya a. Polio II h. imunisasi apa yang sudah didapat : a. Tidak 9. Polio III 146 . Bila bayi berusia 9 bulan. HB III f. Jika ya. HB I j. DPT II b. Polio III c. f. Polio I e. c. HB I g. BCG HB I Polio II b. HB II h. Ya b. < 6 bulan 6 bulan 10. Polio I h. DPT I d. Polio III c. e. DPT II b. DPT I i. BCG d. HB III k. DPT III g. Tidak tahu manfaat b. Polio IV e. Apakah bayi mendapat vitamin A a. imunisasi apa yang sudah didapat a.

. Tidak 6.. Tidak pernah b........ Campak 15..... lain-lain b.. Jika tidak... 147 . Merasa tidak perlu c..... Diobati sendiri d....... a..... lain-lain.. Cacat bawaan P. Ya b... Tidak 2...Tidak tahu manfaat e.. Kadang-kadang 4..... 5.... sebutkan .. Tidak 19. Normal b.... Apakah bayi sedang menderita penyakit saat ini a..... Diare e...... Ke sarana pelayanan kesehatan 18. Morbili 17. Apakah balita mempunyai KMS? a... sebutkan ...... Jika ya..... Bayi dengan penyakit sebutkan .. berapa. Jika ya.. Ya b... sebutkan .. Pertumbuhan dan perkembangan bayi (dilihat dengan DDST) a........... 3.. Ke dukun d. ISPA d. Apakah dalam keluarga terdapat balita ? a. sebutkan . Jika ya.Umur . Dibiarkan c.. Ke dukun b. Kulit b. Tidak 17. BALITA ( 1 – 5 TAHUN ) 1. c. Ya b....... alasannya ..... Tidak ada biaya f. c... a.... Jika tidak. a.Tidak sempat b..... alasannya .. Tidak normal 16.. Apakah melakukan kunjungan ke posyandu? a. Ya b................ Adakah bayi resiko tinggi? a. BGM d........ penanganan yang dilakukan ? a.. Lain-lain.. Tiap bulan c. l............. Jika ya.

.. Tidak 17....... Bayi dengan penyakit d... Apakah balita mendapat vitamin A ? a. Diobati sendiri d.. Tidak tahu manfaat d. Tidak mampu d...... Merasa tidak perlu b. jenis penyakitnya ? a.. Ya b. Apakah ada balita yang sakit saat ini ? a.. alasannya ... Apakah ada balita resiko tinggi ? a........ Merasa tidak perlu b... Jika tidak.. Tidak tahu manfaat c. Tidak mau c.......... 148 ........ c. apakah mendapat makanan pendamping ASI ? a.... Hilang c.... Cacat Bawaan b.. Tidak ada pelayanan dari c. BGM c... Tidak 8. Sarana pelayanan kesehatan 16... Lain-lain. Takut akibatnya/efek samping 11.. Tidak mampu b. 7... Ke dukun b.... Jika ya..... Budaya /kebiasaan 9. Campak 15.. sebutkan .... Tidak sempat e.. Tidak 12. Ya b.... Untuk balita usia kurang dari 2 tahun. Imunisasi ? a....... Tidak mampu tenaga kesehatan 13.. sebutkan . a. Ya b. alasannya . Tidak 14.. ISPA d... Jika tidak.. a.. Ibu tidak tahu b. tindakan ? a.. a.... Dibiarkan c... Jika ya.. Diare e. Lain-lain sebutkan ... a. Tidak diberi petugas kesehatan d. a. Lain-lain sebutkan . DHF b...... Lengkap b. Jika tidak.. Jika ya.... Ya b..... Tidak lengkap 10. alasannya ...

Jika ya. Jika ya. REMAJA 1.. sebutkan jenisnya menurut a.. Jika ya penanganannya a.. Umur... Ya b... Ke Rumah Sakit c......... ISPA d. Tidak teratur 5. 3... Ya b. Diobati sendiri f... Jika ya... Morbili 11. Baik b......... Tidak 8. Jika perempuan.. Jika ya berapa.. Cukup c. Ya b..... Tidak 6..... Ke dokter d. Lain – lain.... 3...Q. jenisnya a...... Satu kali b.. berapa. Tidak 10. Kurang 4............ berapa kali a. Apakah ada kebiasaan makan yang salah ? a... sudahkah menstruasi ? a... USIA SEKOLAH 1. Adakah keluhan saat menstruasi ? 149 . Dibiarkan e. Tidak 4. Ya b.. Ya b. Ke dukun g... Apakah dalam keluarga ada anak usia sekolah a..... Teratur b...... Jika ya... Tidak 2.. Diare e.. Ke bidan R.... Kuantitas b.... Apakah dalam keluarga ada remaja a.... Ke Puskesmas b. Tidak 2.... Apakah sudah mendapat Imunisasi Booster a... Dua kali 9. Umur. Proporsi c...... Pola makan a. Apakah ada anak sakit saat ini ? a. sebutkan… c..... Ya b.... Status gizi dilihat dari kesesuaian berat badan (BB) tinggi badan (TB) dan usia a.. Kulit b. Komposisi 7.....

mulai usianya berapa ……………… 3. Ya b. Apakah ada remaja yang sedang sakit ? a. Ya b. Lain – lain sebutkan … c. Tidak 8. Ya b. PRE MENOPAUSE 1. Tidak 2. Tidak ada waktu e. a. Diobati sendiri S. Jika ya. apakah ibu mengalami keluhan a. Jika ya. Tidak 10. Tidak 4. Jika ya. Ya b. Apakah remaja mengetahui tentang penyakit menular seksual a. tindakan yang dilakukan a. Jika ya. Tidak 13. Ya b. Tidak 9. Tidak perlu 7. Apakah aktif dalam organisasi a. Apakah ada ibu yang sudah menopause /tidak menstruasi lagi a. Malu d. Apakah remaja mengetahui usia reproduksi ? a. Nyeri sendi b. Ya b. Ya b. jenis : a. Tidak 11. Jika ya. Dibiarkan kesehatan d. Minuman keras d. Tidak 5. Ketergantungan obat 12. Penyalahgunaan alat b. Berobat ke sarana pelayanan c. Apakah ada penyimpangan perilaku ? a. Muka kemerahan 150 . Tidak 6. Narkoba kontrasepsi c. Berobat ke dukun b. Apakah remaja mengetahui tentang fungsi reproduksi ? a. Ya b. Jika tidak alasannya a. Ya b. Tidak ada wadahnya b. jenis keluhan a.

Apakah ada kelompok lansia ? 151 . Bila ada keluhan apa yang dilakukan a. Bagaimana pemenuhan kebutuhan seksual menopause a. Lain –lain sebutkan . Asma e. Pandangan kabur e. Menolak hubungan seksual b. Penyakit Liver d. Penyakit jantung l. Ya b. Dengan adanya penyakit. DM g. Tidak 4... TB Paru c. Melaksanakan hubungan seksual 8. tidak diobati 6. Apakah lansia saat ini menderita penyakit ? a. Emosi labil/mudah tersinggung f.. Rheumatik h.. Dibiarkan c. Tidak T.sebutkan… 5. Berobat ke sarana pelayanan kesehatan b. PPOM b. berobat ke dukun c. Diobati sendiri d.. usia berapa a. Jika ya. Curiga terhadap suami d. diobati sendiri. ORANG LANJUT USIA / LANSIA 1.. Nyeri tuba d. Ke pelayanan kesehatan b. Tidak 2. 70 tahun 3. Ya b. Apakah ada lansia di keluarga ini a. Osteoporosis j... Persepsi ibu setelah menopause terhadap dirinya a. Merasa tidak berguna c. c.. apakah ada keluhan nyeri selama bersenggama ? a.. 5.. Jika ya. Ke dukun 6. Penyakit kulit f... Merasa malu/harga diri rendah b. Lain–lain. Kekakuan otot g. sebutkan………… d. Hipertensi i. sebutkan apa yang dilakukan : a. apa jenis penyakitnya a.. Ya b. 65 – 70 tahun b. Kering daerah vagina h. Bila melaksanakan. Tidak dianggap masalah 7. Stroke k.

Tidak 10. Ya b. Tidak tahu manfaatnya 9. Apakah ada Posyandu Lansia a. Tidak 7. lain – lain. Pengajian d. Jika ya. Jika ya. Wira usaha b. Olah raga 8. sebutkan …… c. a. Ya b. Arisan e. apakah Lansia meiliki KMS ? a. Jika tidak. alasannya: a. apa kegiatannya ? a. Tidak 152 . Alasan geografis c. Lain – lain. Ya b. sebutkan … b.

Merokok b. Jika tidak alasannya a. Ya b. Tidak perlu c. lain – lain sebutkan…… 15. Ya b. Tidak tahu b. Bagaimana pemenuhan kebutuhan sehari hari ? a. Tidak 14. Jika ya. Tidak c. apakah kader aktif ? 13. Perilaku hidup yang tidak sehat pada Lansia a. TidakApakah Lansia rutin periksa kesehatannya ? a. Posyandu b. Mandiri b. Puskesmas d. Tidak ada sarana/ tidak diberi oleh petugas kesehatan d. Bila ya. Mengkonsumsi hanya makanan tertentu d. Minum minuman keras c. sebutkan … 151 . bantuan penuh 16. Dokter f.11. Tidak mandi e. Apakah ada kader Posyandu Lansia a. Dukun g. lain – lain sebutkan ……… 12. Bidan/perawat c. Rumah sakit e. kemana ? a. Lain – lain. Dengan bantuan minimal c.

17. Tidak 18. Jika ya. hidup sendiri 152 . Ya b. Lansia dengan penyakit b. Lansia umur > 70 tahun. sebutkan a. Apakah ada resiko tinggi Lansia ? a.