You are on page 1of 9

1.

Terapi Non Farmakologi


 Diet
Semua individu dietnya harus seimbang dengan asupan kalsium dan vitamin D yang
cukup (tabel 2.1). Tabel 2.2 mencantumkan makanan dengan konsentrasi kalsium tinggi. Jika
asupan diet yang cukup tidak bisa dicapai, suplemen kalsium bisa diberikan (DiPiro, et al.,
2006).
Diet penurun berat badan jika penderita mempunyai berat badan yang berlebihan (Dambro,
2006).
Masukan kalsium 1.500 mg/hari dan semua sumber, jika penderita tidak menderita
hiperkalsiuria atau tanpa riwayat baru kalsium. Hasil penelitian menunjukkan penurunan
kehilangan massa tulang pada kelompok yang diberi kalsium (Dambro, 2006).
Hindari masukan fosfat atau protein yang berlebihan, yaitu hindari minuman yang
mengandung asam fosfor dan masukan daging yang berlebihan (Dambro, 2006).
 Aktivitas
Aktivitas jalan-jalan tetap dipertahankan. Penderita dapat melakukan jalan-jalan
sepanjang 1 mil dua kali sehari, dan jika mungkin berenang (Dambro, 2006).
Penderita harus menghindari latihan fisik dan manuver yang meningkatkan gaya kompresif
dan stres mekanis pada vertebra dan tempat tulang perifer (Dambro, 2006).
Prosedur rehabilitasi untuk spasme otot punggung dan dorongan berjalan-ja1an (Dambro,
2006).
Tabel 2.1 Asupan Kalsium dan Vitamin D yang dianjurkan (Phillips, 2008)

Kalsium (mg) Vitamin D (IU)


Remaja/ anak muda Umur ≤ 50 200
Umur 11-24 1200-1500 Umur 51-70 400
Umur ≥ 70 600
Pria Orang dengan 800
Umur 25-65 1000 resiko tinggi
Umur ≥ 65 1500 (orang tua,sakit
kronis, dipasung)
Wanita
Umur 25-50 1000
Umur 51-65
(postmenopause)
- Dengan Estrogen 1000
- Tanpa Estrogen 1500
Umur ≥ 65 1500
Hamil dan perawatan 1200-1500
Tabel 2.2 Makanan Kaya Kalsium (Phillips, 2008)

No. Nama Makanan


1. 1 cangkir susu skim
2. 1 cangkir susu kedelai (+ Kalsium)
3. 1 cangkir yoghurt
4. 1,5 ons keju cheddar
5. 1,5 ons keju jack
6. 1,5 ons keju Swiss
7. 1,5 ons skim mozzarella
8. 4 sdm keju Parmesan parut
9. 8 ons tofu
10. 1 cangkir greens (collards, kale)
11. 2 cangkir brokoli
12. 4 ons almond
13. 2 cangkir keju cottage rendah lemak
14. 3 ons ikan sarden dengan tulang
15. 5 ons ikan salmon kalengan
16. 1 cangkir jus jeruk (+Kalsium)
Makanan di atas mengandung ± 300 mg kalsium dasar
Terapi Farmakologi
Pengobatan Antiresoptif

1. Kalsium
Kalsium harus diberikan dalam jumlah yang cukup untuk mencegah hipertiroidisme
sekunder dan perusakan tulang. Asupan kalsium lebih tinggi telah menunjukkan
mencegah atau mengurangi hilangnya massa tulang pada dewasa. Efeknya diperkuat
ketika dikombinasikan dengan terapi antiresoptif lain atau latihan fisik. Kombinasi
kalsium dan vitamin D menurunkan fraktur vertebral, non-vertebral dan pinggul.
Kalsium karbonat adalah garam pilihan karena mengandung konsentrasi tertinggi kalsium
(40%) dan paling murah. Kalsium karbonat sebaiknya diberikan dengan makanan untuk
meningkatkan absorpsi dengan peningkatan sekresi asam. Absorpsi kalsium sitrat
tergantung asam dan tidak diberikan bersama makanan. Karena fraksi kalsium terabsorbsi
menurun dengan peningkatan dosis, dosis terbagi (500-600 mg atau kurang) disarankan.
Efek samping paling umum adalah konstipasi dan flatulen; batu ginjal jarang terjadi
(DiPiro, et al., 2006).
2. Diuretik
Thiazide meningkatkan reabsorpsi kalsium urin, tapi meresepkannya tunggal hanya untuk
osteoporosis tidak dianjurkan (DiPiro, et al., 2006).
3. Vitamin D dan Metabolit
Defisiensi vitamin D muncul karena asupan yang kurang, kurang terkena sinar matahari,
atau penurunan produksi di kulit. Lebih jarang, penurunan sintesis calcitriol di ginjal
terjadi karena usia atau disfungsi liver atau ginjal.
Suplemen vitamin D telah menunjukkan meningkatkan BMD, dan bisa mengurangi
fraktur.
Kebanyakan tablet multivitamin mengandung 400 IU vitamin D, dan produk kombinasi
kalsium-vitamin D mengandung 100-200 IU per dosis. Untuk manula, satu tablet
multivitamin sehari (dua tablet sehari untuk yang berusia di atas 70 tahun) cukup untuk
asupan vitamin D harian.
Vitamin D dosis tinggi bisa menyebabkan hiperkalsimea dan hiperkalsiuria (DiPiro, et
al., 2006).
4. Bifosfonat
Bifosfonat terserap ke apatite (grup kalsium fosfat pada tulang) tulang dan menyatu
permanen dengan tulang. Osteoklast tidak mampu menempel pada permukaan tulang
yang mengandung bifosfonat. Perkiraan waktu paruh terminal bifosfonat serupa dengan
turnover tulang (1-10 tahun).
Alendronate (Fosamax) diindikasikan untuk pencegahan (5 mg/hari) dan perawatan (10
mg.hari) osteoporosis pada wanita postmenopause. Pemberian sekali seminggu (70 mg)
memberikan hasil BMD yang serupa, juga mengurangi paparan obat kepada pasien.
Risedronate (Actonel: 5 mg/hari) diindikasikan untuk perawatan dan pencegahan
osteoporosis pada wanita postmenopause serta pria dan wanita yang menerima
glukokortikoid sistemik (prednisone setara 7,5 mg/hari atau lebih besar) untuk penyakit
kronik. Pemberian risendronate sekali seminggu (30-35 mg) masih dalam penyelidikan.
Bifosfonat memberikan peningkatan BMD tertinggi untuk agen antiresorptif.
Alendronate, 10 mg.hari, meningkatkan BMD sumsum lumbar 5,4-6%, tulang femoral
leher 2,9% dan trochanter (bagian atas tulang femur) 4,4-4,9%. Risedronate, 5 mg/hari,
memberikan hasil yang serupa. Peningkatan BMD paling tinggi pada tahun pertama
perawatan dan berlanjut selama 7 tahun. Setelah dihentikan, BMD dipertahankan atau
menurun perlahan tapi tetap lebih tinggi dari bukan pengguna. Terapi kombinasi dengan
estrogen atau terapi penggantian hormon (hormon/estrogen replacement theraphy
HRT/ERT) menghasilkan peningkatan BMD yang lebih tinggi daripada pengobatan
tunggal. Pengurangan fraktur pada vertebral, non-vertebral dan pinggul telah dibuktikan.
Bifosfonat harus diberikan dengan hati-hati untuk menghindari efek samping saluran
cerna yang serius. Semua bifosfonat sulit diabsorbsi (1-5%), dan makanan, minuman, dan
kalsium menurunkan absorbsi signifikan. Bifosfonat sebaiknya diberikan pada pagi hari
30-120 menit sebelum pemberian makanan, minuman atau obat pertama dengan segelas
penuh air (bukan kopi, jus, air mineral, atau susu). Pasien harus tetap dalam posisi tegak
selama 30 menit untuk mencegah iritasi esophageal dan ulserasi. Kalsium dan, jika
dibutuhkan, vitamin D sebaiknya juga diberikan tapi pada waktu yang berbeda.
Efek samping paling umum untuk bifosfonat adalah nausea; rasa sakit pada abdominal;
dispepsia; diare; dan iritasi, perforasi, ulserasi atau perdarahan esophageal, lambung atau
duodenal (DiPiro, et al., 2006).
5. Estrogen dan Terapi Hormon
Estrogen menurunkan aktivitas dan recruitment osteoklast menginhibisi parathyroid
hormone (PTH), meningkatkan konsentrasi calcitriol dan absorbsi kalsium intestinal, dan
menurunkan ekskresi kalsium ginjal.
ERT dan kombinasi terapi penggantian estrogen-progestin meningkatkan BMD, tapi
datanya kurang untuk pencegahan fraktur. Peningkatan BMD kebanyakan terlihat pada
tahun pertama perawatan, dengan sedikit peningkatan atau plato setelahnya. Progestin
yang ditambahkan ke ERT tidak memberikan perubahan atau sedikit meningkatkan
BMD. Estrogen oral dan transdermal pada dosis yang sama dan berlanjut atau siklus
ERT/HRT mempunyai efek BMD yang serupa. Efek pada BMD adalah meningkat ketika
ERT/HRT dikombinasikan dengan alendronate. Percepatan hilangnya massa tulang
terjadi dengan penghentian ERT/HRT. Agen ini telah disetujui oleh FDA untuk
pencegahan osteoporosis tapi bukan untuk perawatan.
Karena bukti yang bertentangan mengenai penggunaan ERT/HRT untuk pencegahan
penyakit kardiovaskular dan potensi terjadinya kaker payudara tergantung-estrogen,
penggunaan ERT/HRT untuk pencegahan dan perawatan osteoporosis berlanjut dalam
kontroversi.
ERT/HRT menurunkan fraktur vertebral dan non-vertebral secara signifikan pada
beberapa ujicoba pada tidak di uji coba lain. Efek bervariasi oleh tipe tulang, usia pasien,
onset terapi, dan durasi ERT. Proteksi dikurangi setelah HRT telah dihentikan selama
paling tidak 5 tahun.
Dosis harian ERT yang disarankan untuk pencegahan osteoporosis adalah conjugated
equine estrogen 0,625 mg, ethinyl estradiol 0,02 mg, estropipate 0,625 mg, esterified
estrogen 0,625 mg, micronized estradiol 1 mg, 17-β-estradiol 2 mg, estrone sulfat 1,5 mg,
dan estradiol transdermal 0,05 mg/hari.
ERT biasanya diberikan berkelanjutan dengan pemberian berkelanjutan atau siklus
progestin. HRT berkelanjutan paling umum digunakan karena 60-80% wanita akan
mengalami amenorrheic dalam 6-12 bulan setelah memulai terapi dan lebih sedikit
wanita yang mengalami endometrial hiperplasia. Sampai waktu itu, perdarahan bisa
terjadi tanpa terdeteksi. Jika amenorrhea tidak terjadi setelah 10-12 bulan, pola
perdarahan yang bisa diprediksi dengan terapi siklus lebih disukai.
Pemberian ERT tunggal berkelanjutan untuk wanita yang sudah mendapat hysterectomy
(pengangkatan uterus). ERT meningkatkan resiko endometrial karsinoma pada wanita
dengan uterus yang intact (belum rusak). Terapi progestin untuk palin tidak 12-14 hari
sebulan biasanya menghilangkan resiko ini dan bahkan bisa protektif. Conterone
medroxyprogesterone acetate 2,5-5 mg, micronized progesterone 100 mg per hari,
norethindrone acetate 5-10 mg selama 12-14 hari setiap bulan bisa digunakan. Pemberian
harian meningkatkan adherence dan merangsang amenorrhea.
Nilai resiko relatif untuk kanker payudara pada wanita yang menjalani ERT/HRT antara
1,1-1,5, dengan resiko sedikit meningkat dengan terapi lebih lama ( paling tidak 5-20
tahun) dan penambahan progestin.
Efek samping dari HRT termasuk perdarahan vagina, melunaknya payudara, migrain,
perubahan mood, cholelithiasis (membentuk batu kandung empedu), dan tromboemboli
vena.
Kontraindikasi untuk ERT/HRT termasuk kanker aktif atau dicurigai tergantung estrogen,
perdarahan vagina abnormal, penyakit liver yang parah, dan trombosis vaskular aktif.
Kontraindikasi relatif termasuk migrain, riwayat pemyakit tromboemboli (terutama
dengan kehamilan atau setelah penggunaan kontrasepsi oral), hipergliceridemia, fibroid
uterine, endometriosis, penyakit kandung empedu, riwayat keluarga untuk kanker
payudara, dan disfungsi hepatik kronik (DiPiro, et al., 2006).
Selective Estrogen Modulator (SERM)
Ralofexine (Evista) 60 mg sehari diterima untuk pencegahan dan perawatan osteoporosis
postmenopause. BMD pinggul dan spinal meningkat dari 2-3 % dan menurunkan fraktur
vertebral tapi belum dibuktikan menurunkan fraktur pinggul. Ini pilihan yang baik untuk
wanita yang tidak bisa atau tidak boleh menerima estrogen. Bifosfonat mungkin
merupakan pilihan yang lebih baik pada osteoprosis parah ketika reduksi resiko fraktur
diinginkan.
Ralofexine merupakan antagonis estrogen di jaringan uterine dan payudara sehingga
tidak meningkatkan resiko endometrial carcinoma, seperti pada estrogen dan tamoxifen.
Ralofexine dihubungkan dengan peningkatan resiko tiga kali lipat trombemboli vena,
serupa dengan resiko pada estrogen. Ralofexine dikontraindikasikan pada wanita dengan
penyakit tromboemboli aktif. Efek samping lain termasuk kaki kaku (DiPiro, et al.,
2006).
6. Testosteron dan Anabolik Steroid
Metil testosteron (1,25 atau 2,5 mg) dan testosteron yang ditanam (50 mg tiap 3 bulan)
dan patch transdermal terkadang diberikan bersama dengan ERT/HRT pada wanita
dengan depresi atau libido yang menurun, fungsi seksual, atau tingkat energi setelah
oophorectomy (pengangkatan ovarium). Terapi bersama umumnya memberikan efek
BMD yang lebih bak daripada ERT tunggal.
Meski anabolik steroid merangsang aktivitas osteoblast, efek predominannya adalah
mengurangi resorpsi tulang, yang mungkin sekunder setelah peningkatan massa otot dan
kekuatan. Perubahan BMD relatif kecil, dan kebanyakan wanita mendapat efek samping
(efek virilizing seperti hirsutisme, jerawat, dan suara yang berat). (DiPiro, et al., 2006)
7. Calcitonin
Semprotan nasal Calcitonin (Mialcacin) diindikasikan untuk perawatan osteoporosis
untuk wanta paling tidak 5 tahun setelah menopause. Karena kurang efektif jika
dibandingkan dengan pengobatan osteporosis lainnya, calcitonin lebih sering digunakan
untuk pasien dengan rasa sakit akibat fraktur atau untuk mereka yang tidak sesuai dengan
terapi lainnya.
Regimen 200 IU calcitonin nasal meningkatkan BMD spinal dan mengurangi fraktur
vertebral baru sebesar 36%. BMD pinggul tidak selalu dipengaruhi dan tidak menurunkan
fraktur pinggul.
Calcitonin salmon digunakan secara klinik karena lebih poten dan efeknya lebih lama
daripada calcitonin mamalia. Dosis intranasalnya 200 IU sehari, bergantian di tiap nares
(lubang hidung). Pemberian subkutan (injeksi Miacalcin) 100 IU/hari tersedia tapi jarang
digunakan.
Calcitonin nasal bisa menyebabkan rhinitis, epistaksis, dan iritasi nasal. Pemberian
subkutan bisa menyebabkan simtom saluran cerna, rasa sakit di tempat injeksi, dan wajah
memerah (DiPiro, et al., 2006).
8. Selective Estrogen Modulator (SERM)
Ralofexine (Evista) 60 mg sehari diterima untuk pencegahan dan perawatan osteoporosis
postmenopause. BMD pinggul dan spinal meningkat dari 2-3 % dan menurunkan fraktur
vertebral tapi belum dibuktikan menurunkan fraktur pinggul. Ini pilihan yang baik untuk
wanita yang tidak bisa atau tidak boleh menerima estrogen. Bifosfonat mungkin
merupakan pilihan yang lebih baik pada osteoprosis parah ketika reduksi resiko fraktur
diinginkan.
Ralofexine merupakan antagonis estrogen di jaringan uterine dan payudara sehingga
tidak meningkatkan resiko endometrial carcinoma, seperti pada estrogen dan tamoxifen.
Ralofexine dihubungkan dengan peningkatan resiko tiga kali lipat trombemboli vena,
serupa dengan resiko pada estrogen. Ralofexine dikontraindikasikan pada wanita dengan
penyakit tromboemboli aktif. Efek samping lain termasuk kaki kaku (DiPiro, et al.,
2006).