You are on page 1of 11

INITIAL ASSESSMENT

YESI HASNELI N, SKp, MNS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS RIAU
2012

Initial assessment adalah proses evaluasi secara cepat pada penderita gawat darurat yang langsung diikuti dengan tindakan resusitasi dan dikerjakan secara sistematis. Pemantauan dan re-evaluasi 7. Kegiatannya meliputi 1. PENGKAJIAN SEKUNDER (INITIAL ASSESSMENT) GAWAT DARURAT PENDAHULUAN Penderita dalam keadaan krisis (emergensi) memerlukan penilaian yang cepat dan pengelolaan yang tepat guna menghindari kematian. Resusitasi 5. Penanganan definitive PERSIAPAN Fase pra rumah sakit Fokus penanganan penderita yaitu di lokasi kejadian. Penanganan dititik beratkan pada :  Jalan napas  Nadi  Kontrol perdarahan  Penanganan syok  Imobilisasi Kumpulkan keterangan yang dibutuhkan :  Waktu kejadian  Penyebab . Triase 3. Primary survey 4. Ada koordinasi petugas lapangan dengan rumah sakit. Karena desakan waktu dibutuhkan suatu sistem penilaian yang mudah (initial assesment). Secondary survey 6. Persiapan 2.

perasat Heimlich. Prioritas utama adalah penderita dengan survival hidup yang terbesar.  Riwayat penderita Fase rumah sakit  Petugas rumah sakit melakukan perencanaan sebelum penderita tiba  Persiapan peralatan  Pemberian cairan  Diagnostik  Terapi lanjutan TRIASE Triase adalah tindakan untuk mengelompokkan penderita berdasarkan pada beratnya cedera yang diprioritaskan berdasarkan ada tidaknya gangguan pada airway. misal pada keadaan bencana atau korban. PRIMARY SURVEY Primary survey adalah pemeriksaan secara cepat fungsi vital pada penderita dengan cedera berat dengan prioritas pada ABCDE dimana pada kasus trauma prioritas tersebut disertai tindakan lain yang sesuai sebagai berikut : A : Airway adalah mempertahankan jalan napas bersamaan dengan menjaga stabilitas tulang servikal / cervical protection (cross finger. . breathing dan circulation (A B C). Tindakan triase dapat dikerjakan pada sekelompok penderita. belum tentu pernapasan akan baik sehingga perlu selalu dilakukan pemeriksaan apakah pernapasan penderita sudah adekuat atau belum. pasang neck collar) B : Breathing adalah pernapasan yang disertai dengan ventilasi (oksigenasi) Bila airway sudah baik. abdominal trust. Triase juga mencakup pengertian mengatur rujukan sedemikian rupa sehingga penderita mendapatkan tempat perawatan yang selayaknya.

C : Circulation adalah mempertahankan sirkulasi bersamaan dengan tindakan untuk menghentikan perdarahan ( control of hemorrarghie) D : Disability adalah pemeriksaan untuk mendapatkan kemungkinan adanya gangguan neurologist E : Environment atau Exposure adalah pemeriksaan pada seluruh tubuh penderita dengan menjaga supaya tidak terjadi hipotermi. Walaupun demikian dalam keadaan tertentu misalnya penderita dengan koma. Pada ibu hamil. Selama melakukan hal tersebut harus dijaga stabilitas tulang leher. tracheostomy). namun bila memungkinkan dapat juga dilakukan secara simultan. tetap . Airway and Cervical Control Pemeriksaan airway bisa dimulai dengan membuka mulut dengan chin lift atau jaw thrust manouver untuk mengetahui ada tidaknya sumbatan oleh benda asing/darah dll. Prioritas penanganan kegawatan dilakukan berdasarkan urutan di atas. cricothyroidotomy. sudah jelas bahwa sumbatan tersebut harus diatasi. Cidera pada tulang leher harus diantisipasi dengan benar sampai terbukti tidak ada. Pada keadaan tertentu dimana airway sukar dipertahankan dengan tindakan biasa. Prioritas penanganan untuk penderita usia muda maupun usia lanjut adalah sama. salah satu perbedaannya adalah bahwa pada usia muda ukuran organ relatif lebih kecil dan fungsinya belum bekerja maksimal. Pada orangtua karena proses penuaan fungsi tubuh menjadi lebih rentan terhadap trauma karena kurangnya daya adaptasi. Bila ada sumbatan jalan napas. Khususnya pada multiple trauma atau trauma di bagian atas tubuh. maka harus segera disiapkan untuk membuat surgical airway (punksi cricothyroid. prioritas tetap sama hanya pada proses persalinan membuat beberapa proses fisiologi berubah karena adanya janin. RESUSITASI 1.

Walaupun demikian rigid tip lebih disukai karena manipulasi alat lebih mudah dan suksion lebih efisien. soft/flexible tipped) atau alat suksion khusus seperti yang dipakai di kamar operasi (rigid tip. Catatan : bila penderita muntah dan nampaknya suksion tidak akan menolong. karena sumbatan dalam keadaan ini adalah mengancam (impending). Soft tip kateter dapat dipakai untuk melakukan suksion daerah hidung atau naso pharynk serta dapat dimasukkan melalui tube endo trakheal. tonsil tip atau Yankauer tip). sekret. tetapi untuk materi yang kental (sisa makanan. bila penderita trauma maka jangan sekali- kali memiringkan kepala saja tetapi seluruh penderita harus dimiringkan dengan log roll. Pada fraktur basis cranii alat yang dimasukkan lewat hidung ada kemungkinan masuk rongga tengkorak. dll) dapat dipakai soft tip. jangan sampai terlalu jauh. bila memakai soft tip boleh sampai masuk secara hati-hati ke belakang pangkal lidah. Bila memakai soft tip masuk ke arah naso pharynk harus selalu diukur. Untuk cairan (darah. maka kepala harus dimiringkan. Penghisapan (suksion) Alat yang dipakai Suksion dapat dilakukan dengan kateter suksion (kateter lunak. Lamanya suksion Prosedur suksion akan juga menghisap oksigen yang ada dalam jalan napas karena itu lamanya suksion maksimal 15 detik pada orang dewasa dan 5 detik pada anak kecil . Cara melakukan suksion Bila memakai rigid tip maka ujung tip harus selalu terlihat (jangan suksion secara membabi buta).dilakukan pemasangan alat jalan napas. Rigid tip dapat menyebabkan timbulnya refleks muntah bila tersinggung dinding pharinks atau bahkan dapat menimbulkan perdarahan. dll) sebaiknya memakai tipe yang rigid.

mulut dibuka dengan tongue spatel lalu dengan hati- hati dimasukkan ke belakang.Menjaga jalan napas secara manual Pada orang sadar biasanya jalan napas sudah terjaga oleh penderita sendiri. Mulut tidak boleh terkatup. Bila perlu ujung dagu dijepit dan ditarik ke depan. Yang kedua. Pada anak kecil sebaiknya memakai cara kedua karena proses rotasi mungkin menyebabkan patahnya gigi atau kerusakan pharynks. sedangkan tangan kiri pada ujung dagu mengait dagu dan menarik mandibula ke depan. Pemaksaan pemasangan alat ini akan menimbulkan ”gag refleks” atau muntah yang mungkin menyebabkan aspirasi. Ukuran panjang oropharingeal airway dihitung dari sudut mulut ke angulus mandibulae (sudut rahang bawah). Bila penderita tidak sadar maka lidah dapat dihindarkan jatuh ke belakang dengan memakai :  Head tilt chin lift manuver Prosedur ini tidak boleh dipakai bila ada kemungkinan patah tulang servikal. Jangan meletakkan ibu jari dalam mulut penderita. mulut dibuka lalu dimasukkan terbalik dan bila sudah mencapai palatum mole lalu dilakukan rotasi. Naso pharingeal airway . Tangan kanan diletakkan pada dahi penderita.  Jaw thrust Petugas di belakang kepala penderita dan dengan kedua tangan di belakang sudut rahang bawah mendorong rahang bawah ke anterior.  Jalan napas sementara Dengan alat dimasukkan lewat hidung (nasopharingeal airway) atau lewat mulut (oro pharingeal airway) Oro pharingeal airway Alat ini lebih populer sebagai ”guedel” walaupun ada tipe yang lain seperti misalnya tipe mayo atau williams. Satu hal yang harus diperhatikan adalah bahwa oropharingeal airway tidak boleh dipasang pada penderita sadar atau pada penderita setengah sadar yang berusaha menolak alat ini. walaupun mungkin terganggu karena sebab lain seperti sumbatan karena neoplasma dll. Pemasangan alat ini bisa dengan 2 cara : yang pertama.

Pernapasan normal Kecepatan bernapas manusia adalah : Dewasa : 12-20 kali/menitAnak : 15-30 kali/menitBayi baru lahir : 30-50 kali/menitPada orang dewasa. tube diberi pelumas terlebih dahulu lalu dimasukkan perlahan ke belakang. selalu dipikirkan kemungkinan cedera tulang belakang. Tube akan terlalu panjang bila setelah pemasangan tidak ada hembusan udara melalui lumen dari tube berarti masuk ke dalam esophagus. Sesak napas Sesak napas dapat dilihat atau mungkin juga tidak. bila ada hambatan langsung ditarik keluar dan dicoba di sebelahnya. Panjang tube dapat dihitung dari pangkal cuping hidung sampai cuping telinga. pada penderita trauma yang tidak sadar akan dijumpai pernapasan abdominal. 2.Alat ini tidak boleh dipsang bila ada kemungkinan fraktur basis kranii anterior (keluar darah dari hidung atau mulut dan ada brill hematom).Pernapasan umumnya thoraco abdominal. Gangguan pada salah satu organ tersebut dapat menyebabkan gangguan pada pernafasan dan ventilasi. bila terlihat mungkin akan ditemukan : Penderita mengeluh sesak Bernapas cepat (takipnea) Pernapasan cuping hidung . Breathing and Ventilation Breathing (pernafasan) dan ventilation (ventilasi=proses pertukaran gas) yang baik memerlukan kerja dinding dada. Pada anak-anak pernapasan abdominal lebih dominan. Pada keadaan ini pemasangan hanya boleh dilakukan oleh dokter dengan memakai mandrin atau stylet. abnormal bila pernapasan >30 kali/menit atau <10 kali/menit. paru dan diafragma yang baik pula. karena mungkin alat ini bisa masuk ke otak. Cara pemasangan : dengan selalu mengusahakan masuk melalui lubang hidung sebelah kanan walaupun yang kiri juga diperbolehkan.

Cara pemberian oksigen lain adalah dengan nasal kateter. Mungkin dijumpai sianosis Pemakaian otot bantu pernapasan Retraksi supra sternal Retraksi inter costal Retraksi sternum Retraksi infra sterna Pemeriksaan fisik 1. Circulation and Hemorrhage control Penilaian fungsi sirkulasi secara cepat dapat dilakukan dengan menilai kesadaran.  Hemothoraks massive  Pneumothoraks terbuka Keadaan tersebut memerlukan tindakan segera berupa pemasangan drain thoraks untuk tujuan dekompresi. OKSIGENASI Oksigenasi sebaiknya diberikan melalui suatu masker yang terpasang dengan baik dengan flow 10-12 liter per menit. warna kulit dan nadi. Auskultasi : bising napas vesikuler tanpa ronkhi.  Flail chest yang disertai kontusio pulmonum. Karena perubahan kadar oksigen darah dapat berubah dengan cepat dan tidak mungkin dikenali secara klinis maka harus dipertimbangkan pemakaian pulse oksimetri bila diduga ada masalah intubasi atau ventilasi. Perkusi : pada daerah paru selalu sonor. bising napas harus simetris kanan dan kiri 3. kanul dan sebagainya juga dapat memberikan oksigenasi. juga perkusi harus simetris kanan dan kiri. Inspeksi : rate. Menghentikan perdarahan luar dapat dikerjakan selama survey primer. ritme dan bentuk pernapasan. . tempat pemeriksaan dibawah klavikula dan pada garis aksilaris anterior. juga diperiksa gerakan paru apakah simetris atau tidak dan dilihat adanya tanda apnea 2. Beberapa keadaan akut akibat trauma yang dapat menyebabkan gangguan pernafasan yang fatal adalah :  Tension pneumothoraks. Ini termasuk pada saat mentransport penderita luka parah. pada daerah jantung menjadi pekak dan di atas lambung menjadi tympani.

HENTI JANTUNG . misalnya syok karena perdarahan maka perdarahannya harus dihentikan.  Frekwensi denyut jantung Frekwensi denyut jantung pada orang dewasa adalah 60-80 kali per menit. Gejala syok :  Kulit pucat dan dingin (gangguan perfusi kulit)  Takikardi  Berkurangnya urin (oliguria sampai anuria karena gangguan perfusi ginjal)  Gangguan kesadaran (gangguan perfusi otak)  Turunnya tekanan darah (bukan merupakan gejala dini) Pengelolaan syok ditujukan pada penyebabnya. Dalam penilaian sirkulasi. Pada anak-anak dapat dipakai rumus : tekanan sistolik minimal = 70 + (2 x usia (th)). Apapun penyebabnya penderita selalu dipasang infus.Sirkulasi terdiri dari jantung dan pembuluh darah. Pada syok bila ditemukan bradikardi merupakan tanda prognosa yang buruk.  Tekanan darah Tekanan darah sistolik dewasa adalah 90-140 mmHg. Bila kurang dari 50 kali per menit disebut bradikardi dan bila lebih dari 100 kali per menit disebut takikardi.  Penentuan denyut nadi Pada orang dewasa dan anak anak. Pada bayi frekwensi denyut jantung 85-200 kali per menit sedangkan pada anak-anak 2-10 th adalah 60-140 kali per menit. Pada bayi meraba denyut nadi pada arteri brachialis yaitu pada sisi medial lengan atas. denyut nadi diraba pada arteri karotis yaitu medial dari muskulus sterno kledomastoideus. SYOK Syok dapat disebabkan berbagai hal. nilai apakah ada tanda dan gejala syok dan henti jantung. Tekanan darah tidak dapat dipercaya sebagai indikator dini pada syok karena tekanan darah sistolik bisa tidak turun sampai kehilangan darah lenih dari 30% volume darah (baru akan turun jika sudah melebihi ini) pada penderita hipertensi tekanan darah mungkin turun tetapi masih dapat dianggap normal.

Pemasangan bidai atau vacuum matras untuk menghentikan perdarahan dapat juga dilakukan pada fase ini. pemeriksaan saturasi oksigen dengan pulse oksimetri. Penderita mungkin masih akan berusaha menarik napas satu atau dua kali setelah itu akan berhenti bernapas.Gejala henti jantung adalah gejala syok yang sangat berat. Pada saat perabaan nadi tidak ditemukan denyut arteri karotis. Resusitasi cairan diberikan berdasarkan pada derajat shock dan responya terhadap resusitasi cairan. Pemeriksaan dengan GCS secara periodik dapat dilakukan untuk hasil yang lebih detail pada survey sekunder. foto thoraks dan foto polos abdomen. . Pada orang tua kemampuan kompensasi sudah jauh berkurang sehingga resusitasi harus diberikan secara tepat. Pemeriksaan penunjang pada umumnya tidak dilakukan pada survey primer. 3. Pada usia dini kompensasi sangat besar sehingga tanda kegagalan sirkulasi muncul lambat. Penderita akan ditemukan dalam keadaan tidak sadar. dapat diprediksi apakah suatu perdarahan dalam (internal bleeding) memerlukan tindakan operatif (surgical resuscitation) atau tidak.Bila ditemukan henti jantung maka harus dilakukan masase jantung luar yang merupakan bagian dari resusitasi jantung paru (RJP / CPR). Pain respons dan Unresponsive). Voice respons. Disability Pemeriksaan neurologist secara cepat dapat dilakukan dengan metode AVPU (Allert. foto cervical.RJP hanya menghasilkan 25-30% dari curah jantung (cardiac output) sehingga oksigen tambahan mutlak diperlukan. Tindakan lainnya yang dapat dilakukan pada survey primer adalah pemasangan monitor EKG. yang dapat dilakukan pada survey primer adalah . Reaksi tubuh terhadap hilangnya cairan (perdarahan) dapat berbeda : 1. 2. Pada olah ragawan daya kompensasi lebih besar dari pada orang biasa dengan ciri khas lebih jarang timbul tackhicardia pada keadaan hipovolemia. Environment – Event Pemeriksaan seluruh bagian tubuh harus dilakukan disertai tindakan untuk mencegah hipotermia.

darah kimia. Untuk dapat melakukan evaluasi lebih baik. SECONDARY SURVEY. PEMERIKSAAN PENUNJANG DAN EVALUASI Prinsip pada pemeriksaan sekunder adalah memeriksa ulang tubuh dengan lebih teliti mulai dari ujung rambut sampai ujung kaki (head to toe). dll. tempat. diantaranya adalah pemeriksaan lab darah rutin. Pemeriksaan dikerjakan tanpa menunda / menghentikan proses survey primer. TERAPI DEFINITIF Terapi definitive pada umumnya merupakan tugas dari dokter spesialis bedah. makanan) M edication (kaji riwayat penggunaan obat) P ast illness (kaji penyakit yang pernah diderita pasien/penyakit saat ini) L ast meal (kaji makanan yang terakhir dikonsumsi) E vent of injury (catat waktu. dan penyebab kejadian) Pemeriksaan penunjang yang diperlukan dapat dilakukan pada fase ini. perlu diketahui kejadian dari traumanya. Tugas dokter yang melakukan penanganan pertama adalah melakukan resusitasi dan stabilisasi serta menyiapkan penderita untuk tindakan definitive atau untuk di rujuk. Dimulai dengan anamnesa singkat yang meliputi AMPLE : A llergies (kaji riwayat alergi pasien spt: alergi obat.kateter dan NGT. baik pada tubuh bagian depan maupun belakang. . photo thoraks.