You are on page 1of 7

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl. Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU KESEHATAN KANDUNGAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus : Maret 2017
SMF ILMU PENYAKIT BEDAH
RUMAH SAKIT: RSUD TARAKAN

Nama : Nurfarahin binti Mustafa Tanda Tangan
NIM : 112016199

Dr. Pembimbing / Penguji : dr. Ronald Winardi Kartika, SpBTKV

IDENTITAS PASIEN

Nama : Nn. M Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 19 tahun Bangsa : Indonesia
Pekerjaan : Lain - lain Agama : Islam
Alamat : Jl. KP Rawa Tengah

I. ANAMNESIS

Diambil dari autoanamnesis pada tanggal 24 Februari 2017 pada jam 0225.

1. Keluhan Utama

Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 1 hari SMRS.

2. Keluhan Tambahan

Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 1 hari SMRS. Pada awalnya,
nyeri dirasakan di ulu hati, kemudian berpindah ke perut kanan bawah lalu nyeri dirasakan di
seluruh bagian perut. Nyeri dirasakan terus menerus dan tidak menjalar. Nyeri pasien disertai
mual muntah dan demam.
1

BAK pasien dalam batas normal. BAB terakhir 2 hari SMRS. Riwayat mens terakhir adalah minggu lalu. tidak sianosis Kelenjar limfe : Submandibula : tidak teraba membesar Leher : tidak teraba membesar Supraklavikula : tidak teraba membesar Ketiak : tidak teraba membesar Lipat paha : tidak teraba membesar Muka : Simetris. tidak kering. 3. STATUS PRAESENS 1. paresis negative. tidak tampak pucat 2 . Riwayat Masa Lampau Pasien mengaku tidak pernah menderita penyakit kronis seperti DM. 4. deformitas negative. Riwayat Keluarga Di keluarga pasien juga tidak ada yang menderita penyakit yang sama. Pola makan pasien tidak teratur dan kurang menkonsumsi serat. Sebelum mulai nyeri. Pasien menyangkal riwayat penyakit kronis seperti DM. Pasien menyangkal riwayat penyakit kronis dalam keluarga.6 oC Tekanan darah : 117/69 mmHg Nadi : 79 x/menit Kulit : Warna kulit tidak pucat. Riwayat Penyakit Pasien belum pernah menderita keluhan seperti ini sebelum ini. hipertensi dan tidak ada alergi apa – apa obat. Pasien tidak merokok dan tidak minum alkohol. pasien tidak makan makanan asam atau pedas. II. hipertensi dan alergi. Status Umum Keadaan umum : tampak sakit sedang Keadaan gizi : baik Kesadaran : compos mentis Pernapasan : 22 x/menit Suhu : 36. 5.

rhinore negative. mata merah negative. benjolan (-). konjungtiva anemis negatif. deformitas septum negative.Kepala : Bentuk normocephal. reflek cahaya +/+. nyeri tekan (-). Pupil isokor. Leher : Tak ada deviasi trachea dan pembesaran kelenjar thyroid Dada :  Bentuk : Simetris  Pembuluh darah : Tidak tampak Paru – paru : Depan Belakang Kiri simetris saat statis dan dinamis simetris saat statis dan dinamis Inspeksi Kanan simetris saat statis dan dinamis simetris saat statis dan dinamis Kiri sela iga normal. benjolan (-). fremitus normal nyeri tekan (-). fremitus normal Kiri Sonor Sonor Perkusi Kanan Sonor Sonor Kiri Vesikuler Vesikuler Auskultasi Kanan Vesikuler Vesikuler 3 . benjolan (-). sela iga normal. sela iga normal. benjolan (-). sclera icterik negatif. nyeri tekan (-). edema palpebra negative. edema chonca negative. fremitus normal nyeri tekan (-). deformitas negative Mata : Visus mata normal. simetris. Hidung : Nafas cuping hidung negative. fremitus normal Palpasi Kanan sela iga normal.

reguler. psoas sign (+).Jantung : Palpasi Ictus cordis teraba pada sela iga 5. nyeri tekan (+) di seluruh lapan abdomen terutama di kuadran kanan bawah. sebesar 2. sedikit membuncit Palpasi Dinding perut simetris. garis mid-clavicularis kiri BJ I-II normal. massa negatif. gallop (-). defans muscular di perut kuadran kanan bawah. nyeri ketuk CVA (-) Kandung empedu : Murphy sign (-) Kandung kencing : nyeri suprapubik (-) Kemaluan : tidak dilakukan Rectum : tidak dilakukan 4 . murmur (-). garis mid-clavicularis kiri.5 cm Batas atas: sela iga 2 garis parasternalis kiri Perkusi Batas kanan: sela iga 4 garis parasternalis kanan Batas kiri: sela iga 5. Auskultasi Bising usus (+) Hati : tidak teraba Limpa : tidak teraba Ginjal : ballotement (-). nyeri lepas (+). obturator sign (+). keempat katup terdengar Auskultasi normal saat membuka dan menutup Perut : Inspeksi Bentuk simetris.

Extremitas : Tonus : Normotonus Massa : Tidak ada Sendi : Gerak bebas Kekuatan : +5 +5 Sensori : + + +5 +5 + + . . - Refleks : Refleks Kanan Kiri Biceps + + Tricep + + Patella + + Achiles + + Patologis . Status Lokalis Inspeksi : perut tampak membuncit. Cyanosis: . - . tidak ada lesi kulit Palpasi : nyeri tekan dan nyeri lepas Mc Burney Perkusi : timpani Auskultasi : bising usus (+) 5 . - 2. - Edema : .

Sebelum mulai nyeri. Nyeri pasien disertai mual muntah dan demam.62 juta/uL Leukosit : 10. Pasien tidak merokok dan tidak minum alkohol. hipertensi dan alergi. M. didapatkan dinding perut simetris. nyeri tekan (+) di seluruh lapan abdomen terutama di kuadran kanan bawah.600 /mm3 Elektrolit : Na 140 mEq/L.1 g/dL Ht : 40. RESUME Nn. Pola makan pasien tidak teratur dan kurang menkonsumsi serat. Pada awalnya. Pemeriksaan fisik didapatkan tanda – tanda vital dalam batas normal. Nyeri dirasakan terus menerus dan tidak menjalar. 19 tahun datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 1 hari SMRS.III. pasien tidak makan makanan asam atau pedas. Obturator sign (+) IV.5 % Eritrosit : 4.77 mg/dL V. LABORATORIUM Hb : 13. nyeri dirasakan di ulu hati. Pasien menyangkal riwayat penyakit kronis seperti DM. Psoas sign (+) 2. PEMERIKSAAN KHUSUS LAIN 1. Riwayat mens terakhir adalah minggu lalu. obturator sign 6 . nyeri lepas (+). BAK pasien dalam batas normal. psoas sign (+).4 mEq/L.730 /mm3 Trombosit : 336. Cl 102 mEq/L GDS : 96 mg/dL Ureum : 11 mg/ dL Kreatinin : 0. kemudian berpindah ke perut kanan bawah lalu nyeri dirasakan di seluruh bagian perut. BAB terakhir 2 hari SMRS. Pasien belum pernah menderita keluhan seperti ini sebelum ini. K 3. massa negatif. Pada pemeriksaan fisik abdomen.

PEMERIKSAAN ANJURAN 1. Rencana appendectomy X. Urolithiasis VIII. PENGOBATAN 1. Ceftriaxon iv 3. IVFD RL 2. Endometriosis 2. USG appendix 2. defans muscular di perut kuadran kanan bawah. PROGNOSIS Ad vitam : Dubia ad bonam Ad fungsionam : Dubia ad bonam Ad sanationam : Dubia ad bonam 7 . Appendikogram IX. Pemeriksaan laboratorium menunjukan peningkatan leukosit. DIAGNOSIS KERJA Nyeri abdomen ec appendicitis akut VII.(+). DIAGNOSIS BANDING 1. VI.