You are on page 1of 8

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl. Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU KESEHATAN KANDUNGAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus :
SMF KEBIDANAN
RUMAH SAKIT: RSUD TARAKAN

Nama : Nurfarahin binti Mustafa Tanda Tangan
NIM : 112016199

Dr. Pembimbing / Penguji : dr. Setiawan Aslim, SpOG

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. N Nama suami : Tn. H
Umur : 22 tahun Umur : 25 tahun
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Agama : Islam Agama : Islam
Suku Bangsa : Sunda Suku Bangsa : Sunda
Alamat : Jl. Dukuh 5 Alamat : Jl. Dukuh 5
G1P0A0

I. ANAMNESIS

1. Keluhan Utama

Pasien datang untuk kontrol kehamilan.

1

Ini merupakan kandungan pertama pasien. Riwayat Haid Haid pertama umur 12 tahun Siklus haid teratur. Pemakanan pasien sehari – hari dalam batas normal. Pasien mengaku mengkonsumsi vitamin yang diberikan oleh bidan. mual muntah dan nyeri di daerah epigastrik. Riwayat Keluarga Berencana Tidak dilakukan. 7. setiap 27 hari Lama haid sekitar 7 . BAK dan BAB pasien tidak mengalami kesulitan. 3. Ini merupakan kehamilan pertamanya. diabetes dan penyakit kronis lainnya disangkal. Riwayat Perkahwinan Kawin : sudah Kawin : 1 kali Dengan suami sekarang sudah 2 tahun 5. 6. Hal – hal lain Riwayat penyakit dahulu : Cacar (−) Malaria (−) Batu ginjal / sal. Pasien mengaku hamil 8 setengah bulan. Pasien tidak pusing. Sebelum ini pasien hanya kontrol ke bidan. Ini merupakan kunjungan pertama kali pasien ke dokter.8 Hari 4. Riwayat Obstetrik Pasien belum pernah hamil. 2. Riwayat Perjalanan Penyakit Pasien datang dengan suami ke poliklinik obsgyn RSUD Tarakan untuk kontrol kehamilan. Riwayat hipertensi. Kemih (−) Cacar air (−) Disentri (−) Burut / hernia (−) Difteri (−) Hepatitis (−) Infeksi saluran kemih (−) Batuk rejan (−) Tifus abdominalis (−) Wasir (−) Campak (−) Skrofula (−) Diabetes (−) Influenza (−) Sifilis (−) Demam rematik akut (−) 2 .

7oC Tekanan darah : 110/70 mm/Hg Nadi : 100 kali/menit. Kelenjar limfe : Submandibula : tidak teraba membesar Leher : tidak teraba membesar Supraklavikula : tidak teraba membesar Ketiak : tidak teraba membesar Lipat paha : tidak teraba membesar 3 . tidak sianosis. tidak kering. regular.Tonsilitis (−) Gonore (−) Tumor (mioma uteri) (+) Korea (−) Hipertensi (−) Penyakit pembuluh darah (−) Alergi (−) Ulkus ventrikuli (−) Perdarahan otak (−) Pneumonia (−) Ulkus duodeni (−) Psikosis (−) Pleuritis (−) Gastritis (−) Neurosis (−) Tuberkulosis (−) Batu empedu (−) Riwayat penyakit keluarga : Hubungan keluarga Umur Jenis kelamin Keadaan Penyebab kesehatan meninggal Kakek (pihak ayah) − L Meninggal Tidak diketahui Nenek (pihak ayah) − P Meninggal Tidak diketahui Kakek (pihak ibu) − L Meninggal Tidak diketahui Nenek (pihak ibu) − P Meninggal Tidak diketahui Ayah 50 tahun L Hipertensi - Ibu 46 tahun P Sehat - II. PEMERIKSAAN JASMANI 1. terdapat strie gravidarum di abdomen. perabaan kuat Tinggi badan : 165 cm Berat badan : 85 kg Kulit : Warna kulit tidak pucat. Pemeriksaan Umum Keadaan umum : Tampak sakit ringan Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.

otalgia negative. Pupil isokor. reflek cahaya +/+. simetris. Mata : Visus mata normal. deformitas negative. serumen minimal. otore negative. mata merah negative. Hidung : Nafas cuping hidung negative. ekspresi muka tak tampak kesakitan. tidak tampak pucat. Kepala : Bentuk normocephal. edema chonca negative. deformitas negative. puting menonjol dan berwarna coklat gelap. tampak chloasma gravidarum.Muka : Simetris. deformitas septum negative. rhinore negative. 4 . rambut hitam ikal sebahu. paresis negative. Leher : Tak ada deviasi trachea dan pembesaran kelenjar thyroid Dada :  Bentuk : Simetris  Pembuluh darah : Tidak tampak  Buah dada : Bersih. Telinga : Deformitas negative. sclera icterik negatif. tidak mudah rontok. ganguan pendengaran negative. edema palpebra negative. konjungtiva anemis negatif.

nyeri tekan (-). benjolan (-). fremitus normal nyeri tekan (-). sela iga normal. fremitus normal Palpasi Kanan sela iga normal. garis mid-clavicularis kiri BJ I-II normal. nyeri tekan (-). fremitus normal Kiri Sonor Sonor Perkusi Kanan Sonor Sonor Kiri Vesikuler Vesikuler Auskultasi Kanan Vesikuler Vesikuler Jantung : Palpasi Ictus cordis teraba pada sela iga 5. benjolan (-). sebesar 2. murmur (-).Paru – paru : Depan Belakang Kiri simetris saat statis dan dinamis simetris saat statis dan dinamis Inspeksi Kanan simetris saat statis dan dinamis simetris saat statis dan dinamis Kiri sela iga normal. gallop (-).5 cm Batas atas: sela iga 2 garis parasternalis kiri Perkusi Batas kanan: sela iga 4 garis parasternalis kanan Batas kiri: sela iga 5. keempat katup terdengar Auskultasi normal saat membuka dan menutup 5 . benjolan (-). fremitus normal nyeri tekan (-). reguler. garis mid-clavicularis kiri. benjolan (-). sela iga normal.

3. PEMERIKSAAN LAIN Pemeriksaan yang dilakukan adalah ultrasonografi (USG) dan didapatkan bayi seberat 2180 g. letak memanjang. hamil 34 minggu. diabetes dan penyakit kronis lainnya disangkal. BAK dan BAB pasien tidak ada kelainan. TFU: 36 cm Auskultasi DJJ: 144 x/mnt III. tidak ada perdarahan aktif. bagian punggung janin teraba di bagian kanan ibu. Pemeriksaan bimanual : Tidak dilakukan karena tidak ada indikasi. VI. IV. PEMERIKSAAN GINEKOLOGIK 1. 2. punggung di bawah namun belum masuk panggul. tidak nyeri di daerah epigastrium dan tidak pusing. Teraba janin tunggal. 6 . LABORATORIUM Belum dilakukan. Riwayat hipertensi. Dengan spekulum : Tidak dilakukan karena tidak ada indikasi.Abdomen : Inspeksi Abdomen terlihat membesar ke samping. terlihat striae gravidarum Palpasi Dilakukan pemeriksaan Leopold. V. URAIAN MASALAH Pasien dengan G1P0A0. Pasien tidak ada keluhan mual muntah. Inspeksi : Bentuk vulva normal. letak memanjang dan presentasi bokong. datang untuk kontrol kehamilan di poliklinik obsgyn di RSUD Tarakan.

7 . kesadaran compos mentis.  Pemeriksaan leopold didapatkan janin tunggal. Semua pemeriksaan fisik dalam batas normal. intrauterine. bagian punggung janin di sebelah kanan ibu. tunggal. letak memanjang. Pemeriksaan leopold didapatkan hasil tinggi fundus uteri 36 cm. janin belum masuk pintu atas panggul (PAP). presentasi bokong. DAFTAR MASALAH Diagnosis Kerja G1P0A0 hamil 34 minggu janin hidup.Keadaan umum pasien tampak sakit ringan. RENCANA PERMULAAN Rencana Diagnostik :  Pemeriksaan darah rutin Rencana Terapi : Meminta pasien untuk melakukan knee chest position secara rutin 5 kali sehari. bagian terendah janin adalah sakrum. bagian punggung janin di kanan ibu. Dasar diagnosis :  Dari anamnesa pasien mengaku ini kandungan pertama. bagian punggung janin di kanan ibu dan janin belum masuk pintu atas panggul. intrauterin dengan presentasi bokong. hidup. tekanan darah 110/70 mm/Hg dan nadi 100 kali/menit. tunggal. posisi ini bisa diulang. janin hidup. usia kehamilan 34 minggu dan presentasi bokong. letak memanjang dan presentasi bokong. Jika tidak berubah. sekali dilakukan selama 15 menit untuk mengembalikan janin ke posisi normal. kelihatan bayi seberat 2180 g. letak memanjang. VII.  Dari USG didapatkan taksiran berat janin 2810 g. Nanti seminggu kemudian. VIII. regular. diperiksa ulang untuk mengetahui kedudukan janin. letak memanjang. janin tunggal. perabaan kuat. Dilakukan tindakan USG abdomen.

IX. Ad vitam : Dubia ad bonam . Ad fungsionam : Dubia ad bonam . PROGNOSIS .Rencana Pendidikan : Jika janin tidak kembali ke posisi normal. Ad sanationam : Dubia ad bonam 8 . pasien harus diberitahukan bahwa proses persalinan nanti adalah melalui seksio caesarea karena lebih aman buat ibu dan janin.