You are on page 1of 33

Refleksi Kasus Maret 2018

“RESUSITASI CAIRAN PERIOPERATIF PADA PASIEN
YANG DILAKUKAN TINDAKAN LAPARATOMI”

Disusun Oleh:
Sigit Nugroho Wicaksono
N 111 16 002

Pembimbing Klinik:
dr. Muh. Rizal, M.Kes, Sp.An

KEPANITERAAN KLINIK ANESTESIOLOGI DAN REANIMASI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO
PALU
2018

BAB I
PENDAHULUAN

Anestesiologi adalah cabang ilmu kedokteran yang mendasari berbagai
tindakan meliputi pemberian anestesi, penjagaan keselamatan penderita yang
mengalami pembedahan, pemberian bantuan hidup dasar, pengobatan intensif pasien
gawat, terapi inhalasi dan penanggulangan nyeri menahun.1
Salah satu usaha yang mutlak harus dilakukan oleh seorang dokter anestesi
adalah menjaga berjalannya fungsi organ tubuh pasien secara normal tanpa pengaruh
yang berarti akibat proses pembedahan tersebut. Pengelolaan jalan nafas menjadi
salah satu bagian yang terpenting dalam suatu tindakan anestesi.Karena beberapa efek
dari obat-obatan yang dipergunakan dalam anestesi dapat mempengaruhi keadaan
jalan nafas berjalan dengan baik.2
Terapi cairan adalah tindakan untuk memelihara, mengganti milieu interior
dalam batas-batas fisiologis dengan cairan kristaloid (elektrolit) atau koloid (plasma
ekspander) secara intravena. Tujuan utama terapi cairan perioperatif adalah untuk
mengganti defisit pra bedah, selama pembedahan dan pasca bedah diamana saluran
pencernaan belum berfungsi secara optimal disamping untuk pemenuhan kebutuhan
normal harian. Terapi dinilai berhasil apabila pada penderita tidak ditemukan tanda-
tanda hipovolemik dan hipoperfusi atau tanda-tanda kelebihan cairan berupa edema
paru dan gagal nafas.3,4
Defisit cairan perioperatif timbul sebagai akibat puasa pra-bedah yang
kadang-kadang dapat memanjang, kehilangan cairan yang sering menyertai penyakit
primernya, perdarahan, manipulasi bedah, dan lamanya pembedahan yang
mengakibatkan terjadinya sequestrasi atau translokasi cairan. Pada periode pasca
bedah kadang-kadang perdarahan dan atau kehilangan cairan (dehidrasi) masih
berlangsung, yang tentu saja memerlukan perhatian khusus. Puasa pra-bedah selama

2

12 jam atau lebih dapat menimbulkan defisit cairan (air dan elektrolit) sebanyak 1
liter pada pasien orang dewasa.3,5,6 Gejala dari defisit cairan ini belum dapat
dideskripsikan, tetapi termasuk di dalamnya adalah rasa haus, perasaan mengantuk,
dan pusing kepala.3,7 Gejala dehidrasi ringan ini dapat memberikan kontribusi
terhadap memanjangnya waktu perawatan di rumah sakit yang terlihat dari penelitian
17638 pasien dengan hasil bahwa rasa kantuk dan pusing kepala pasca bedah
merupakan faktor prediktor yang berdiri sendiri terhadap bertambah lamanya waktu
perawatan pasca bedah.

3

Difusi. Osmosis Osmosis adalah bergeraknya molekul (zat terlarut) melalui membran semipermeabel (permeabel selektif) dari larutan berkadar lebih rendah menuju larutan berkadar lebih tinggi hingga kadarnya sama. Sedangkan mekanisme transpor aktif berhubungan dengan pompa Na-K yang memerlukan ATP.1 Tekanan osmotik mencegah perembesan atau difusi cairan melalui membran semipermeabel ke dalam cairan yang memiliki konsentrasi lebih tinggi. pada wanita dewasa 50% berat badan. Terapi Cairan A. jenis kelamin. B. presentasenya dapat berubah tergantung pada umur. yaitu pada laki-laki dewasa 50-60% berat badan. Seluruh cairan tubuh didistribusikan ke dalam kompartemen intraselular dan kompartemen ekstraselular. Tekanan osmotik plasma darah ialah 285+ 5 mOsm/L. Proses pergerakan cairan tubuh antar kompertemen dapat berlangsung secara: a. Seiring dengan pertumbuhan. presentase jumlah cairan terhadap berat badan berangsur-angsur turun. 4 . Fisiologi Cairan Tubuh Air merupakan bagian terbesar pada tubuh manusia.cairan tubuh adalah sekitar 80-85% berat badan. Mekanisme transpor pasif tidak membutuhkan energy sedangkan mekanisme transpor aktif membutuhkan energi. Larutan isotonik. Proses Pergerakan Cairan Tubuh Perpindahan air dan zat terlarut di antara bagian-bagian tubuh melibatkan mekanisme transpor pasif dan aktif. filtrasi dan osmosis adalah mekanisme transpor pasif. dan derajat obesitas seseorang. BAB II TINJAUAN PUSTAKA 1. Pada bayi usia < 1 tahun. dan pada bayi usia > 1 tahun mengandung air sebanyak 70-75%.

Keadaan akut. Jadi difusi tergantung kepada perbedaan konsentrasi dan tekanan hidrostatik. b. Penyebab lainnya dapat berupa kehilangan cairan pada cedera jaringan lunak. Pada kehilangan cairan yang lambat lebih dapat ditoleransi sampai defisi volume cairan ekstraselular yang berat terjadi. Perubahan Volume a. obstruksi usus. kehilangan cairan yang cepat akan menimbulkan tanda gangguan pada susunan saraf pusat dan jantung. Defisit volume Defisit volume cairan ekstraselular merupakan perubahan cairan tubuh yang paling umum. dan luka bakar.9 %. c. infeksi. dan Ringer laktat. Tujuan dari pompa natrium kalium adalah untuk mencegah keadaan hiperosmolar di dalam sel. Dextrosa 5 %. penyedot nasogastrik. Difusi Difusi ialah proses bergeraknya molekul lewat pori-pori. diare dan drainase fistula. Penyebab paling umum adalah kehilangan cairan di gastrointestinal akibat muntah. inflamasi jaringan. Tekanan hidrostatik pembuluh darah juga mendorong air masuk berdifusi melewati pori-pori tersebut. Pompa Natrium Kalium Pompa natrium kalium merupakan suatu proses transpor yang memompa ion natrium keluar melalui membran sel dan pada saat bersamaan memompa ion kalium dari luar ke dalam. C. yaitu : 1. Patofisiologi Keseimbangan Cairan Perubahan cairan tubuh dapat dikategorikan menjadi 3. Larutan akan bergerak dari konsentrasi tinggi ke arah larutan berkonsentrasi rendah. peritonitis. 5 . yaitu larutan yang memiliki tekanan osmotik sesuai plasma adalah NaCl 0.

c. sehingga menyebabkan penurunan volume intravaskular. air di kompartemen ekstraskular berpindah ke kompartemen intravaskular. Dehidrasi isonatremik merupakan yang paling sering terjadi (80%). Karena kadar natrium tinggi. sehingga meminimalkan penurunan volume intravaskular. 6 . hiponatremik (<139 mEq/L) atau hipernatremik (>150 mEq/L). Kehilangan cairan dan natrium besarnya relatif sama dalam kompartemen intravaskular maupun kompartemen ekstravaskular. Karena kadar natrium serum rendah. Dehidrasi Isotonis (isonatremik) terjadi ketika kehilangan cairan hampir sama dengan konsentrasi natrium terhadap darah. Dehidrasi hipertonis (hipernatremik) terjadi ketika kehilangan cairan dengan kandungan natrium lebih sedikit dari darah (kehilangan cairan hipotonis). air di kompartemen intravaskular berpindah ke kompartemen ekstravaskular. Kelebihan volume Kelebihan volume cairan ekstraselular merupakan suatu kondisi akibat iatrogenic (pemberian cairan intravena seperti NaCl yang menyebabkan kelebihan air dan NaCl ataupun pemberian cairan intravena glukosayang menyebabkan kelebihan air) ataupun dapat sekunder akibat insufisiensi renal (gangguan pada GFR). Dehidrasi hipotonis (hiponatremik) terjadi ketika kehilangan cairan dengan kandungan natrium lebih banyak dari darah (kehilangan cairan hipertonis). Secara garis besar terjadi kehilangan air yang lebih banyak dibandingkan natrium yang hilang. Secara garis besar terjadi kehilangan natrium yang lebih banyak dibandingkan air yang hilang. sirosis. sedangkan dehidrasi hipernatremik atau hiponatremik sekitar 5-10% dari kasus.b. Dehidrasi Dehidrasi sering dikategorikan sesuai dengan kadar konsentrasi serum dari natrium menjadi isonatremik (130-150 mEq/L).

letargi. kejang. Tanda dan gejala hipokalemia dapat berupa disritmik jantung. poliuria. lemah dan henti pernafasan. ST segmen depresi. sedangkan jika kadar < 110 mg/L maka akan timbul gejala kejang. muntah. Dapat terjadi akibat dari redistribusi akut kalium dari cairan ekstraselular ke intraselular atau dari pengurangan kronis kadar total kalium tubuh. lemah.6 mg dan untuk pediatrik 1. hipervolemia (sirosis. Terapi keadaan ini adalah penggantian cairan dengan 5% dekstrose dalam air sebanyak {(X-140) x BB x 0. perubahan EKG (QRS segmen melebar. gangguan mental.10 Kelebihan cairan intaseluler dapat terjadi jika terjadi kelebihan cairan tetapi jumlah NaCl tetap atau berkurang. sedangkan untuk hiponatremia akut lebih agresif. diare. diabetes insipidus. letargi. hipovolemia (disfungsi tubuli ginjal.5-2. 2. muntah. asupan natrium berlebihan. diuretika). kelemahan otot skeletal. Hiponatremia ini dapat disebabkan oleh euvolemia (SIADH. diuresis. koma. Koreksi hiponatremia yang sudah berlangsung lama dilakukan secara perlahan-lahan. keringat berlebihan). Perubahan Konsentrasi a. polidipsi psikogenik). asupan air kurang.12 c. b. koma. nefrosis). Hiponatremia Jika < 120 mg/L maka akan timbul gejala disorientasi. Hipokalemia Jika kadar kalium < 3 mEq/L. Hipernatremi dapat disebabkan oleh kehilangan cairan (diare.5 mg/kg. Hipernatremia Jika kadar natrium > 160 mg/L maka akan timbul gejala berupa perubahan mental. hipotensi postural.9. Keadaan ini dapat diterapi dengan restriksi cairan (Na+ • 125 mg/L) atau NaCl 3% ssebanyak (140-X)xBBx0. third space losses. Terapi hipokalemia dapat 7 .6}: 140. iritabilitas. ataupun gagal jantung kongestif. intoleransi glukosa.

atau diuretik. siklosporin. kelemahan otot yang hebat). hemodialisis.>2 mEq/L) atau infus potasium klorida sampai 40 mEq/jam dengan monitoring oleh EKG (untuk hipokalemia berat. nyeri dari insisi abdomen atas. Alkalosis Respiratorik (pH> 7. sodium bikarbonat 50-100 mEq dalam 5-10 menit. Hiperkalemia Terjadi jika kadar kalium > 5 mEq/L. Tanda dan gejalanya terutama melibatkan susunan saraf pusat (parestesia. diuretik). 3. Perhatian yang ketat terhadap higiene trakeobronkial saat post operatif adalah sangat penting. berupa koreksi faktor presipitasi (alkalosis. infuse potasium klorida sampai 10 mEq/jam (untuk mild hipokalemia . intubasi endotrakeal. efusi pleura. nyeri. dan ventilasi mekanis bila perlu. cedera SSP. d. dan alkalosis terjadi sebagai hasil dari penurunan PaCO2 yang 8 .45 dan PaCO2 < 35 mmHg) Kondisi ini disebabkan ketakutan. pneumonia. Asidosis Respiratorik (pH< 3. distensi abdomen dan penggunaan narkose yang berlebihan. perubahan EKG). hipomagnesemia. Pada fase akut. Perubahan Komposisi a. atelektasis. sering terjadi karena insufisiensi renal atau obat yang membatasi ekskresi kalium (NSAIDs. Manajemennya melibatkan koreksi yang adekuat dari defek pulmonal. Terapi untuk hiperkalemia dapat berupa intravena kalsium klorida 10% dalam 10 menit. Kejadian akut merupakan akibat dari ventilasi yang tidak adekuat termasuk obstruksi jalan nafas. ACE- inhibitor. obat- obatan). kelemahan otot) dan sistem kardiovaskular (disritmik.75 dan PaCO2> 45 mmHg) Kondisi ini berhubungan dengan retensi CO2 secara sekunder untuk menurunkan ventilasi alveolar. konsentrasi bikarbonat serum normal. hipoksia. b.<2mEq/L disertai perubahan EKG. dan ventilasi yang dibantu.

Asidosis Metabolik (pH<7. dan koreksi defisit potasium yang terjadi.45 dan bikarbonat <27 mEq/L) Kelainan ini merupakan akibat dari kehilangan asam atau penambahan bikarbonat dan diperburuk oleh hipokalemia. Terapi yang digunakan adalah sodium klorida isotonik dan penggantian kekurangan potasium. diabetik ketoasidosis. Koreksi alkalosis harus gradual selama perode 24 jam dengan pengukuran pH. kelaparan. Terapi bikarbonat hanya diperuntukkan bagi penanganan asidosis berat dan hanya setelah kompensasi alkalosis respirasi digunakan. diare. yaitu : 1. c. Masalah yang umum terjadi pada pasien bedah adalah hipokloremik. D. Kompensasi awal yang terjadi adalah peningkatan ventilasi dan depresi PaCO2.35 dan bikarbonat <21 mEq/L) Kondisi ini disebabkan oleh retensi atau penambahan asam atau kehilangan bikarbonat. hipokalemik akibat defisit volume ekstraselular. aspirin yang berlebihan dan keracunan metanol. Kebutuhan Normal Cairan dan Elektrolit Harian Orang dewasa rata-rata membutuhkan cairan 30-35 ml/kgBB/hari dan elektrolit utama Na+=1-2 mmol/kgBB/haridan K+= 1mmol/kgBB/hari. diabetik ketoasidosis. fistula usus kecil. cepat. Penyebab paling umum adalah syok. PaCO2 dan serum elektrolit yang sering. analgesia. Terapi sebaiknya ditujukan terhadap koreksi kelainan yang mendasari. Penyebab yang paling umum termasuk gagal ginjal. penggunaan yang tepat dari ventilator mekanik. d. Dasar-dasar Terapi Cairan Elektrolit Perioperatif Ada beberapa faktor yang harus diperhatikan dan menjadi pegangan dalam pemberian cairan perioperatif. Terapi ditujukan untuk mengkoreksi masalah yang mendasari termasuk sedasi yang sesuai. dan asidosis laktat. Asidosis Metabolik (pH<7. 9 .

sekresi gastrointestinal. diare. Cairan yang hilang ini pada umumnya bersifat hipotonus (air lebih banyak dibandingkan elektrolit). Pemeriksaan kadar hemoglobin dan hematokrit lebih menunjukkan rasio plasma terhadap eritrosit daripada jumlah 10 . sedangkan tampon besar (laparatomy pads) dapat menyerap darah100-150 ml. 3. Defisit Cairan dan Elektrolit Pra Bedah Hal ini dapat timbul akibat dipuasakannya penderita terutama pada penderita bedah elektif (sektar 6-12 jam). Dalam praktek jumlah perdarahan selama pembedahan hanya bisa ditentukan berdasarkan kepada taksiran (perlu pengalaman banyak) dan keadaan klinis penderita yang kadang-kadang dibantu dengan pemeriksaan kadar hemoglobin dan hematokrit berulang. Sebaiknya kehilangan cairan pra bedah ini harus segera diganti sebelum dilakukan pembedahan. kemungkinan meningkatnya insensible water loss akibat hiperventilasi.  Dengan cara menimbang kasa yang digunakan sebelum dan setelah pembedahan. muntah. translokasi cairan pada penderita dengan trauma). kehilangan cairan abnormal yang seringkali menyertai penyakit bedahnya (perdarahan. Perdarahan Secara teoritis perdarahan dapat diukur dari :  Botol penampung darah yang disambung dengan pipa penghisap darah (suction pump). diuresis berlebihan. Kebutuhan tersebut merupakan pengganti cairan yang hilang akibat pembentukan urine. Kehilangan Cairan Saat Pembedahan a. Kasa yang penuh darah (ukuran 4x4 cm) mengandung 10 ml darah. demam dan berkeringat banyak.ulang (serial). keringat (lewat kulit) dan pengeluaran lewat paru atau dikenal dengan insensible water losses. 2.

b. 4. Akibatnya jumlah cairan ion fungsional dalam ruang ekstraseluler meningkat. Jaringan yang mengalami trauma. Meningkatnya kadar hormon anti diuretik (ADH) menyebabkan terjadinya retensi air dan reabsorpsi Na+ di duktus koligentes (collecting tubules) meningkat. Sedangkan perpindahan cairan atau lebih dikenal istilah perpindahan ke ruang ketiga atau sequestrasi secara masif dapat berakibat terjadi defisit cairan intravaskuler. Kehilangan Cairan Lainnya Pada setiap pembedahan selalu terjadi kehilangan cairan yang lebih menonjol dibandingkan perdarahan sebagai akibat adanya evaporasi dan translokasi cairan internal. pembedahan dan anestesia dapat mengakibatkan: a. Ginjal tidak mampu mengekskresikan ³free water´ atau untuk menghasilkan urin Hipotonis. Laju Filtrasi Glomerular (GFR = Glomerular Filtration Rate) menurun. Gangguan Fungsi Ginjal Trauma. meja operasi dan lantai kamar bedah. b. Pergeseran cairan yang terjadi tidak dapat dicegah dengan cara membatasi cairan dan dapat merugikan secara fungsional cairan dalam kompartemen ekstraseluler dan juga dapat merugikan fungsional cairan dalam ruang ekstraseluler. Kehilangan cairan akibat penguapan (evaporasi) akan lebih banyak pada pembedahan dengan luka pembedahan yang luas dan lama. Kesulitan penaksiran akan bertambah bila pada luka operasi digunakan cairan pembilas (irigasi) dan banyaknya darah yang mengenai kain penutup. perdarahan. 11 . d. inflamasi atau infeksi dapat mengakibatkan sequestrasi sejumlah cairan interstitial dan perpindahan cairan ke ruangan serosa (ascites) atau ke lumen usus. c. Reabsorbsi Na+ di tubulus meningkat yang sebagian disebabkan oleh meningkatnya kadar aldosteron.

Pembedahan dengan trauma sedang – berat diberikan cairan sebanyak 2 ml/kgBB/jam untuk kebutuhan dasar ditambah 8 ml/kgBB/jam untuk pembedahannya. Hitung kebutuhan cairan perhari ( perjam ) b. Kehilangan cairan di ruang ECF ini cukup diganti dengan cairan hipotonis seperti garam fisiologis. c. Pedoman koreksinya adalah : a. ringer laktat dan dextrose. Cairan Pra Bedah Defisit cairan karena persiapan pembedahan dan anestesi (puasa. Hitung deficit puasa ( lama puasa ) atau derajat dehidrasi c. Pada jam III berikan 25 % deficit + cairan pemeliharaan/jam 2. Jenis cairan tergantung kepada prosedur pembedahannya dan jumlah darah yang hilang.E. 12 . lavement) harus diperhitungkan dan sedapat mungkin segera diganti pada masa pra-bedah sebelum induksi. katarak) diberikan cairan rumatan saja selama pembedahan. a. Pada jam I berikan 50 % deficit + cairan pemeliharaan/jam d. b. Terapi Cairan 1. Pembedahan dengan trauma ringan misalnya: appendektomi dapat diberikan cairan sebanyak 2 ml/kgBB/jam untuk kebutuhan dasar ditambah 4 ml/kgBB/jam untuk pengganti akibat trauma pembedahan. Pada jam II berikan 25 % deficit + cairan pemeliharaan/jam e. translokasi cairan dan penguapan atau evaporasi). Pembedahan yang tergolong kecil dan tidak terlalu traumatis misalnya bedah mata (ekstrasi. Terapi Cairan Selama Pembedahan Jumlah penggantian cairan selama pembedahan dihitung berdasarkan kebutuhan dasar ditambah dengan kehilangan cairan akibat pembedahan (perdarahan.

Pengganti darah yang hilang Kehilangan darah sampai sekitar 20% EBV (EBV = Estimated Blood Volume = taksiran volume darah). Kebutuhan cairan tambahanan berdasar derajat trauma : Perubahan Rata – rata Contoh operasi cairan ( kristaloid ) Perbaikan Tendon 0–2 Kecil Timpanoplasti ml/kg/hr Histerektomi 2–4 Sedang hernia Inguinal ml/kg/hr Peritonitis 4–8 Besar Laparatomi dengan memotong usus ml/kg/hr d. Kompensasi tubuh ini akan menurun pada seseorang yang akan mengalami pembiusan (anestesi) karena depresi komponen vasoaktif. koloid ( jumlahnya sama dengan perkiraan jumlah perdarahan). takikardi dan penurunan tekanan vena sentral. akan menimbulkan gejala hipotensi. Perkiraan volume darah : Usia Volume darah Prematur 90 ml/kgBB Neonatus Full term 85 ml/kgBB Bayi 80 ml/kgBB Laki-laki 75 ml/kgBB Dewasa Wanita 65 ml/kgBB Volume cairan intravaskuler dapat dipertahankan dengan larutan kristaloid (2 – 3x jumlah perdarahan). pemberian transfusi darah tetap harus menjadi bahan pertimbangan berdasarkan : 13 .

Pemenuhan kebutuhan dasar/harian air. Penggantian cairan pasca bedah cukup dengan cairan hipotonis dan bila perlu larutan garam isotonis. Terapi cairan ini berlangsung sampai penderita dapat minum dan makan. akan dilepaskan aldosteron dan ADH yang cenderung menimbulkan retensi air dan natrium. Akibat stress pembedahan. Oleh sebab itu. pada 2-3 hari pasca bedah tidak perlu pemberian natrium. Sumber perdarahan yang telah teratasi atau belum. Jumlah cairan kristaloid dan koloid yang telah diberikan f. proses katabolisme dan transfusi darah. Keadaan umum penderita ( kadar Hb dan hematokrit) sebelum pembedahan b. Usia penderita 3. Penderita dengan keadaan umum baik dan trauma pembedahan minimum. g. Jumlah/penaksiran perdarahan yang terjadi c. Kalau mungkin hasil serial pemeriksaan kadar hemoglobin dan hematokrit. pemberian karbohidrat 100-150 mg/hari cukup memadai untuk memenuhi kebutuhan kalori dan dapat menekan pemecahan protein sampai 50% kadar albumin harus dipertahankan melebihi 3.5 gr%. Kebutuhan air untuk penderita di daerah tropis dalam keadaan basal sekitar ± 50 ml/kgBB/24jam. elektrolit dan kalori/nutrisi. 14 . Pada hari pertama pasca bedah tidak dianjurkan pemberian kalium karena adanya pelepasan kalium dari sel/jaringan yang rusak. Keadaan hemodinamik (tensi dan nadi) e. d. a. Terapi Cairan Pasca Bedah Terapi cairan pasca bedah ditujukan terutama pada hal-hal di bawah ini : a.

Jenis Cairan 1.  Penderita dengan hiperventilasi atau pernapasan melalui trakeostomi dan humidifikasi. sebaiknya diberikan transfusi darah untuk memperbaiki daya angkut oksigen. tingkat kesadaran. menurunkan 15 . suhu tubuh dan warna kulit. b. Indikasi penggunaan antara lain untuk resusitasi defisit cairan di ruang interstitiel pada pasien syok hipovolemik. Monitoring organ-organ vital dilanjutkan secara seksama meliputi tekanan darah. jalan nafas. Koreksi terhadap gangguan keseimbangan yang disebabkan terapi cairan. Mengganti kehilangan cairan pada masa pasca bedah :  Akibat demam. diameter pupil. mudah di dapat. frekuensi nadi. Keuntungan dari cairan ini antara lain harga murah. d. kasus – kasus perdarahan memerlukan cairan kristaloid bila diberikan dalam jumlah cukup (3-4 kali jumlah darah yang hilang ) ternyata sama efektifnya seperti pemberian cairan koloid untuk mengatasi defisit volume intravaskuler. kebutuhan cairan meningkat sekitar 15% setiap kenaikan 1°C suhu tubuh  Adanya pengeluaran cairan lambung melalui sonde lambung atau muntah. tidak perlu dilakukan cross match. Waktu paruh cairan kristaloid di ruang intravaskuler sekitar 20-30 menit. diuresis. frekuensi nafas. c. Melanjutkan penggantian deficit cairan pembedahan dan selama pembedahan belum selesai. F. Bila kadar hemoglobin kurang dari 10 gr%. tidak menimbulkan alergi. Cairan Kristaloid Cairan ini mempunyai komposisi mirip cairan ekstraseluler (CES = CEF).

Fraksi protein plasma selain mengandung albumin (83%) juga mengandung alfa globulin dan beta globulin. Larutan Ringer Laktat merupakan cairan kristaloid yang paling banyak digunakan untuk resusitasi cairan walau agak hipotonis dengan susunan yang hampir menyerupai cairan intravaskuler. Laktat yang terkandung dalam cairan tersebut akan mengalami metabolisme di hati menjadi bikarbonat. viskositas darah. Selain itu. Cairan Koloid Disebut juga sebagai cairan pengganti plasma atau biasa disebut “plasma substitute” atau “plasma expander”. Efek samping pemberian sejumlah cairan kristaloid dapat mengakibatkan timbulnya edema perifer dan edema paru. pemberian cairan kristaloid berlebihan juga dapat menyebabkan edema otak dan meningkatnya tekanan intra kranial. Dibuat dengan cara memanaskan plasma atau plasenta 60°C selama 10 jam untuk membunuh virus hepatitis dan virus lainnya.5 % ). Oleh karena itu koloid sering digunakan untuk resusitasi cairan secara cepat terutama pada syok hipovolemik/hermorhagik atau pada penderita dengan hipoalbuminemia berat dan kehilangan protein yang banyak (misal luka bakar). Prekallikrein activators (Hageman’s factor fragments) seringkali terdapat dalam fraksi protein plasma 16 . Di dalam cairan koloid terdapat zat/bahan yang mempunyai berat molekul tinggi dengan aktivitas osmotik yang menyebabkan cairan ini cenderung bertahan agak lama (waktu paruh 3-6 jam) dalam ruang intravaskuler. Berdasarkan pembuatannya. penyimpanan sederhana dan dapat disimpan lama. Koloid alami Yaitu fraksi protein plasma 5% dan albumin manusia ( 5 dan 2. 2. Kerugian dari plasma expander yaitu mahal dan dapat menimbulkan reaksi anafilaktik (walau jarang) dan dapat menyebabkan gangguan pada “cross match”. terdapat 2 jenis larutan koloid : a.

menekan aktivitas faktor VIII.000.000-70.000. osmolaritas 310 mOsm/L dan tekanan onkotik 30 mmHg.  Hydroxylethyl Starch (HES) Tersedia dalam larutan 6% dengan berat molekul 10. waktu perdarahan memanjang (Dextran 40) dan gagal ginjal. Low molecullar weight 17 . Pemberian 500 ml larutan ini pada orang normal akan dikeluarkan 46% lewat urin dalam waktu 2 hari dan sisanya 64% dalam waktu 8 hari.000. Larutan koloid ini juga dapat menimbulkan reaksi anafilaktik dan dapat meningkatkan kadar serum amilase ( walau jarang). tetapi Dextran 40 mampu memperbaiki aliran darah lewat sirkulasi mikro karena dapat menurunkan kekentalan (viskositas) darah. Selain itu Dextran mempunyai efek anti trombotik yang dapat mengurangi platelet adhesiveness.000 diproduksi oleh bakteri Leuconostoc mesenteroides B yang tumbuh dalam media sukrosa. rata-rata 71. Pemberian Dextran melebihi 20 ml/kgBB/hari dapat mengganggu cross match. Oleh sebab itu pemberian infuse dengan fraksi protein plasma seringkali menimbulkan hipotensi dan kolaps kardiovaskuler. dibandingkan dalam albumin. Koloid Sintesis  Dextran : Dextran 40 (Rheomacrodex) dengan berat molekul 40. Walaupun Dextran 70 merupakan volume expander yang lebih baik dibandingkan dengan Dextran 40. Dextran dapat menimbulkan reaksi anafilaktik yang dapat dicegah yaitu dengan memberikan Dextran 1 (Promit) terlebih dahulu.000 dan Dextran 70 (Macrodex) dengan berat molekul 60. b. meningkatkan fibrinolisis dan melancarkan aliran darah.000 – 1.

Walaupun dapat menimbulkan reaksi anafilaktik (jarang) terutama dari golongan urea linked gelatin.  Gelatin Larutan koloid 3. Oxypoly gelatin Merupakan plasma expanders dan banyak digunakan pada penderita gawat.5-4% dalam balanced electrolyte dengan berat molekul rata-rata 35. Ada 3 macam gelatin. Laparatomi A. aman bagi fungsi ginjal. terjadi reaksi anafilaksis. Kerugian gelatin cepat diekskresi melalui urin. yaitu: .infeksi pada rongga abdomen. dapat disimpan 2 – 3 tahun pada suhu ruangan. meningkatkan viskositas darah dan memudahkan agregasi eritrosit.000 dibuat dari hidrolisa kolagen binatang. dampak pada system koagulasi tidak terlalu menonjol. Latar Belakang Laparatomi merupakan suatu proses insisi bedah ke dalam ronggaabdomen yang dilakuakan dengan berbagai indikasi seperti trauma abdomen. Keuntungan gelatin tidak terlalu mahal. Karena potensinya sebagai plasma volume expander yang besar dengan toksisitas yang rendah dan tidak mengganggu koagulasi maka Penta starch dipilih sebagai koloid untuk resusitasi cairan pada penderita gawat.5 kali volume yang diberikan dan berlangsung selama 12 jam. Urea linked gelatin . Modified fluid gelatin (Plasmion dan Hemacell) . 18 . perdarahan saluran cerna. mampu mengembangkan volume plasma hingga 1. sumbatan pada usushalus dan usus besar serta masa pada abdomen. Hydroxylethyl starch (Penta-Starch) mirip Heta starch. 2.

cepat di buka dan di tutup. infeksi pada luka yang menyebabkan buruknya integritas kulit serta terjadinya dehisensi luka operasi. dan organ dalam pelvis. Ditambahkan pula bahwa laparatomi merupakan teknik sayatan yang dilakukan pada daerah abdomen yang dapat dilakukan pada bedah digestif dan obgyn. serta tidak memotong ligamen dan saraf. hepar. hepatorektomi. eksplorasi dapat lebih luas. karena sedikit perdarahan. B. dan operasi ovarium. kolesistoduodenostomi.Namun demikian. gasterektomi.Kata “lapara” berarti bagian lunak dari tubuh yg terletak di antara tulang rusuk dan pinggul. salpingooferektomi bilateral. rektosigmoid. 19 .Sedangkan tindakan bedah obgyn yang sering dilakukan dengan tindakan laoparatomi adalah berbagai jenis operasi pada uterus. radikal. kerugian jenis insisi ini adalah terjadinya hernia sikatrialis. “lapara” dan “tome”. Adapun tindakan bedah digestif yang sering dilakukan dengan tenik insisi laparatomi ini adalah herniotomi. dan lien serta di bawah umbilikus untuk eksplorasi ginekologis. Definisi Laparatomi merupakan suatu prosedur tindakan pembedahan dengan melibatkan suatu insisi pada dinding abdomen. pankreas. Tindakan laparotomi dapat menimbulkan berbagai komplikasi pasca bedah antara lain gangguan perfusi jaringan. Laparatomy merupakan prosedur pembedahan yang melibatkan suatu insisi pada dinding abdomen hingga ke cavitas abdomen.Indikasinya pada eksplorasi gaster.Kata Laparatomi terbentuk dari dua kata Yunani. yang meliputi hissterektomi. Midline Incision Metode ini merupakan insisi yang paling sering digunakan. kolostomi. Laparatomi dilakukan dengan berbagai macam sayatan. hemoroidektomi dfan fistuloktomi. operasi pada tuba fallopi. splenoktomi. baik histerektomi total. yaitu : 1.Sedangkan “tome” berarti pemotongan. apendektomi. eksenterasi pelvic.

adhesi atau perlengketan jaringan abdomen. dengan indikasi pada jenis operasi lambung. kuldosentesi. E. dan kateterisasi. 2. appendiktomi. seksio sesarea.5 cm. pada operasi appendectomy. appendicitis. yaitu. 20 . Transverse lower abdomen incision. dengan panjang insisi ± 12. obstruksi usus. misalnya. usus bagian bagian bawah. antara lain : Trauma abdomen baik tumpul maupun tajam. histerektomi. peritonitis.5 cm). organ pelvis. nefrektomi. kemungkinan adanya darah dalam lambung . perdarahan saluran cerna. terutama indikasi dalam bidang digestif dan kandungan. C. kolektomi. sistektomi. mioma uteri. Transverse upper abdomen incision. pankreatektomi. insisi melintang di bagian bawah ±4cm di atas anterior spinal iliaka. prostatektomi. dan insisi mudah diperluas ke arah atas dan bawah 3. adanya darah menunjukkan adanya lesi pada saluran kencing. eksplorasi pankreas. 4. Insisi paramedian memiliki keuntungan antara lain : merupakan bentuk insisi anatomis dan fisiologis. Pemeriksaan rektum : adanya darah menunjukkan kelainan pada usus besar . misalnya pembedahan colesistotomy dan splenektomy. Terbagi atas 2 yaitu paramedian kanan dan kiri. insisi di bagian atas. yaitu . Paramedian incision Insisi paramedian yaitu insisi abdomen dengan sedikit ke tepi dari garis tengah (± 2. serta plenoktomi. salpingo oofarektomi dan vagotomi. Etiologi Bedah laparatomi dilakuakan atas berbagai indikasi. pancreatitis dan sebagainya D. diantaranya: adrenalektomi. Pemeriksaan Penunjang 1. Jenis Laparotomi terdiri dari beberapa jenis. gastrektomi. kehamilan ektopik. tidak memotong ligament dan saraf.

4. hematokrit. Lavase peritoneal : pungsi dan aspirasi/bilasan rongga perut dengan memasukkan cairan garam fisiologis melalui kanula yang dimasukkan kedalam rongga peritonium. dilakukan dengan menggunakan jarum pungsi no 18 atau 20 yang ditusukkan melalui dinding perut didaerah kuadran bawah atau digaris tengah dibawah pusat dengan menggosokkan buli-buli terlebih dahulu. Laboratorium : hemoglobin. Radiologik : bila diindikasikan untuk melakukan laparatomi. 5. 3. IVP/sistogram : hanya dilakukan bila ada kecurigaan terhadap trauma saluran kencing.2. leukosit dan analisis urine. 21 . 6. Parasentesis perut : tindakan ini dilakukan pada trauma tumpul perut yang diragukan adanya kelainan dalam rongga perut atau trauma tumpul perut yang disertai dengan trauma kepala yang berat.

Pekerjaan : Buruh 7. Jenis anestesi : Anestesi Regional (SAB) 12. Jenis Kelamin : laki-laki 3. 22 . Berat Badan : 60 kg 5. Diagnosa Pra Bedah : Peritonitis Generalisata 10. Awalnya keluhan nyeri dirasakan di area ulu hati pada 2 hari yang lalu kemudian di sekitar pusar dan 1 hari yang lalu mulai dirasakan di seluruh bagian perut terutama jika digerakkan dan baring terlentang. I 2. Tindakan : Laparatomi 11. Alamat : Kabupaten Toli-toli 8. ANAMNESIS  Keluhan Utama : Nyeri di seluruh bagian perut terutama perut kanan bawah  Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien masuk RS dengan keluhan nyeridi seluruh bagian perut terutama perut kanan bawah. IDENTITAS PASIEN 1. Usia : 32 Tahun 4. Teknik anestesi : Spinal B. BAB III LAPORAN KASUS A. Nama : Tn. muntah berkali-kali (> 5 kali). Tanggal Operasi : 13 / 03 / 2018 9. Buang air besar (BAB) belum bisa sejak 2 hari dan buang air kecil (BAK) lancar seperti biasa. mual. demam sejak tadi malam. Agama : Islam 6. Disertai nafsu makan menurun.

Nyeri tekan (+) • B6 Back & Bone : edema pretibial (-) • Mallampati :2 • ASA : II 23 . batuk (- ). RC +/+ • B4 (Bladder):BAK (+). faring hiperemis (-). Mallampati : 2.pernapasan bronkovesikular (+/+). JMH: 6 cm. masalah pada sistem cardiovaskuler (-). suara pernapasan tambahan ronchi (-/-). tonsil (T1-T1). frekuensi 5-6 kali sehari warna : kuning jernih • B5 (bowel) Abdomen: peristaltik (+). RR: 20 x/mnt. gurgling/snoring/crowing:-/-/-. gerak leher bebas. PERSIAPAN PRE OPERASI Pemeriksaan Fisik Pre Operasi • B1 (Breath):Airway : bebas. muntah (-). sesak (-) leher pendek (-). Pupil: isokor Ø 2 mm / 2mm. reguler. HR : 70x/mnt. Mual (-). • B3 (Brain):kesadaran : CM. • B2 (Blood):Akral :Hangat TD : 120/70 mmHg.  Riwayat Penyakit Sebelumnya o Riwayat alergi (-) o Riwayat asthma (-) o Riwayat penyakit jantung (-) o Riwayat operasi sebelumnya (-) C. wheezing (-/-). . Riwayat asma (-) alergi (-).

Obat-obat resusitasi. misalnya.Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Lab Parameter Hasil Satuan Range Normal RBC 5. Meja operasi dengan asesoris yang diperlukan b. adrenalin.5 Hematokrit 44 % 37. Obat-obat anestesia yang diperlukan. f. Alat pantau tekanan darahAlat-alat pantau yang lain dipasang sesuai dengan indikasi. DI KAMAR OPERASI Hal-hal yang perlu dipersiapkan di kamar operasi antara lain adalah: a. atropine. “Pulse Oxymeter” dan “Capnograf”. Kartu catatan medic anestesia i.80-5. Tiang infus.8 106/mm3 3. aminofilin. natrium bikarbonat dan lain-lainnya.3 g/dL 11.20 Hemoglobin (Hb) 15.0-47.7-15. h. g.9 103/mm3 4. Alat-alat resusitasi (STATICS) d.0 CT 7’ Menit 4-10 BT 3’ Menit 1-5 HbsAg Reaktif Reaktif D. Mesin anestesi dengan sistem aliran gasnya c. Selimut penghangat 24 .0-10. e. plaster dan lain-lainnya.0 PLT 298 103/mm3 150-500 WBC 16. misalnya.

Ahli Bedah : dr.An 6. S Suction Penyedot lendir.30 – 13. Sp.15 – 13. pilih sesuai ukuran pasien A Airways Pipa mulut-faring (Guedel. Sp. Alfreth Langitan.  Data Anestesia 1. Tabel Komponen STATICS S Scope Stetoscope untuk mendengarkan suara paru dan jantung. orotracheal airway) atau pipa hidung-faring (nasi-tracheal airway). Anestesiologi : dr. Teknik anestesi : Spinal 3. Lama anestesi : 12. Lama operasi : 12. T Tubes Pipa trakea. ludah dan lain-lainnya. Pada pasien ini tidak digunakan introducel atau stilet.15 (45 Menit) 5. Lampu harus cukup terang. Pipa ini menahan lidah saat pasien tidak sadar untuk mengelakkan sumbatan jalan napas. Infus : 1 line di tangan kiri 25 .20 (50 Menit) 4. Sofyan Bungalo. I Introducer Mandarin atau stilet dari kawat dibungkus plastic (kabel) yang mudah dibengkokkan untuk pemandu supaya pipa trakea mudah dimasukkan. T Tapes Plaster untuk fiksasi pipa supaya tidak terdorong atau tercabut.B 7. Laringo-Scope: pilih bilah atau daun (blade) yang sesuai dengan usia pasien. Jenis anestesi : Anestesi Regional (General Anestesi) 2. C Connector Penyambung antara pipa dan peralatan anastesia.

Pasien puasa 8 jam pre-operatif . Intraoperatif 140 120 100 80 sistol 60 diastol 40 nadi 20 0 Keterangan: mulai operasi mulai anastesi . Fentanil 30 mg + 30 mg . Infus RL 500 ml . a. Bunascan 0. Persetujuan tindakan anestesi dan operasi b. Keadaan umum dan tanda vital dalam batas normal . .5% 20 mg . Petidin 20 mg 26 . Ondancentron 4 mg . Pre-operatif . Jumlah cairan yang diberikan selama pembedahan : RL 2000 cc Jumlah medikasi . Perdarahan selama operasi: ± 150 cc.

3000 : 24 = 125 ml/ jam 2.Durante operatif : o Kristaloid RL 1500 cc .57 % Pemberian Cairan  Cairan masuk : . Stress Operasi Besar : 8 cc x 27 kg = 480 cc 4. Cairan defisit darah selama operasi ( Darah = 150 ml x 3 = 450 ml ) Total kebutuhan cairan selama 1 jam 30 menit operasi = (125 x 1 ) + 500 + 480 + 450 = 1.Perdarahan ± 150 cc PERHITUNGAN CAIRAN a. Total input cairan : 2000 cc  Cairan keluar : Durante operatif .TERAPI CAIRAN : BB : 60 kg EBV : 70 cc/kg BB x 60 kg = 4200 cc Jumlah perdarahan : ± 150 cc % perdarahan :150/4200 x 100% = 3.Pre operatif : RL 500 cc . Cairan Maintanance (M) : 50 x 60 = 3000 / Hari. Input yang diperlukan selama operasi 1. Cairan defisit pengganti puasa (P) : lama puasa x maintenance = 8 x 125 = 1000 ml – 500 ml (cairan yang masuk saat puasa) = -500 ml 3.555ml 27 .

Post Operatif 1. H2 reseptor bloker dan analgetik. pernapasan. C. TD: 110/70 mmHg Nadi : 66 x/menit RR: 18 x/menit GCS E4V5M6. 3. Memberikan antibiotik profilaksis. b. Cairan masuk : Kristaloid : 2000 ml Whole blood : - Total cairan masuk : 2000 ml c. Tekanan darah. Memasang O2 3 L/menit nasal kanul. antiemetik. 2. nadi. aktivitas motorik. Perhitungan cairan pengganti darah : Untuk mengganti kehilangan darah 150 cc diperlukan cairan kristaloid ± 450 cc. Keseimbangan kebutuhan: Cairan masuk – cairan dibutuhkan = 2000 – 1555 ml = 445 ml d. KU baik Skor pemulihan pasca anestesi Steward score Pergerakan = Gerak bertujuan (2) Pernafasan = Batuk (2) Kesadaran = Sadar (2) Skor steward = 6 28 .

serta ditentukan rencana jenis anestesi yang akan dilakukan yaitu Sub- arachnoid Block. Sebelum dilakukan operasi pasien diberikan cairan Ringer Laktat 500 CC. Pada kasus ini.5% 5 cc yang disuntikkan intratekhal. Setelah dilakukan pemeriksaan tentang keadaan umum Pada pasien ini. pemeriksaan penunjang untuk menentukan status fisik (ASA). pemeriksaan fisik ataupun laboratorium tidak menunjukkan adanya gangguan yang dapat menjadi kontraindikasi dilakukannya tindakan dan pasien tergolong dalam status fisik ASA II. bisa digunakan sebagai tambahan untuk anastesi yang memiliki kerja cepat dan efek durasi kerja kurang lebih 30 menit setelah dosis tunggal. Tujuan puasa untuk mencegah terjadinya aspirasi isi lambung karena regurgitasi atau muntah pada saat dilakukannya tindakan anestesi akibat efek samping dari obat-obat anastesi yang diberikan sehingga refleks laring mengalami penurunan selama anestesia. Tahap selanjutnya dilakukan induksi Agen anestetik lokal yang digunakan dalam kasus adalah bupivakain 0. Sehingga kebutuhan cairan yang harus dipenuhi selama 8 jam ini adalah 1000 cc/8jam. Pemberian cairan pre operatif ini bertujuan untuk mengganti hilangnya cairan selama 8 jam puasa yang dilakukan sebelum operasi. pemeriksaan fisik. Fentanil adalah analgesik narkotik yang poten. BAB IV PEMBAHASAN Sebelum dilakukan operasi. Bupivakain secara kimia dan farmakologisnya mirip dengan lidokain. sehingga kebutuhan cairan maintenance pasien selama operasi adalah sekitar 125 cc / jam.5%. diberikan Fentanil 60 µg intravena digunakan sebagai analgesi opioid. pasien diperiksa terlebih dahulu. Penggantian puasa juga harus dihitung dalam terapi cairan ini yaitu 8x maintenance. Sebelum dilakukan operasi pasien dipuasakan selama 8 jam. meliputi anamnesis. Toksisitasnya setara dengan tetrakain. Untuk 29 . Agen lain yang digunakan untuk blokade adalah bupivakain 0. Pemberian maintenance cairan sesuai dengan berat badan pasien yaitu 50 x 60 / hari.

30 . Konsentrasi efektif minimal 0. dimana pada pasien ini tidak ditemukan gangguan haemodinamik post operasi.125%. Denyut jantung mungkin tidak berubah akibat refleks kompensasi vagal terhadap kenaikan tekanan darah. Selain itu pasien diberikan antibiotik profilaksis berupa antibiotik spectrum luas Cefotaxim 1 gr/iv dan antibiotik gram negatif Metronidazole 500 mg. kadar plasma puncak dicapai dalam 45 menit. Pada pemantauan post operatif. H2 reseptor bloker Ranitidine 50 mg/iv.25-0.infiltrasi dan blok saraf perifer dipakai larutan 0. tetapi terutama oleh stimulasi jantung yang meningkatkan kekuatan kontraksi jantung dan curah jantung. Pasien menerima bupivakain 0. Efek kardiovaskuler efedrin menyerupai efek Epinefrin tetapi berlangsung kira-kira 10 kali lebih lama.2 mg/kgBB. dan analgetik Ketorolac 30 mg. antiemetic berupa ondansetron 4 mg/iv. Pada pasien ini hipotensi ditangani dengan memberikan infuse cairan kristaloid secara cepat serta efedrin sebanyak 3 mg secara intravena. dosis maksimum yang dapat diberikan tanpa vasokontriktor adalah 127. Dosis maksimal tanpa vasokontriktor adalah 2. Kemudian menurun perlahan-lahan dalam 3-8 jam. Pada kasus ini dengan berat badan 51 kg. epidural atau infiltrasi.5 mg/kgBB dan dengan vasokontriktor mencapai 3. Namun dapat pula pemberian cairan kristaloid sebanyak 500cc sebelum pemberian anestesi spinal untuk mencegah terjadinya hipotensi.5% sebanyak 20 mg sehingga tidak melebihi dosis maksimum. Setelah suntikan kaudal.75%. sehingga tekanan nadi membesar. Tekanan sistolik meningkat juga biasanya tekanan diastolic. Peningkatan tekanan darah ini sebagian disebabkan oleh vasokontriksi. Durasi kerja obat mencapai 2-4 jam tanpa vasokontriktor dan dapat mencapai 4-8 jam dengan vasokontriktor. tanda vital pasien terus dipantau setiap 30 menit.5 mg. Jika Skor Bromage pasien 2 maka pasien boleh pindah ke ruangan perawatan. Efedrin yang diberikan masuk ke dalam sitoplasma ujung saraf adrenergik dan mendesak NE keluar.

Beberapa saat setelah pasien dikeluarkan dari ruang operasi. nadi 66 x/menit. dan laju respirasi 16 x/menit 31 . didapatkan pada pemeriksaan fisik tekanan darah 110/ 70 mmHG.

Pada kasus ini dilakukan penatalaksanaan anestesi dengan resusitasi cairan adalah tindakan untuk memelihara. Pemeriksaan yang teliti memungkinkan kita mengetahui kondisi pasien dan memperkirakan masalah yang mungkin timbul sehingga dapat mengantisipasinya.Secara umum pelaksanaan operasi dan penanganan anestesi berlangsung dengan baik. BAB V KESIMPULAN Pemeriksaan pra anestesi memegang peranan penting pada setiap operasi yang melibatkan anestesi. Selama di ruang pemulihan juga tidak terjadi hal yang memerlukan penanganan serius. 32 . Dalam kasus ini selama operasi berlangsung tidak ada hambatan yang berarti baik dari segi anestesi maupun dari tindakan operasinya. mengganti milieu interior dalam batas-batas fisiologis dengan cairan kristaloid (elektrolit) atau koloid (plasma ekspander) secara intravena. Untuk mencapai hasil maksimal dari anestesi seharusnya permasalahan yang ada diantisipasi terlebih dahulu sehingga kemungkinan timbulnya komplikasi anestesi dapat ditekan seminimal mungkin.

Benumof ’s Airway Management. 2012. Practice Guidelines For The Management Of The Difficult Airway: An Updated Report by The American Society of Anesthesiologist’s Task Force on Management of The Difficult Airway. Atlas Of Airway Management Techniques and Tools. 33 . DAFTAR PUSTAKA GwinnuETT CL. 2nd edn. 2014. Morgan GE et al. 1985. Peterson GN. New York: Lange Medical Book. Anestesiologi dan Reanimasi Modul Dasar Untuk Pendidikan Kedokteran. A Clinical Sign to Predict Difficult Tracheal Intubation: a Prospective Study. GaETT SP. Gugino LD et al. 2000. 4th edition. Philadelphia: LippincoETT. Domino KB. 2005. Clinical Anesthesiology. Anesthesiology 103:33–39 Caplan RA. DIKTI: Jakarta Orebaugh SL. Management of The Difficult Airway: A Closed Claims Analysis. Penerbit EGC: Jakarta Dobson MB. Philadelphia: Mosby Elsevier. Williams. 2007. 2003. Anesthesiology 98:1269–1277 Mallampati SR. 2007. Can J Anaesth 32:429 Hagberg CA (ed). Berry FA. Benumof JA. Caplan RA et al. 2006. Catatan Kuliah Anestesi Klinis Edisi 3. Penuntun Praktis Anestesi. Penerbit EGC: Jakarta Karjadi W. and Wilkins.