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FARMACOLOGIA DA DOR

ANESTÉSICOS GERAIS:

1) Anestésicos gerais – procedimentos pré-op:

 Tratar doença aguda ou crônica.


 Detecção de co-morbidades.
 Sinais e sintomas de IC, renal, hepática ou pulmonar, idade do paciente, tempo
do procedimento e nível da invasão.
 Manter medicações, inclusive ionotrópicos, cronotrópicos, dromotrópicos,
vasoativos e anti-hipertensivos.

2) Fármacos que reduzem aacidez e o volume do conteúdo gástrico:

 Menor probabilidade de regurgitação e aumentar o pH gástrico acima de 2,5


reduz o dano aos pulmões na aspiração.

3) Hipnóticos sedativos e ansiolíticos:

 Conforto do paciente e facilitação do estado anestésico.

4) Opioides:

 Ação sinérgica com sedativos para tornar o paciente tranquilo – reduz liberação
de catecolaminas.

5) Monitoramento.

6) Anestesia geral, quatro pontos: hipnose, amnesia, analgesia e relaxamento


muscular.

- O período perioperatório para a anestesia geral geralmente é dividido em 3 fases:


indução, manutenção e emergência.

- Procedimentos pós-op:

 Problemas: via respiratória, pulmões, sistema cárdio.


 Efeito residual do anestésico.
 Capacidade respiratória diminuída – hipoxemia.
 Hipertensão.
 Náuseas, vômito.

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- Profundidade da anestesia:

ANESTESIA GERAL:

- Completa, contínua e reversível depressão das funções do SNC, que leva a perda da
consciência, eliminação da dor e perda da atividade muscular.

- Anestésicos inalatórios:

 Líquidos voláteis: halotano, enflurano, isoflurano, desflurano, sevoflurano.


 Gases: óxido nitroso.

- Anestésicos intravenosos:

 Barbitúricos: tiopental – ação muito curta, rápida passagem p/ fase 2.


 Outros agentes: propofol, etomidato, cetamida.

1-Inalatórios:

- Rápida indução e recuperação dos estados de anestesia, que depende da solubilidade


no sangue e solubilidade em gordura.

- Coeficiente de partição alto (halotano) mostram indução e recuperação mais lentos,


enquanto CP mais baixos – óxido nitoso e desflurano – produzem indução e
recuperação rápidas.

- Halotano – mais solúvel no sangue.

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- Potência: CAM- concentração alveolar mínima define a potência.

 É a concentração necessária para cessar os movimentos em 50% dos pacientes


submetidos a uma cirurgia.
 Depende do coeficiente de partição óleo/gás.

- Líquidos voláteis:

 Potencializam atividade dos receptores GABAa.


 Bloqueio dos receptores nicotínicos.
 Hiperpolarização pelos canais de K.
 Ativação dos receptores de glicina.
 Inibição do rearranjo de proteínas envolvidas na liberação de NT na membrana
pré-sináptica.

- A ligação do GABA é aumentada pelo anestésico inalatório, resultando em maior


entrada de íons cloreto que hiperpolariza a célula e dificulta a despolarização.

- Fluranos: halotano, enflurano, isoflurano, desflurano e sevoflurano.

- Administrados por aparelhos vaporizadores.

- Efeito completo: atividade hipnótica, analgésica, amnésica, relaxante muscular.

- Fluranos:

 Cardio: vasodilatação e risco de insuficência cardiovascular.


 Respiratório: depressão.
 Útero: efeito relaxante – retarda trabalho de parto e aumenta risco de
hemorragia.

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 Efeitos colaterais: raro e grave – hipertermia maligna.
o Halotano: insuficiência hepática.

- Gases inalatórios:

- ÓXIDO NITROSO:

 Não irrita vias aéreas.


 Pouco potente.
 Através do uso de máscara.
 Promove estabilidade cardiovascular.
 Indução e recuperação rápidas.
 Não causa relaxamento do mm esquelético.
 Deve-se associar com outros anestésicos gerais pois não produz hipnose
profunda.

- Halotano e éter: limitados por ventilação.

- Óxido nitroso, desflurano e isoflurano: limitados por perfusão.

2- Intravenosos:

- Indução rápida da anestesia, recuperação mais lenta se comparado aos gases


inalatórios.

- Efeitos indesejáveis: risco de depressão respiratória e cardiovascular.

 Comum náuseas também.

- Barbitúricos, propofol e etomidato: aumento atividade do GABAa.

- Barbitúricos e propofol: aumentam atividade dos receptores de glicina.

- Cetamina: antagonista do receptor de NMDA.

- Tiopental:

 Mol pequena, de caráter lipofílico – acumula-se no tecido adiposo.


 Solúvel em água com pH 10-11.
 Dor e necrose tecidual – adm extravascular.
 Produz rápida indução e recuperação.
 Efeito do tipo ressaca.
 Indicado: indução da anestesia e potente ação sedativa e hipnótica.

- Propofol:

 Insolúvel em água.

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 Dor à injeção.
 Metabolizado rapidamente pelo fígado.
 Indutor anestésico.
 Infusão contínua produz níveis estáveis do fármaco – manutenção da anestesia.
 Retorno rápido da consciência.

- Etomidato:

 Pouco solúvel em água.


 Dor à injeção.
 Metabolizado rapidamente.
 Eliminação + renal.
 Indução anestésica para ptes com risco de hipotensão e/ou isquemia
miocárdica.
 Estabilidade cardiovascular: não causa redução da PA e alterações do DC.
 Adm contínua: supressão na produção de esteroides pela adrenal.

- Cetamida:

 Solúvel em água.
 Mtabolização hepática rápida – excreta rim e bile.
 Indução e mautenção em ptes pediátricos e procedimentos curtos.
 Anestesia em ptes com risco de hipotensão e asmáticos.
 Anestesia/analgesia – queimados.
 Estabilidade cardiovascular.
 Estado cataléptico/anestesia dissociativa, nistagmo, dilatação pupilar,
salivação, movimentos espontâneos, manutenção do tônus muscular.
 Recuperação: delírios de emergência, sonhos vividos, ilusões.

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ANESTÉSICOS LOCAIS E OPIOIDES:

- Anestésicos locais: fármacos que inibem reversivelmente os processos de excitação e


condução do impulso nervoso ao longo das fibras nervosas, sem produzir
inconsciência.

- Adm por injeção ou de forma tópica na área das fibras nervosas a serem bloqueadas.

- Características:

 Ação na área limitada.


 Reversibilidade.
 Manutenção da consciência e ação muscular.

- Meios de obter a anestesia:

 Mecânico: garroteamento ou compressão do feixe nervoso.


 Físico: éter, gelo, cloreto de etila.
 Químico: anestésicos locais.

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- Anestésicos locais: bloqueio reversível dos canais de sódio, impedindo a condução do
estímulo nervoso.

- Fatores que interferem na ação:

 Tamanho molecular: moléculas menores desprendem mais facilmente dos


receptores.
 Solubilidade lipídica: atravessasm bainha de mielina.
 Tipo de fibra bloqueada:
o Finas e de condução lenta: efeito mais rápido.
o Grossas e condução rápida: efeito mais lento.
 pH do meio: forma hidrossolúvel x lipossolúvel.
 Concentração do anestésico.
 Associação com vasoconstritores: prolongamento do efeito anestésico.

- Potência: relacionada à solubilidade lipídica.

- Latência: tempo para o início da ação. Depende da proporção base não-


ionizada/ionizada. Quanto maior a quantidade de base não ionizada mais rápido o
início da ação.

- Duração da ação: ligação com PP.

 Curta duração: Procaína.


 Ação média: Lidocaína e Prilocaína.
 Ação longa: Tetracaína, Bupivacaína e Etidocaína.
 Associar: anestésico de início rápido com um de longa duração para manter o
efeito anestésico prolongado.

- Prilocaína: odontologia e pele.

- Lidocaína: uso tópico ou infiltração local.

- Bupivacaína: infiltração local ou anestesia peridural.

- Ropivacaína: semelhante à bupivacaína.

- Associação com vasopressores: diminui a absorção sistêmica: diminui toxicidade e


aumenta duração da ação.

 Contraindicado: extremidades.

- Efeitos adversos:

 Cardio: reduz a frequência cardíaca e colapso cardíaco.

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 Ações centrais: ansiedade com tremores, euforia, agitação, convulsões e
depressão respiratória.
 Outras: reações alérgicas.

- Neurotoxicidade:

 Convulsão: bloqueio de fibras inibitórias no córtex cerebral.


 Depressão generalizada do SNC: bloqueio de fibras excitatórias e inibitórias.

- Cardiotoxicidade:

 Ação central sobre o SNA.


 Ação periférica sobre o SNA.
 Potente efeito vasodilatador direto.
 Ação direta sobre o miocárdio.
 Ação na eletrofisiologia cardíaca.
 Prevenção:
o Limitar a dose total e lentificar absorção.
o Evitar bupivacaína.
o Manter ventilação e oxigenação.
o Bloqueadores dos canais de Ca fornecem proteção.
o Midazolam aumenta o limiar para a cardiotoxicidade.

- Técnicas de anestesia:

 Tópica: local corresponde ao bloqueio reversível da condução nervosa, perda


das sensações sem perder consciência. Reversibilidade.
 Anestesia infiltrativa.
 Bloqueio de campo: solução anestésica infiltrada próxima a ramos terminais
maiores, de forma que a área anestesiada será circunscrita, para evitar
passagem do impulso nervoso para o SNC.
 Bloqueios regionais: anestésico próximo a um tronco nervoso principal,
geralmente distante do local de inervação.

1- Anestesia tópica:

- Indicações: mucosas – trato respiratório superior, conjuntiva, ouvido, ânus, trato


genitourinário.

- Lidocaína e procaína.

- Gel, spray, pomada e solução.

2- Anestesia infiltrativa:

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- Pequenos procedimentos cirúrgicos mais superficiais de pele, tecido celular
subcutâneo e mucosas.

- Lidocaína e bupivacaína.

- Solução + vasoconstritores.

3- Bloqueio de campo:

- Pequenos procedimentos cirúrgicos superficiais e profundos de pele, tecido celular


subcutâneo e mucosas.

- Lidocaína e bupivacaína.

- Solução + vasoconstritores.

4- Bloqueios regionais:

- Anestesiar regiões delimitadas por um plexo ou nervo específico.

- Lidocaína e bupivacaína.

- Solução + vasoconstritores.

OPIOIDES:

- Opiáceos: analgésicos relacionados à morfina.

- Opioides: compostos sintéticos, semi-sintéticos, naturais ou endógenos que


interagem com receptores opioides no SNC.

- Indicações:

 Dores agudas e severas de origem traumática.


 Dores leves e moderadas de origem inflamatória.
 Dores severas crônicas.
 Dor neuropática: não há boa resposta.

- Mecanismos locais da analgesia:

 Inibição da neurotransmissão ascendente das informações nociceptivas


provenientes do corno da raiz dorsal da medula espinhal.
 Ativação da via descendente inibitória.
 Inibição discreta dos nociceptores periféricos.

- Classificação dos opioides:

1- Análogos da morfina:

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 Agonistas: morfina, heroína e codeína.
 Agonistas parciais: nalorfina e levalorfan.
 Antagonistas: naloxona.

2- Antagonistas: nalorfina, naloxona e naltrexona.

3- Derivados sintéticos:

 Fenilpiperidinas: meperidina e fentanil.


 Metadona.
 Benzomorfan: pentazocina.
 Tebaína: etorfina.

- Opioides fortes: Sufentanila e fentanila.

- Opioides fracos: tramadol, codeina e propoxifeno.

- Mecanismo de ação:

 Proteína Gi.
 Abertura dos canais de K.
 Inibem a abertura de canais de Ca – hiperpolarização.
 Reduz a liberação de NT.

- Morfina e derivados:

 Morfina produz analgesia – eleva o limiar de dor na medula espinhal, alterando


a percepção de dor no cérebro.
 Forte sensação de contentamento e bem-estar. Euforia pode ser em virtude da
desinibição dos neurônios que contêm DA do tegumento ventral.
 Depressão respiratória pela dessensibilização ao pCO2 dos neurônios do centro
respiratório.
 Nalorfina e pentazocina – poucos efeitos fisiológicos.

- Tosse: morfina e opioides relacionados também deprimem o reflexo da tosse, em


parte por um efeito direto sobre o centro bulbar da tosse.

- Efeitos nauseantes e eméticos: efeitos colaterais desagradáveis causados pela


estimulação direta da zona de disparo dos quimiorreceptores dos vômitos na região
postrema do bulbo.

- Cardio: hipotensão ortostática – induzem vasodilatação periférica – diminuem a


resistência periférica e inibem os reflexos barorreceptores.

- TGI – intestino delgado: diminui as secreções biliares, pancreáticas e intestinais e


retarda a digestão de alimentos no intestino delgado.

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 IG: ondas peristálticas propulsoras do cólon são arrefecidas ou suprimidas.

- Principais opioides:

1- Diacetilmorfina/Heroína: derivado da morfina, mais lipossolúvel, menor duração e


causa maior dependência.

2- Codeína: derivado da morfina, baixa potência analgésica, efeito antitussígeno e não


induz euforia intensa e constipação intensa.

 Dor nas costas, dor de cabeça.


 Dextrometorfano: depressor da tosse sintético que relativamente não possui
propriedades analgésicas e tem baixo potencial de abuso.

3- Meperidina: sintético, produz analgesia mas não é recomendada para uso


prolongado pois o metabólito ativo tem propriedades neurotóxicas.

 Não é útil no tratamento da diarreia e tosse. Menos retenção urinária que


morfina.

4- Fentanila: utilizada por via epidural para induzir anestesia, analgesia pós-op e
durante o parto.

 Adesivo transdérimico: tratamento de ptes com câncer que apresentam dor


súbita e são tolerantes aos opioides.

5- Metadona: opioide sintético: antagonista do receptor NMDA.

 Analgésico nas dores nociceptivas e neurogênicas, bem como na retirada


controlada dos dependentes de heroína ou morfina.

6- Oxicodona e oximorfona: derivados semissintéticos da morfina.

 Liberação prolongada e intermediária.


 Tratamento de dor moderada a intensa.
 Formas com maior dose apenas em pacientes tolerantes aos opioides.
 Geralmente associado com AINES.

7- Hidromorfona: via oral 8-10x mais potente que a morfina oral como analgésico e é
usada mais frequentemente para tratar dor grave.

 Antes da morfina em ptes com disfunção renal.

8- Tramadol:

 Ação central e se liga ao receptor opioide u.

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 Biotransformação intensa via CIP450, resultando em um metabólito ativo com
muito mais afinidade.
 Inibe a captação de noroepinefrina e serotonina.
 Manejo de dor moderada a moderadamente intensa.

9- Naloxona: reverter o coma e a depressão respiratória da dose excessiva de


opioides.

 Em 30s da injeção IV de naloxona, a depressão respiratória e o coma


característicos da superdose de morfina são revertidos.
 Não produz efeitos farmacológicos em indivíduos normais, mas precipita os
sintomas de abstinência nos adietas de opioides.

10- Naltrexona: duração de ação mais longa que a naloxona. Uma única dose oral
bloqueia o efeito da heroína injetada em até 48h.

 Associada à clonidina – desintoxicação rápida de opioides.


 Tratamento do alcoolismo crônico.

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