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Tratamiento de
la escoliosis en el
Puntos clave
niño
Norberto Ventura
La escoliosis Sección de Columna Vertebral. Hospital Sant Joan de Déu. UB Esplugues de Llobregat. Barcelona. España.
estructurada se asocia nventura@hsjdbcn.org; aey@hsjdbcn.org; ivilalta@hsjdbcn.org
siempre a una rotación
vertebral. Sin rotación
vertebral estaremos frente
a “actitudes” escolióticas
(dismetrías de miembros Introducción neuromusculares) y congénitas por malfor-
inferiores). mación vertebral. De todas ellas, las escoliosis
Durante las últimas décadas 2 técnicas qui- idiopáticas son las más numerosas y presentan
El crecimiento de la
columna vertebral,
rúrgicas han cambiado radicalmente el trata- una incidencia de alrededor del 2% en la po-
el crecimiento del tórax miento quirúrgico de las escoliosis en el niño: blación mundial. Pero desde el punto de vista
y el crecimiento del las técnicas sin fusión vertebral y el uso de los práctico, las escoliosis que afectan al raquis en
sistema pulmonar son tornillos pediculares. El tratamiento quirúrgico crecimiento se han clasificado en 2 grandes
interdependientes. de las escoliosis infantiles graves ha de cumplir grupos: inicio precoz, aquellas que aparecen
El tratamiento
2 requisitos fundamentales: mejorar la capaci- antes de los 5 años de edad; e inicio tardío,
ortopédico con corsé dad respiratoria y respetar el crecimiento de la las que se originan después de los 5 años de
está indicado sólo en columna vertebral. Tanto los distractores torá- edad. Esta división con respecto a la edad se
pacientes en crecimiento cicos como las barras de crecimiento aumentan encuentra en relación directa con el desarrollo
(Risser 0, I, II) y en curvas el volumen torácico y corrigen las curvas sin del sistema pulmonar y con el crecimiento
con graduación inferior a los
45º y cuando el ápex de la
interferir con el crecimiento vertebral. Los del tórax. Sabemos que el número de alvéolos
curva sea inferior a T. tornillos pediculares ubicados en la parte más pulmonares deja de aumentar a partir de los
resistente de la vértebra ofrecen un anclaje tan 8 años de edad y que el 80% del diámetro
El tratamiento sólido que permite conseguir una corrección anteroposterior del tórax adulto se consigue
quirúrgico de las tridimensional de las escoliosis. La evolución alrededor de los 4 años de edad2,3. Tanto la
escoliosis infantiles graves
debe respetar el crecimiento
de las instrumentaciones pediátricas, el uso función pulmonar como el volumen torácico
de la columna vertebral de los corsés nocturnos y la incorporación de deben ser favorecidos y preservados durante
e incrementar el volumen nuevas técnicas de diagnóstico por la imagen la “fase de oro” del crecimiento pulmonar, es
torácico. han permitido avanzar positivamente en el tra- decir, desde el nacimiento hasta los 8 años
tamiento de las escoliosis en el niño. de edad. La deformidad torácica asociada a
La indicación quirúrgica
definitiva de las curvas
las escoliosis infantiles graves implica una
idiopáticas se basa en reducción de la altura del hemotórax de la
criterios de progresividad, Escoliosis en el niño concavidad y una disminución del volumen
en principio a partir de los torácico del hemotórax de la convexidad debi-
50º Cobb para las curvas La escoliosis es una deformidad tridimensional do al colapso de las costillas provocado por la
torácicas.
que resulta de la combinación de una curva rotación vertebral. Esta pérdida en la simetría
Las escoliosis lateral (asimetría en el plano frontal) y una torácica afectará negativamente el desarrollo
progresivas por lordosis torácica (asimetría en el plano sagital); del sistema pulmonar y estos pacientes pue-
malformación congénita dicha alteración en los 2 planos del espacio den presentar un “síndrome de insuficiencia
en caso de progresar sólo provoca una rotación vertebral traducida clíni- respiratoria” al finalizar el crecimiento4. Pero
son candidatas a la cirugía
(resección de hemivértebras
camente por la prominencia del hemotórax de la función respiratoria no sólo depende del
o distractores torácicos). La la convexidad en la región torácica y de la re- volumen torácico, sino también de la capaci-
edad para aplicar implantes gión paravertebral a nivel de la región lumbar1. dad del tórax para intercambiar dicho volu-
pediátricos son los 3 años. men, así en las escoliosis por malformación
congénita asociadas a sinostosis costales, el
Clasificación tórax es rígido e incapaz de expandirse5 y
en el caso de las escoliosis neuromusculares
Las escoliosis se han clasificado en 3 grandes la movilidad torácica está disminuida por la
grupos: idiopáticas (de origen desconocido), falta de fuerza muscular tanto de los músculos
neuromusculares (asociadas a enfermedades intercostales como del diafragma. En ambos

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La distorsión torácica
Figura 1. Paciente de 7 años de edad, con escoliosis infantil progresiva dorsal derecha de 77º Cobb grave asociada a
tratado con barras de crecimiento. la escoliosis infantil
progresiva afectará
negativamente en el
casos, la función respiratoria se encuentra se- los corsés son ineficaces para controlar las desarrollo del sistema
riamente afectada aunque el volumen torácico escoliosis con graduación superior a los 45º pulmonar.
sea próximo a la normalidad. Las escoliosis de Cobb y para aquellas escoliosis cuyo ápex se El crecimiento y la
inicio tardío, a diferencia de las que aparecen localice por encima de la séptima vértebra to- función del tórax deben
antes de los 5 años de edad, provocan un pro- rácica. En la actualidad, hay 2 tipos de corsés, preservarse durante
blema de deformidad y de progresividad pero los diurnos, aplicados a tiempo parcial (entre la “fase de oro del
nunca se asocian a disminuciones significati- 18 y 20 h al día) y los de uso nocturno. Los desarrollo pulmonar”,
es decir, desde el
vas de la capacidad vital. primeros basan su actuación en la corrección nacimiento hasta los 8
de las curvas mediante fuerzas de compresión años de edad.
lateral y los segundos mediante la hipercorrec-
Tratamiento ción de la curva. Los corsés nocturnos (Pro- El tratamiento quirúrgico
de las escoliosis infantiles
ortopédico vidence) son muy bien aceptados y consiguen
resultados similares a los corsés a tiempo total.
graves debe respetar
el crecimiento de la
El tratamiento de las escoliosis infantiles pro- Se ha de tener en cuenta que los corsés no columna torácica.
gresivas depende de su etiología; los yesos de corrigen las curvas y en el mejor de los casos
columna aplicados bajo anestesia general re- evitarán o frenarán su progresión (el 70% de El tratamiento ortopédico
con corsés está
presentan en la actualidad la mejor opción pa- la curvas responden al tratamiento mientras
contraindicado cuando
ra las escoliosis idiopáticas en niños menores que, aproximadamente, en el 30% la escoliosis el crecimiento está muy
de 4 años de edad6. Los yesos presentan ven- seguirá su progresión independientemente del avanzado (signo de
tajas sobre los corsés; la corrección obtenida tratamiento). La Scoliosis Research Society Risser III o IV), en curvas
bajo sedación es muy superior a la corrección (SRS) ha dictado unas normas para la aplica- con graduación superior a
los 45º, ante la presencia
conseguida con un corsé. La columna verte- ción de un tratamiento ortopédico en las es-
de una lordosis torácica
bral crece durante 3 meses en dicha posición coliosis idiopáticas; los corsés están indicados o cuando el ápex de la
de corrección; los niños de corta edad se adap- en pacientes en crecimiento, es decir, cuando curva se halla por encima
tan muy bien al yeso y difícilmente aceptan un la radiografía de pelvis demuestre un signo de de la 7.ª vértebra dorsal.
corsé durante el día. El único inconveniente Risser 0, I o II (osificación de la cresta ilíaca) y
Los corsés no mejoran
de este tratamiento es que su aplicación im- en curvas inferiores a los 45º Cobb. Cuando el
las curvas. En un 70% de
plica una anestesia general cada 3 meses. A signo de Risser es III o IV, en curvas por enci- las escoliosis idiopáticas
partir de los 4 años de edad el tratamiento ma de 45º Cobb o cuando el ápex de la curva frenan su progresión,
ortopédico con corsés es la opción de elección se sitúa por encima de la 7.ª vértebra torácica, pero en un 30% no
siempre que las curvas sean inferiores a 45º el tratamiento ortopédico no será efectivo. cambian la historia
natural de las curvas.
Cobb. Se ha demostrado que mecánicamente Los ejercicios fisioterapéuticos y las activida-

Figura 2. Paciente de 3 años con escoliosis infantil progresiva maligna asociada a cardiopatía tratada
mediante un distractor torácico (VEPTR). Cuatro años más tarde, la columna está bien corregida y la
capacidad pulmonar, aumentada.

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Un 20% de las escoliosis


infantiles y juveniles se
asocian a alteraciones
Figura 3. Paciente de 3 años con escoliosis neuromuscular tratada mediante un distractor torácico (VEPTR).
medulares tipo Arnold-
Chiari o siringomielia.
des deportivas no cambian la historia natural la función pulmonar. El axioma clásicamen-
Las técnicas sin fusión de la escoliosis idiopática. La prohibición de te defendido en los tratados de ortopedia de
vertebral aplicadas a
las escoliosis infantiles practicar deportes asimétricos como el tenis que “es mejor una columna vertebral corta y
progresivas implican un o la compensación de las dismetrías de los recta que un tronco largo y torcido” está en
alargamiento periódico miembros inferiores con alzas para compensar la actualidad totalmente obsoleto. El volu-
de los sistemas cada 6 la oblicuidad pélvica carecen totalmente de men torácico depende de la altura, anchura y
meses. base científica. Es importante destacar que profundidad del tórax. La columna torácica
La finalidad de la tanto las curvas neuromusculares como las es- constituye el pilar posterior del tórax y de su
artrodesis vertebral coliosis congénitas por malformación vertebral crecimiento va a depender la altura del tórax.
definitiva en las escoliosis no responden al tratamiento ortopédico, y está Una fusión pericolumnar extensa realizada
superiores a los 50º contraindicado todo tipo de corsés. antes de los 8 años de edad frenará el creci-
Cobb es la de corregir y miento de la columna torácica, resultará en
compensar las curvas en
los 2 planos, coronal y un tórax corto, reducirá el espacio útil pul-
sagital, respetar el máximo Tratamiento monar y provocará una capacidad vital muy
número de segmentos
lumbares móviles y quirúrigico reducida al final del crecimiento. Emans et
al, en 20047, estudiaron la función respira-
sin complicaciones
toria al final del crecimiento en niños que
neurológicas.
Escoliosis infantiles habían sido intervenidos quirúrgicamente
Cuando las curvas infantiles superan los antes de los 5 años de edad y a los que se
50/60º Cobb o cuando son completamen- les habían fusionado al menos 5 vértebras
te incontrolables mediante métodos orto- torácicas. Todos ellos presentaban una ca-
pédicos, las técnicas quirúrgicas sin fusión pacidad vital reducida por debajo del 40%
vertebral representan la única alternativa e incluso algunos de ellos un síndrome de
terapéutica. Clásicamente, las curvas graves insuficiencia torácica respiratoria (incapa-
infantiles se han tratado mediante una artro- cidad del tórax para mantener una función
desis circunferencial anterior y posterior sin respiratoria o un crecimiento respiratorio
tener en cuenta la repercusión que la pérdida normal). Las técnicas quirúrgicas aplicadas
de crecimiento vertebral pudiera tener sobre a corta edad deben cumplir 3 objetivos: han
el desarrollo del tórax y especialmente sobre de conseguir un volumen torácico lo más

Figura 4. Paciente de 15 años con escoliosis idiopática del adolescente, dorsal derecha de 86º, tratado
mediante fusión posterior y tornillos pediculares T4-L2.

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Los tornillos pediculares


anclados en la parte más
sólida de la vértebra son
los implantes de elección
en la corrección de las
deformidades del raquis.

Las escoliosis
Figura 5. Paciente de 3 años de edad afectada de escoliosis por malformación congénita tratada mediante neuromusculares
en pacientes no
resección de la hemivértebra (vía posterior) e instrumentación de titanio. deambulantes implica,
en la gran mayoría de
próximo a la normalidad, han de corregir al crecimiento de la columna. El alargamien- los casos, a una fusión
extensa incluyendo
total o parcialmente la escoliosis y, sobre to periódico de estos implantes implica una la pelvis.
todo, deben respetar el crecimiento de la sencilla operación que requiere un solo día
columna torácica8. Las barras telescópicas de de ingreso hospitalario. La decisión de usar La resección de las
crecimiento y los distractores de expansión una técnica u otra dependerá de la etiología hemivértebras, junto con
torácica tipo VEPTR (vertical expandable de la escoliosis infantil y del componente de distractores torácicos,
son las técnicas de
prosthesis titanium rael) cumplen estos requi- deformidad torácica. Cuando la deformidad elección en las escoliosis
sitos. Las barras de crecimiento respetan el torácica es la deformidad principal, como congénitas. Deben
crecimiento de la columna torácica ya que sucede en las escoliosis por malformación aplicarse a partir de los 3
sólo los extremos de la curva son abordados congénita asociadas a fusiones costales o en años de edad.
quirúrgicamente. Dos ganchos vertebrales niños de corta edad en los que las láminas
proximales y 2 tornillos pediculares distales vertebrales no son suficientemente sólidas
sirven de anclaje a 2 barras conectadas por 2 para aguantar los implantes, los distractores
dominós a cado lado de la curva y que, pasa- torácicos son la primera opción. Cuando la
das bajo la fascia muscular paravertebral, no escoliosis es la deformidad principal y pre-
contactan con la columna torácica. Las ba- domina sobre la deformidad torácic,a como
rras telescópicas de crecimiento corrigen las sucede en algunas escoliosis idiopáticas o en
curvas al aplicar distracción en la concavidad curvas neuromusculares, las barras telescópi-
y compresión en la convexidad de la curva y, cas de crecimiento están más indicadas.
si bien no expanden directamente el hemitó-
rax constreñido, indirectamente mejoran la Escoliosis idiopáticas del adolescente
capacidad respiratoria al corregir mecánica- El tratamiento quirúrgico definitivo de las
mente la escoliosis (fig. 1). Los distractores escoliosis idiopáticas se debe plantear a partir
torácicos basan su principio en la expansión de los 50º Cobb en curvas torácicas y a partir
directa del hemitórax de la concavidad (figs. de los 35/40º Cobb en curvas toracolumbares,
2 y 3). Una toracotomía de apertura me- especialmente cuando se asocian a una marca-
diante la sección de los músculos intercos- da descompensación del tronco con respecto
tales (intentando respetar la integridad de a la pelvis. Este concepto radiológico se ba-
la pleura) permite expandir las costillas con sa en los estudios de Edgar et al11, quienes,
la ayuda de un distractor pulmonar9,10. Un después de revisar la historia natural de un
distractor conectado a las costillas situadas número elevado de pacientes con escoliosis,
por encima y por debajo de la toracotomía comprobaron que la gran mayoría de estas
de abertura mantendrá el hemitórax expan- curvas progresaban en la edad adulta al ritmo
dido (VEPTR). Un segundo distractor hí- de un grado por año asociándose a dolor y
brido desde las costillas a la columna lumbar a deterioro de la imagen corporal. La fina-
(ganchos o tornillos pediculares) permitirá la lidad del tratamiento quirúrgico es corregir
corrección de la escoliosis al aplicar fuerzas y compensar las curvas en el plano coronal y
de distracción (figs. 2 y 3). Tanto las barras sagital, conservar el máximo número de nive-
telescópicas de crecimiento como los dis- les lumbares móviles y conseguir una fusión
tractores torácicos se deben alargar cada 6 vertebral sólida sin complicaciones neuro-
meses para adaptar la longitud del implante lógicas. Las instrumentaciones de columna

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vertebral han ido evolucionando durante las de las hemivértebras generalmente a partir de
Bibliografía últimas décadas, pero quizás la modificación los 3 años de edad (fig. 5). El distractor torá-
recomendada más importante ha sido la introducción de los
tornillos pediculares en la columna torácica.
cico (costillas/costilla) expande y aumenta el
volumen torácico en las escoliosis congénitas
Su ubicación en la parte más resistente de la asociadas a sinostosis costales. Un segundo
Gollogly S, Smith J, Campbell vértebra (pedículo) aumenta la solidez del distractor (híbrido) que conecte las costillas
RM. Determinig lung volumen
with three – dimensional
implante y la corrección de las curvas, permi- con la columna lumbar o con la pelvis, co-
reconstruction of CT Scan tiendo mediante las maniobras de manipu- rregirá parcialmente la escoliosis (fig. 3). La
Data. A pilot study to evaluate
the effects of expansion
lación vertebral (rotando la convexidad hacia finalidad de las técnicas sin fusión vertebral
thoracoplasty on children with abajo y la concavidad hacia arriba mediante es corregir la escoliosis, mantener un volumen
severe spinal deformities. J
Pediatr Orthop. 2004;24:323-8.
conectores de traslación vertebral) conseguir torácico óptimo y sobre todo preservar el cre-
una verdadera corrección tridimensional de la cimiento vertebral hasta la pubertad, cuando
Una fusión vertebral
pericolumnar a los 5 años, escoliosis (fig. 4). ya se pueda realizar una fusión definitiva de la
no afectará a la anchura del escoliosis a partir de los 10 años de edad.
canal vertebral, afectará al Escoliosis neuromusculares La aplicación de las nuevas técnicas de diag-
crecimiento de la columna Las escoliosis paralíticas o neuromusculares nóstico por la imagen (resonancia magnética)
torácica y sobre todo al
disminuirá el volumen asociadas a neuropatías y a miopatías pre- han permitido constatar la asociación de un
torácico (el tórax finaliza su sentan unas características propias que las 20% de anomalías medulares (siringomielia,
crecimiento más tarde que la hacen merecedoras de formar un grupo aparte Arnold-Chiari) en las escoliosis infantiles
columna vertebral).
dentro de las escoliosis en el niño. Suelen y juveniles, y la tomografía computarizada
iniciarse precozmente (sobre todo en pacien- permite planificar con más seguridad el tra-
Yuan N, Skaggs DL., Dorey
tes no deambulantes), progresan durante el tamiento quirúrgico de las malformaciones
F, Keens T. Preoperative crecimiento e incluso una vez finalizado el congénitas de columna vertebral.
predictors of prolongad
postoperative mechanical
mismo y sobre todo no responden al tra-
ventilation in children tamiento ortopédico con corsés. La única
following scoliosis repair.
Pediatric pulmonology.
2005;40:414-9.
solución siempre es quirúrgica, a partir de los
50/60º Cobb y se deben aplicar los mismos
Bibliografía
En este artículo los autores principios indicados en las curvas idiopáticas,
revisan las alteraciones es decir, técnicas sin fusión vertebral en las
respiratorias que se producen curvas infantiles graves y fusiones definitivas
en las escoliosis congénitas, las
escoliosis idiopáticas infantiles y a partir de los 10-12 años de edad. En niños
las escoliosis neuromusculares. no deambulantes, las curvas suelen ser largas e 1. Asher MA, Burton DC. A new concept of idiopathic scoliosis
incluir la pelvis y la instrumentación vertebral, deformities as imperfect torsion. Clin Orthop. 1999;364:11-25.
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one patients. J Bone Joint Surg vertebral presentan una progresividad y gra- 5. Campbell RM. Spine deformities in rare congenital syndro-
Am. 2005;87: 1937-46. mes. Spine. 2009;34:1815-27.
vedad variable. La progresividad dependerá 6. Ventura NR, Ey A, Montaner A, Lizarraga I, Vives E.
En este artículo los autores
revisan 394 pacientes
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Research Meeting, 2004.
pediculares sin complicaciones san con el crecimiento, mientras otras pueden 8. Yazici M, Emans J. Fusionless instrumentation systems for con-
neurológicas ni vasculares.
evolucionar gravemente durante los primeros genital scoliosis. Expandable spinal rods and vertical expandable
prosthetic (VEPTR) in the management of congenital spine
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tada (con un disco intervertebral superior e 9. Pinero KRF, Alder ME, Campbell RM, Smith MD. The
Tratamiento de las deformidades effect of opening wedge thoracostomy on thoracic insuffi-
de la Columna Vertebral inferior) tendrá mayor capacidad crecimiento ciency syndrome associated with fused ribs and congenital
en la Infancia. Cursos de scoliosis. J Bone Joint Surg Am. 2004;86:1659-74.
Actualización. 42 Congreso que una hemivértebra parcialmente segmen- 10. Effects on lung function of multiple expansion thoracoplasty
Nacional de la SECOT tada (sinostosada o fusionada a una de las in children with thoracic insufficiency syndrome:a longitudi-
(Sociedad Española de Cirugía nal study. Motoyama EM, Deeney VF, Fine GF, Yang ChI.
Ortopédica y Traumatología). vértebras adyacentes). Una barra no segmen- Spine. 2006;31:284-90.
4-7 octubre, Sevilla 2005. tada unilateral (sin capacidad de crecimien- 11. Edgard MA, Mehta MH. Long term follow up of fu-
sed and unfused idiopathic scoliosis. J Bone Joint Surg.
Los autores revisan 10 to) asociada a una hemivértebra totalmente 1988;70:712-6.
pacientes afectos de escoliosis segmentada contralateral provocará una gran 12. Bollini G, Bergoin M, Labriet C, Jouve JL, Cottalorda JJ.
congénita asociada a deformidad con el crecimiento. Al igual que Hemivertebrae excision and fusion in children aged less than
hemivértebra con corrección five years. J Pediatr Orthop. 1992;1:95-101.
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terior hemivertebral resection and arthrodesis for congenital
ciones del raquis no responden al tratamiento scoliosis. J Bone Joint Surg. 1990;72:536-40.
ortopédico y en caso de progresar son can- 14. Ventura N, Ey A, Montaner A, Conill J, Cambra FJ. Tra-
n

tamiento quirúrgico de las escoliosis congénitas median-


didatas a un tratamiento quirúrgico12-14. Los te la resección de hemivértebras. Rev Ortop Traumatol.
implantes pediátricos permiten la resección 1999;43:3-9.

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