You are on page 1of 1

KERAJAAN MALAYSIA BK-01 [1/2018]

PENGESAHAN PENERIMAAN PERMOHONAN BANTUAN RAKYAT 1MALAYSIA (BR1M) 2018


e-BR1M

MAKLUMAT PEMOHON

Nama : RUKUMANI A/P MARUTHAVEERAN


(seperti MyKad)

No. MyKad : 551218105202 Nama Bank : BANK SIMPANAN NASIONAL

No Akaun Bank : 1016029000094963


Tarikh Lahir : 18/12/1955 (Akaun Persendirian)

Jantina : PEREMPUAN Alamat e-Mel :

Status Perkahwinan : IBU / BAPA TUNGGAL / BALU / Alamat Surat -


71,PARIT 4,SUNGAI BURONG,45400,SEKINCHAN
JANDA / DUDA Menyurat Terkini :

Tarikh Perceraian / SELANGOR


Kematian Pasangan :
(jika berkenaan)

No. Telefon Rumah : 0379316641


Poskod : 45400
No. Telefon Bimbit : 0132751716
Bandar / Daerah : SEKINCHAN
Pekerjaan : TIDAK BEKERJA
Negeri : SELANGOR

MAKLUMAT SENDIRI / AHLI ISI RUMAH

No. MyKad / MyPR Tarikh Tamat Nama Pendapatan


/ MyKAS Sah Tempoh ( seperti dokumen pengenalan) Kasar
/ MyKid / Sijil Bulanan
Lahir / Pasport (RM)

SENDIRI 551218105202 RUKUMANI A/P MARUTHAVEERAN 0

PASANGAN

TANGGUNGAN

TANGGUNGAN

TANGGUNGAN

TANGGUNGAN

JUMLAH PENDAPATAN KESELURUHAN RM 0

MAKLUMAT WARIS

Hubungan No. MyKad / MyPR


/ MyKAS Nama No. Telefon
( Pasangan / Ibu /
Bapa / Anak / Adik / MyKid / Sijil Lahir ( seperti dokumen pengenalan )
-Beradik / Cucu ) / Pasport

ADIK - BERADIK 620512106376 KAMALAM A/P MARUTHAVEERAN 0132751716

AKUAN
Saya RUKUMANI A/P MARUTHAVEERAN

No. MyKad 551218105202 mengaku bahawa maklumat yang diberikan dalam borang ini adalah benar, betul dan lengkap.

Sekiranya saya didapati memberikan maklumat tidak benar atau palsu, saya boleh disabitkan kesalahan di bawah seksyen 193 Kanun Keseksaan
(Akta 574) dan boleh dikenakan hukuman penjara selama tempoh yang boleh sampai tiga (3) tahun dan boleh juga dikenakan denda serta
disenaraihitam oleh Kementerian Kewangan Malaysia dari menerima BR1M. Saya dengan ini memberi kebenaran untuk menyemak maklumat
saya dengan agensi - agensi yang dilantik oleh Kementerian Kewangan Malaysia bagi menentukan kelayakan BR1M 2018

Tarikh Cetak: 28/11/2017 04:01:49 PM Tarikh : 28/11/2017