PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo terapéutico de las heridas

quirúrgicas infectadas
A. Hernández Torres, E. García Vázquez, J.A. Herrero Martínez y J. Gómez Gómez
Servicio de Medicina Interna-Infecciosas. Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia. España. Departamento de Medicina Interna. Facultad de Medicina.
Universidad de Murcia. Murcia. España.

Palabras Clave: Resumen

- Infecciones de la herida La infección de la herida quirúrgica supone un porcentaje nada desdeñable del total de infeccio-
quirúrgica nes de adquisición nosocomial - según diferentes estudios, la segunda en frecuencia tras la uri-
- Cirugía contaminada naria y la primera si consideramos solo a los pacientes sometidos a cirugía-. Esta alta incidencia
- Drenaje purulento no solo supone un aumento en la morbimortalidad postquirúrgica, sino también una prolonga-
ción de la estancia hospitalaria y un incremento de los costes asociados al ingreso. Es por ello
importante enfatizar la necesidad de un diagnóstico temprano que permita la instauración de un
tratamiento precoz y adecuado con el fin de disminuir la tasa de complicaciones.

Keywords: Abstract
- Surgical site infection
Guidelines for management of surgical wound infections
- Surgical wound infection
- Contaminated surgery Surgical site infections, the second type of nosocomial infection in frequency after urinary tract
- Purulent drainage infection, are the most common adverse events affecting hospitalized patients who have under-
gone surgery. Surgical site infections have been shown to decrease health-related quality of life,
increase mortality rates, prolong the length of hospital stay, and increase hospital costs. For the-
se reasons we need guidelines for an early diagnosis and treatment that help us to reduce these
adverse effects.

Clasificación Epidemiología y factores de riesgo

Las infecciones de la herida quirúrgica se clasifican en:
1. Infección incisional superficial: la infección más super-
ficial de la herida quirúrgica, que afecta a la piel y al tejido
celular subcutáneo.
2. Infección incisional profunda: infección de la parte
más profunda de la herida, con afectación de la aponeurosis
y el músculo.
3. Infección de órgano o espacio: infección que afecta a
cualquier parte anatómica, distinta a la incisión, abierta o
manipulada durante la cirugía.
En España se estima una prevalencia global de infección de
la herida quirúrgica del 5-10 %, que varía en función del tipo
de cirugía (del 1 % en la cirugía limpia al 15 % en la cirugía
contaminada o sucia), es la segunda infección de adquisición
nosocomial más frecuente y la primera en pacientes someti-
dos a intervenciones quirúrgicas. Determinados factores de-
pendientes del paciente, como es el estado inmunitario, en-
fermedades de base, hábitos tóxicos, estado nutricional o
infecciones coexistentes aumentan el riesgo de infección de
la herida quirúrgica. También lo aumentan factores relacio-

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (VIII)

Postoperatorio

Fiebre Cuadro sistémico grave

↓ (> 2 criterios de SIRS o sepsis grave o
Exploración de la herida shock séptico) + dolor
desproporcionado o celulitis evidente
o crepitación de la herida o secreción
en agua de lavar carne

Eritema o dolor Supuración

a la palpación espontánea
Desbridamiento quirúrgico
+
Tratamiento antibiótico
Punción-aspiración con Desbridamiento ±
aguja fina antibiótico (si prótesis,
Exploración qx de la herida afectación fascial evisceración
o inmunosupresión)
– +

Buscar otros Pus o tinción de

focos y reevaluar Gram positiva
la herida

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1. Antibioterapia empírica de la infección de herida quirúrgica

SRIS: síndrome de respuesta inflamatoria sistémica.

Tipos de qx

Cirugía limpia Cirugía limpia-contaminada,

contaminada o sucia

No riesgo SARM1, no gravedad2, Riesgo SARM1, infección grave2, Piperacilina-tazobactam, carbapenem

no consecuencias3: consecuencias3: o cefalosporinas de 3ª-4ª generación
cloxacilina, cefazolina, linezolid, vancomicina + metronidazol
clindamicina ±
linezolid/glucopéptido

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 2. Algoritmo diagnóstico y terapéutico de la infección de herida quirúrgica.

1
Antibioterapia reciente, ingreso en centros con alta prevalencia de SARM (S. aureus resistencia a la meticilina) o infección previa por SARM. 2Criterios de sepsis grave (síndrome de respues-
ta inflamatoria sistémica [SRIS] + hipotensión o APACHE > 15). 3Cuando la infección pueda afectar al resultado de la cirugía o la función del órgano intervenido.

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 PROTOCOLO TERAPÉUTICO DE LAS HERIDAS QUIRÚRGICAS INFECTADAS
nados con la cirugía como la técnica quirúrgica, la duración
del procedimiento o el tipo de cirugía según la contamina-
ción (cirugía limpia, limpia-contaminada, contaminada o su-
cia), entre otros.
Etiología
Asimismo, la etiología será diferente según el procedimiento
quirúrgico: en la cirugía limpia la etiología suele ser mono-
microbiana, con predominio de los cocos grampositivos y en
especial de Staphylococcus. Las infecciones en el resto de las
cirugías, y en particular en cirugías que implican la apertura del
tracto digestivo, suelen ser polimicrobianas, con implicación de
bacilos gramnegativos (sobre todo E. coli), Enterococcus spp. y
anaerobios estrictos como Bacteroides del grupo fragilis. La
mayoría de las infecciones de la herida quirúrgica no co-
mienzan a manifestarse hasta pasados al menos 5 días tras la
cirugía, y muchas no se evidencian hasta pasadas dos sema-
nas; en el caso de infecciones precoces, que se manifiestan en
las primeras 48 horas, hemos de sospechar la participación de
S. pyogenes o de Clostridium spp.
Manifestaciones clínicas
La infección de la herida quirúrgica se manifiesta por la pre-
sencia de fiebre en el período postoperatorio, la existencia de
signos inflamatorios locales (dolor, tumefacción, eritema) o
la presencia de supuración espontánea o con la expresión de
la herida en los primeros 30 días tras la cirugía, aunque las
infecciones incisionales profundas relacionadas con la pre-
sencia de cuerpos extraños pueden tener un diagnóstico más
tardío, hasta un año después de la operación.
Diagnóstico
Fundamentalmente clínico, al que debe sumarse la recogida
de muestras para la realización de Gram u otras tinciones en
función de la sospecha y cultivos en medio aerobio y anaero-
bio. Las muestras obtenidas mediante punción-aspiración o
biopsia son preferibles a los frotis superficiales realizados con
torundas o hisopos. En caso de fiebre o afectación del estado
general está indicada la extracción de hemocultivos (fig. 1).
Tratamiento
La medida más importante en el tratamiento de las infeccio-
nes de la herida quirúrgica es la cirugía, que variará desde la
simple apertura y limpieza de la herida hasta el desbrida-
miento quirúrgico extenso que en ocasiones ha de realizarse
de forma urgente. La elección del tratamiento antibiótico
dependerá de los signos clínicos de infección local, la presen-
cia de repercusión sistémica, el contexto epidemiológico y el
estado inmunológico del paciente (figs. 1 y 2).
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía recomendada
r Importante rr Muy importante
✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
✔ Epidemiología
Di Benedetto C, Bruno A, Bernasconi E. Surgical site infection: risk factors,
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