LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN VAKSIN

PERMINTAAN KE-1

PUSKESMAS : KALIABANG TENGAH DOKUMEN NOMOR Tanggal

KECAMATAN : BEKASI UTARA DINKES/GF
KOTA : BEKASI Puskemas
PROPINSI :JAWA BARAT
PELAPORAN BULAN/PERIODE : jan 2017
PERMINTAAN BULAN/PERIODE : Feb 2017

PEMAKAIAN INDEK PEMAKAIAN

NO NAMA BARANG SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN STOK AKHIR PERMINTAAN PEMBERIAN
RUTIN ORI RUTIN ORI

1 2 3 4 5 6=4+5 7 8=6-7 10 11 12
1 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
0 0
0 0

Mengetahui/Menyetujui Yang Menyerahkan Yang meminta/Melaporkan Yang Memeriksa Yang Menerima

Kepala Seksi Survailance Kepala Seksi Kefarmasian Kepala Puskesmas Pengelola Program Bendahara Barang
dan imunisasi

Sardi, SKM Devi Aulia, S.Si, Apt drg. RR Elisabeth Hendart Arnelli, AMKeb Dwi Utami Mariam, AMK
NIP. 19620505 198403 1 009 NIP. 19760314 200501 2 010 NIP. 19680527 199312 2 001 NIP. 19720416 199301 2 001 NIP. 19830412 200902 2 003
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN VAKSIN
PERMINTAAN KE-2

PUSKESMAS : KALIABANG TENGAH DOKUMEN NOMOR Tanggal

KECAMATAN : BEKASI UTARA DINKES/GF
KOTA : BEKASI Puskemas
PROPINSI :JAWA BARAT
PELAPORAN BULAN/PERIODE : jan 2017
PERMINTAAN BULAN/PERIODE : Feb 2017

INDEK PEMAKAIAN
NO NAMA BARANG SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN STOK AKHIR PERMINTAAN PEMBERIAN
RUTIN ORI

1 2 3 4 5 6=4+5 7 8=6-7 10 11 12
1 0 0 0 0
2
3
4
5
6
7
8

Mengetahui/Menyetujui Yang Menyerahkan Yang meminta/Melaporkan Yang Memeriksa Yang Menerima

Kepala Seksi Survailance Kepala Seksi Kefarmasian Kepala Puskesmas Pengelola Program Bendahara Barang
dan imunisasi

Sardi, SKM Devi Aulia, S.Si, Apt drg. RR Elisabeth Hendart Arnelli, AMKeb Dwi Utami Mariam, AMK
NIP. 19620505 198403 1 009 NIP. 19760314 200501 2 010 NIP. 19680527 199312 2 001 NIP. 19720416 199301 2 001 NIP. 19830412 200902 2 003
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN VAKSIN
PERMINTAAN KE-3

PUSKESMAS : PADURENAN DOKUMEN NOMOR Tanggal

KECAMATAN : DINKES/GF
KOTA : BEKASI Puskemas
PROPINSI :JAWA BARAT
PELAPORAN BULAN/PERIODE : jan 2017
PERMINTAAN BULAN/PERIODE : Feb 2017

INDEK PEMAKAIAN
NO NAMA BARANG SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN STOK AKHIR PERMINTAAN PEMBERIAN
RUTIN ORI

1 2 3 4 5 6=4+5 7 8 = 6 -7 10 11 12
1 0 0 0 0
2
3
4
5
6
7
8

Mengetahui/Menyetujui Yang Menyerahkan Yang meminta/Melaporkan Yang Memeriksa Yang Menerima

Kepala Seksi Survailance Kepala Seksi Kefarmasian Kepala Puskesmas Pengelola Program Bendahara Barang
dan imunisasi

Sardi, SKM Devi Aulia, S.Si, Apt drg. RR Elisabeth Hendart Arnelli, AMKeb Dwi Utami Mariam, AMK
NIP. 19620505 198403 1 009 NIP. 19760314 200501 2 010 NIP. 19680527 199312 2 001 NIP. 19720416 199301 2 001 NIP. 19830412 200902 2 003