PEMERINTAH KABUPATEN NIAS UTARA

DINAS PENDIDIKAN
SDN. NO. 071029 FULOLOSALO’O KECAMATAN SITOLU ORI

SURAT KETERANGAN
Nomor : 422/121/SD-2013

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala SDN No. 071029 Fulolosalo’o, menerangkan bahwa :

Nama-nama siswa Penerima Bantuan Siswa Miskin ( BSM ) jenjang Sekolah Dasar tahap - II,
sebanyak 9 orang pada SDN No. 071029 Fulolosalo’o Kecamatan Sitolu Ori Kabupaten Nias
Utara, adalah benar Siswa Miskin di Lingkungan SDN No. 071029 Fulolosalo’o ( daftar turut
terlampir ).

Demikian surat keterangan ini diperbuat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Fulolosalo’o, 20 Agustus 2013

Kepala Sekolah

FAOGODODO TELAUMBANUA
NIP. 19610412 198201 1 001
 KWITANSI KOLEKTIF
Sudah Diterima Dari : Kepala Kantor POS Tuhemberua
Uang Sebanyak : Tiga Juta Dua Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah
Buat Pembayaran : Bea Siswa Miskin ( BSM ) Jejang Sekolah Dasar Tahun 2013 Tahap – II
SDN No. 071029 Fulolosalo’o
Terbilang : Rp. 3.240.000

No. Nama Siswa Nomor Induk Kelas Nomor Rekening Besar Uang Tanda Tangan
1. ELVI MARTA YANTI GEA 2682 I 0304206538 Rp.360.000 1.
2. JELI SILVAN HARYAMAN GEA 2686 I 0304206539 Rp.360.000 2.
3. ZONE PURWANTO GEA 2687 I 0304206540 Rp.360.000 3.
4. JULVIN RILFADIN GEA 2689 I 0304206541 Rp.360.000 4.
5. LIBERTINI ZEGA 2692 I 0304206542 Rp.360.000 5.
6. NISKAR APRIL YANTI GEA 2698 I 0304206543 Rp.360.000 6.
7. OKTAVIANI GEA 2702 I 0304206544 Rp.360.000 7.
8. PASRAH NESTAPA GEA 2703 I 0304206545 Rp.360.000 8.
9. WINDA YANA GEA 2712 I 0304206546 Rp.360.000 9.
JUMLAH Rp. 3.240.000

Mengetahui : Tuhemberua, 22 Agustus 2013

Kepala Sekolah Dibayar Oleh Kakp Cabang
SDN. No.071029 Fulolosalo’o Kecamatan Tuhemberua

FAOGODODO TELAUMBANUA FAOWOLO’O ZEGA

NIP. 19610412 198201 1 001 Nippos. 964274462