I.

IDENTITAS PENDERITA

Nama Penderita : Yoka Ibrahim

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat dan Tanggal Lahir : Bandung, 10 November 1994
Umur : 11 tahun 2 bulan
Kiriman dari/ datang sendiri : kiriman dr Holomoan
Dengan diagnosis : sindroma nefrotik
Tanggal Dirawat : 27 Januari 2006
Tanggal Diperiksa : 27 Januari 2006

Nama Ayah : Rommy Rukma

Umur : 35 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pegawai pabrik
Penghasilan : Tidak bersedia menyebutkan
Alamat : Babakan Ciparay 99 RT/TW 7 SukaAsih Bojong Loa
Kaler

Nama Ibu : Muryati

Umur : 30 tahun
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Penghasilan :-
Alamat : Babakan Ciparay 99 RT/TW 7 SukaAsih Bojong Loa
Kaler

II. ANAMNESIS

Autoanamnesis dan Heteroanamnesis, diberikan oleh ibu pasien, tanggal 22 Januari

2006
Keluhan Utama : bengkak-bengkak

2.1 Riwayat Perjalanan Penyakit

Empat hari sebelum masuk rumah sakit Imanuel, pasien tampak bengkak di
kening penderita yang muncul pada pagi hari saja. Sebelumnya kepalanya tidak
terbentur. Tiga hari sebelum masuk rumah sakit Imanuel, pasien bengkak di sekitar
mata dan wajah tampak lebih sembab. Bengkak sekitar mata tampak sejak bangun
tidur, tidak berkurang pada siang hari dan menetap sampai malam hari. Dua hari
sebelum masuk rumah sakit Imanuel bengkak di mata bertambah dan kaki menjadi
bengkak. Perut pasien menjadi lebih besar karena celana sekolahnya menjadi sempit.
Pasien nampak lebih gemuk dari biasanya. Satu hari sebelum masuk rumah sakit
Imanuel, bengkak menetap dan perut pasien menjadi sangat mulas tetapi tidak ingin
buang air besar.
Selama sakit, nafsu makan pasien tetap, pasien tidak mengurangi minum
setiap kali kencing pasien selalu minum 1-2 gelas air. Pasien dan orang tua
menyangkal adanya panas badan, sesak napas, mudah lelah, nyeri berkemih, muntah,
batuk pilek, dan mencret. Menurut pasien, kualitas dan kuantitas makanan pasien baik
( 3 kali sehari dengan selingan buah-buahan, setiap pagi minum susu, menu keluarga
cukup karbohidrat, protein, lemak, dan seratnya)
Buang air kecil: sejak sakit jumlah dan frekuensi berkemih meningkat, warna
urin menjadi keruh, bau biasa.
Buang air besar: jumlah, frekuensi, konsistensi, warna tidak ada keluhan.
Riwayat penyakit dahulu: Riwayat batuk pilek dan panas badan selama 1
bulan terakhir (-), riwayat sering sakit saluran kemih (nyeri saat kencing, kencing
berwarna merah, jumlah dan frekuensi kencing menurun) (-), riwayat pernah bengkak
yang serupa (-), riwayat sering minum obat-obatan warung (-), riwayat jajan makanan
selain makanan rumah (makanan dengan zat warna) (-), riwayat timbul bercak-bercak
merah di pasien bentuk kupu-kupu (-)
Riwayat penyakit keluarga: tidak ada keluarga yang memiliki riwayat sakit
ginjal (keluarga yang harus transplantasi ginjal, keluarga yang bengkak-bengkak,
keluarga yang sering sakit kencing, keluarga dengan bengkak serupa), tidak ada
keluarga yang sakit dengan bercak merah seperti kupu dimuka/ lupus.
 Usaha berobat: satu hari sebelum masuk rumah sakit Imanuel, pasien berobat
ke dokter umum dan di diagnosis bocor ginjal, diberi obat 1 macam sirup untuk
mulas, 1 tablet kecil untuk bengkaknya.

2.2 Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Anak ke 1 dari 2 bersaudara, lahir hidup: 2 orang, abortus -
Lahir: aterm, spontan, ditolong oleh bidan
Berat badan lahir 2400 gram, Panjang badan 49 cm

2.3 Tumbuh Kembang Anak

Berbalik : 3 bulan
Duduk tanpa bantuan : 5 bulan
Duduk tanpa pegangan : 8 bulan
Berjalan 1 tangan dipegang : 12 bulan
Berjalan tanpa dipegang : 15 bulan
Bicara 1 kata : 10 bulan
Bicara 1 kalimat : 2 tahun
Membaca : 6 tahun
Menulis : 6 tahun
Sekolah : 6 tahun
Gigi Geligi
Pertama : umur 6 bulan Sekarang : lengkap (20 buah)

2.4 Susunan Keluarga

No. Nama Umur L/P Keterangan

1. Rommy Rukma 35 tahun Laki-laki Ayah pasien, sehat
2. Muryati 30 tahun Perempuan Ibu pasien, sehat
3. Yoka Ibrahim 12 tahun Laki-laki Pasien, sakit ini
4. Muh. Sulistio 8 tahun Laki-laki Adik pasien, sehat

2.5 Imunisasi
 Dasar Ulangan Anjuran
1. BCG Scar + ( 0 bulan) 6. HiB (-)
2. DPT 2 bulan 3 bulan 4 bulan 1,5 tahun 7. MMR (-)
3. Polio 0 bulan 2 bulan 3 bulan 1,5 tahun 8. Hep.A (-)
4. Hep.B 0 bulan 1 bulan 6 bulan 9. Cacar Air (-)
5. Campak 9 bulan

2.6 Makanan

0-4 bulan : ASI eksklusif on demand

4 bulan-6 bulan : ASI sesuka bayi
PASI 4 X 40cc
Bubur susu 2X/hari
6 bulan-12 bulan : PASI sesuka bayi
bubur saring 2x/ hari + buah
12 bulan-18 bulan : PASI sesuka bayi
nasi tim 2x/ hari + buah
18 bulan-sekarang : makanan keluarga (3x/ hari)

2.7 Penyakit Dahulu

Diare : + (usia 8 tahun Muntahber) TBC : + (usia 3 tahun)

Batuk Pilek : + (2X/tahun) Cacar air :-
Tifus perut :- Campak :-
Pneumonia :- Ginjal :-
Batuk rejan :- Asma/ alergi : -
Difteri :- Kejang :-
Tetanus :- Lainnya :-
Hepatitis : + (Hepatitis A, usia 7 tahun)

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum
Keadaan sakit penderita : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Posisi serta aktivitas : Tidak ada letak paksa, aktivitas biasa
Penampilan umum :

2. Tanda-tanda vital

Nadi : 84x/ menit, reguler, ekual, nadi teraba kuat

Suhu tubuh : 36.40C
Pernapasan : 16x/ menit, torakoabdominal
Tekanan darah : 120/80 mmHg

3. Pengukuran

Umur : 11 tahun 2 bulan

Berat badan : 30 kg
Tinggi badan : 147 cm
( % standar BB/U )
( % standar TB/U )
( % standar BB/TB )
Status gizi : kurang
Lingkaran kepala : 51 cm
Lingkaran dada : 64 cm
Lingkaran perut : 59 cm
Lingkaran lengan atas : 19 cm
Tes RL : tidak dilakukan

4. Pemeriksaan Sistematik

4.1 Rambut : Hitam, lebat, distribusi merata

Kulit : Tidak pucat, tidak sianosis, petechiae -,
Kuku : Capillary refill < 2 detik
KGB : Retroaurikular, trigonum colli dan aksilla tidak teraba membesar
4.2 Kepala : Simetris kanan dan kiri
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, oedem palpebra
+/+
THT : Sekret telinga dan hidung -, pernapasan cuping hidung -,
epistaksis –
Mulut : Bibir kering, mukosa mulut basah, lidah coated -

4.3 Leher : Kaku kuduk -, tortikolis –, JVP 5+2.5cm

4.4 Thorax
Dinding dada/ paru-paru
Inspeksi : Bentuk dan pergerakan simetris, retraksi-
Palpasi : Pergerakan dada simetris kanan dan kiri, tactile fremitus
kanan = kiri, suara napas tambahan (-)
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Vesicular breath sound kanan=kiri, suara napas tambahan-

Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis tidak kuat angkat, pelebaran -, thrill –
Perkusi : Batas atas: ICS III linea midclavicularis kiri. Batas jantung
kiri : 1 jari medial linea midclavicularis kiri ICS V dan batas
kanan: ICS IV linea parasternal kanan.
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II, reguler, takikardi, murmur –

4.5 Abdomen
Inspeksi : Cembung
Palpasi : soepel, fluid wave +, hepar 1 cm BAC, 1 cm BPX dan lien
tidak teraba, nyeri tekan - , venektasi +
Perkusi : Timpani, shifting dullness +
Auskultasi : Bising usus + normal

4.6 Alat Kelamin : Laki-laki, tidak ada kelainan

4.7 Anus dan Rektum : Haemorrhoid -, fistula -, fisura –
4.8 Anggota Gerak dan Tulang : Acral dingin, capillary refill = 2 detik,
pitting oedem +
4.9 Neurologis : Refleks fisiologis +/+, refleks patologis -/-

5. Pemeriksaan Penunjang
Tanggal 27 januari 28 januari 29 januari 30 januari 31 januari 1 februari
Lab darah:
Hb 15.7 - - - -
Ht 50 - - - -
Leukosit 8000 - - - -
Trombosit 361000 - - - -
LED - 67 - - -
Natrium 133 - - - -
Kalium - - - - -
Kreatinin 0.6 0.7 - - -
ureum 29 - - - -
Trigliserida - 202 - - -
Kolesterol - 685 - - -
Protein total - 4.4 - - -
Albumin - 3.1 - - -
Globulin - 1.3 - - -

Lab Urin:
BJ 1.015 1.016 - 1.015 -
Ph asam asam - asam -
Protein (+) (++) - (+++) -
Reduksi - - - - -
Keton - - - - -
Urobilin (+) (+)normal (+) (+)normal -
Bilirubin - - - -
Nitrit (+) - - (+)
Sel epitel (+) (+) - (+)
Eritrosit 0-3 1-3 - 0-2
Leukosit 0-1 2-5 - +
Bakteri (+) - - +
Cast hyalin coral cylinder - granular
Kristal - - - -

6. Resume
Seorang anak laki-laki, umur 11 tahun 2 bulan, dengan BB 24 kg, TB 147 cm,
status gizi (% standar BB/TB menurut NCHS WHO), datang dengan keluhan
odema anasarca.
Pada anamnesis lebih lanjut didapatkan :
Sejak 4 hari sebelum masuk RSI pasien mengeluh oedema-. Oedema awalnya muncul
dikeningnya dan yang hilang pada siang dan malam hari, kemudian secara bertahap
muncul odema yang menetap baik pagi, siang atau malam dan progresif dimulai dari
palpebra sampai ke seluruh tubuh pada hari keempat. Satu hari sebelum masuk RSI
pasien mulas hebat tanpa disertai keinginan BAB. Disangkal Febris, vomiting,
dyspnoe, dysuria, anoreksia, malas minum, mudah lelah dan diare. Menurut OT,
kualitas dan kuantitas menu keluarga seimbang (karbohidrat, protein, lemak, dan
seratnya). BAK: jumlah dan frekuensi meningkat, warna keruh. RPD: ISPA A 1 bulan
terakhir. SN, ISK, Penyakit parenkim ginjal, penyakit ginjal kongenital, lupus (-);
makan analgetika berlebih, makan dengan zat kimia berlebih (-) . RPK: penyakit
parenkim ginjal, SN, kelainan ginjal kongenital, lupus (-)
Usaha Berobat : berobat ke dokter dengan terapi lasix, dan novalgin syr, perbaikan -
Status imunisasi : Imunisasi dasar lengkap sesuai jadwal. Imunisasi ulangan tidak
lengkap. Imunisasi anjuran belum diberikan.
Status perkembangan : perkembangan penderita sesuai dengan usia.
Status gizi : g (82% secara BB/TB menurut NCHS WHO)
Pada pemeriksaan fisik didapatkan :
Kesadaran: compos mentis KS : sedang
Tanda Vital : T 120/80 mmHg, HR 84 x/mnt, RR16 x/mnt, t: 36.4 0C.
Kulit : pucat (-), asianosis, petechiae (-)
Kepala : simetris, kanan=kiri
Mata : konjungtiva anemis -/-, oedem palpebra +/+
Mulut : bibir kering, mukosa mulut basah, lidah coated (-)
Leher : kelenjar getah bening tak teraba membesar, Kaku kuduk -,
tortikolis –, JVP 5+2.5cm
Thorax : bentuk dan pergerakan simetris , kanan = kiri, retraksi (-)
Pulmo : sonor kedua lapang paru, VBS kanan dan kiri
sama, suara napas tambahan -/-
Cor : Ukuran jantung dalam batas normal , BJ I dan II, reguler,
takikardi, murmur (-)
Perut : Cembung, bising usus (+) normal, asites (+) , dinding perut
soepel, hepar dan lien sulit dinilai, nyeri tekan (+).
Anogenital : Tidak ada kelainan
Ekstremitas : Acral teraba dingin, CRT <2 detik
Neurologis : Refleks fisiologis +/+, refleks patologis -/-

Pada pemeriksaan penunjang didapatkan :

21 Januari 2006

18.00 23.39
Hb 15,1 Hb 13,4
Ht 45 Ht 39
L 48.000 Tc 38.000
GDS 90

22 Januari 2006
06.00 CT 9 menit 30 detik
Hb 12 15.00
Ht 35 PT 15
Tc 24.000 PTT 58

13.32 19.30
Hb 15,5, Ht 48 Hb 14,2
L 6700 Ht 42
Tc 29.000 Tc 19.000
BT 2 menit
23 Januari 2006
00.00 06.00
Hb 13,1 Tc 11.000
Ht 38
Tc 10.000 18.41
Ht 41
00.38 Tc 33.000
Hb 12,9
Ht 39
IgM anti Dengue +
IgG anti Dengue +

24 Januari 2006
00.26
Ht 41
Tc 30.000

25 Januari 2006
06.41
Tc 35.000

26 Januari 2006
06.00
Tc 51.000

27 Januari 2006
06.00
Tc 115.000

7. Diagnosis
Diagnosis Banding : DHF grade III
Diagnosis Kerja : DHF grade III
Status Gizi : kurang (82% menurut BB/TB NCHS WHO)
 8. Penatalaksanaan

Non medikamentosa

 Puasa
 O2 melalui nasal canule 2 L/menit
 Lampu sorot
 Pasang Foley catheter
 Cairan :
21/01/06 RA 20 tetes/ menit dengan expafusin10 tetes/menit
22/01/06 RL 22 tetes/ menit dengan expafusin 22 tetes/menit

RL 40 ml/jam (13 tts/menit) dengan expafusin 40 ml/jam (13 tts/menit)

23/01/06 RL 6 tetes/menit dengan expafusin 6 tetes/ menit
24/01/06 RL 18 ml/jam (6 tetes/menit)
KAEN-4A untuk astes
25/01/06 KAEN-3A untuk astes
 Transfusi FFP dan trombosit

Medikamentosa
 Vometa syrup 3 x ½ cth (21)
 Sanmol syrup 3 x 1 cth (21)
 Ranitidine 15 mg IV tiap 8 jam (22-25)
 Dobutamin 5 mg/kgBB/menit (22)
Dobutamine 9,9 cc, dextrose 5% 50 cc 2 cc/jam
 Lasix 15 mg iv setelah transfusi FFP (22)
Lasix 15 mg iv 2x1 (23-26)
 Kalfoxim 3x275 mg IV (22)
 Cefotaxim 2x 750 mg IV (22-26)
 Imunos I 1x (24-26)
 Vectrim 3 x ½ cth (25)

9. Usul Pemeriksaan

 Hb, Ht, Tc, tiap 6 jam

 Monitor urine output
 Observasi tanda vital dan perdarahan tiap 1 jam
 Cek PT, PTT
 IgM dan IgG anti Dengue
 10. Prognosis

Quo ad vitam : ad dubia

Quo ad functionam : ad dubia

11. Pencegahan
Umum :
 Gerakan 3M :
o menutup tempat penyimpanan air
o menguras bak mandi secara teratur
o mengubur barang-barang/ benda yang dapat menampung air hujan
 Abatisasi
 Fogging

Khusus :
 memakai kelambu saat tidur
 mengoleskan repellent

Follow up Harian
21/1/06 22/1/06 23/1/06 24/1/06 25/1/06 26/1/06 27/1/06
PICU PICU
Keluhan:
-panas + + + - - - -
-sesak + + + + + - -
-muntah - - - - - - -
-mencret - - - - - - -
-kembung - + + + - - -
BAK Kuning Melalui Melalui Melalui Biasa Biasa Biasa
kateter kateter kateter
Kesadaran CM Apatis Apatis CM CM CM CM
Kesan Sedang Sedang- Sedang- Sedang- Sedang Sedang Sedang
 Sakit berat berat berat
Tanda vital
- Tensi 100/60 90/60 105/82 108/77 90/50 100/60 110/70
- Nadi 104x/mt 152x/mt 120x/mt 95x/mt 96x/mt 88x/mnt 88x/mnt
- Respirasi 60x/mt 52x/mnt 42x/mt 34x/mt 44x/mt 44x/mnt 32x/mnt
- Suhu 37,4 C0
37,1 C 0 0
37 C 36,5 C0
36,3 C 0 0
36 C 36,20C
Mata
-oedem palp -/- +/+ +/+ -/- -/- -/- -/-
-konj.hipere +/+ +/+ +/+ +/+ +/+ +-/+- -/-
Pulmo
-efusi +/+ +/+ +/+ +/+ +/+ / /
Abdomen
-asites  + + + +  
Genital
-scrotal -/- -/- -/- -/- +/+ +/+ +/+
oedem
Ekstremitas Hangat Dingin Dingin Hangat Hangat Hangat Hangat
CRT <2 dtk <2 dtk >2 dtk <2 dtk <2 dtk <2 dtk <2 dtk