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EXCMO.

AYUNTAMIENTO DE ÚBEDA
CONCEJALÍA DE INFORMACIÓN CIUDADANA
Área de Registro y Padrón de Habitantes

SOLICITUD DE GENÉRICA

Nombre y Apellidos

Domicilio Código Postal Localidad

DNI Teléfonos Correo Electrónico

MARQUE LO QUE PROCEDA
⃝ SOLICITUD ⃝ SUGERENCIA / DENUNCIA / QUEJA
⃝ ENTREGA DE DOCUMENTACIÓN ⃝ OTROS

CONCEPTO:

En ,a de de 201

Firmado
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